Angiographie par tomodensitométrie dynamique à résolution temporelle pour la caractérisation des endofuites aortiques et le guidage du traitement via l’imagerie de fusion 2D-3D

Endoleak reste le défi majeur après la réparation de l’anévrisme de l’aorte endovasculaire, et il peut être mal diagnostiqué en termes d’emplacement et de types de vaisseaux qui alimentent l’endoleak. Contrairement à l’imagerie CT conventionnelle, l’angiographie CT dynamique à résolution temporelle a l’avantage de visualiser le sac d’anévrisme pendant plusieurs points temporels après l’injection de contraste iodée. Ainsi, cette technique aide à identifier tous les vaisseaux contribuant à l’endoleak et la source de l’endoleak après EVAR, et peut être utilisée pour guider la thérapie endoleak une fois que les vaisseaux ont été imagés.

Lors de l’imagerie dynamique CTA, plusieurs scans sont nécessaires après un bolus intraveineux d’agent de contraste iodé. Pour atténuer l’exposition aux rayonnements, l’imagerie est adaptée pour se concentrer uniquement dans la région du greffon d’endoprothèse précédemment implanté. Des études ont montré que cette modalité a une meilleure précision diagnostique que l’imagerie triphasique conventionnelle CTA pour les endofuites.

L’utilisation d’images diagnostiques CTR MR pour le guidage interventionnel intra-procédural n’est pas encore routinière et standard de soins. Le diagnostic et le traitement des endofuites aortiques impliquent souvent plusieurs images angiographiques 2D acquises à différentes angulations de l’arceau. Dans cette imagerie CT dynamique, les informations 3D de l’imagerie peuvent être combinées avec des images fluoroscopiques 2D peropératoires en utilisant des techniques de fusion d’images telles que la fusion d’images 2D-3D pour faciliter le traitement interventionnel, ce qui conduit souvent à une exposition limitée aux rayonnements et à une utilisation du contraste pendant la procédure interventionnelle.

Avant de commencer l’analyse proprement dite, examinez les études d’imagerie antérieures pour détecter la présence d’un endoleak dans le type de greffe d’endoprothèse. Pour l’acquisition d’images, positionnez le patient en décubitus dorsal sur la table du tomodensitomètre, puis effectuez l’acquisition du tomogramme et de l’image CT sans contraste à l’aide d’un filtre en étain 100 pour réduire l’exposition au rayonnement et sélectionner la région d’intérêt dans le scan dynamique CTA. Ensuite, effectuez un bolus de synchronisation pour vérifier l’heure d’arrivée du contraste en plaçant une région d’intérêt au-dessus de la greffe de stent dans l’aorte abdominale.

Injectez ensuite 10 à 20 millilitres de contraste à travers l’accès veineux périphérique, suivi de 50 millilitres d’injection saline à un débit de 3,5 à 4 millilitres par minute et acquérez le bolus de synchronisation. Ensuite, planifiez la distribution et le nombre de scans en fonction de l’heure d’arrivée du contraste à partir du bolus de synchronisation et des résultats d’imagerie antérieurs. Optimisez les paramètres d’imagerie, y compris les kilovolts, la portée de balayage, etc. pour réduire l’exposition aux rayonnements.

Injectez ensuite 70 à 80 millilitres de produit de contraste pour l’acquisition dynamique de CTA, suivie de 100 millilitres d’injections de solution saline via l’accès périphérique. Démarrez l’acquisition d’images CTA dynamiques en utilisant le temps de retard basé sur le bolus de synchronisation décrit précédemment. La rétention de la respiration n’est pas nécessaire et la durée d’acquisition de l’image varie de 30 à 40 secondes.

Pour l’analyse d’images, réduisez les artefacts de mouvement respiratoire entre les images CTA dynamiques en sélectionnant l’élément de menu de correction de mouvement du corps d’alignement du logiciel dédié. Ensuite, effectuez une analyse qualitative. Vérifiez les tranches axiales des images CT lorsque l’opacification maximale de l’aorte s’est produite pour interpréter tout endoleak évident.

Analysez ensuite les scans en mode reconstruction multiplanaire. Si un endoleak est suspecté, concentrez-vous sur l’endoleak et utilisez l’échelle de temps pour regarder des images résolues dans le temps et déduire la source de l’endoleak. Pour l’analyse quantitative, cliquez sur la fonction de courbe d’atténuation temporelle, sélectionnez une région au-dessus de la greffe de stent et dessinez un cercle à l’aide de la fonction TAC.

Sélectionnez ensuite la région endoleak et dessinez-y également un cercle. Analyser la courbe d’atténuation temporelle acquise pour déterminer les caractéristiques de l’endoleak. Soustrayez le temps jusqu’à la valeur de crête de l’endoleak dans les courbes de retour sur investissement aortique pour obtenir le temps delta à la valeur de crête.

Chargez l’analyse CTA dynamique sélectionnée avec la meilleure visibilité de l’endoleak dans la station de travail hybride OR. Ensuite, annotez manuellement les points de repère critiques tels que les artères rénales osties, les artères iliaques internes ostie, la cavité endoleak, les artères lombaires ou l’artère mésentérique inférieure. Sélectionnez la fusion d’images 2D à 3D dans le poste de travail et demandez une image fluoroscopique antéropostérieure et oblique du patient.

Pour ce faire, déplacez l’arceau à l’angle requis avec le joystick sur la table d’opération et appuyez sur la pédale d’acquisition de scène. Alignez électroniquement la greffe de stent avec des marqueurs d’un scan 3D dynamique-CTA avec des images fluoroscopiques à l’aide de l’enregistrement automatisé des images, suivi d’un raffinement manuel, si nécessaire, dans le poste de travail de post-traitement 3D. Vérifiez et acceptez la fusion d’images 2D à 3D et superposez les marqueurs du CTA dynamique sur l’image fluoroscopique 2D en temps réel.

L’analyse qualitative après imagerie dynamique du CTA a montré un endoleak persistant de type 1A chez un patient de 82 ans atteint de maladie pulmonaire obstructive chronique et d’hypertension. En outre, l’analyse quantitative de la courbe d’atténuation temporelle a montré une valeur de temps à crête de 12,2 secondes pour l’aorte du retour sur investissement et une valeur de temps à crête de 15,4 secondes pour l’endoleak du retour sur investissement, créant une valeur de temps de pointe de 3,2 secondes. Chez un patient de sexe masculin de 62 ans ayant des antécédents médicaux d’obésité, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance rénale, d’hypertension, d’hyperlipidémie et de maladie coronarienne, le CTA dynamique a révélé un élargissement du sac avec un endoleak de type deux provenant des artères lombaires bilatérales L3 en tant que vaisseaux d’entrée.

L’analyse de la courbe d’atténuation temporelle a montré une valeur de temps de crête de 7,3 secondes pour l’aorte ROI et de 24,6 secondes pour l’endoleak ROI au niveau de la vertèbre L3, créant une valeur de 17,3 secondes pour atteindre le pic. Une sélection appropriée du kilovolt est cruciale pour garantir une qualité d’image adéquate. Des kilovolts trop faibles entraînent des images sous-optimales.

Le moment des analyses est également important, car les acquisitions lancées ultérieurement entraînent une erreur de synchronisation et peuvent influencer l’analyse qualitative. Pour répondre à la question clinique sous-jacente, les protocoles d’imagerie, qu’il s’agisse de tomodensitométrie ou d’IRM, peuvent être personnalisés en fonction de chaque patient. Souvent, cela n’est pas fait sur la base des résultats d’imagerie antérieurs.

Dans ce cas particulier d’endofuites aortiques, s’il y a une suspicion d’endofuites de type un, il est recommandé d’avoir plus de scans acquis au cours de la phase antérieure de la courbe d’atténuation temporelle. Par exemple, si le patient est soupçonné d’avoir un endoleak de type deux qui apparaît souvent plus tard dans le sac d’anévrisme, il est recommandé d’avoir des scans plus espacés pendant la phase ultérieure de la courbe d’atténuation temporelle. Si aucune étude d’imagerie préalable n’est disponible, par exemple, s’il s’agit d’une analyse de suivi de l’index, les analyses peuvent être réparties également le long de la courbe d’atténuation temporelle à partir du bolus de synchronisation.

Grâce à l’angiographie par tomodensitométrie dynamique, il est possible d’identifier plusieurs vaisseaux d’entrée et de sortie. Cela aide à mieux comprendre l’endoleak et à cibler notre traitement. Cette technique permet une approche quantitative pour diagnostiquer les endofuites aortiques.

Le temps de pointe peut être utilisé pour différencier les endofuites de type un des endofuites de type deux. Grâce à la fusion d’images par fluoroscopie par tomodensitométrie dynamique, il est possible de réduire les conseils pour l’embolisation de l’endoleak, l’exposition aux rayonnements et la consommation de volume de contraste. Le CTA dynamique à résolution temporelle peut caractériser de manière adéquate les types d’endoleak et les récipients d’entrée.

Ceci est particulièrement utile dans les cas complexes d’endoleak lorsque l’on utilise la combinaison de temps d’arrivée qualitatifs des colorants et d’analyse quantitative, nous pouvons distinguer les types d’endoleak. D’après notre expérience, il a également été démontré que l’imagerie par tomodensitométrie dynamique fournit des conseils supplémentaires sur la fusion d’images pendant le traitement endoleak. Une telle imagerie CT dynamique à résolution temporelle peut également être utile dans l’avenir de l’imagerie d’autres processus pathologiques dynamiques tels que la dissection aortique, la maladie artérielle périphérique, les malformations artérioveineuses ou l’hématome intra-muros.