4.11: Mise en place de l'aiguille intra-osseuse

1. Choisissez un emplacement pour le placement de l’aiguille de IO.

1. Les options de localisation incluent :
   1. Tibia proximal : sur le côté (plat) médial du tibia au niveau de la tubérosité tibiale, distal par rapport à la bordure inférieure de la rotule (1 à 2 cm chez les nourrissons/enfants) de 3 cm.
   2. Tibia distal : sur le côté (plat) médial du tibia, 3 cm en amont de la malléole (1 à 2 cm chez les nourrissons/enfants).
   3. Humérus proximal : sur l’aspect prédominant de la tubérosité supérieure, 1-2 cm proximal au col chirurgical.
2. S’assurer qu’il n’y a aucune contre-indication à l’utilisation de l’emplacement choisi :
   1. Aiguë ou récente fracture de l’OS cible
   2. Procédure orthopédique significative précédente sur le site cible
   3. Infection des tissus mous, la peau sus-jacente à l’emplacement de la cible
   4. Incapacité d’apprécier les points de repère anatomiques par palpation
   5. Précédent e/s sur le site de cible dans les dernières 48 heures
3. Il n’y a aucune preuve convaincante qu’un site est uniformément « mieux » que l’autre en termes de confort d’efficacité ou de patient. L’humérus proximal est le site privilégié chez les patients avec abdominopelvienne ou traumatisme d’extrémité inférieur. Dans le cas contraire, choix du site repose sur la taille patient, anatomie, indication pour l’insertion, la capacité du fournisseur à identifier des repères anatomiques, fournisseur expérience et confort et bien sûr l’absence de contre-indications à l’utilisation d’un site spécifique.

2. Positionner le patient correctement.

1. Pour les insertions tibiales, mettre le patient dans une position de « cuisse de grenouille », avec le genou légèrement plié et enlevé, permettant l’accès à la face médiale du tibia
2. Pour les insertions humérale, adduit coude du patient et reposer l’avant-bras dans l’ensemble de l’abdomen - cela effectue une rotation interne l’humérus, pénétrant une position antérieure de la tubérosité.

3. palper soigneusement afin d’identifier le site d’insertion. Vous ne serez pas en mesure de toucher le site une fois qu’il a été nettoyé, alors assurez-vous que vous savez exactement où vous envisagez de placer l’aiguille.

4. nettoyer le site d’insertion avec la solution antiseptique de votre choix.

5. pendant ce temps de séchage de la solution antiseptique, préparez votre matériel :

1. Intra-osseux perceuse - test pour s’assurer qu’il est chargé et fonctionnelle
2. Intra-osseux aiguille - sélectionner la longueur appropriée (tous sont 15 g) :
   1. 15 mm : enfants nourrissons/petite
   2. 25 mm : enfants/adultes les plus grands
   3. 40 mm : adultes inhabituellement élevées
3. Fixer l’aiguille à percer par simple encliquetage en place
4. Jeu de connecteurs pour vider et administrer des médicaments/fluides
5. Pansement pour stabiliser une fois inséré l’aiguille

6. stabiliser l’extrémité avec la main non dominant, en prenant soin de ne pas pour contaminer le site d’insertion.

7. orienter l’aiguille à un angle de 90° vers le centre de l’OS. Chez les enfants, vous pouvez penchez légèrement loin de la plaque de croissance, ou vers l’axe de l’OS.

8. pousser l’extrémité de l’aiguille à travers la peau sur le site d’insertion choisie et laissez-la reposer contre l’OS.

9. l’aiguille a des marques noires tous les 5 mm de la pointe vers le haut de l’arbre. Faire en sorte que la première marque de 5 mm est visible au-dessus de la surface de la peau ; Si ce n’est pas le cas, vous devez utiliser une aiguille plus longue pour s’assurer une longueur suffisante pour atteindre l’espace médullaire.

10. commencez à percer, maintient l’aiguille et l’application de la pression la plus douce possible.

11. regarder et se sentir bien : lorsque l’aiguille pénètre dans l’espace médullaire, vous vous sentirez « céder le passage » comme la grande résistance des changements minéralisées cortex à la résistance beaucoup plus faible de la moelle douce. Cette sensation est beaucoup moins importante chez les jeunes enfants, dont les os restent cartilagineux.

12. dès que vous vous sentez ou voir la « souplesse » arrêter de forage. Poursuivant peut causer la pointe de l’aiguille dans le cortex de l’os de l’autre côté de l’espace médullaire.

13. note la position de l’aiguille et curriculum vitae de forage, très soigneusement de faire avancer la pointe 1 à 2 cm dans l’espace médullaire. Si vous sentez une résistance, vous pouvez avoir atteint le cortex extrême, et vous devez sauvegarder un peu.

14. votre objectif est de ne pas se faire la plaque tournante de l’aiguille contre la peau - risqueraient d’insertion trop profonde. Votre but est d’obtenir 1 ou 2 cm dans l’espace médullaire, qui entraînera généralement (mais pas toujours) dans le moyeu de se retrouver à côté de la peau, en supposant que la sélection de longueur correcte de l’aiguille.

15. Maintenez le moyeu en place tout en tirant doucement le pilote directement à la sortie l’aiguille.

16. continuez à tenir le moyeu en place tout en tournant doucement le stylet sur le moyeu (dévisser dans le sens anti-horaire), puis retirez le stylet de l’aiguille de creuses et jeter dans un conteneur d’objets coupants.

17. Vérifiez que l’aiguille se sente fermement assis dans l’OS. Si il se déplace facilement, alors il est dans le tissu sous-cutané.

18. en supposant que vous êtes convaincu que l’aiguille est bien en place dans l’OS, puis stabiliser et protéger l’aiguille à l’aide de gaze et une bande ou un pansement de l’usage fait de stabilisateur.

19. fixer un ensemble connecteur apprêtée et 5 à 10 cc vider la seringue sur le hub d’aiguille.

20. vérifier que l’IO est correctement positionné et fonctionnel en aspirant. Vous pourrez généralement (mais pas toujours) Voir moelle rose refluer dans le tube.

21. en outre, vérifier la fonctionnalité de l’IO en rinçant. Vous ne devriez jamais voir fuite de liquide autour du site d’insertion, et la peau ne doit pas devenir bouffie. Il peut y avoir une certaine résistance aux bouffées de chaleur, surtout au début, mais il ne devrait pas être difficile à infuser la seringue pleine de liquide dans l’espace médullaire.

22. pour les patients pédiatriques et adultes qui ne répondent pas à la douleur, l’IO est maintenant prêt à l’emploi.

1. Tout ce qui peut être injecté dans un cathéter veineux central peut également être infusé dans une organisation internationale, y compris les liquides, les produits sanguins, les médicaments de bolus et infusé en continu des médicaments.
2. Infusions doivent être pressurisées de circuler efficacement au moyen d’une seringue de IO ; fluide non fiable traversera une IO par gravité. Cela est possible en utilisant une pompe à perfusion ou un sac de pressions manuelles. Pour les petites quantités de liquide (comme la pédiatrie), une seringue peut être utilisée manuellement d’injecter le liquide dans l’OI ainsi.
3. Le patient doit être évalué fréquemment des signes d’extravasation, malposition ou toute autre complication.

23. pour les adultes qui sont sensibles à la douleur, lidocaïne par voie intraveineuse (sans agent de conservation) de 2 % peut servir à anesthésier l’espace médullaire.

1. Lentement infuser lidocaïne 40 mg par l’aiguille d’e/s plus de deux minutes
2. Permettre à la lidocaïne à rester dans l’espace médullaire pendant une minute
3. Rincer avec une solution saline de 5 à 10 cc
4. Des doses répétées de 20 mg (donné plus d’une minute) peuvent être donnés selon les besoins pour un contrôle continu de la douleur associée à une perfusion par l’aiguille de IO
5. Le seuil de toxicité de la lidocaïne doit être calculé pour le patient, et il faut pour s’assurer que ce seuil n’est pas dépassé par administration répétée. La dose toxique minimale de lidocaïne par voie intraveineuse est de 6,4 mg/kg. Calculer le seuil de toxicité comme suit :
   Patient dont le poids (kg) × 6,4 = dose de lidocaïne maximale (mg)
6. On envisagera analgésie systémique ou approches des accès de substitution pour les patients qui nécessitent des doses répétées de lidocaïne.

La mise en place d’une aiguille intra-osseuse est l’une des méthodes permettant d’établir rapidement un accès vasculaire pour les patients instables nécessitant une administration urgente de médicaments, de liquides ou de produits sanguins. Les aiguilles IO permettent un accès rapide et techniquement simple à l’espace intramédullaire hautement vascularisé à l’intérieur des os longs. À partir de là, les médicaments et les liquides sont facilement absorbés dans la circulation sanguine, ce qui permet de stabiliser les patients gravement malades.

Dans cette vidéo, nous aborderons d’abord les indications, les considérations et les contre-indications pour la mise en place d’IO, puis la procédure qui démontre l’utilisation d’une perceuse intraosseuse.

Une autre méthode conventionnelle pour établir l’accès vasculaire est la mise en place d’une canule intraveineuse périphérique, ou PIV, discutée dans une autre vidéo de cette collection. Cependant, la mise en place d’un VPI peut être techniquement difficile chez les jeunes enfants, les utilisateurs de drogues injectables, les personnes obèses, les patients atteints de maladies chroniques nécessitant un accès vasculaire fréquent, les patients souffrant de brûlures et d’autres affections cutanées, et les patients en état de choc chez qui le sang est évacué de la périphérie afin de compenser la perfusion altérée des organes vitaux. De plus, l’échec des tentatives de PIV est extrêmement courant. Par conséquent, chez les patients gravement malades ayant un besoin urgent d’accès vasculaire, la pose d’une aiguille IO est une alternative extrêmement efficace.

La première étape de la mise en place d’une aiguille IO est la sélection du site. Les options de localisation comprennent le tibia proximal sur le côté plat médial au niveau de la tubérosité tibiale. Chez les adultes, cet endroit est d’environ trois cm distal par rapport au bord inférieur de la rotule. Un autre site est le tibia distal. Encore une fois, sur le côté médial plat, mais à trois cm proximal de la malléole médiale. La troisième option est l’humérus proximal, sur la face la plus proéminente du grand tubercule, qui est de 1 à 2 cm à proximité du cou chirurgical. Il n’y a aucune preuve convaincante qu’un site est uniformément « meilleur » qu’un autre en termes d’efficacité ou de confort pour le patient. Cependant, l’humérus proximal est le site privilégié chez les patients présentant un traumatisme abdominal, pelvien ou des membres inférieurs.

En l’absence de tout traumatisme, le choix du site est basé sur la taille du patient, l’anatomie, l’indication d’insertion, la capacité du fournisseur à identifier les points de repère anatomiques, l’expérience et le confort du fournisseur et, bien sûr, l’absence de contre-indications à l’utilisation d’un site spécifique. Ces contre-indications à l’utilisation de l’emplacement choisi comprennent : une fracture aiguë ou récente de l’os cible, une intervention orthopédique importante antérieure sur le site cible, une infection de la peau ou des tissus mous sus-jacente, l’incapacité à apprécier les repères anatomiques par palpation du patient et la mise en place antérieure de l’aiguille IO sur le site au cours des dernières 48 heures.

Passons maintenant en revue la procédure de placement de l’aiguille IO qui utilise une perceuse intra-osseuse

La première étape est le positionnement. Pour les insertions tibiales, mettre le patient en position de « cuisse de grenouille », le genou légèrement plié et abducté, permettant l’accès à la face médiale du tibia. Pour les insertions humérales, adduisez le coude du patient et posez l’avant-bras sur l’abdomen, ce qui fera pivoter l’humérus à l’intérieur, déplaçant le tubercule dans une position antérieure. Palper soigneusement pour identifier le site d’insertion, dans ce cas l’aspect le plus proéminent du grand tubercule. N’oubliez pas que vous ne pourrez pas toucher le site une fois qu’il aura été nettoyé, alors assurez-vous de savoir exactement où vous prévoyez de placer l’aiguille.

Ensuite, nettoyez le site d’insertion avec la solution antiseptique, comme la chlorhexidine. Pendant que la solution antiseptique sèche, préparez votre équipement. Testez pour vous assurer que la perceuse intra-osseuse est chargée et fonctionnelle. Sélectionnez ensuite l’aiguille appropriée. 15 mm pour les nourrissons et les jeunes enfants, 25 mm pour les enfants plus grands et les adultes, et 45 mm pour les adultes exceptionnellement grands. Notez que les aiguilles ont des marques noires tous les 5 mm de la pointe vers le haut de la tige. De plus, assurez-vous d’avoir le jeu de connecteurs pour le rinçage et l’administration de médicaments ou de liquides, ainsi que le matériel de pansement pour stabiliser l’aiguille une fois insérée.

Commencez par fixer l’aiguille à la perceuse en l’enclenchant simplement. Stabilisez l’extrémité du patient avec votre main non dominante, en vous assurant de ne pas contaminer le site d’insertion. Dirigez l’aiguille à un angle de 90 degrés par rapport au centre de l’os. Enfoncez la pointe de l’aiguille dans la peau au site d’insertion choisi et laissez-la reposer contre l’os. Assurez-vous que la première marque de 5 mm est visible au-dessus de la surface de la peau. Si ce n’est pas le cas, utilisez une aiguille plus longue pour assurer une longueur suffisante pour atteindre l’espace médullaire.

Ensuite, commencez à percer en tenant l’aiguille stable et en appliquant la pression la plus douce possible. Observez et sentez attentivement. Lorsque l’aiguille pénètre dans l’espace médullaire, vous la sentirez « céder » lorsque la haute résistance du cortex minéralisé se transforme en une résistance beaucoup plus faible de la moelle molle. A noter que cette sensation est beaucoup moins prégnante chez les jeunes enfants, dont les os restent cartilagineux. Dès que vous sentez le « céder », arrêtez de percer et notez la position de l’aiguille. Si vous ressentez à nouveau une résistance, il se peut que vous ayez atteint l’autre côté de l’espace médullaire, et en continuant, la pointe de l’aiguille peut se loger dans le cortex éloigné.

N’oubliez pas que votre objectif n’est pas de placer le moyeu de l’aiguille contre la peau, ce qui pourrait entraîner une insertion excessivement profonde. Votre objectif est d’atteindre une profondeur totale d’aiguille de 1 à 2 cm, avec la pointe placée dans l’espace médullaire. Cela aura généralement, mais pas toujours, pour résultat que le moyeu se retrouvera à côté de la peau si l’aiguille appropriée a été sélectionnée. Maintenez le moyeu en place tout en tirant doucement le tournevis tout droit hors de l’aiguille. Continuez à tenir le moyeu tout en tournant doucement le stylet dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, pour le retirer du moyeu. Retirez ensuite le stylet de l’aiguille creuse et jetez-le dans un récipient pour objets tranchants. Ensuite, vérifiez que l’aiguille est bien en place dans l’os. S’il se déplace facilement, c’est dans le tissu sous-cutané. Lorsque vous êtes convaincu que l’aiguille est fermement enfoncée dans l’os, stabilisez et protégez l’aiguille en la fixant avec de la gaze et du ruban adhésif, ou un pansement stabilisateur spécialement conçu. Fixez ensuite un jeu de connecteurs amorcés et une seringue affleurante de 5 à 10 millimètres dans l’embout de l’aiguille.

Vérifiez que l’aiguille IO est correctement positionnée et fonctionnelle en aspirant l’aiguille. Vous verrez habituellement, mais pas toujours, un reflux de moelle rose dans la tubulure. Vérifiez davantage le fonctionnement de l’aiguille IO en rinçant. Vous ne devriez jamais voir de fuite de liquide autour du site d’insertion, et la peau du patient ne devrait pas devenir gonflée. Vous pouvez ressentir une certaine résistance lors de la chasse d’eau, surtout au début, mais il ne devrait pas être difficile de perfuser la seringue complète de liquide dans l’espace médullaire.

Pour les patients pédiatriques et les adultes qui ne répondent pas à la douleur, l’aiguille IO est maintenant prête à l’emploi. N’oubliez pas que tout ce qui peut être perfusé dans un cathéter veineux central peut également être perfusé dans une aiguille IO, y compris les liquides, les produits sanguins, les médicaments en bolus et les perfusions continues ; Mais les infusions doivent être pressurisées pour s’écouler efficacement. Assurez-vous d’évaluer fréquemment le patient pour détecter des signes d’extravasation, de malposition ou de toute autre complication.

Pour les adultes qui réagissent à la douleur, 2 % de lidocaïne intraveineuse, sans conservateur, peut être utilisé pour anesthésier l’espace médullaire. Pour plus de détails concernant la dose de lidocaïne, la méthode de perfusion et le seuil de toxicité, voir le protocole texte ci-dessous.

Vous venez de regarder une vidéo JoVE détaillant les étapes nécessaires à la pose d’une aiguille IO. Dans les cas où l’accès intraveineux traditionnel ne peut pas être sécurisé, l’accès IO est une alternative rapide, sûre et efficace. La disponibilité commerciale des forets IO a rendu cette procédure pédiatrique traditionnelle réalisable pour les patients de tous âges. Il s’agit d’une procédure techniquement simple qui peut être facilement maîtrisée par les travailleurs de la santé et utilisée pour sauver des vies ! Comme toujours, merci d’avoir regardé.