לפרוסקופ שמאל רדיקלי ריתה לסרטן הלבלב: אסטרטגיה כירורגית טכניקה וידאו

סיכום

אונולוגית בטוח שמאל ריתה דורש החיתוך הרדיקלי (R0), של Gerota (perirenal) fascia כריתה, ולאחר ניתוח הלימפה הולמת. מחקר זה מתאר את הפרטים הטכניים של הריתה הקיצוני לפרוסקופי שמאל (אירווינג lp), המשמש במשפט הבינלאומי הראשון להיכנס לניסוי אקראי השוואת פולשנית עם שמאל פתוח ריתה לסרטן הלבלב, המשפט דיפלומה.

תקציר

שולי כריתה רדיקלית, כריתה של Gerota (perirenal) fascia, ולאחר לניתוח הלימפה הולמת הם חיוניים עבור כריתת אונולוגית נאותה של סרטן הלבלב השמאלי צדדית. כמה טכניקות כירורגי תוארו בשנים האחרונות, אבל מעטים עוצבו במיוחד עבור גישות פולשנית מינימלית. מחקר זה מתאר ומדגים טכניקה סטנדרטית ומאופיינת עבור כריתה אונולוגית נאותה של סרטן הלבלב: לפרוסקופי שמאל רדיקלי ריתה (אירווינג).

אישה בת 61 בעלת ממצא מקרי של מסה 3 ס מ החשוד הלבלב השמאלי עבור ממאירות. הדמיה לא חשפה גרורות רחוקות, מעורבות מרכזית כלי הדם, או השמנה מוריית, ולכן המטופל היה מתאים לאירווינג. מחקר זה מתאר את הצעדים העיקריים של הסרטן ללבלב. ראשית, השק הקטן נפתח על ידי הסטת הרצועה הגבטן. גמישות הטחול של המעי הגס הוא מגוייס ואת הגבול הנחות של הלבלב כולל fascia של Gerota הוא גזור לגבול הנחות של הטחול. הלבלב הוא מנהרה ונתלה, כולל fascia של Gerota עם לולאה כלי. על צוואר הלבלב, מנהרה נוצרת בין הלבלב לבין הווריד הפורטל, כמו כן לולאה הספינה מועברת. הלבלב הוא לאחר מכן מצטלב באמצעות טכניקת דחיסה מדורגת עם אנדושדכן. שני העורקים והעורק הטחול מופרדים לפני השלמת החיתוך. הדגימה כולה מופק בתוך שקית לאחזור באמצעות חתך Pfannenstiel קטן.

משך הניתוח היה 210 דקות עם אובדן דם 250 mL. הפתולוגיה חשפה R0-כריתה (> 1 מ"מ) של אדנוקרצינומה מובחנים היטב-למדי שמקורם בתוך מראה הלסת. סך של 15 בלוטות לימפה שליליות הגידול היו מחדש. זהו תיאור מפורט של הארגון לסרטן הלבלב שמאל צדדית כפי שהוא כרגע בשימוש בתוך הבינלאומי, משני להיכנס דיפלומה אקראי (מריתה מינימלית פולשנית או פתוח עבור PDAC) משפט.

מבוא

כריתת כירורגית בשילוב עם כימותרפיה מערכתית הוא הטיפול היעיל ביותר עבור סרטן הלבלב resectable. מטא-ניתוח מספר הראו תוצאות דומות עבור פולשנית ריתה מינימלית ופתוח עבור מחלה שפיר וממאיר מפרה^1,2,3,4,5,6. לאחרונה, הראשונים להיכנס לניסוי אקראי הפגינו זמן קצר יותר להתאוששות תפקודית באמצעות לפרוסקופי מריתה (LDP) לעומת הפתח המרוחק ריתה (ODP)⁷. למרות טכניקות פולשני מינימלית הוכחו להיות בטוחים וריאלי עבור שמאל ריתה כאשר⁸מבוצע על ידי^{מנתחים מנוסים 8,9,10,11,12,13}, הלא נחיתות של ניתוח פולשני מינימלית לעומת גישה כירורגית פתוחה לטיפול בסרטן הלבלב עדיין התווכחו^14,15,16,17. הסקר הפאן-אירופי הראה כי 31% של מנתחים הלבלב נחשבים ODP מעולה ריתה מינימלית פולשנית (MIDP) במונחים של שוליים אונלוגיים וlymphadenectomy בסרטן הלבלב¹⁸. הן ברמה האירופית והן במישור הגלובלי, 19 – 20% מהמנתחים המשתתפים שנחשבו לממאירות התווית לגישה פולשנית מינימלית^18,19.

בהינתן העדר הנוכחי של מבחנים אקראיים מבוקרים על האפקטיביות של MIDP, הנתונים הזמינים היחידים כדי להשוות את ההליכים מוגבלים למחקרים רטרוספקטיבי ופרוספקטיבי פוטנציאליים. בסקירה שיטתית לאחרונה ומטא-ניתוח על בטיחות אונקולוגי ב-MIDP לעומת ODP לסרטן הלבלב, אין הבדלים בין שתי הקבוצות בנוגע לתוצאות אונאולוגיות (OR = 0.49, p = 0.12) והישרדות כוללת (OS = 3 שנים, HR = 1.03, p = 0.66; OS = 5 שנים, HR = 0.91, p = 0.59) נראו²⁰. סקירה שיטתית נוספת הראה תוצאות דומות עבור MIDP לעומת ODP בהישרדות הכוללת מפתיע קצת גבוה שוליים-שלילי (R0) שיעור כריתה אבל במחיר של הצומת לימפה נמוכה לנתיחה MIDP²¹.

Pancreatosplenectomy הרדיקלי מודולרי (רמפות) הטכניקה, כפי שמתואר על ידי סטרסברג ב 2003, שואפת לבצע טוב יותר, הכריתה קיצונית של אדנוקרצינומה הלבלב דוטל (PDAC) בגוף או זנב של הלבלב כולל הכריתת של Gerota של fascia¹⁵. טכניקת הריתה הרדיקלי לפרוסקופ (לוריאל), כפי שתוארה על-ידי אבו הילאל ואח '¹⁶, שואפת להשיג את אותן תוצאות אך במהלך ניתוח מינימלית פולשנית על-ידי שילוב lymphadenectomy פורמלי עם טכניקת "ללא מגע". בזאת, ניתן להשיג כריתה קיצונית אונקולוגית באמצעות סיכון ממוזער של הפצת הגידול וזריעת^15,22. התקינה של טכניקה זו מאפשרת השבה ואימוץ במרכזים רפואיים שונים. מאמר זה מתאר את אירווינג, משום שטכניקה זו משמשת כיום בעולם הבינלאומי, מאחד הנכנסים למשפט של דיפלומה באופן אקראי^16,23.

פרוטוקול

1. בחירת מטופל

1. לבחור חולים עם מראש מראש סרטן הלבלב בגוף הלבלב או בזנב גלוי על משופרת לאחרונה סריקת CT משופר (מקסימום של 4 שבועות) ללא הפחתת הטיפול הזמני.
2. כלילת חולים עם מחלה גרורתית או מעורבות כלי הדם של כלי אחר מאשר וריד הטחול או העורק²⁴.
3. במהלך האימון, עדיף להוציא מטופלים עם מדד הגוף מקסימום (BMI) > 35 ק ג/מ², חוזרים לבלב אקוטי או כרונית, הקודם ניתוח הבטן העליונה העליון, או הקרנות ממוקדות הלבלב.

2. טכניקה כירורגית

1. הגדרה אופרטיבית
   1. מניחים את החולה ההרדמה. בתנוחה הצרפתית על שקית שעועית מניחים את שתי הזרועות. בחטיפה של 90 מעלות
   2. הניחו וילונות סטריליים, כך שאזור הערווה חשוף לחיתוך החתך של פאפאנאסטאל.
   3. ליצור משאבה פנאומטית באמצעות מחט Veress בנקודה של פאלמר.
   4. כדי להוציא גרורות. של הצפק והכבד
   5. ההליך מבוצע באמצעות טכניקה של 5 יציאות. הניחו טרוקרונות נוספים באיור 1.
      הערה: השימוש באולטרסאונד לפרוסקופי מומלץ להיערכות ולאיתור הנגע, ובכך לקבוע את מידת ההכריתת.
2. שלב החקירה
   1. חשיפה
      1. לחלק את הרצועה הגקוליק בערך 2 ס מ מעורק העורקים והווריד, ובכך לפתוח את השק פחותה.
      2. מנתחים ומיקלים את כלי הקיבה הקצרים בהכנת כריתת טחול. כלי הקיבה הקצר ביותר מעולה יכול להיות גם חס בשלב זה כדי למנוע דימום מוקדם ללא חשיפה נאותה.
      3. להניע את הבטן מהלבלב ולסגת כלפי מעלה. ניתן לשוב בבטן בדרכים שונות. השימוש בסרט הטבור סביב הקיבה, לאחר שהוא התגלגל אחורנית ומאובטח בתנוחה זו עם גזה כירורגית בין החלק העליון של הקיבה והקלטת כירורגית מומלץ.
      4. חלץ את הקלטת הזאת לצד המכונית המשנה והאחיזה באמצעות מלחציים כירורגיים.
         הערה: חלק שני של הקלטת עשוי למשוך את האזור pyloric לרביע העליון הימני באמצעות חתך דקירה כדי לחלץ אותו²⁵. הקלטת השנייה שימושית במיוחד להשגת חשיפה מירבית של צוואר הלבלב ואזור עורק הכבד.
      5. לחלק את הרצועה הטחול כדי להניע את flexure הטחול ולהמחיש את זנב הלבלב. במקרה הצורך, הנגע ממוקם בעזרת בדיקת אולטרה-סאונד לפרוסקופי. מישור רוחבי של הלבלב במקרה של סרטן הלבלב הוא במפגש הפורטל.
      6. להניע את השוליים התחתונים של הלבלב מן המדיאלי לרוחב כולל את הגבול הנחות הטחול. בשלב זה, הווריד העליון והנחות של המטה עשוי להיות מדמיינו. . הfascia של "אינסה גרקוטה"
         הערה: יש לנקוט טיפול כדי להימנע מדימום בורידים. באופן אופציונלי, flexure הטחול של המעי הגס יכול להיות מגוייס בנפרד באמצעות גישה לרוחב כדי המדיאלי, אבל לעתים קרובות זה לא נדרש.
      7. זהה את וריד הטחול. בגבול הנחות של הלבלב
         הערה: הווריד הנחות המיוקר יכול לנקז ישירות לתוך הווריד הטחול.
      8. זהה את עורק הטחול בגבול העליון של הלבלב.
   2. הלבלב תלוי וחיתוך של הקרע fascia של Gerota.
      1. במהלך הניתוח של המטוס האחורי, לגייס ולהרים את fascia של Gerota (כלומר, fascia כליות קדמית).
      2. צור את המטוס האחורי מתחת fascia של Gerota מעולה לבלוטת יותרת הכליה לכיוון הגבול העליון של הלבלב. . זה מטוס נמק העצם במידת הצורך, ניתן לכלול את בלוטת יותרת הכליה (כלומר, רמפות אחוריים).
      3. ליצור מנהרה על ידי מבתר את השוליים מעולה הלבלב.
      4. עברו רבע לולאה של כלי קיבול דרך המנהרה ומאובטחים עם קליפ נעילה שאינו נספג. השתמש בזה כדי לתלות את הלבלב כולל fascia של Gerota.
      5. זהה את עורק הטחול בגבול העליון של הלבלב.
      6. העבר את עורק הטחול באמצעות חיתוך בוטה וחד ולולאת כלי אורך של רבע שעה.
      7. מעבר לעורק באמצעות 3 – 4 מקטעי נעילה שאינם נספגים. לחילופין, ניתן להשתמש באנדומהדק כלי דם.
         הערה: אין להעביר את עורק הטחול עד שהאנטומיה כולה, במיוחד עורק הכבד, מדמיין ומאושר. אם עורק הטחול לא יכול להיות מדמיין מתוך השוליים העליונים של הלבלב, זה עשוי להיות מזוהה מתחת ללבלב או על ידי בעקבות עורק הכבד לכיוון העורק הקלעית.
      8. לבצע את ההליך מינהור אותו בצוואר הלבלב, בצד ימין של הנגע בלבלב, בעיקר מעל המפגש/וריד הפורטל.
      9. שני לולאות הספינה יכול להיות מוחזק על ידי עוזר כדי פשוטו כמשמעו לתלות את הלבלב ולחשוף את השוליים האחוריים במהלך הקרע הצפק.
      10. לקבוע את המטוס רוחבי בגבול הנחות של הלבלב.
      11. לגייס את החלק הנותר של הלבלב, כולל fascia של Gerota, חשיפת ההיבט הקדמי של הכליה.
   3. הלבלב הטרנס
      1. משוך את ventrally הלבלב באמצעות לולאות כלי.
      2. החלפת הלבלב בצוואר באמצעות מהדק עם טכניקת דחיסה מדורגת (מחסנית כלי דם או עבה יותר, על בסיס עובי הלבלב ומרקם ברמת רוחבי)²⁶.
         הערה: בשיטה זו, המהדק סגור מאוד לאט, בשלבים, עד שההתנגדות מורגשת. לפני שתמשיך עם הדחיסה, המנתח צריך לחכות 20-30 s עד ההתנגדות פוחתת. התהליך כולו דורש בדרך כלל 4 – 5 דקות לפני השדכן סגור לחלוטין. סגירה מהירה לעתים קרובות מוביל לקרע של קפסולת הלבלב²⁷. במידת הצורך, ניתן להחיל תפרים על גדם הלבלב במקרה של קרע או דימום.
      3. זיהוי וריד הקיבה השמאלי. והעורק הטחול הצמד והעבר את וריד הקיבה השמאלית.
      4. , להניע את וריד הטחול. לעבור ולאבטח את הספינה
      5. להלן, במקום 3 – 4 נעילת קליפים על הווריד הטחול: שניים באתר המטופל לפחות אחד באתר הדגימה. במקרה של חוסר מקום, קליפ מתכת נוסף עשוי להיות ממוקם באתר הדגימה.
         הערה: הסדר הסטנדרטי של רוחבי הוא עורק הטחול, הלבלב, וריד הטחול. סדר זה עשוי להיות מגוון המבוסס על אנטומיה מקומית (למשל, על ידי היפוך הלבלב הראשון). עם זאת, אם הווריד הטחול מצטלב לפני העורק הטחול, יהיה עומס ורידים עם סיכון מוגבר של המרה עקב דימום.
   4. לנתיחה הלימפה
      1. לנתח את בלוטות הלימפה בצורה בכיוון השעון, על פי תיאור של הליך רמפות של סטרסברג¹⁵.
      2. להתחיל עם הצומת לימפה תחנת 8a בעורק הכבד ואת תחנת 9 בבית המטען צליאק.
         הערה: אם ניתן, יש לשמור על עורק הקיבה השמאלי בעת ביצוע lymphadenectomy. אם יש צורך בכך, ניתן לשחזר אותו.
      3. הארך את הlymphadenectomy לגבול השמאלי של העורקים ולצד השמאלי של עורק הראש העליון.
      4. המשך עם הניתוח לכיוון הטחול, שם כל הרקמה המצורפת נוספת נלקח, כולל fascia של Gerota.
      5. לנתק את הטחול על ידי הסטת הרצועה הגטחול, רצועה הטחול, והדבקה הצפק.
   5. מיקום מיצוי וניקוז
      1. לאחר הטחול מנותקת, להסיר את הדגימה באמצעות התיק באמצעות לחתוך לתוך החתך Pfannenstiel. להפוך את המצלמה 180 ° לחלק הנחות של הבטן כדי להמחיש את החילוץ של הדגימה.
      2. החתך Pfannenstiel צריך להיות כ 6 ס מ חתך העור רוחבי ו 8 ס מ רוחבי fascia חתך שבו קו האמצע מחולק בין שני השרירים rectus.
      3. יש להיזהר במהלך החילוץ כדי להימנע מפגיעה במעיים קטנים ולהתפשר על הדגימה להערכה פתולוגית.
      4. . הציבו מקום לניקוז כירורגי אחד ניקוז זה נכנס דרך האתר השמאלי ביותר נקז, לולאות עם 2 – 3 חורים נוספים דרך המיטה הטחול, פועל מתחת לקיבה, ומסתיים ליד גדם הלבלב.
         הערה: יש לנקוט בטיפול כדי להימנע ממגע ישיר עם הלבלב, העורק והווריד.
   6. סגר
      1. סגרו את הצפק בעזרת תפר קלוע מנספג והfascia עם תפר מונופילי נספג.
      2. . Insufflate מחדש את הבטן
      3. . אשר הומוסטזיס במטוסי הטראנס
      4. להחזיר את כל לולאות ואת הקיבה תלויה.
      5. . בדוק את הקיבה לפציעות
      6. סגרו את כל הפגמים הfascia הגדולים מ-5 מ"מ בעזרת תפר רב-שכבתי נספג.
      7. סגרו את העור בתוך השימוש בתפר של מונופינט.

תוצאות

אישה בת 61 שהוצגה בתפקוד. כבד קל במרפאת האשפוז הכירורגית הן CT ו-MRI סריקות, למצוא מקריים של 3 ס מ מסה החשוד זנב הלבלב עבור ממאירות היה נראה עם מעורבות פוטנציאלית של בלוטת יותרת הכליה השמאלית (ראה איור 2). גרורות לא מרוחקות או מעורבות הלימפה היה נראה על בדיקת הניגודיות המוקדמת משופרת CT. לכן, המטופל נחשב מתאים לגישה מינימלית פולשנית.

זמן הפעולה הכולל היה 210 דקות עם אובדן דם 250 mL. המשך הפעולה של בלוטת יותרת הכליה לא היה מעורב, ו-אירווינג lp התבצע והותיר את בלוטת...

דיון

יתרונות הטכניקה
הוא הליך מתוקנן ובטוח. בביצוע מנתחים מנוסים יתר על כן, זה הליך פולשני מינימלית מציע אובדן דם פנימי הפנים, הגיוס מוקדם, בית חולים קצר נשאר כפי שאושרו על ידי המשפט LEOPARD⁷. כירורגיה של סרטן הלבלב חייב לכוון על כריתת רדיקלי, הולם lymphadenectomy, וניתוח ללא מגע כדי למנוע זריעת והפצת תאים סרטניים^16,28. לפרוסקופיה יכולה להציע הדמיה באיכות גבוהה, להגדיל את הפרטים בתוך השדה כירורגי, ולמזער את מניפולציה רקמות

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
אריאטה אולטרסאונד	היטאצ'י		אולטרסאונד לפרוסקופי תוך ניתוחי
תפר אוטומטי אנדו קליפ אפליר 5 מ"מ	Covidien	176620	קלע להשתמש בקליפ אפליקציה, 5 מ"מ
כחולה עבור Echelon 60	Ethicon	GST60B	עובי רקמה רגיל, גובה סיכות פתוח 3.6 מ"מ, גובה סיכות סגור 1.5 מ"מ
ECHELON FLEX ENDOPATH 60 מ"מ מהדק	אתיקון	מהדק כירורגי מופעל GST60T	עם טכנולוגיית משטח אחיזה
Endo Catch II פאוץ' 15 מ"מ	Covidien	173049	לעקירות בלוטות לימפה בודדות ניתן להשתמש בכפפה כירורגית חתוכה.
טעינה מחדש ירוקה עבור Echelon 60	Ethicon	GST60G	עובי רקמה עבה, גובה סיכות פתוח 4.1 מ"מ, גובה סיכות סגורות 2.0 מ"מ
המוסטזיס מתקדם הרמוני 36 ס"מ	Ethicon	HARH36	קצה מעוקל, איטום וניתוח אנרגיה, קוטר 5 מ"מ, אורך 36 ס"מ
קליפס Hem-o-lok	כירורגיים MLX Weck, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	קליפ כלי דם 3 מ"מ – טווח מידות 10 מ"מ
קליפס Hem-o-lok	מכשירים כירורגיים Xl Weck, Teleflex Medical, Durham, NC	544250	קליפ כלי דם 7 מ"מ – טווח גודל 16 מ"מ
מערכת קשירת פולימר Hem-o-Lok	מכשירים כירורגיים Weck, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
LigaSure Dolphin Tip אוטם/מחלק לפרוסקופי	Medtronic	LS1500	אוטם ומחלק קצה אף דולפין, פיר
37 ס"מטעינה מחדש לבנה עבור Echelon 60	Ethicon	GST60W	Mesentery/עובי רקמה דקה, גובה סיכות פתוחות 2.6 מ"מ, גובה סיכות סגורות 1.0 מ"מ

טעינה מכשירים