תסמונת השבריריות נפוצה בקרב קשישים ומשקפת שינוי פיזיולוגי רב מערכתי. עם זאת, עם רזרבה תפקודית מופחתת ועמידות, ידוע כי שבריריות שכיחה גם באוכלוסייה הנגועה ב-HIV. מחקר זה תיאר בדיקת סקר קלה לזיהוי חולי HIV עם שבריריות. כאשר מזוהים מרכיבים משמעותיים של שבריריות, קלינאים יוכלו להתמקד בשיפור הבעיה ולקדם חזרה למצב הטרום-שברירי.
מאמר שיטה
מדידת חולשה באנשים נגועים ב-HIV. זיהוי של חולים חלושים הוא הצעד הראשון להטבה והיפוך של חולשה
במאמר זה
סיכום
תקציר
פרוטוקול פשוט, תוקף בהיקף של סוללה של בדיקות זמין לזיהוי חולי קשישים הסובלים מתסמונת תשישות. תסמונת זו עתודה ירד והתנגדות ללחצים מגבירה בשכיחות עם עלייה בגיל. אצל הקשישים, חולשה עשויה להמשיך אובדן צעד חכם של פונקציה שמאינו שברירי מראש שרירית לרירית. למדנו חולשה בחולים נגועים באיידס ומצאתי כי 20% ~ הם שברירי באמצעות הפנוטיפ פריד שימוש בקריטריונים מחמירים שפותחו עבור 1,2 הקשישים. בהידבקות ב-HIV התסמונת מתרחשת בגיל צעיר יותר.
חולי איידס נבדקו לירידה במשקל לא מכוונת 1), 2) איטיות כפי שנקבע על מהירות הליכה; 3), כפי שנמדד על ידי חולשה האחיזה דינמומטר; 4) תשישות על ידי תגובות לסולם דיכאון; ו5) פעילות גופנית נמוכה נקבעה על ידי הערכה קילוקלוריות הושקעו בפרק הזמן של שבוע. טרום החולשה הייתה נוכחת בכל שניים מתוך חמישה קריטריונים והחולשה הייתה נוכחת אם כל שלושחמשת הקריטריונים היו לא נורמלי.
הבדיקות לקחת כ 10-15 דקות כדי להשלים והם יכולים להתבצע על ידי עוזרים רפואיים במהלך ביקורים במרפאה שגרתית. תוצאות בדיקה הם קלעו על ידי פנייה לשולחנות רגילים. הבנה שמחמשת הרכיבים לתרום לחולשה במטופל אדם יכולה לאפשר למטפל לטפל בבעיות יסוד הנוגעות בדבר, שרבים מהם לא באו לידי ביטוי בביקורים במרפאת איידס שגרתי.
מבוא
המרכז לבקרה מחלות פרויקטים שיותר ממחצית מHIV-1 אנשים נגועים בארצות הברית תהיה מעל גיל 50 עד השינה 2015. תוחלת החיים הולך וגדל של חולי HIV-1 נגועים הביאה לעלייה בלתי צפויה בתחלואות נלוות הקשורות להזדקנות, הצבת זקנים חיים עם HIV בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה. דוגמה חשובה לכך היא עם התסמונת תאר חדש של חולשה, שעשוי לשחק תפקיד חשוב בהזדקנות מואצת של HIV-1 מבוגרים נגועים. 3-7
חולשה הוגדרה בגיל העמידה כתסמונת ביולוגית של שמורת ירד והתנגדות ללחצים, וכתוצאה מהירידה המצטברת של מערכות הפיזיולוגיות ולעתים קרובות מתקדם בירידה תפקודית צעד חכמה לאורך זמן. החשיבות הקלינית של חולשה היא שהתסמונת נחשבת למדינה בסיכון גבוה, ניבוי של תוצאות בריאותיות שליליות, כגון תפקוד וניידות ירד, hospitalizatיון ומוות. 8 מחקרים רבים ב -10 השנים האחרונות ניסו להעריך חולשה באוכלוסיות שונות. פריד ואח'. למד חולשה בגברים ונשים מעל גיל 65 שנים ואשר נרשמו במחקר לב וכלי דם. 2 ההגדרה של חולשתם קבלה תוקף במחקר של נשים מזדקנות. 9 שינויים מהגדרתם היו בשימוש במחקרים אחרים, כולל HIV-1 אנשים נגועים. 4-7 פריד et al. מתוארים פנוטיפ חלש שאפילו בהעדר מוגבלויות או תחלואות נלוות הראה כי 7% מאוכלוסייה מעל גיל 65 שנה הם שברירי ואילו, 20-26% מבוגרים יותר 80 שנים של גיל היו שברירי. 2 חולשה יכולה להיות ממצא ראשוני, אלא גם אבחנה משנית כתוצאה מאירוע אקוטי או שיתוף תחלואה כמו גידול ממאיר, טרשת עורקים, זיהום (איידס), או דיכאון. 10 בנוסף, גורמים אחרים, שעשויים לתרום לחולשה בחולי איידס, למשל, שימוש בסמים תוך ורידי,קבצנות ומחלת נפש.
חולשה כבר נמצא בחולי HIV-1 נגועים בגילים צעירים יותר מאשר חולים שנדבקו אי - HIV. 4 ישן יותר HIV-1 אנשים נגועים בהווה לעתים קרובות עם מחלת איידס חמורה יותר ויש לי זמן הישרדות קצר יותר מאשר אנשים צעירים יותר, לעתים קרובות משום שהם אינם מאובחנים עד מאוחר מאוד בתהליך המחלה. 11 סיבה נוספת יכולה להיות שיש לי חולים מבוגרים יותר מחלות שיתוף חולני אינטראקציה עם HIV-1. HIV-1 אנשים נגועים המבוגרים כבר תוארו כאנשים חלושים יותר מגיל בהתאמה שליטה ללא זיהום HIV-1. 4
מדידה קלינית של חולשה בחולים שנדבקו ב-HIV-1 היא חשובה כחולשה עשויה להיות הפיכה בשלביו המוקדמים (לדוגמה: התערבויות להפוך deconditioning, תת תזונה חלבון אנרגיה, דיכאון, חוסר בויטמין D ותנאים נלווים חולשה אחרות) לפני עתודות המדולדלות להגיע קריטית סף שמובילפגיעות בלתי הפיכות וירידה בתפקוד.
פרוטוקול
בגלל זה הוא לא מעשי לבדיקת חולשה בכל החולים שנכחו במרפאת איידס אנו ממליצים לחולים הבאים יוערכו לנוכחות של חולשה: חולים שנכנסו לטיפול עם ספירת תאי CD4 <200, חולים מתלוננים על ירידה במשקל לא מכוונת, או נוירופתיה חולים חמורים שאינם תואמים עם HIV טיפול.
- לקבל את ההסכמה מילולית של המטופל לעבור בדיקות לחולשה או "חולשה". הסכמה לא צריכה להיות כתובה שכן כל דבר שמתבצע הוא חלק מבדיקה גופנית רגילה.
- לבצע בדיקת מיני שן אם החולה נראה מבולבל או אדיש.
- להורות למטופל להקשיב היטב ל, וזכור 3 מילים שאינן קשורות. הבוחן מקובע את שלוש מילים בקול רם.
- להורות למטופל לצייר את פניו של שעון, או על גיליון נייר ריק או על גיליון עם מעגל השעון כבר צויר על הדף. לאחר שהמטופל מניח אותו על פני השעון את המספרים, שואל אותו או hאה לצייר את מחוגי השעון כדי לקרוא זמן מסוים.
- שאל את המטופל לחזור על את 3 מילים שצוינו קודם לכן. תן נקודה 1 לכל מילה שנזכרה. חולי תהום נשייה אף אחת משלוש המילים מסווגים כתשוש נפש (ציון = 0). חולים ונזכרו בכל שלוש המילים מסווגים חולים ללא פגע קוגניטיבית (ציון = 3) עם היזכרות מילת ביניים של 1-2 מילים מסווגות המבוססים על שעון תיקו המבחן (תקין = פגום, רגיל = שלם).
- אם החולה לא מצליח מיני חוזה, הקלינאי צריך לבחון עוד יותר לגורמים לבלבול ו / או הזיות. בדיקה לחולשה לא תהיה מתאימה בשלב זה.
- שוקל מטופל ולהעריך לירידה במשקל. מישהו שהוא שברירי יכול להיות ירידה במשקל לא מכוונת של ≥ 10 ק"ג בשנה שעברה.
- זמן ההליכה של מטופל לאיטיות. יש מישהו שהוא שברירי זמן הליכה ירד כפי שהוגדר על ידי בדיקת מרחק של 15 מטר מתוזמן. הזמן מותאם למין וstanding גובה. גברים עם גובה של 173 ס"מ <ונשים עם גובה 159 ס"מ <שהלך 15 מטר ב> 7 שניות נחשבים ברירי; גברים> 173 ס"מ ונשים> 159 ס"מ שהלכו 15 מטר ב> 6 שניות נחשבות חלשה.
- לקבוע אם לחולה יש חולשה. חולשה מוקמת כאשר יש ירידה בכוח האחיזה שנמדד על ידי דינמומטר עם הערך המותאם למין ומדד מסת גוף (BMI). גברים עם BMI <24 נחשבים חלש אם כוח האחיזה (ק"ג) הוא <29, לBMI של 24.1-28, גבר הוא שברירי אם <30, לBMI> 28 איש הוא שברירי אם <32. לנשים, ה-BMI של <23 נחשבת חלש אם כוח האחיזה (ק"ג) הוא <17, 23.1-26 BMI נחשב חלשה אם <17.3, BMI של 26.1-29 נחשב חלש אם <18, וה-BMI > 29 נחשב חלשים אם <21.
- לקבוע אם לחולה יש רמת פעילות גופנית נמוכה. זו הוקמה על ידי ציון משוקלל של קילוקלוריות הושקע בשבוע שנמדד על ידי מינסוטה פנאי טיםשאלון פעילות דואר. השאלון שואל על פעילויות כמו חיי היומיום, ספורט ותחביבים. חולשה היא בהווה, כאשר זכרים להשתמש <383kcal/week, ונקבות <270 קלוריות / שבוע. 12
- לקבוע אם המטופל מציג ראיות של תשישות. זה דיווח עצמי על ידי מענה על 2 שאלות מהמרכז לסולם דיכאון מחקרים אפידמיולוגיים 13 השאלות שנשאלו הן: כמה פעמים בשבוע שעבר הרגשת: (א) שכל מה שעשיתי היה מאמץ, או (ב).? אני לא יכול להתחיל? תשובות היו: 0 = יום פחות מ 1, 1 = 1-2 ימים, 2 = 3-4 ימים, 3 = רוב הזמן. תשובה 2 או 3 על אחת משתי השאלות הללו היא חיובי קריטריון לחולשה. 14
תוצאות
מאה מטופלים אמבולטוריים עם זיהום HIV-1 נבדקו באופן פרוספקטיבי למדדי קליניקה של שבריריות (frailty), הכוללים ירידה במשקל, איטיות בהליכה, ירידה בחוזק האחיזה, פעילות נמוכה ותשישות. שמונים ואחד מהמטופלים לא היו שביריים בעת הבדיקה, ו-19 מטופלים היו שביריים בהערכה הראשונית (Table 1). המאפיינים של המטופלים השבירים והלא-שבירים לא היו שונים באופן מובהק, למעט שיעור גבוה יותר של הפטיטיס C ונוירופתיה בקבוצה השבירה (p < 0.05). כמו כן הושוו משך הזיהום ב-HIV, ספירת CD4 ועומס נגיפי של HIV-1 RNA. כפי שמוצג ב-Table 2, למטופלים צעירים יותר הייתה שכיחות גבוהה יותר של שבריריות, וממצא זה היה קשור לספירות CD4 נמוכות. ספירות CD4 <200 cells/mm3 היו קשורות לעלייה של פי 9 בסיכויי השבריריות ביחס למטופלים עם ספירת CD4 >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). שבעה מטופלים שביריים נבדקו שש חודשים לאחר מכן: 2 נפטרו לאחר שסירבו לטיפול, 4 לא היו שבירים יותר, ומטופל אחד נותר שביר (Table 3). מנתונים אלו עולה כי כאשר המטופלים נטלו טיפול אנטי-רטרובירילי כפי שנרשם, ספירות תאי ה-CD4 השתפרו יחד עם שיפור במצב הבריאותי הכללי של המטופל. לבסוף, כאשר משווים את שכיחות השבריריות באוכלוסיית המחקר למספר השנים שבהן המטופלים נטלו טיפול אנטי-רטרובירילי, נמצא כי ככל שהטיפול האנטי-רטרובירילי נמשך זמן רב יותר, כך פחתה שכיחות השבריריות (p < 0.05). עובדה זו תומכת בשימוש מוקדם בטיפול אנטי-רטרובירילי במטופלים נגועי HIV, שהיא הגישה המועדפת בהנחיות הטיפול העדכניות ב-HIV.15
הסקנו כי שבריריות (frailty) היא שכיחה בקרב מטופלי חוצים עם HIV והיא קשורה לספירות CD4 נמוכות יותר מאשר לגיל מתקדם. הנתונים שלנו מצביעים על כך שהשבריריות היא חולפת, במיוחד אצל מטופלים צעירים שעשויים לחזור למצבם הקודם (prefrail), בניגוד לאנשים קשישים שאינם נגועים, שבהם עשויה להתרחש ירידה מדורגת בתפקוד.
תוצאות מייצגות ממחקרינו הקודמים1
| שבריריים, N=19 (19%) | לא שבריריים, N=81 (81%) | ||
| מין | זכר | 14 (74%) | 60 (74%) |
| נקבה | 5 (26%) | 21 (26%) | |
| גיל | <50 | 12 (63%) | 46 (57%) |
| >=50 | 7 (37%) | 35 (43%) | |
| תחלואה נלווית | דיסליפידמיה | 6 (32%) | 25 (31%) |
| פסיכיאטרית | 4 (21%) | 29 (36%) | |
| נוירופתיה | 8 (42%) | 15 (19%) | |
| יתר לחץ דם | 2 (11%) | 17 (21%) | |
| הפטיטיס C | 6 (32%) | 12 (15%) | |
| סוכרת | 3 (16%) | 6 (7%) | |
| מחלת עורקים כליליים | 1 (1%) | 5 (6%) |
טבלה 1. מאפיינים קליניים של המטופלים במחקר HIV. מטופלים שבריריים (frail) הושוו למטופלי HIV שאינם שבריריים ביחס למגדר, גיל ומחלות נלוות. נוכחות של נוירופתיה והדבקה בצהבת C היו הבדלים משמעותיים בין המטופלים השבריריים לאלו שאינם שבריריים.
| ספירת תאי CD4 (תאים/μl) | <גיל 50 שנים, N (%) | >=50 שנות גיל, N (%) |
| <200 | 7 | 3 |
| 200-350 | 4 | 1 |
| >350 | 1 | 3 |
| ערך p | 0.028 | 0.021 |
טבלה 2. חולים שבירה והקשר בין הגיל למספר תאי CD4 בחולים אלו. החולים השבירים היו צעירים באופן מובהק ובעלי מספר תאי CD4 נמוך יותר מאשר חולים שאינם שבירים.
| מטופל | ספירת תאי CD4 ראשונית (cells/μl) | עומס נגיפי ראשוני (RNA copies/μl) | ספירת תאי CD4 בבדיקה חוזרת (cells/μl) | עומס נגיפי בבדיקה חוזרת (RNA copies/μl) | תחלואה נלווית | תוצאה |
| 1 | 26 | 2 מיליון | N/A | N/A | הפטיטיס C, אלכוהוליזם | נפטר; סירב ל-ART |
| 2 | 3 | 52,000 | 1 | 82,000 | coccidioidomycosis | נפטר; הפסיק ART |
| 3 | 12 | 12,000 | 36 | <48 | אין | לא שברירי |
| 4 | 169 | <48 | 991 | <48 | עיוורון, נוירופתיה פריפרית, תסBק פולמונרי | לא שברירי |
| 5 | 141 | 1,000 | 54 | <48 | לימפומה, נוירופתיה פריפרית | לא שברירי |
| 6 | 151 | <48 | 393 | <48 | coccidioidomycosis, פקקת ורידים עמוקה | לא שברירי |
| 7 | 106 | 44,620 | 229 | <48 | הפטיטיס C, מחלת ריאות חסימה כרונית | שברירי |
טבלה 3. תוצאות של 7 חולים שבריריים עם ספירת תאי CD4 נמוכה. כל המטופלים הללו נזקקו לטיפול אנטי-רטרוביראלי, קיבלו מרשם לטיפול ולאחר מכן נבדקו שוב לבדיקת שברירות לאחר 6 חודשים. רק מטופל אחד שנטל את הטיפול האנטי-רטרוביראלי שנרשם לו עדיין היה שברירי לאחר 6 חודשים.
איור 1. הקשר בין מספר שנות הטיפול בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות לבין שכיחות השברירות (89 חולים קיבלו טיפול אנטי-רטרו-ויראלי). ככל שהחולים קיבלו טיפול אנטי-רטרו-ויראלי למשך זמן ממושך יותר, כך פחתה שכיחות השברירות באוכלוסייה זו (p < 0.05).
דיון
מחקרים קודמים על HIV ושבריריות: שני מחקרים רטרוספקטיביים של Desquilbet et al. העריכו שבריריות בקבוצה של גברים המקיימים יחסי מין עם גברים ממחקרי עוקבת האיידס הרב-מרכזיים (MACS). שני המחקרים השתמשו בהגדרה מקוצרת של שבריריות המכילה פחות קריטריונים מאשר המחקר שלנו. המחקר הראשון השווה שבריריות אצל גברים שנדבקו ב-HIV-1 בעידן שלפני הטיפול לקבוצת ביקורת של גברים לא נגועים ב-HIV. 4 היו שיעורים דומים של שבריריות בקרב גברים HIV+ מעל גיל 55 וגברים מעל גיל 65; שבריריות נמצאה מוקדם יותר אצל גברים שנדבקו ב-HIV-1. למחקר שלנו היו ממצאים דומים של התרחשות מוקדמת יותר של פנוטיפ שבריריות, אך השגנו שיעורים גבוהים יותר של שבריריות בהשוואה ל-MACS, אולי בגלל השימוש שלנו בקריטריונים המלאים של שבריריות פריד לעומת נתונים אדמיניסטרטיביים חלופיים, אך גם בגלל אוכלוסיית המטופלים השונה במחקר שלנו.
מחקר נוסף של Desquilbet et al. העריכו את ספירת תאי CD4 ואת העומס הנגיפי של HIV כמנבאים שבריריות אצל גברים HIV+ ומצאו כי ספירת תאי CD4 נמוכה יותר ועומסים נגיפיים של יותר מ-50,000 עותקים של RNA היו קשורים באופן משמעותי לשבריריות. 5 גם שכיחות השבריריות ירדה בעידן ה-ART. למרות ההבדלים במדידת שבריריות ובמאפייני האוכלוסייה, המחקר שלנו הגיע למסקנה כמו Desquilbet ואחרים. שספירת תאי CD4 נמוכה קשורה באופן משמעותי לשבריריות וכי לחולים ב-ART לטווח ארוך יש סיכוי נמוך יותר לפתח שבריריות. 1 התרחשות מוקדמת של שכיחות שבריריות, משך זמן קצר יותר של ART, יותר תחלואה נלווית וספירת CD4 נמוכה יותר היו קשורים לשבריריות בשני המחקרים, אך לא מצאנו קשר חזק בין אבחנה פסיכיאטרית לשבריריות. מצאנו קשר חיובי בין אורך ה-ART לבין חוסר שבריריות (איור 1).
הממצאים שלנו על שבריריות בחולי HIV: ההשערה הראשונית שלנו כי הגיל לא היה חשוב באופן משמעותי בעת מדידת שבריריות של חולים עם ספירת תאי CD4 נמוכה אושרה. סביר להניח ששבריריות קשורה יותר למצב הדלקתי ולדיכוי חיסוני עמוק שנמצא בחולים רבים עם ספירת תאי CD4 נמוכה. לרבים מהחולים הללו הייתה היסטוריה של זיהומים אופורטוניסטיים שטופלו לאחרונה. בשל תצפיות אלה, אנו מציעים כי אבחנה פעילה של איידס (ספירת תאי CD4 <200 תאים/מיקרוליטר) היא תחלואה נלווית משמעותית בפני עצמה וגורמת באופן משמעותי לחולים להיות שבריריים. לכל החולים השבריריים שלנו הייתה לפחות תחלואה נלווית אחת מלבד HIV עצמו. לחולים השבריריים שלנו <50 שנה היו הרבה פחות תחלואה נלווית מאשר לאוכלוסייה השברירית >50 שנה, אם כי לשם השוואה, לאנשים הצעירים הייתה ספירת תאי CD4 נמוכה יותר.
ההשערה האחרת שלנו הייתה ששבריריות עשויה להיות זמנית בחולים צעירים יותר עם ספירת תאי CD4 נמוכה ועלולה לחזור כאשר ספירת תאי CD4 משתפרת. היינו מוגבלים על ידי מספר המטופלים הנמוך ולא ניתן היה להוכיח השערה זו, אך זה היה הסבר סביר למספר הקטן של חולים בהם הודגם היפוך (טבלה 1). טיפול אנטי-רטרו-ויראלי ארוך יותר נמצא כמגן על שבריריות (איור 1). עובדה זו כשלעצמה תתמוך בהמלצות להתחיל ART בספירת CD4 גבוהה יותר ולהמשיך ART ללא הפסקות טיפול. אנו מאמינים שהסיבה העיקרית לכך שמשך הטיפול ב-ART הוכח כמגן על שבריריות היא שלמטופלים בטיפול ארוך טווח יש סיכוי גבוה יותר לשליטה טובה יותר בתחלואה נלווית כמו גם ב-HIV ופחות סביר להיות שבריריים.
לסיכום ראינו קשר בין ספירת תאי CD4 נמוכה לבין שבריריות, שאינה מושפעת מגיל, עומס נגיפי או נוכחות תחלואה נלווית. טיפול יעיל ב-ART ממלא תפקיד מגן מפני שבריריות, ומחזק את החשיבות של ART יעיל. יישום מוקדם של ART בטיפול בחולי HIV עשוי להגן מפני שבריריות. למרות שלא נבדק במחקר שלנו, מחקר עתידי צריך להתייחס להתערבויות אחרות הידועות כמהפכות שבריריות בקרב קשישים, כולל טיפול בהתניות, תת תזונה של חלבון-אנרגיה, דיכאון ומחסור בוויטמין D.
גילויים
לא הוכרז על ניגוד עניינים.
מקורות
- Ianas, V., Berg, E., Mohler, M. J., Wendel, C., Klotz, S. A. Antiretroviral therapy protects against frailty in HIV-1 infection. J. Int. Assoc. Physicians AIDS Care. , (2012).
- Fried, L. P., Tangen, C. M., et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 56 (3), M146-M156 (2001).
- Effros, R. B., Fletcher, C. V., et al. Aging and infectious diseases: workshop on HIV infection and aging: what is known and future research directions. Clin. Infect. Dis. 47 (4), 542-553 (2008).
- Desquilbet, L., Jacobson, L. P., et al. HIV-1 infection is associated with an earlier occurrence of a phenotype related to frailty. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62 (11), 1279-1286 (2007).
- Desquilbet, L., Margolick, J. B., et al. Relationship between a frailty-related phenotype and progressive deterioration of the immune system in HIV-infected men. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 50 (3), 299-306 (2009).
- Onen, N. F., Agbebi, A., et al. Frailty among HIV-infected persons in an urban outpatient care setting. J. Infect. 59 (5), 346-352 (2009).
- Terzian, A. S., Holman, S., et al. Factors associated with preclinical disability and frailty among HIV-infected and HIV-uninfected women in the era of cART. J. Womens Health (Larchmt). 18 (12), 1965-1974 (2009).
- Ahmed, N., Mandel, R., Fain, M. J. Frailty: an emerging geriatric syndrome. Am. J. Med. 120 (9), 748-753 (2007).
- Bergman, H., Ferrucci, L., et al. Frailty: an emerging research and clinical paradigm--issues and controversies. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62 (7), 731-737 (2007).
- Bandeen-Roche, K., Xue, Q. L., et al. Phenotype of frailty: characterization in the women's health and aging studies. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 61 (3), 262-266 (2006).
- Wilson, J. F. Frailty--and its dangerous effects--might be preventable. Ann. Intern. Med. 141 (6), 489-492 (2004).
- Martin, C. P., Fain, M. J., Klotz, S. A. The older HIV-positive adult: a critical review of the medical literature. Am. J. Med. 121 (12), 1032-1037 (2008).
- Taylor, H. L., Jacobs, D. R., et al. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. J. Chronic Dis. 31 (12), 741-755 (1978).
- Radloff, L. The CES-D Scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement. 1 (3), 385-401 (1977).
- Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents [Internet]. , Department of Health and Human Services. Available from: http://aidsinfo.nih.gov (2013).
הדפסות חוזרות והרשאות
