Une Ivor Lewis Esophagectomy conçue pour minimiser les complications anastomotiques et optimiser la fonction De conduit

Les fuites anastomotic oesophagogastric représentent une des complications les plus fréquentes après oesophagectomy causant la morbidité significative et la mortalité occasionnelle. Cette nouvelle technique de ligne de base d’un côté à l’autre crée une anastomose de plus grand diamètre tout en maintenant l’approvisionnement en sang du conduit réduisant l’incidence des fuites anastomotic et des restrictions. Kenneth Kesler, professeur harris b shumacker de chirurgie thoracique au Centre simoncancé de l’Université de l’Indiana, démontrera l’intervention.

Pour effectuer la laparotomie initiale, utilisez l’électrocautery pour faire une incision de midline supérieure comprenant le processus xiphoïde et placez un rétracteur abdominal auto-soutènement de mur dans l’incision pour l’exposition péritonéale de cavité. Effectuer une manœuvre kocher large pour mobiliser l’ensemble du dudénome du rétroperitoneum et placer temporairement une éponge de laparotomie de taille standard sous le dudénome pour élever le conduit. Placez un tube nasogastrique le long de la plus grande courbure pour éviter la manipulation des vaisseaux gastroépiploïques droits avant de cautériser et de diviser les vaisseaux sanguins omentaux avec un dispositif énergétique standard pour diviser le ligament gastrocolique.

Marquer le péritoine circonférentiellement autour de la crête diaphragmatique avec l’électrocautery et placer temporairement un drain Penrose autour de l’œsophage intraabdominal. Ligate les vaisseaux gastriques gastroépiploïques et courts gauches avec une combinaison de suture et de clips chirurgicaux avant de diviser ces vaisseaux avec l’électrocautery. Utilisez des agrafeurs vasculaires endo pour dégager la courbe gastrique moindre de la graisse et des vaisseaux sanguins généralement situés de trois à cinq centimètres distal à la fonction gastroesophagienne et à partir de la plus grande courbe gastrique dans la zone défrichée sur la courbe gastrique moindre, utilisez trois à cinq agrafes endoscopiques de 60 millimètres pour fendre le fundus gastrique supérieur et cardia du reste de l’estomac.

Pour la création d’un conduit gastrique, décombir la graisse omentale moindre autour des vaisseaux gastriques droits pour permettre au conduit d’être redressé et allongé. Pour fixer l’estomac et assurer la rétractation vers l’extérieur, créer un conduit uniforme étroit de sept à huit centimètres de diamètre avec un premier feu de l’agrafeuse de 100 millimètres qui délivre deux rangées de agrafes de 4,8 millimètres visant juste en dessous de la ligne de base précédente. Terminez ensuite la construction du conduit avec deux ou trois feux supplémentaires de la tri-agrafeuse endoscopique de 60 millimètres dans la zone défrichée de la courbe gastrique inférieure.

Lorsque tous les agrafes ont été placés, inspectez l’extrémité du conduit. Dans les trois à cinq minutes, punctate saignement rouge vif doit être observé à travers la ligne de base courbe moindre représentant une perfusion bon conduit. Lorsque le saignement ponctuel est observé, effectuer une pyloroplastie Standard Heineke-Mikulicz pour assurer une bonne vidée du conduit et étirer confortablement le conduit vers le cou sans tension indue pour faire une première estimation de la hauteur de la poitrine du conduit atteindra.

Ensuite, ouvrez la plèvre droite à travers la crête diaphragmatique et placez la pointe du conduit dans la poitrine droite en gardant la ligne d’agrafe courbe inférieure orientée vers la droite. Puis fermez temporairement l’abdomen avec quelques sutures fasciales interrompues et des agrafes de peau. Pour initier la phase thoracique de la procédure, placez le patient dans la position latérale gauche de decubitus et exécutez un muscle serratus épargnant la thoracotomie droite par le cinquième espace intercostal.

Divisez le muscle intercostal sous l’incision dans les trois à cinq centimètres du corps vertébral postérieurement et le sternum permettant antérieurement le mouvement additionnel des cinquième et sixième nervures avec le risque minimal de rupture ou d’ecchymose. Exciser l’arc de la veine azygos et diviser le ligament pulmonaire inférieur pour faciliter la livraison du conduit dans la poitrine droite jusqu’à ce qu’il n’y ait pas de redondance limitant la tension sur les pedicles vasculaires gastriques et gastroépiploïques droits droits pour déterminer l’ampleur supérieure de la dissection oesophagienne nécessaire. Puis occlusez soigneusement les lymphatiques avec des clips chirurgicaux et disséquez la paroi oesophagien des tissus mous mediastinaux environnants au niveau de la carina trachéale supérieurement à un niveau auquel la pointe du conduit atteint sans tension habituellement trois à cinq centimètres supérieur à la carina.

Pour la création d’anastomosis oesophagogastric, alignez l’aspect latéral gauche moyen du tiers supérieur de l’oesophage intrathoracic au-dessus de la ligne inférieure de base de courbe. Placez quatre sutures collantes à environ deux à trois centimètres l’une de l’autre pour maintenir l’alignement et transecter l’œsophage d’un centimètre distal à l’ensemble inférieur de sutures collantes. Créez une ouverture correspondante d’un à deux centimètres dans le conduit à travers la ligne d’agrafe inférieure de courbe et placez les sutures interrompues dans le lumen commun incorporant le conduit adjacent et les murs oesophagiens commençant au milieu par la ligne inférieure d’agrafe de courbe et progressant de chaque côté.

La longueur de l’extrémité coupée de l’œsophage est généralement un peu plus longue que l’extrémité du conduit gastrique, de sorte que les lèvres du conduit devraient être enlevées au-dessus de la ligne de base inférieure de la courbe plutôt que d’étendre latéralement le droit de préserver l’approvisionnement en sang collatéral. Pour optimiser la longueur de la communication d’un côté à l’autre entre l’œsophage et le conduit, utilisez une scie oscillante pour couper cinq millimètres de la pointe en plastique distale de la cartouche de l’agrafeuse et tirer l’agrafeuse pour couper et agrafer la ligne d’agrafe moins courbe. Placez ensuite l’enclume étroite d’une agrafeuse endoscopique de 45 millimètres avec une hauteur de base de 4,1 millimètres dans le lumen oesophagiens et la grande enclume dans le conduit.

Fermez le lumen commun ouvert en deux couches de sutures commençant par une couche intérieure de suture de polyglactine interrompue inversée de 3-0 et suivie d’une deuxième couche de soie interrompue de 3-0 utilisant une technique de Lembert. Sur fixer l’aspect supérieur de la ligne de base de conduit de courbe moindre avec des sutures de soie interrompues 3-0 d’une manière Lembert s’étendant de façon inférieure jusqu’à ce que les vaisseaux gastriques droit sont rencontrés. Lorsque toutes les sutures ont été placées, que l’anesthésiste place un tube nasogastrique dans le conduit au niveau de la crête par palpation.

Pour les anastomoses créées près de l’entrée thoracique, utilisez un rabat pleural pour sceller l’anastomose dans le mediastinum postérieur. Puis fermez l’incision thoracotomie. Pour effectuer une ré-laparotomie, avec le patient dans la position de supine, ré-ouvrez l’incision de laparotomie de midline et poussez soigneusement n’importe quelle graisse gastroepiploic droite excédentaire vers le haut par la crête gauche de diaphragme dans la poitrine.

Utilisez des sutures de soie interrompues 2-0 pour fixer la bonne graisse gastroépiploïque et le conduit à la crête diaphragmatique et placer un tube de jejunostomie alimentaire au besoin. Puis après avoir enlevé l’éponge de laparotomie, fermez formellement l’incision de la laparotomie de midline. De 2009 à 2017, un total de 368 patients ont été identifiés qui ont subi une anastomose oesophagogastric intrathoracic de ligne de base-sur-agrafe et de ceux-ci, 12 ont eu des fuites anastomotic.

Des patients de ligne-sur-agrafe de base, 18 ont exigé une médiane de deux dilatations pour des restrictions anastomotic symptomatiques et des alimentations supplémentaires de jejunostomy ont été exigées dans seulement 11.1% de ces patients suivant la décharge d’hôpital. En revanche, des 112 patients identifiés qui ont subi l’anastomosis mécanique thoracoscopic de bout en bout d’agrafeuse au cours du même intervalle de temps, 16.1% ont démontré des fuites anastomotic et 14.3% ont exhibé des restrictions symptomatiques en dépit de tous ces patients étant maintenus sur un régime limité avec des alimentations supplémentaires de tube de jejunostomy pendant au moins un mois après chirurgie. Les caractéristiques démographiques et comorbidités de la ligne de base sur l’agrafe et des groupes mécaniques d’anastomosis de base de bout en bout étaient statistiquement semblables.

Cependant, il y avait une tendance vers plus de maladie cardiaque dans la cohorte de ligne de base-sur-agrafe. Cette technique nouvelle et facilement adaptable et reproductible peut réduire de manière significative les complications anastomotic suivant l’oesophagectomie et peut optimiser la fonction gastro-intestinale supérieure de région.