$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
כל ההליכים הכוללים משתתפים אנושיים בוצעו בהתאם להנחיות המוסדיות, הלאומיות והבינלאומיות לרווחת האדם ונבדקו על ידי מועצת הביקורת המוסדית המקומית.
1. TMS
1. לעורר את האזור המוטורי בקליפת המוח של ההמיספרה הנגדית באמצעות TMS באמצעות סליל בספרה שמונה כדי לעורר פוטנציאלים מעוררים מוטוריים (MEPs) בהקלטות האלקטרומיוגרפיות של שריר הסוליה.
2. על מנת למצוא את נקודת הגירוי האופטימלית, הנח את הסליל תחילה מעל הקודקוד ו-1 ס"מ קדמי. ידית הסליל צריכה להצביע לאחור, ולעורר שטף אחורי לקדמי, של הזרם המושרה במרכז הסליל.
3. התחל גירוי בעוצמות נמוכות של כ-20 - 30% מתפוקת הגירוי המקסימלית כך שהנבדקים יתרגלו לגירוי המגנטי. בחר את ההפסקה בין גירויים עוקבים ל-4 שניות.
4. לאחר מספר ניסיונות, הגדל את עוצמת הגירוי לסביבות 40 - 60% מתפוקת הממריץ המקסימלית והזיז את הסליל בכיוון הקדמי-רוסטרלי והמדיו-לטרלי על מנת למצוא את הנקודה החמה של M. soleus. הנקודה החמה מוגדרת כמיקום שבו ניתן לעורר MEPs בסוליית m. בעוצמת גירוי מינימלית.
5. לאחר מציאת הנקודה החמה של הסוליה, קבע את סף המנוע במנוחה (1.0 MT) כעוצמה המינימלית הנדרשת כדי לעורר אמפליטודות MEP משיא לשיא ב-EMG הגדול מ-50 μV בשישה מתוך עשרה ניסויים רצופים. בנבדקים שבהם ה-EMG ברקע הוא כבר בסביבות 50 μV, השתמש ב-100 μV כסף.
2. קיבוע הסליל
1. הניחו את ראש הנבדק על שולחן והשתמשו בקצף קשיח כדי למנוע תנועות ראש לכל הכיוונים. קבע את הסליל למעמד ואת ראשו של הנבדק לכיסא.
2. קבע את הסליל עם רצועות סקוטש לראש והשתמש במערכת ניווט TMS מונחית תמונה כדי לנטר את מיקום הסליל והראש לאורך כל הניסוי. הימנעו אפילו מתנועות קטנות של הסליל ביחס לראש הנבדק, מכיוון שזה משנה את גיוס הנוירונים על ידי TMS.
3. גירוי מגנטי בצומת צוואר הרחם
1. השתמש בסליל מגנטי כפול חרוט הממוקם בצומת צוואר הרחם כדי לעורר אקסונים של מערכת הקורטיקו-שדרה.
2. מקם את הסליל כך שהנגזרת הראשונה של הזרם המושרה תהיה מכוונת לגולגולת ושהחלק המרכזי שלו יהיה על האיניון או בסמוך לו. הפעל גירוי עם תפוקת ממריץ מקסימלית (100%).
הערה: אפילו עם עוצמת גירוי גבוהה זו, הגירוי חלש מכדי לגייס מספיק נוירונים מוטוריים בעמוד השדרה ולהפעיל את שרירי הרגל התחתונה (כלומר, m. soleus ו- m. tibialis anterior) ברוב הנבדקים. לפיכך, עם גירוי צוואר הרחם, אין פוטנציאל מורכב ב-EMG פני השטח של שרירי הרגל התחתונה. לכן, שלב סימולציה של צוואר הרחם עם רפלקס H כדי להעלות את הריגוש של הנוירונים המוטוריים בעמוד השדרה.
4. מדידה מוקדמת
1. התאם את גודל רפלקס H (גירוי עצבי היקפי)<
p style='margin-left:40px;'>1. עבור מיזוג רפלקס H, התאם את גודל רפלקס ה-H ל-20% מגל ה-M המרבי (Mmax) על ידי שינוי עוצמת הגירוי של הממריץ החשמלי. כדי להשיג Mmax, רשום עקומת גיוס רפלקס H. לשם כך יש להחיל גירויים בעוצמות גירוי משתנות. ההפסקה בין ניסיונות עוקבים היא 4 שניות.
2. חשב רפלקסים H וגלי M כאמפליטודות שיא לשיא ב-EMG (ב-mV) באופן מקוון בתוכנת ההקלטה. הקפד שגודל רפלקס ה-H הבקרה יישאר קבוע ב-20% מה-Mmax לאורך כל הניסוי ובדוק את גודלו בכל ניסוי. כאשר מזהים סטייה שיטתית של גודל רפלקס H (רפלקס H בקרה תמיד קטן או גדול יותר מגודל המטרה), התאם את עוצמת הגירוי ממש לפני הניסוי העוקב.
2. להתאים את עוצמת הגירוי של TMS לפני הניסוי.
1. עבור התניה של רפלקס H במנוחה, הגדר את עוצמת הגירוי עבור TMS מעל קליפת המוח המוטורית ל-90 - 100% מ-MT. ודא שלא נראה MEP בניסויים ללא PNS.
הערה: עוצמת הסימולציה צריכה להיות קרובה ל-100% מ-MT על מנת להבטיח השפעות גדולות על רפלקס ה-H המותנה במנוחה, כך שניתן יהיה לזהות בקלות את ההנחיה המוקדמת.
2. התאם את עוצמת הגירוי של צוואר הרחם לפני הניסוי. בניגוד לגירוי קליפת המוח, התאם תמיד את עוצמת הגירוי לגירוי צוואר הרחם ל-100% מתפוקת הגירוי המקסימלית.
3. התנה את רפלקס ה-H בגירוי מגנטי מעל קליפת המוח המוטורית.
1. החל TMS ו-PNS על ידי שינוי התזמון בין שני הגירויים (התניה של רפלקס H) כדי לאפשר הערכה של שינויים בהעברה הקורטיקומטו-עצבית. כדי לזהות את ההנחיה המוקדמת, התחילו את פרוטוקול ההתניה עם מרווח בין-גירוי (ISI) של -5 אלפיות השנייה ושנו את ה-ISI בצעדים של אלפיות השנייה, מ-5 - +1 אלפיות השנייה (איור 1B).
הערה: ISIs שליליים מצביעים על כך ש-PNS נוצר לפני TMS; ISIs חיוביים מצביעים על ההיפך.
2. שנה את ה-ISI בין TMS ל-PNS באופן אקראי מניסוי גירוי לניסוי גירוי כך שלא תיווצר הטיה עקב סדר מסוים של גירויים.
הערה: "ההנחיה המוקדמת" צריכה להתרחש סביב ISIs -4 ms עד -2 ms בעת הפעלת TMS על קליפת המוח המוטורית. המשמעות היא שהמהירים ביותר (מסלולי קורטיקו-שדרה חד-סינפטיים) מתנגשים במטח הנכנס על ידי PNS בתאי העצב המוטוריים בעמוד השדרה בשלב זה (ראה 3.2 לזיהוי ההנחיה המוקדמת).
3. הגדר את ההשהיה בין ניסיונות גירוי עוקבים ל-4 שניות.
4. התנה את רפלקס ה-H בגירוי מגנטי מעל צומת צוואר הרחם.
הערה: באמצעות גירוי צוואר הרחם להתנייה, עירור של מסלולי הקורטיקו-ספינל קרוב יותר מבחינה מרחבית לנוירונים המוטוריים בעמוד השדרה מאשר עם גירוי של קליפת המוח המוטורית. לכן, ה-ISI המתאים להנחיה המוקדמת מוזז בכ-3 - 4 אלפיות השנייה. כדוגמה, ההנחיה המוקדמת עם TMS על קליפת המוח המוטורית הראשונית ב-4 אלפיות השנייה תואמת ל-ISI בין -7 ל-8 אלפיות השנייה עם גירוי צוואר הרחם.
- השתמש ב-ISIs בין ISI-9 - -3 אלפיות השנייה במרווחים של 1 אלפיות השנייה למיזוג צוואר הרחם. יש ליישם ISIs עבור TMS על קליפת המוח המוטורית ו-TMS על צומת צוואר הרחם תמיד יחד בניסוי אחד, ולרשום רפלקס H בקרה ו-MEP בקרה גם בניסוי זה. השתמש ברפלקס H הבקרה כהתייחסות לרפלקסי ה-H המותנים ול-MEP הבקרה כדי להבטיח תנאי גירוי דומים. רשום (לפחות) עשרה ניסיונות במדידה המוקדמת.
5. גירוי לסירוגין מעל קליפת המוח המוטורית וצומת צוואר הרחם
1. ליישם התניה של רפלקס ה-SOL H על ידי גירוי מגנטי של קליפת המוח המוטורית (M1-conditioning; ראה 2.1) ועל ידי גירוי צוואר הרחם המגנטי (CMS-conditioning; ראה 2.2) בסדר אקראי במהלך אותו ניסוי.
הערה: מומלץ ליישם לסירוגין מיזוג M1 ו-CMS באותו ניסוי על מנת להפנות את רפלקסי ה-H המותנים לאותה דגימה של רפלקסי H בקרה (ראה איור 1).
6. התערבות - TMS חוזר על עצמו איטי
1. הגדר את עוצמת הגירוי ל-1.2 MT, מה שגורם לדיכוי ארוך טווח של ריגוש קורטיקו-שדרתי הנדרש מכיוון שהתניה של רפלקס H אורכת מספר דקות. במהלך התערבות rTMS, יש למרוח TMS על קליפת המוח המוטורית הראשית ב-1 הרץ למשך 20 דקות.
