$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
כל הנהלים הנוגעים למודלים של בעלי חיים נבדקו על ידי הוועדה המוסדית המקומית לטיפול בבעלי חיים ועל ידי ועדת הבדיקה הווטרינרית JoVE.
השתמש בעכברים תורמים Balb/cYJ (H2d) ובעכברים מושתלי C57Bl/6 (H2b) כדי לבחון תגובות אלוגניות. עכברים משמשים לניסויים בין הגילאים 8 עד 12 שבועות. השתמש בעכברים נקבות או זכרים. בקרות סינגניות מורכבות ממקטעים אבי העורקים מתורמי C57Bl/6 למושתלי C57Bl/6.
1. הכנת התורם והמקבל
הערה: הן התורם והן המקבל מורדמים ומוכנים לפני הניתוח כדי למזער איסכמיה של השתל. בפרוטוקול נעשה שימוש בחומרי הרדמה בהזרקה כדי למנוע חסימה של בעל החיים על ידי ציוד הדרוש למסירת חומרי הרדמה בשאיפה. עם זאת, אם תרצה, הרדמה בשאיפה היא חלופה מתאימה. מההזרקה הראשונית של חומרי ההרדמה, ההליך כולו אורך כ-90 דקות. הזמן האיסכמי של השתל הוא פחות מ -30 דקות.
- להרדים את העכבר עם זריקות intraperitoneal של קטמין (100 מ"ג / ק"ג; 10 מ"ג / מ"ל) ו xylazine (10 מ"ג / ק"ג; 1 מ"ג / מ"ל). העכבר יהיה מורדם בתוך 10 עד 15 דקות. להעריך את עומק ההרדמה על ידי צביטת החלק השומני של כרית כף הרגל של החיה. יש לתת 1/3 מהמינון המקורי של קוקטייל ההרדמה, לפי הצורך, עד שבעל החיים אינו מציג רפלקס גמילה. יש לעקוב מקרוב אחר קצב הנשימה לאחר כל קוקטייל. במהלך הניתוח, להעריך את רמת ההרדמה כל 15 דקות על ידי צביטת דופן הבטן הקדמית עם זוג מלקחיים. העכברים צריכים להישאר מורדמים עמוק במשך 60 עד 90 דקות.
- לשמן את עיני העכבר עם משחה אופתלמית כדי למנוע יובש תחת הרדמה.
- יש לגלח את השיער קרוב ככל האפשר לעור באזור הגחון הבטני מאמצע בית החזה ועד הערווה. היזהר במיוחד לא לנקב שום עור. אין להשתמש בקרם מסיר שיער מכיוון שהוא עלול להיספג בעור ועלול להיות דלקתי.
- הניחו את בעל החיים בשכיבה על מגבת מעל שולחן החימום או הכרית.
- נקו את אתר הניתוח עם פילינג מקדים עם 2% כלורוהקסידין. הכינו שטח עבודה גדול כדי למקסם את שדה הניתוח. התחילו לקרצף במרכז אתר הניתוח ועברו החוצה בצורה ליניארית או מעגלית. להיפטר גזה. חזור על הליך זה לפחות 5 פעמים נוספות. יש למרוח פד להכנת אלכוהול על אותו אזור. ברגע שהאלכוהול יבש, הכינו את האזור הנקי בתמיסת בטאדין ועטפו אותו בגזה סטרילית.
2. הליך אנסטומוזה מקצה לקצה
- פעולת התורם
- לשמור על טכניקה אספטית לאורך כל הניתוח. נקו את כל משטחי השיש ושולחן הניתוח עם תמיסת מי חמצן מואצת 0.5% לפני השימוש. יש לעטוף ולעטוף את כל כלי הניתוח, הגזה, הווילונות והחלוקים לפני השימוש. ודא את סטריליות המכשירים באמצעות רצועת חיווי מעקר קיטור הממוקמת בכל אריזה. כפפות כירורגיות סטריליות משמשות ומושלכות בין ניתוחים. עבור ניתוחים מרובים, לעקר את כלי הניתוח בין השימושים עם מעקר חרוזי זכוכית חם.
- הניחו את העכבר התורם על לוח פרספקס נקי ודק עטוף בוילון סטרילי מתחת למיקרוסקופ ההפעלה בהגדלה של פי 8-30.
- לאחר הבטחת הרדמה כירורגית נאותה כמפורט בסעיף 1.1, המשך בניתוח.
- בעזרת מספריים סטריליים, לבצע חתך אחד באמצע הבטן האורכית התחתונה, מן הערווה לתהליך xyphoid.
- פתח את דפנות הבטן כדי לחשוף את החלל באמצעות retractor קטן.
- בעזרת אפליקטורים סטריליים עם קצוות כותנה, מחזירים בעדינות את המעיים למעלה משמאל לחיה ומכסים בגזה לחה בתמיסת מלח. הזיזו את איברי הרבייה בצורה נחותה ואתרו את אבי העורקים האינפרא-כלייתי ואת הווריד הנבוב התחתון (IVC). להרטיב את הרקמות החשופות מעת לעת עם תמיסת מלח.
- באמצעות מלקחיים רפואיים מס '5, להפריד את אבי העורקים מן IVC, מן הרמה של עורק הכליה השמאלי כדי bifurcation. השתמש 10-0 תפרי מונופילמנט פוליאמיד כדי לקשור את הענפים הקטנים ליד אבי העורקים.
- לאחר שאבי העורקים של התורם הופרד מה- IVC, הרוו את כלי הדם במי מלח, כסו את החלל החשוף בגזה לחה, והניחו את התורם בצד באזור סטרילי. בדוק את מצב התורם (תפקוד נשימתי וקרדיווסקולרי ועומק ההרדמה) כל 15 דקות. התחל לנתח את הנמען, לבודד את אבי העורקים כמתואר להלן (שלבים 2.2.1 עד 2.2.7).
- לאחר שאבי העורקים המושתל הופרד מה- IVC והונח בצד, החזירו את התורם תחת המיקרוסקופ. מהדק צולב (פרוקסימלי ודיסטלי לקטע המעניין) אבי העורקים התורם, במרחק של כ -5 מ"מ זה מזה, עם שני מלחציים מיקרו-וסקולריים בקוטר 4 מ"מ.
- באמצעות המספריים של Vannas-Tübingen, יש לבצע טרנסקט של מקטע שתל קטן (באורך 3 עד 4 מ"מ) של אבי העורקים הבטני.
- באמצעות מחט 25 G 5/8 המחוברת למזרק, לשטוף את אבי העורקים נכרת עם תמיסת מלח heparinized (100 U / ml). ודא שקצה המחט אינו בא במגע עם כלי השיט.
- מניחים את אבי העורקים בתמיסת מלח הפרינת (100 U/ml) על קרח ומניחים בצד. בעודכם עדיין תחת הרדמה עמוקה, שחררו את מלחציים כלי הדם. להרדים את התורם על ידי exsanguination.
- יש להשתיל את כלי הדם התורם תוך 30 דקות מרגע הכריתה. למרות שניתן להשתמש בכלי תורם אחד עבור מושתלים מרובים על ידי כריתת אורך גדול יותר של אבי העורקים, לשמור על הזמן איסכמי פחות מ -30 דקות.
- פעולת הנמען
- לשמור על טכניקה אספטית לאורך כל הניתוח, כמו בניתוח תורם.
- הניחו את העכבר הנמען על לוח פרספקס דק עטוף בוילון סטרילי מתחת למיקרוסקופ ההפעלה בהגדלה של פי 8-30.
- לאחר הבטחת הרדמה נאותה, להמשיך עם ניתוח כאשר החיה אינה מציגה רפלקס נסיגה.
- בעזרת מספריים סטריליים, לבצע חתך אחד באמצע הבטן האורכית התחתונה, מן הערווה לתהליך xyphoid.
- פתח את דפנות הבטן כדי לחשוף את החלל באמצעות retractor קטן.
- בעזרת אפליקטורים סטריליים עם קצוות כותנה, מחזירים בעדינות את המעיים למעלה משמאל לחיה ומכסים בגזה לחה בתמיסת מלח. להזיז את איברי הרבייה בצורה נחותה ולאתר את אבי העורקים האינפרא כלייתי ואת IVC. להרטיב את הרקמות החשופות מעת לעת עם תמיסת מלח.
- להפריד את אבי העורקים מן IVC, מן הרמה של עורק הכליה השמאלי כדי bifurcation. השתמש 10-0 תפרים monofilament פוליאמיד כדי לקשור את הענפים הקטנים ליד אבי העורקים במידת הצורך.
- מהדק צולב (פרוקסימלי ודיסטלי לקטע המעניין) אבי העורקים, במרחק של כ -5 מ"מ זה מזה, עם שני מלחציים מיקרו-וסקולריים בקוטר 4 מ"מ.
- באמצעות מספריים זעירים Vannas-Tübingen, לעשות אאורוטוטומיה אופקית אחת לכרות קטע קטן (לא יותר מ 0.5 מ"מ) של אבי העורקים הבטני כדי להתאים את השתל אבי העורקים התורם.
- יש לשטוף את אבי העורקים הנכרת בתמיסת מלח (100 U/ml). השתל האאורטלי של התורם צריך להיות באורך מתאים כדי לחבר את קצוות אבי העורקים הטרנסקטיבי של הנמען.
- מקם את השתל האאורטלי של התורם במצב אורתוטופי ואנסטומוזה את קצה השתל של התורם עד קצה המקבל, תוך התאמת הכיוון האנטומי של השתל המתאים לזה של המקבל.
- אחזו בעדינות את הטוניקה החיצונית של הכלי וסובבו אותה מעט באמצעות המלקחיים הרפואיים מס' 5. באמצעות המלקחיים, הניעו את המחט המחוברת לתפר מונופילמנט פוליאמיד 10-0 דרך העובי המלא של דופן כלי הדם כדי לאבטח את השתל אבי העורקים התורם לכלי הדם המנותח של הנמען. ודא שפתח כלי השיט אינו סגור עקב תפירה לא מכוונת של הדופן האחורית של כלי השיט.
- לתפרים רציפים, יש להניח את התפרים בשעה 9 בקצה העליון והתחתון של השתל. החל מהקצה העליון של השתל משעה 3, אנסטומוז את הקצוות המנותחים עם 2 תפרים רצים ומאבטח את התפר לתפר השהייה.
- הופכים את השתל וממשיכים את תפר הריצה לחלק הגבי של כלי השיט, פוגשים את תפר השהייה המקורי. מאובטח מבלי להפעיל לחץ רב על כלי השיט. חזור על התפירה עבור anastomosis התחתון.
הערה: התפרים הקטועים מתחילים באותו אופן כמו התפרים הרציפים, אלא שכלי הדם הוא אנסטומוזה עם שלושה תפרים נפרדים בין התפרים השהייה. זמן אנסטומוזה הוא בדרך כלל 20 דקות.
- לאחר השלמת האנסטומוזה, שחררו את המהדק המיקרו-וסקולרי הדיסטלי כדי לאפשר לדם מדרדר לזרום ובדקו אם יש דליפה של האתרים האנסטומוזיים. אם יש דליפה, יש להניח מיד תפר לסגירת האתר הפגום. אם אין דימום באתרים, לשחרר את מהדק פרוקסימלי.
- בדקו את ההשתלה ובדקו שאין חסימת דם בשתל ובחלקים הפרוקסימליים והדיסטליים של כלי הדם של המקבל. דפוס דופק נמרץ בכלי הדם של התורם והמקבל מצביע על כך שהדם זורם בחופשיות. בעזרת זוג המלקחיים, אחזו בעדינות בקצה אחד של תפרי השהייה וסובבו מעט את כלי הדם כדי לבדוק את הדופן האחורית של כלי השיט.
הערה: לא אמורה להיות הנקרות של דופן הכלי בשני הקצוות של האתרים האנסטומוזיים. זרימת דם ירודה לאחר הסרת מלחציים היא סימן של פקקת.
- להחזיר את המעיים לתוך חלל הבטן באמצעות אפליקטורים כותנה.
- עם מחזיק המחט Castroviejo ומלקחיים Graefe, לסגור את דופן הבטן עם 5-0 תפרי פוליפרופילן באמצעות תפירה רציפה. סגור את שכבת העור עם אותם תפרים באמצעות סגירה תת עורית.
- מתן Torbugesic (1 מ"ג / ק"ג) i.m. מיד עם השלמת ההשתלה.
- תן מיד, לפי הסדר, Atipamezole (1 מ"ג / ק"ג), ketoprofen (5 מ"ג / ק"ג), ומחמם את הפתרון של רינגר הנקה תת עורית.
- מיד לאחר הניתוח, הניחו עכברים בכלוב מחומם מתחת לשמיכת מים למשך הלילה (12 שעות). במהלך תקופת ההרדמה-החלמה, הניחו את בעלי החיים לבדם באזור נקי, יבש וללא הפרעה. רפדו את הכלוב (autoclaved) במגבות נייר נקיות וכווננו את הטמפרטורה של שמיכת המים לכ-20 עד 22°C. ספקו כופתיות יבשות ורטובות על רצפת הכלוב.
הערה: מרכיב חיוני בטיפול לאחר ניתוח הוא התבוננות בבעל החיים והתערבות מתאימה, ככל שיידרש, במהלך ההתאוששות מההרדמה והניתוח. עוצמת הניטור הנדרשת תשתנה עם בעל החיים ועשויה להיות גדולה יותר במהלך תקופת ההתאוששות מההרדמה המיידית מאשר מאוחר יותר בהתאוששות שלאחר הניתוח.
- יש לעקוב באופן רציף אחר בעלי חיים שעברו הרדמה עד להחלמה מלאה. בעל החיים חייב להיות מסוגל לשמור על שכיבה עצם החזה ללא סיוע, והוא חייב להיראות רגוע וללא כאב לפני שהוא נשאר ללא השגחה.
- תן Buprenorphine (0.1 מ"ג / ק"ג BID) ו ketoprofen (5 מ"ג / ק"ג SID) במשך שלושה ימים, שניהם תת עורית.
- עקוב אחר תפקוד הלב וכלי הדם והנשימה, טמפרטורת הגוף וכאב או אי נוחות לאחר הניתוח במהלך ההתאוששות מהרדמה במשך שלושה ימים לפחות. טיפול נוסף עשוי להידרש, כגון מתן משככי כאבים ותרופות אחרות ונוזלים parenteral כדי למזער התייבשות ואובדן אלקטרוליטים.
- להעריך את ההצלחה של ניתוח ההשתלה על ידי התבוננות בתפקוד המוטורי של הגפיים האחוריות. ההצלחה המלאה של ההשתלה כרוכה בזרימת דם ללא הפרעה לגפה האחורית ולזנב, אשר אמורה להיות מיידית עם החלמת החיה, והחלמה מלאה ללא שיתוק של הגפיים האחוריות ביום השני.