Stimulation magnétique transcrânienne répétitive conventionnelle pour la dépression : un protocole étape par étape

Nous décrivons les méthodes conventionnelles pour l’utilisation thérapeutique de la RTMS pour la dépression résistante au traitement grâce à un protocole précis et centré sur le patient, améliorant la sécurité, le confort et la reproductibilité. Les avancées récentes incluent des protocoles RTMS accélérés, un ciblage basé sur la neuronavigation et un ciblage personnalisé utilisant la connectivité fonctionnelle cérébrale au niveau individuel, qui sont considérés comme améliorant les résultats du traitement. Bien que des développements passionnants soient en cours concernant l’utilisation du RTMS pour traiter la dépression, établir même les protocoles les plus conventionnels peut être un défi dans certains contextes.

Pour commencer, placez un chapeau en lycra sur le patient pour démarquer les zones d’intérêt sur le cuir chevelu. Vérifiez que le bonnet est aligné avec les sourcils du patient et la partie supérieure des oreilles afin d’assurer des points de référence cohérents pour les séances futures. Fournissez des bouchons d’oreilles au patient pour minimiser l’inconfort causé par les sons stimulants.

Portez vos propres bouchons d’oreilles avant de commencer la stimulation magnétique transcrânienne. Consignez toutes les étapes préparatoires et mesures de sécurité dans le dossier clinique du patient. Pour déterminer le point chaud moteur, identifiez le point chaud de stimulation du cortex moteur primaire de la région de la main dans l’hémisphère gauche, à l’aide d’un mètre ruban et marquez la ligne sagittale moyenne s’étendant du naïson, qui est le haut de l’arête nasale, jusqu’à l’inion, qui est la bosse proéminente à l’arrière du crâne.

Maintenant, marquez la ligne de l’intertragus en plaçant une extrémité du mètre à un tragus, qui est la pointe juste devant l’oreille, et en l’étirant jusqu’au tragus opposé. Identifiez l’intersection des droites midsagittale et intertragus comme étant le sommet crânien. Utilisez ce point comme référence à partir duquel des mesures supplémentaires seront prises pour localiser le point chaud du cortex moteur.

Ensuite, dessinez un triangle en prolongeant une ligne de cinq centimètres vers la gauche le long de la ligne intertragique, et cinq centimètres supplémentaires vers l’avant le long de la ligne médio-sagittale. Les deux partent du sommet crânien. Reliez les extrémités libres de ces deux lignes en diagonale pour former un triangle.

Le point de référence de départ pour localiser le point chaud du moteur manuel est positionné à 2,5 centimètres le long de cette ligne diagonale mesurée depuis le sommet le plus à gauche du triangle. Puis marquez quatre points supplémentaires situés à 0,5 centimètre : antérieur, postérieur, latéral et médial par rapport au point de référence. Pour permettre une exploration détaillée lors de l’identification des points chauds, utilisez ces cinq points comme positions désignées où le bord antérieur de la bobine de stimulation magnétique transcrânienne sera placé lors de la procédure de détection des points chauds moteurs.

Avant d’initier la recherche du point d’intérêt moteur, demandez au patient de reposer ses bras et ses mains sur les accoudoirs de la chaise ou sur ses genoux, afin de s’assurer que les deux soient visibles et détendus. Placez la poignée de la bobine de stimulation magnétique transcrânienne en forme de huit sur la tête du patient à un angle de 45 degrés par rapport à la ligne médiane sagittale, avec la poignée orientée vers l’arrière et vers la gauche. Appliquez des impulsions de stimulation magnétique transcrânienne tout en maintenant la bobine dans la position précédemment décrite.

Pour aider le patient à s’habituer à la procédure, administrez les impulsions initiales à une intensité plus faible, soit environ 20 % à 30 % de la puissance maximale, tout en évaluant l’expérience sensorielle du patient. Confirmez la contraction musculaire visible dans les muscles de la main controlatérale. Si aucune réponse motrice n’est observée aux intensités initiales à travers les points de référence marqués, augmentez l’intensité de la stimulation par incréments de 5 % jusqu’à obtenir une réponse motrice définie comme une contraction visible de la main droite.

Une fois une réponse motrice détectée, on teste les points marqués restants pour identifier l’endroit qui produit la contraction la plus forte. Marquez les points de référence supplémentaires si nécessaire à de nouvelles positions, espacées d’environ un centimètre les unes des autres, afin d’affiner la recherche. Identifiez le point chaud moteur comme le point qui produit la contraction musculaire la plus forte et la plus constante.

Après avoir localisé le site de stimulation optimal, tracez une ligne concave le long du bord antérieur de la bobine et marquez le point médian de cette ligne pour indiquer la localisation précise du point chaud. Maintenant, confirmez le point chaud moteur identifié à intervalles réguliers. Si un affinage est nécessaire lors d’une séance ou d’un cycle de traitement, marquez le nouveau point chaud sur le chapeau du patient et notez la raison de l’ajustement dans le dossier clinique.

Pour déterminer le seuil moteur au repos, commencez l’évaluation après avoir accordé au patient une courte période d’adaptation. Administrez des impulsions de stimulation magnétique transcrânienne au pourcentage de la puissance maximale de l’appareil, et confirmez que des contractions musculaires visibles de la main controlatérale surviennent en au moins cinq impulsions sur dix. Si des contractions visibles dans au moins cinq impulsions sur dix ne sont pas atteintes, augmentez l’intensité de la stimulation par incréments de 2 % jusqu’à ce que ce critère de réponse soit atteint.

Une fois le critère atteint, diminuez l’intensité de 1 % pour identifier le niveau minimum qui suscite encore une réponse motrice dans au moins cinq impulsions sur dix. Notez le seuil moteur au repos dans le dossier clinique du patient pour l’utiliser lors des prochaines séances de traitement. Si une réévaluation du seuil moteur au repos est nécessaire, notez la nouvelle valeur du seuil moteur au repos ainsi que la raison de la réévaluation.

Après avoir identifié le point chaud moteur et déterminé le seuil moteur au repos, veuillez localiser le site de traitement. Cette procédure se concentre sur des approches non neuronaviguées basées sur les mesures du cuir chevelu, car ces méthodes sont couramment utilisées en pratique clinique. En utilisant la méthode de la règle des cinq centimètres, prolongez une ligne parasagittale vers l’avant à partir du point médian de la ligne concave tracée après avoir déterminé le point chaud moteur.

Marquez le point de stimulation du cortex préfrontal dorsolatéral gauche à une position comprise entre cinq et six centimètres, le plus souvent à 5,5 centimètres le long de cette ligne. Ensuite, positionnez la bobine sur le site de traitement. Sinon, utilisez la méthode Beam-F3 pour localiser la position F3 du système électroencéphalograme 10-20 sur le cuir chevelu comme repère alternatif pour le cortex préfrontal dorsolatéral gauche.

Saisissez les mesures spécifiques de la tête du patient dans un logiciel librement disponible qui fournit des instructions pour marquer F3 selon la taille de la tête. À l’aide d’un ruban, mesurez la distance nasion-inion du haut de l’arête du nez jusqu’à la bosse à l’arrière du crâne. Deuxièmement, mesurez la distance intertragus entre le tragus d’une oreille et l’autre.

Troisièmement, mesurez la circonférence de la tête en passant le ruban sur l’éon au niveau des sourcils. Saisissez les trois mesures dans le logiciel pour générer deux distances de sortie. La première sortie, le point X, indique la distance à gauche de la ligne médiane le long de la circonférence de la tête, et la seconde donne la distance depuis le sommet le long d’une ligne croisant le point X. Utilisez ces deux distances pour marquer le point Y sur le cuir chevelu du patient comme site de traitement du cortex préfrontal dorsolatéral gauche.

Enfin, confirmez le site de traitement à intervalles réguliers. Si un affinage est nécessaire, marquez le site de traitement mis à jour sur la casquette du patient et documentez la raison de l’ajustement dans le dossier clinique, que ce soit par protocole ou pour d’autres facteurs. Après avoir déterminé le site de traitement, lancez le protocole TMS.

Un total de 35 patients traités ont été inclus dans cette étude basée sur des preuves réelles. Le score total moyen de MADRS a diminué significativement après six semaines de traitement par rapport à la référence. La réduction moyenne du MADRS était de 9,13 points, démontrant un effet antidépresseur statistiquement significatif après la période de traitement.

Après traitement, 56,7 % des patients ont obtenu une réponse partielle. 46,7 % répondaient aux critères de réponse et 43,3 % atteignaient la rémission. Nous avons mis en place un protocole RTMS standardisé qui peut améliorer la cohérence, la fiabilité et le confort du traitement, soutenant une thérapie efficace de la dépression dans tous les contextes cliniques.

Le RTMS conventionnel a ouvert la voie à des recherches axées sur l’optimisation des paramètres de stimulation, l’affinement des stratégies de ciblage cortical, et l’évaluation de l’efficacité à long terme du RTMS contre la dépression.