כל ההליכים הכוללים מודלים של בעלי חיים נבדקו על ידי הוועדה המוסדית המקומית לטיפול בבעלי חיים וועדת הביקורת הווטרינרית של JoVE.
} הערה: יש לשכן את כל בעלי החיים בטמפרטורת חדר של 22-201224 מעלות צלזיוס (°C) ולשמור על מחזור אור/חושך של 12 שעות (h). ספק גישה חופשית למים, גלולות ודיאטת חציר אד ליביטום בכל פעם. ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות מבחן Wilcoxon-Mann-Whitney-U הלא פרמטרי. ערך הסתברות (p) של ≤ 0.05 נחשב מובהק.
1. שלב טרום ניתוחי
- לבצע בדיקה קלינית טרום ניתוחית מפורטת של כל הארנבים המתוכננים לניתוח מיד ליד חדר ניתוח שקט ואספטי, תוך שמירה על טמפרטורה של 23 ± 3 מעלות צלזיוס.
- רשום את המשקל של כל בעל חיים באופן מקרוסקופי והעריך את הריריות, זמן מילוי נימים ואיכות דופק.
- בהמשך, בצע האזנה ללב עם סטטוסקופ ומישוש בטן.
- בהתבסס על הממצאים הקליניים, יש לייחס סיווג של האגודה האמריקאית לרופאים מרדימים (ASA) לכל ארנב19. כלול רק בעלי חיים עם ציון ASA I במחקר.
- יש לגלח את שתי האוזניים החיצוניות עם מכונת גילוח חשמלית ולמרוח קרם פרילוקאין-לידוקאין על עורקי האפרכסת והוורידים כאחד.
- יש להרגיע את הארנב בשילוב של 20 מיליגרם (מ"ג)/ק"ג (ק"ג) של קטמין, 100 מ"ג/ק"ג של דקסמדטומידין, ו-0.3 מ"ג/ק"ג של מתדון המוזרק תת עורית (SC) דרך מזרק.
- השאירו כל בעל חיים ללא הפרעה למשך 15 דקות לפחות.
- לאחר מכן, תחת תוספת חמצון עם 3 ליטר (ליטר) לדקה (דקה) דרך מסכת פנים רופפת וניטור קבוע באמצעות אוקסימטר דופק, הנח צינורית 22 גרם בעורק המרכזי של האפרכסת השמאלית ועוד 22 גרם בווריד האפרכסת של האוזן הנגדית.
- לגלח את השדה הניתוחי (הצוואר) ולהזריק 0.75% ropivacaine סביב החתך תוך עורית. לאחר מכן, גלחו את המצח והתכוננו להצבת חיישנים אלקטרואנצפלוגרפיים לילדים (EEG).
- לגרום להרדמה כללית עם פרופופול 1-2 מ"ג/ק"ג תוך ורידי (IV) כדי להשפיע. לאחר מכן, החדרו מיד את קנה הנשימה של כל הארנבים בעזרת צינור סיליקון (קוטר פנימי של 3 מילימטרים (מ"מ) בשליטה קפנוגרפית. לאחר מכן, העבירו את כל הארנבים לחדר הניתוח, הניחו אותם בשכיבה גבית וחברו את הצינור למערכת מעגל ילדים.
- השג העמקה ותחזוקה של הרדמה באמצעות איזופלורן בחמצן, תוך התמקדות בריכוז איזופלורן מקסימלי של 1.3%.
- הקפידו על ניטור קליני ואינסטרומנטלי (אוקסימטריית דופק, דופלר ולחץ דם פולשני, אלקטרוקרדיוגרמה 3 עופרת, EEG, ניטור טמפרטורת פי הטבעת וגזים בשאיפה ונשיפה) עד להוצאת קנה הנשימה.
- כדי לשמור על הידרציה, הלקטט של רינגר מסופק בעירוי בקצב רציף (CRI) של 5 מ"ל/ק"ג/שעה דרך גישה ורידית. ודא תמיד הרדמה נכונה באמצעות צביטות בהונות במרווח של 10 דקות.
- לחטא את השדה הניתוחי באמצעות פובידון-יוד מעצם המנובריום לשתי זוויות הלסת. כעת, בצע עטיפה סטרילית של שדה הניתוח.
- במהלך הניתוח, יש לספק משככי כאבים עם לידוקאין ב-CRI של 50 מיקרוגרם (מיקרוגרם)/ק"ג/דקה ופנטניל ב-3-10 מיקרוגרם/ק"ג/שעה. יש למרוח אוורור ספונטני או בסיוע כמו גם היפרקפניה מתירנית. בצע ניתוח גזי דם עורקי לפחות פעם אחת במהלך הניתוח.
- טפל ביתר לחץ דם רלוונטי (לחץ עורקי ממוצע < 60 מ"מ כספית) עם נוראדרנלין. מנע היפותרמיה (טמפרטורת פי הטבעת ≤ 38 מעלות צלזיוס) באמצעות כרית חימום או מערכת חימום אוויר מאולץ.
2. שלב כירורגי – שלב I
- התחל את הניתוח עם חתך עור חציוני מעצם החזה ועד לגובה זוויות הלסת/גרון. נתח בחדות את העור והרקמות הרכות בעזרת אזמל, מספריים כירורגיים ומלקחיים. הפרד את תת העור ואת כרית השומן באופן מדיאלי על ידי דיסקציה קהה.
- היכנס לרכס העליון הקדמי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד באופן מדיאלי בצד שמאל על ידי דיסקציה קהה באמצעות מיקרו מלקחיים ומספריים כירורגיים.
- מבחינה מקרוסקופית, בצע הכנה קהה והפרד בזהירות את ה-CCA השמאלי מהעצב הוואגלי באופן דיסטלי כדי למנוע שיתוק גרון על ידי שימוש נוסף במלקחיים מיקרו ומספריים כירורגיים (איור 1). שימו לב שההסתעפות של ה-CCA השמאלי משמשת כנקודת ציון תוך-ניתוחית (איור 2 ו-איור 3A). עבור כל השלבים הבאים, השתמש במפזר רקמות רכות כדי לשפר את ההדמיה הכירורגית.
- לאחר הכנה מוצלחת ושחרור של ה-CCA הדיסטלי השמאלי מהעצב הנרתיק, יש לתת פפאברין (40 מ"ג/מ"ל, 1:1 מדולל בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית של 0.9%) באופן מקומי. הגן באופן רציף על כל מקטעי כלי הדם עם מיקרו ספוגיות ואחריו מתן פפברין נוסף חיצונית. הנח את ה-CCA השמאלי הספוג בפפברין מתחת לרקמת השריר האוטולוגית כדי להגן על הכלי מפני התייבשות לאור מיקרוסקופ הניתוח.
- החלף צדדים תוך מקסום נוחות המנתח במהלך ההליך הניתוח. חזור על אותו הליך כירורגי בצד ימין. לנתח את ה-CCA באופן דיסטלי וקרוב עד לציוני הדרך שהוגדרו מראש (התפצלות הצוואר ברמת זוויות הלסת/הגרון ווריד הצוואר הפנימי; איור 3A,B). הכנס מחדש מפזר ונותן מיקרו ספוגיות ופפאברין כפי שתואר קודם לכן.
- לפני קשירת ה-CCA הפרוקסימלי הימני, יש להזריק הפרין (500 יחידות בינלאומיות (IU)/kg) באופן מערכתי דרך קטטר אוזן ורידי.
- השתמש במיקרוסקופ כירורגי מעתה ואילך. ראשית, קשרו את ה-CCA הפרוקסימלי הימני עם תפר 4-0 שאינו נספג ישירות בקצה נקודת הציון הפרוקסימלית הנראית לעין מקרוסקופית כדי למנוע מתח כלשהו על כלי העורק.
- שנית, יש להחיל קשירה 6-0 שאינה נספגת בדיוק 4-20125 מ"מ דיסטלי על ידי שימוש בקליפס כלי למדידה, בהתחשב בכך שלאחר חיתוך דיסטלי מהקשירה 4-0 הראשונה, השקית העורקית שתתקבל תהיה באורך סטנדרטי של כ-3-124 מ"מ בכל בעל חיים (איור 4A,C).
- לאחר הידוק הקשירה 6-0, מהדקים את ה-CCA הימני רחוק ככל האפשר עם קליפ כלי דם זמני (כפי שמשמש בדרך כלל בניתוחי מפרצת מוחית) כדי למנוע נזק לאנדותל וליצור מקטע כלי דם ארוך להשקיה על מנת למנוע פקקת (איור 4B).
- כעת בצע חתך דיסטלי לקשירה הבלתי נספגת 4-0. כדי לקצור את השקית העורקית (איור 4C), בצע חיתוך שני דיסטלי לקשירה 6-0 שאינה נספגת.
- נקו את השקית העורקית בקפידה מכל הרקמות הרכות ומדדו את האורך, הרוחב והעומק שלה (איור 4C) בעזרת קליפ כלי דם. אם אין צורך בשינוי נוסף, שמור את השתל העורקי האוטולוגי בתמיסה הפרינית (500 IU/100 מ"ל ב-0.9% נתרן כלורי איזוטוני) בטמפרטורת החדר עד לשימוש נוסף.
3. פירוק כיס עורקי
- אם יש צורך בפירוק כיס עורקי, יש לנקות אותו בקפידה מרקמה רכה ולדגור אותו מראש עם 100 יחב"ל של אלסטאז חזירי מומס ב-5 מ"ל של Tris-buffer בטמפרטורת החדר ביום הניסוי למשך 20 דקות. אל תשתמש בטכניקת מברשת. דגרו את השקית העורקית תוך ומחוץ לאור באמצעות שייקר.
- לפני שמכניסים את השקית לתמיסה הפרינית של 0.9% נתרן כלורי איזוטוני, יש להחליק אותה בעדינות שלוש פעמים למשך 3 דקות עם מלקחיים אנטומיים בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית 0.9% כדי לשטוף את שארית האלסטאז החזירי.
- במידת הצורך, שמור על לומן של כיס העורקים פתוח עם מיקרו-צינור עשוי סיליקון; הגן בקפידה על ה-CCA השמאלי והימני במהלך כל ההליך הכירורגי עם ריפודי מיקרו רטובים.
4. שלב כירורגי – שלב II
- } להכנה נוספת של ה-CCA, הנח שני מיקרו-ספוגיות עגולות ישירות מתחתיו כדי להזיז את העורק בצורה שטחית יותר. כעת, שים מיקרו ספוגית אחת עם ריפוד סגול מתחת ל-CCA השמאלי בשליש הדיסטלי להדמיה טובה יותר של העורק.
- שטפו את ה-CCA הפרוקסימלי הימני בתמיסה של 0.9% נתרן כלורי איזוטוני בשילוב עם 500 יחב"ל של הפרין מומס ב-100 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי איזוטוני. על מנת ליצור אנסטומוזיס נטול מתח, הנח את ה-CCA הימני מתחת לכרית השומן/שריר ה-peritracheal על ידי שימוש במספריים כירורגיים כדי לתעל אותו לצד שמאל. הסר את הרקמה הרכה של העורק.
- כעת בצע חתך בפה של 2 מ"מ בצד הפרוקסימלי של CCA הימני באמצעות מספריים מיקרו ומלקחיים.
- החלף את הצד בשולחן הניתוחים. מהדקים את ה-CCA הדיסטלי השמאלי עם קליפ כלי זמני נוסף ואחריו ה-CCA השמאלי הפרוקסימלי עם שני קליפסים זמניים לכלי השיט הגן על כל מקטעי כלי הדם החשופים מפני התייבשות תחת אור הניתוח באמצעות מיקרו ספוגיות רטובות.
- שחרר את השליש הדיסטלי של ה-CCA השמאלי לחלוטין מרקמה רכה ובצע כריתת עורקים. השתמש במיקרו-מלקחיים כירורגיים ותפס בעדינות רקמה רכה. כעת הרם את העורק וחתך את ה-CCA הדיסטלי השמאלי לאט עם מיקרו-מספריים כירורגיים. שטפו את מקטעי הכלי עם הפרין (500 יחב"ל מומס ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית 0.9%).
- לאחר ביצוע כריתת העורקים עם מיקרו מלקחיים מעוקלים ומספריים מיקרו, הגדל את העורקים הממוקמים בשליש הדיסטלי של ה-CCA השמאלי באופן דיסטלי, בגודל של בערך פי 2 מקוטר ה-Blunt הימני של עורק הצוואר והשתל האוטולוגי. זה מאפשר זרימת דם מספקת לתוך כיס העורקים.
- יש להוציא את השקית העורקית מתמיסת המלח ההפרינית. הנח את השקית בשדה הניתוח, שם מתוכנן הפיצול. התחל לתפור את החלק האחורי של קהה הצוואר הימני הממוקם בזנב עם תפר 9-0 שאינו נספג, ואחריו תפר בצד האחורי הממוקם בגולגולת בגובה חתך פה הדג. סיים לתפור את החלק האחורי מדיסטלי לפרוקסימלי על ידי תפרים בודדים.
- בזמן התפירה, שמור על כל השקיות המודגרות מראש של אלסטאז לחות בהשקיה רציפה. בזמן תפירת דופן כלי הדם של השקית, השתמש במלקחיים מיקרו כירורגיים מעוקלים כדי לפתוח בעדינות את הלומן עם קצהו. בכל פעם שתופרים חלקים מה-CCA הימני השמאלי או הפרוקסימלי, השתמש במלקחיים מיקרו כירורגיים ישרים. לאחר מכן, תפר את הצד האחורי האופקי.
- לאחר מכן תפר את הצד הקדמי האופקי, החל מכיפת המפרצת הנעה לבסיסה. לאחר מכן, התחל עם תפרים בודדים דיסטלי בצד הקדמי הנעים בזנב.
- לכל השלבים 4.5-8 בזמן תפירת האנסטומוזיס שימו לב רק לתפוס את החלק של כלי הדם הקרוב לעורקים כדי למנוע היצרות יאטרוגנית. כמו כן, יש להרטיב באופן רציף את כל מקטעי כלי הדם במהלך כל ההליך הכירורגי בצורה חוץ-לומינלית עם מזרק מלא בתמיסת נתרן כלורי הפריני (500 יחב"ל מומס ב-100 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי איזוטוני) ולהגן עליהם באמצעות מיקרו ספוגיות רטובות.
- לפני סיום האנסטומוזיס, יש להשקות את כל הקומפלקס עם תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית 0.9% תוך-לומינלית (500 יחב"ל מומס ב-100 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי איזוטוני). היזהרו כי יש לתפור שקיות עורקים שעברו שינוי אלסטאז במהירות האפשרית בגלל נטייתם החזקה להתייבש ולפקקת. בגלל ההתנהגות האגרסיבית של ריכוז האלסטאז השיורי בכיס לגבי עיכול כלי דם היקפיים, המשך במהירות עם הניתוח כדי לחלחל מחדש את קומפלקס כלי הדם במהירות.
- הסר את כל כלי הדם הזמניים clamps בשלבים.
- הסר את הדיסטלי clamp מה-CCA השמאלי. קבל דימום קל והחזק אותו על ידי הטבעה עדינה של מיקרו ספוגיות על האנסטומוזיס. לאחר מכן, הסר את המהדק של ה-CCA הימני, לחץ בעדינות עם מיקרו ספוגית ומלקחיים כדי למנוע היווצרות פקקת.
- במידת הצורך, החלף את תפסי כלי הדם הזמניים כדי לספק קרישה מספקת. לאחר מכן, שחרר את שני קליפס הכלי מהצד השמאלי בסכום. במידת הצורך בכל שלב, החלף קליפסים כדי לאפשר קרישה או לבצע תפירה מחדש.
- בשלב זה בצע אנגיוגרפיה פלואורסצנטית של קומפלקס כלי הדם ( איור 5)
} הערה: אנגיוגרפיה פלואורסצנטית מבוצעת על ידי מתן 1 מ"ל של פלואורסצאין IV, באמצעות 2 מסנני פס, סמארטפון עם מצלמת וידאו וזרקור אופניים. הליך זה כבר תואר במקום אחר20,21,22. - לבסוף, סגור את המקום הניתוח. התאם מחדש ותפר בעדינות את כרית השומן עם תפר נספג 3-0 עם צמתים בודדים כדי להגן על האנסטומוזיס. סגור תת-עור ועור באותו אופן.
5. שלב לאחר הניתוח
- יש להפסיק את מתן האיזופלורן ושיכוך כאבים מערכתי בסוף הניתוח ולספק הוצאת צינור קנה הנשימה ברגע שרפלקס הבליעה חזר.
- יש לתת 0.5 מ"ג/ק"ג של מלוקסיקם IV, 10 מ"ג/ק"ג אספירין (ASS) IV, 100 מיקרוגרם של ויטמין B12 SC ו-20 מ"ג/ק"ג של קלמוקסיל IV.
- ספק חמצון משלים וחימום פעיל עד שהארנבים יחזרו באופן ספונטני לשכיבה על החזה.
- בצע מעקב לאחר הניתוח וטיפול בבעלי חיים ארבע פעמים ביום בשלושת הימים הראשונים בהתאם להנחיות להערכה וניהול כאב במכרסמים וארנבות23,24.
- מתן משככי כאבים לאחר הניתוח באמצעות מדבקת פנטניל (12 מיקרוגרם/שעה) המונחת על האוזן החיצונית, מלוקסיקם פעם ביום SC למשך שלושה ימים, ומתדון כטיפול הצלה SC, על פי גיליון הציונים להערכת כאב. יש לתת 250 IU/kg הפרין דל מולקולרי (LMH) תת עורי למשך שלושה ימים בכל הארנבים.
