פרוטוקול זה מתאר מודל חזירי צעיר של השתלת ריאה שמאלית אורתוטופית המיועד לשימוש במחקר ESLP. דגש נעשה על טכניקות הרדמה וכירורגיה, כמו גם צעדים קריטיים ופתרון בעיות.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
השתלה אורתוטופית ריאה שמאלית במודל חזיר צעיר עבור ESLP
במאמר זה
סיכום
תקציר
השתלת ריאות היא הטיפול הסטנדרטי בזהב למחלת ריאות סופנית, עם למעלה מ-4,600 השתלות ריאה המבוצעות ברחבי העולם מדי שנה. עם זאת, השתלת ריאות מוגבלת על ידי מחסור באיברים תורמים זמינים. ככזה, יש תמותה גבוהה ברשימת ההמתנה. זילוח ריאות Ex situ (ESLP) הגדיל את שיעורי ניצול הריאות של תורמים במרכזים מסוימים ב -15%-20%. ESLP יושמה כשיטה להערכה וחידוש ריאות של תורמים שוליים והדגימה תוצאות מקובלות לטווח קצר וארוך לאחר השתלת ריאות תורם קריטריונים מורחבים (ECD). מודלים להשתלת בעלי חיים גדולים (in vivo) נדרשים כדי לאמת את ממצאי המחקר המתמשך במבחנה . הבדלים אנטומיים ופיזיולוגיים בין בני אדם לחזירים מציבים אתגרים טכניים והרדמה משמעותיים. מודל השתלה קל לשחזור יאפשר אימות in vivo של אסטרטגיות ESLP הנוכחיות והערכה פרה-קלינית של התערבויות שונות שנועדו לשפר את תפקוד הריאות של התורם. פרוטוקול זה מתאר מודל חזירי של השתלת ריאה שמאלית אורתוטופית. זה כולל טכניקות הרדמה וכירורגיות, רשימת בדיקה כירורגית מותאמת אישית, פתרון בעיות, שינויים ואת היתרונות והמגבלות של הגישה.
מבוא
השתלת ריאות היא הטיפול ארוך הטווח המוביל למחלת ריאות סופנית. מעל 4,600 השתלות ריאה מבוצעות ברחבי העולם מדי שנה1. עם זאת, להשתלת ריאות יש כיום מגבלות משמעותיות. ראשית, הצורך באיברים ממשיך להאפיל על התורמים הזמינים. למרות ששיעורי השתלות הריאה עלו מדי שנה מאז 2012 בשל ההשפעות המשולבות של רישום מועמדים רבים יותר להשתלה, עלייה במספר התורמים ושיפור בשימוש באיברים שהחלימו, התמותה מרשימת ההמתנה להשתלות לא ירדה משמעותית2. חששות לגבי איכות האיברים מייצגים מגבלה משמעותית נוספת, עם שיעורי ניצול איברים מדווחים נמוכים של 20%-30%3,4,5. לבסוף, המגמות בתוצאות שלאחר הניתוח של השתלת ריאות הן פחות משביעות רצון, כאשר תוצאות השתלים והמטופלים לטווח ארוך עדיין מפגרות מאלה של השתלות איברים מוצקים אחרות2.
לטכנולוגיה מתפתחת, ex situ lung perfusion (ESLP), יש פוטנציאל למתן מגבלות אלה. ESLP יושם יותר ויותר כשיטה להערכה ומצב מחדש של ריאות תורם שולי והדגים תוצאות מקובלות לטווח קצר וארוך לאחר השתלת ריאות תורם קריטריונים מורחב (ECD) 6,7,8,9,10. כתוצאה מכך, ESLP הגדיל את שיעורי הניצולת במרכזים מסוימים ב -15%-20% 6,7,8,9,10,11.
מחקר ESLP נכון דורש אימות in vivo של ממצאי מבחנה; עם זאת, קיימת ספרות מוגבלת על מודלים להשתלת ריאות חזיריות עבור ESLP12,13,14,15. יתר על כן, הספרות הזמינה מספקת פרטים לא מספקים לגבי ניהול הרדמה של חזירי יורקשייר להשתלת ריאות, אשר יכול להיות מאוד לא יציב המודינמית 12,13,14,15. הקמת מודל הניתן לשחזור בקלות תאפשר אימות in vivo של אסטרטגיות ESLP הנוכחיות והערכה פרה-קלינית של התערבויות שונות להפחתת פגיעה באיסכמיה ריאתית. מטרת המחקר הנוכחי היא לתאר מודל חזירי של השתלת ריאה שמאלית אורתוטופית לשימוש עם ESLP. הפרוטוקול כולל תיאורים של טכניקות ההרדמה והניתוח, רשימת תיוג כירורגית מותאמת אישית, ופרטים לגבי חוויית פתרון הבעיות ושינויים בפרוטוקול. המגבלות והיתרונות של מודל השתלת חזיר הריאה השמאלית נדונו גם בעבודה זו. כתב יד זה אינו מתאר את תהליך השליפה של ריאות חזיריות בחזירי יורקשייר במשקל 35-50 ק"ג, וגם אינו מכסה את הקמתה וסיומה של ESLP. פרוטוקול זה מתייחס באופן בלעדי לפעולת ההשתלה המושתלת.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
כל ההליכים בוצעו בהתאם להנחיות המועצה הקנדית לטיפול בבעלי חיים והמדריך לטיפול ושימוש בחיות מעבדה. הפרוטוקולים אושרו על ידי הוועדה המוסדית לטיפול בבעלי חיים של אוניברסיטת אלברטה. פרוטוקול זה יושם בנקבות חזירות יורקשייר צעירות בין 35-50 ק"ג. חזירים הם דגימות נטולות פתוגנים, באיכות מזון. הם נרכשים מהמרכז לחקר וטכנולוגיה של חזירים באדמונטון, AB, קנדה (https://srtc.ualberta.ca). כל האנשים המעורבים בהליכי ESLP קיבלו הכשרה מתאימה לבטיחות ביולוגית.
1. תכשירים טרום ניתוחיים והרדמה
הערה: חזירים צמים לילה לפני הניתוח למשך זמן מרבי של 12 שעות.
- מתן זריקות תוך שריריות של קטמין (20 מ"ג/ק"ג) ואטרופין (0.05 מ"ג/ק"ג) כתרופה מוקדמת לחזיר המקבל בחדר הניתוח.
- הניחו את שכיבת החזיר על שולחן ניתוחים מחומם כדי לשמור על נורמותרמיה והמשיכו בהשראת המסכה.
- קצב זרימת החמצן בטיטראט בהתאם למשקל בעלי החיים ומערכת ההרדמה.
הערה: זרימת החמצן צריכה להיות 20-40 מ"ל/ק"ג. - יש לתת איזופלורן ב-4%-5% ולהפחית ל-3% לאחר 1-2 דקות.
- להעריך את עומק ההרדמה, לוודא שלחזיר אין רפלקס נסיגה בתגובה לגירוי מזיק. חזור על הפעולה כל 5 דקות.
הערה: אם קיימת תגובת כאב, יש להגדיל את אחוז מתן איזופלורן עד להשגת עומק ההרדמה המתאים. ראה שלב 10 של סעיף זה לפרטים נוספים על שיכוך כאבים תחזוקתי עם קטמין והידרומורפון. לא ניתנים משותקים. זה מאפשר הערכה של רפלקס נסיגה. צביטת אף משמשת כגירוי מזיק. - יש לבצע אינטובציה לחזיר ברגע שעומק ההרדמה הנכון מאושר. השתמש מותאם אישית 10 אינץ ', להב שטוח laryngoscope גודל 9 או 10 צינורות endotracheal עבור חזירים 40-50 ק"ג.
- הניחו בדיקת דופק אוקסימטר על הלשון (עדיף) או האוזן וכוונו לריווי חמצן מעל 90%.
הערה: הטמפרטורה מנוטרת באמצעות בדיקת אף. כרית חימום משמשת לשמירה על נורמותרמיה. - כדי לשמור על ההרדמה, התאימו את זרימת החמצן (20-40 מ"ל/ק"ג) ואת קצב גזי הממסים הממסים (1%-3%).
- שמור על הגדרות ההנשמה בקצב נשימה של 12-30 נשימות לדקה, טלוויזיה של 6-10 מ"ל/ק"ג, PEEP של 5 ס"מ H 2 O, ולחץ שיא של 20 ס"מ H2O.
הערה: מאוורר לחץ חיובי סטנדרטי בסגנון טיפול נמרץ משמש ליצירת מערכת סגורה להרדמה והנשמה. החיוניות מנוטרת ברציפות ומוקלטת במרווחים של 15 דקות. ABG מצוירים כל 15-60 דקות, בהתאם ליציבות החיה. למרות שהטלוויזיות מכוונות לגובה של 10 מ"ל / ק"ג, 6-8 מ"ל / ק"ג מושגים. איור 1 מספק סקירה סכמטית של אוורור בלחץ שלילי (NPV)-ESLP עבור פרוטוקול ההשתלה המיושם במעבדה. - גילחו, שטפו והכינו את אתר החתך באמצעות יוד פובידון.
הערה: לאחר טשטוש עם קטמין/אטרופין, משטר משככי הכאבים כולל מתן 3 מ"ג / ק"ג קטמין IV q 1 שעות (טווח 1-3 מ"ג / ק"ג בהתאם לפרמטרים של המטופל) והידרומורפון 0.05 מ"ג / ק"ג IM q 2 שעות באמצעות קו IV מוכנס היקפית בווריד האוזן. כל משך זמן ארוך יותר בין מנות גורם לתגובת כאב פורצת דרך, כגון קצב לב מוגבר ודפוסי נשימה חריגים / תנועת שרירי הבטן.
2. החדרת קווים ורידיים ועורקיים מרכזיים
- הכנס קו מרכזי למתן נוזלים והפרין.
הערה: מתן נוזל IV כולל מחושב ל- 1 מ"ל/ק"ג/שעה, ובולוסים נוזליים ניתנים PRN כדי לשמור על MAP >60 מ"מ כספית. הקו המרכזי משמש גם למתן סטרואידים, אנטיביוטיקה, וזופרסורים ואינוטרופים. ראו איור 2A למיקום קווים.- הכינו את העור באמצעות תמיסת הכנת יוד פובידון ואפשרו לו להתייבש לחלוטין. השתמש electrocautery לבצע חתך קו אמצע 5-8 ס"מ ממורכז מעל קנה הנשימה ולהאריך גולגולתית מן החריץ החזה.
- מחלקים את העור ואת השומן התת עורי באמצעות צריבה.
- חלק את מישור קו האמצע בין שרירי הרצועה, ולאחר מכן חלק את שכבות רקמת החיבור כדי לזהות את צרור כלי התרדמה השמאלי או הימני לרוחב קנה הנשימה.
- קבל שליטה פרוקסימלית ודיסטלית של הווריד הצווארי באמצעות עניבות משי (גודל 2-0) כמו לולאות כלי.
- קשרו את העניבה המקיפה את הגולגולת ונסוגו כלפי מעלה על הקשר הפרוקסימלי כדי לשלוט בזרימת הדם.
- בצע חתך קטן בווריד באמצעות מספריים של מצנבאום (ראה טבלת חומרים) כדי להתאים לקו מרכזי של שתי יציאות, 7 Fr (~ 1/3 היקף הכלי).
- במקביל, לשחרר את המתח על לולאת כלי הדם הפרוקסימלי, cannulate את הווריד, ולאחר מכן לקשור למטה כדי לאבטח את הצינורית בווריד בעומק של 10 ס"מ.
- יש לשטוף את הקו בהפרין, לחבר לקו עירוי של 0.9% מי מלח רגילים, ולתת נוזלים אם החזיר מדולדל-כלי דם מהתייבשות.
הערה: הפרין נועל יציאות שאינן בשימוש. - לנהל 500 מ"ג של methylprednisone ו 1 גרם של cefazolin IV.
- בצע את אותן טכניקות כדי cannulate עורק התרדמה המשותף באמצעות קו עורק 7 Fr לניהול לחץ דם מדויק.
3. רכישת ריאה שמאלית
- מקם את החזיר בתנוחת דקוביטוס צדדית ימנית.
- בצעו כריתת בית חזה אנטרולטרלי שמאלי (איור 2).
- הכינו את העור באמצעות תמיסת הכנת יוד פובידון ואפשרו לו להתייבש לחלוטין. סמן את חתך החזה (20 ס"מ) באמצעות ציוני הדרך הבאים: השתמש במישוש כדי לזהות את קצה עצם השכמה השמאלית; כמו כן, לזהות את תהליך xiphoid נחות עצם החזה עם מישוש. חברו בין השניים כפי שמוצג באיור 2B.
- יש להזריק סך של 10 מ"ל של 0.25% bupivacaine לתוך קו החתך ושני רווחי צלעות מעל ומתחת לחתך.
- השתמש electrocautery לנתח את העור, שכבות תת עור, ושכבות שרירים. יש לחלק את latissimus dorsi. זהה את הצלע מיד מתחת לחתך וצרוב על גבי הצלע כדי לחשוף את השרירים intercostal תוך הימנעות צרור neurovascular intercostal.
- השתמש hemostat יתוש כדי לנקב את השרירים intercostal מיד מעל הצלע, ולאחר מכן להרגיש בתוך החזה עבור הידבקויות באמצעות אצבע. דחפו את הריאה הצידה באמצעות יניקה או אצבע של ינקאואר (ראו טבלת חומרים) תוך כדי צריבה לאורך הקצה העליון של הצלע כדי להאריך את בית החזה.
- הרחב את בית החזה קדמית עד 1 אינץ 'מן עצם החזה. להרחיב את בית החזה אחורית לשרירים paraspinal.
- הכניסו מסיר עצם החזה של קולי (ראו טבלת חומרים) כדי לפתוח את בית החזה רחב (10 ס"מ) (איור 2C). משכו את הריאה כדי לחשוף את וריד המי-אזיגוט השמאלי (איור 2D).
- מנתחים את וריד המיאזיגוס השמאלי בעזרת מספריים של מצנבאום ולאואר דק. הקיפו את הכלי בעניבות משי, ואז קשרו אותו והעבירו אותו (איור 2E). שמור עניבת משי על הגדם הפרוקסימלי לשליטה נוספת.
הערה: Lauer הוא מהדק זווית ישרה או מהדק צליאק המשמש לדיסקציה של רקמות. - נתחו את עורק הריאה השמאלי (PA) ואת ורידים ריאתיים שמאליים (PV). הקיפו את הוורידים בעניבות משי לשליטה (איור 2F).
הערה: PVs העליון הם קטנים מאוד והם תפר קשור בנקודות ההסתעפות שלהם או גזע משותף, בהתאם לאנטומיה הפרט. הסימפונות הראשיים השמאליים עמוקים ל-PA ול-LA (אטריום שמאלי), כך שלפעמים לא ניתן לנתח אותם בקלות עד שהעורק והוורידים מהודקות ועוברים טרנסקטציה (איור 2G). - יש לתת 5000 יחידות של הפרין IV 5 דקות לפני הידוק הרשות הפלסטינית.
הערה: הפרין 5000 יחידות IV מנוהל גם 5 דקות לפני הסרת הידוק הרשות. עבור כל שעה לאחר מכן, 1000 יחידות של הפרין IV מנוהל. - מהדקים את הרשות הפלסטינית (מהדק צולב דבייקי), וריד ריאתי תחתון שמאלי (מהדק סטינסקי), ואת הסימפונות השמאלית (מהדק כף פוטס) בנפרד (ראו טבלת חומרים). יש להפחית את נפחי הגאות ל-5 מ"ל/ק"ג ברגע שהסימפונות השמאליים מהודקות.
- טרנסקט את הרשות הפלסטינית, וריד ריאתי תחתון שמאלי, ואת סימפונות שמאל. השאירו לפחות 0.5 ס"מ של שרוול רקמות לתפירה. מחלקים את הרצועה הריאתית השמאלית התחתונה ומסירים את הריאה השמאלית.
הערה: ניתן להשליך את הריאה השמאלית או לשמור אותה לצורך היסטולוגיה ביקורתית.
4. סיום ESLP, חלוקת ריאה שמאלית, ושטיפה בתמיסת אלקטרוליטים
- הדקו את צינורות האוורור בהשראה מרבית, הפסיקו את הזילוח והאוורור ונתק את הריאות ממכשיר ה-ESLP.
- לשקול את הריאות כדי לקבוע את כמות היווצרות בצקת.
הערה: בצקת היא נפיחות רקמות עקב הצטברות של נוזלים עודפים. - קחו ביופסיית רקמה של האונה האביזרית, חלקו אותה לשלושה חלקים שווים, והניחו חתיכה אחת בכל אחד מהבאים: ג'ל טמפרטורת חיתוך אופטימלית (OCT), פורמלין והקפאה מהירה בחנקן נוזלי.
הערה: שלב זה מתבצע בדרך כלל במעבדה של המחבר. לאחר מכן הדגימות מאוחסנות לניתוח עתידי: דגימות OCT ודגימות קפואות נשמרות במקפיא של -80 מעלות צלזיוס, ודגימות המאוחסנות בפורמלין מונחות במיכל אטום כראוי ומאוחסנות במקררים של 4 מעלות צלזיוס. פרטים על פרוטוקול ESLP הספציפי וניתוח רקמות מתפרסמים במקום אחר16. - חלקו את הריאה השמאלית של התורם מהריאה הימנית. השאירו 1 ס"מ של PA תורם, 1 ס"מ של סימפונות תורם, ושרוול LA תורם מתאים (~ 0.5 ס"מ היקפית) לתפור LA המקבל (איור 2H). השאר את PV התחתון השמאלי ואת PVs מעולה שמאל בהמשכיות עם קיר LA התורם כדי להקל על אנסטומוזות מאוחרות יותר.
- שוקלים את הריאה השמאלית.
- התורם עזב את הרשות הפלסטינית באמצעות מוצץ טיפות המחובר לקו עירוי ושטף 500 מ"ל של תמיסת שימור אלקטרוליטים חוץ-תאית, דלת אשלגן, מבוססת דקסטרן המקדימה דרך כלי הדם של הריאה. מהדקים את הצינורית ברשות הפלסטינית עם עניבת משי במהלך הסומק, ומשחררים כשהסומק הושלם.
הערה: השלבים המוזכרים מתייחסים להתקן ESLP הספציפי המשמש לעבודה זו וייתכן שלא יהיו ישימים ישירות למכשירים אחרים.
5. השתלת ריאה שמאלית
- הכנס את הריאה התורמת לחזה של הנתרם, החל מהאונה התחתונה. אין לאלץ את הריאה להיכנס למקומה.
הערה: ייתכן שיהיה צורך להרים את כלוב הצלעות התחתון כלפי מעלה כדי להכיל את הריאה התורמת על ידי פיתול על עצם החזה. באופן אידיאלי, המקבל גדול בכמה קילוגרמים מהתורם כדי לאפשר התאמת מידות. - בצעו את האנסטומוזה של הסימפונות תחילה באמצעות פרולן 4-0 על מחט TF (איור 2I).
הערה: אנסטומוזה רצה מקצה לקצה עובדת היטב. יש לחתוך כל אורך עודף משני הקצוות האנסטומוטיים לפני התפירה כדי למנוע קימוט הנגרם על ידי רקמה מיותרת. - בצע את האנסטומוזה של LA שנייה עם פרולן 6-0 על מחטי BV-1 באמצעות אנסטומוזה רצה, מקצה לקצה. שוב, לקצץ רקמה עודפת כדי למנוע קימוט.
הערה: ה-LA פריך ונהנה ממחט BV-1 הקטנה. נשיכות אופקיות על התורם עשויות להידרש כדי לרכוש רקמה מתאימה ולתקן את הגודל הלא תואם שנגרם על ידי תפירת IPV ו- SPV של התורם לפתח IPV/LA של הנמען. - שלבו את SPV התורם באנסטומוזה של PV ו-LA נחותים כדי לאפשר ניקוז ורידי של אונת הריאה העליונה השמאלית (איור 2J).
הערה: קוטר הוורידים הריאתיים העליונים (SPVs) קטן מ-0.5 ס"מ. תא המטען הנפוץ SPV משתנה באורכו ואינו נוכח באופן שגרתי, מה שהופך את האנסטומוזה הישירה בין SPV התורם למקבל לאפשרות גרועה. - השלם את האנסטומוזה של הרשות הפלסטינית עם 6-0 פרולן על מחטי BV-1 באמצעות אנסטומוזה רצה מקצה לקצה. שוב, לקצץ רקמה עודפת כדי למנוע קימוט.
- הסר את מהדק הסימפונות והגדל את הטלוויזיות ליעד של 10 מ"ל / ק"ג.
- לאשר הפריניזציה, לתת שינוי אשלגן (40 מ"ג פורוסמיד, 10 יחידות אינסולין, 100 מ"ל של 25% תמיסת דקסטרוז), לפתוח את מהדק הרשות באופן חלקי, להוריד אוויר, ולקשור את תפר הרשות הפלסטינית. שחררו לחלוטין את מהדק הרשות לאחר 10 דקות.
- בינתיים, שחררו את האוויר מלוס אנג'לס, קשרו את התפרים והסירו את מהדק לוס אנג'לס.
- קח גז דם רפרפוזיה מהקו המרכזי וביופסיה של רקמת רפרפוזיה מהאונה האמצעית השמאלית.
הערה: כדי לבצע ביופסיית רקמה, השתמש בעניבת משי בגודל 0 כדי להקיף חלק של 1 ס"מ מקודקוד האונה האמצעית, לקשור כלפי מטה כדי ללכוד את הרקמה, ולאחר מכן לחתוך את החלק המבודד עם מספריים של מצנבאום. מחלקים את הביופסיה לשלושה חלקים שווים ומסתדרים כפי שתואר קודם לכן. - בצע ברונכוסקופיה ריאה ימנית ושמאלית כדי להעריך את אנסטומוזה הסימפונות ולהפרשות יניקה. הכנס ברונכוסקופ לתוך הצינור האנדוטרכאלי באמצעות חיבור מתאם.
- חבר את הטווח לשאיבה. מקדמים את הברונכוסקופ לסימפונות השמאליים. בדקו את האנסטומוזה של הסימפונות (איור 2N). מקדמים את ההיקף במורד הסימפונות ויונקים כל נוזל. חזור על הפעולה בצד ימין.
הערה: אין לאפשר לריווי החמצן לרדת מתחת ל-90%. אם הרוויה יורדת מתחת לרמה זו, הסר את ההיקף ואפשר לחזיר כמה דקות של אוורור רצוף להתאושש.
- חבר את הטווח לשאיבה. מקדמים את הברונכוסקופ לסימפונות השמאליים. בדקו את האנסטומוזה של הסימפונות (איור 2N). מקדמים את ההיקף במורד הסימפונות ויונקים כל נוזל. חזור על הפעולה בצד ימין.
- הכניסו צינור חזה גמיש בנפח 20 Fr (איור 2L), סגרו את בית החזה בשלוש שכבות (איור 2M), והניחו את החזיר ברגע שגזי הדם העורקיים (ABGs) יציבים (איור 2O).
- לפקח על החזיר מעל 4 שעות במצב נוטה. בצע ניתוח ABG כל 30 דקות. יש לתת 1000 יחידות הפרין בכל שעה לאחר הרפרפוזיה.
- קח דגימת דם של 10 מ"ל בכל שעה לניתוח צנטריפוגה ובדיקת אימונוסורבנט מקושרת אנזים (ELISA) של סמנים דלקתיים16.
הערה: פרמטרי הצנטריפוגה מפורטים בהמשך.
- קח דגימת דם של 10 מ"ל בכל שעה לניתוח צנטריפוגה ובדיקת אימונוסורבנט מקושרת אנזים (ELISA) של סמנים דלקתיים16.
6. הערכת ריאה שמאלית מבודדת
- מקמו את שכיבת החזיר והכינו מחדש את עצם החזה באמצעות תמיסת הכנת יוד פובידון. בצעו סטרנוטומיה של קו האמצע להערכה סופית מבודדת של הריאה השמאלית (איור 2P).
- יש לפתוח את הצדר השמאלי באמצעות מספריים של מצנבאום ולקחת ביופסיית רקמה מהאונה התחתונה השמאלית כפי שתואר קודם לכן (הערה לשלב 5.9).
- פתחו את צדר האונה האביזר ונתחו את הווריד המשותף באמצעות מספריים של מצנבאום.
הערה: פעולה זו תהיה מהודקת בהמשך. - קח דגימת דם מהאנסטומוזה של לוס אנג'לס באמצעות מחט 21 גרם. כוונו את המחט לכיוון ורידי הריאה השמאליים והרחק מהאטריום השמאלי המשותף או מגזע האונה האביזר.
- פתח את הצדר הימני כדי ליצור מקום למלחציים ההילאריים הימניים (ראה טבלת חומרים). לנתח את הרצועה הריאה הימנית התחתונה עד הילום. ודא כי מהדק יכול להיות ממוקם סביב הילום בצורה עליונה, נחותה, וקדמית.
הערה: זה מבטיח שההילום חסום, וכל החמצון תלוי בריאה השמאלית. הריאה הימנית לא תתאוורר בשלב זה, מה שאמור להתבטא בחוסר ניפוח/דפלציה עם מכונות הנשמה. ניתן להרים את האונה התחתונה הימנית מהחזה כדי להשיג זאת. - הדקו את וריד האונה האביזר באמצעות מהדק צולב של אבי העורקים של DeBakey (ראו טבלת חומרים) כדי לחסום כל ניקוז של אונת אביזר לתוך לוס אנג'לס (איור 2Q).
- הדקו את ההיליום הימני וקחו את דגימות הדם הסדרתיות הבאות מהאנסטומוזה הפוטו-וולטאית השמאלית עם מחט 21 גרם המכוונת לריאה השמאלית: 0 דקות, דקה, 2 דקות, 5 דקות ו-10 דקות לאחר ההידוק .
הערה: חמש דגימות נלקחות כדי לעקוב אחר כל מגמה בלחץ חלקי של חמצן (PaO2) (איור 2R). PaO2 צריך להישאר יציב יחסית כדי לייצג תפקוד תקין של הריאה השמאלית. חמש דגימות מספקות גם ביטוח של הערכת איכות אם יש בעיה בקרישה של דגימות כלשהן או מתעוררת בעיה בניתוח ABG. - טרנסקט את האנסטומוזות, והסר את הריאה השמאלית. לעבור את IVC כדי לזרז המתת חסד תחת הרדמה באמצעות exsanguination.
הערה: זמן ההרדמה הכולל של החזיר המושתל הוא 8 שעות. - לשקול את הריאה התורמת כדי להעריך היווצרות בצקת ולבדוק את המראה הכללי. בדוק את שרוול הרשות הפלסטינית, הסימפונות ו- LA לאיתור סימנים של קריש דם או פתולוגיה אחרת בריאה של התורם ובמדיאסטינום המושתל.
- הפעל את ניתוחי הגזים הסופיים, בצע צנטריפוגות של דגימות הפרפוזט ואחסן את ביופסיות הרקמה כפי שתואר קודם לכן (הערה לשלב 4.3).
הערה: הגדרות הצנטריפוגה הן: 112 x g, 9 תאוצה, 9 האטה, 4 ° C ו- 15 דקות משך.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
כל התוצאות הן בהקשר של 4 שעות של רפרפוזיה לאחר 12 שעות של NPV-ESLP16. במהלך כריתת ריאות יש לצפות מספר תוצאות קליניות (איור 3). בדרך כלל, החזיר יישאר יציב המודינמית לאחר השתלת ריאה שמאלית מוצלחת, אך עשוי להזדקק לעירוי מינון נמוך של פנילפרין (טווח מינון: 2-10 מ"ג / שעה) עקב תגובה מרחיבת כלי דם לניתוח. קצב הלב צריך לכוון לכ-100-120 פעימות לדקה, קצב הנשימה (RR) 8-30 עבור SpO 2 > 90%, לחץ עורקים ממוצע (MAP) > 60 מ"מ כספית, נורמותרמי (38°C) ונפחי גאות ושפל (טלוויזיות)...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
מספר שלבים כירורגיים קריטיים מעורבים בפרוטוקול זה, ויש צורך בפתרון בעיות כדי להבטיח השתלה מוצלחת והערכת ריאות. ריאות חזיריות צעירות הן עדינות להפליא בהשוואה לריאות אנושיות בוגרות, ולכן המנתח המנתח חייב להיות זהיר בעת טיפול בריאות חזיריות. זה נכון במיוחד לאחר ריצה של 12 שעות של ESLP מכיוון שהאיבר יקבל נפח נוזל ויהיה רגיש לפציעה ממניפולציה מוגזמת. כל לחץ מופרז יגרום לאטלקטזיס או טראומה לריאה הניסויית שתשפיע על תוצאות ההערכה. כמו כן, מבני כלי הדם עדינים מאוד בחזיר הצעיר. זה קריטי כדי למנוע פיתול של מהדק הרשות הפלסטינית כמו ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
DHF מחזיקה בפטנטים על טכנולוגיה ושיטות זילוח איברים Ex situ . DHF ו-JN הם המייסדים ובעלי המניות העיקריים של Tevosol, Inc. .
תודות
מחקר זה ממומן מטעם קרן בית החולים האוניברסיטאי.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| ABL 800 FLEX מנתח גזי דם | רדיומטר | 989-963 | |
| פילינג אלקטרוסטטי למבוגרים-ילדים HME - קטן | Covidien | 352/5877 | |
| אליסון ריאה מפסק | פילינג | 341679 | |
| מסנן עורקי | SORIN GROUP | 01706/03 | |
| פילינג | מהדק מגבת Backhaus | 454300 | |
| סרום בקר אלבומין | MP ביו-רפואי | 218057791 | |
| משאבת ביומדיקוס | מקט | BPX-80 | |
| קשרי כבלים ברונכוסקופ | |||
| – לבן 12 אינץ' | HUASU HS4830001 | ||
| סידן כלוריד | פישר מדעי | C69-500G | |
| מפסק חזה | פילינג | 341162 | |
| מלקחיים CUSHING Gutschdressing | פילינג | 466200 | |
| Debakey-Metzenbaum ניתוח | פילינג | 342202 | |
| מספריים | פילינג 342202 | ||
| DeBakey פילינג מהדק כלי דם היקפי | 353535 | ||
| Debakey מלקחיים ישרים לרקמת כלי דם | פילינג | 351808 | |
| D-גלוקוז | Sigma-Aldrich | G5767-500G | |
| מוצץ | |||
| צינור אנדוטרכיאלי 9.0 מ"מ CUFD | Mallinckrodt | 9590E | |
| מתמר | זרימהBIO-PROBE | TX 40 | |
| משאבת עירוי | Baxter | AS50 | |
| Inspire 7 M מחמצן ממברנה סיבים חלולים | SORIN GROUP | K190690 | |
| מחבר צינורות יירוט 3/8 אינץ' x 1/2 אינץ' | Medtronic | 6013 | |
| צינורות יירוט 1/4 אינץ' x 1/16 אינץ' x 8'Medtronic | 3108 | ||
| צינורות יירוט 3/8 אינץ' x 3/32" x | 6'Medtronic | 3506 | |
| לרינגוסקופ | N/A | N / A | בהתאמה אישית עם להב 10 אינץ |
| Metzenbaum ניתוחי מספריים | פילינג | 460420 | |
| מיכל פחמן דו חמצני רפואי | Praxair | 5823115 | |
| מיכל חמצן רפואי | Praxair | 2014408 | |
| מיכל חנקן רפואי | Praxair | NI M-K | |
| פילינג | מהדק יתושים | 181816 | |
| Harken אפרכסת מהדק | |||
| תא איברים | Tevosol | ||
| PlasmaLyte A | Baxter | TB2544 | |
| Poole פילינג | צינור יניקה | 162212 | |
| אשלגן פוספט | פישר מדעי | P285-500G | |
| PERFADEX Plus | XVIVO | 19811 | |
| Satinsky Clamp | פילינג | 354002 | |
| סולם | TANITA | KD4063611 | |
| תמיכת סיליקון ממברנה | Tevosol | ||
| נתרן ביקרבונט | סיגמא-אולדריץ' | 792519-1KG | |
| נתרן כלורי 0.9% | בקסטר | JB1324 | |
| Sorin XTRA Cell Saver | SORIN GROUP | 75221 | |
| מסור חזה | Stryker | 6207 | |
| מכשיר צריבה חשמלית כירורגית | Kls Martin | ME411 | |
| מתמר לחץ | TruWave אדוארדס | VSYPX272 | |
| צנתר ורידי מרכזי דו-לומן 7fr X2 | Arrowg + ard | CS-12702-E | |
| מהדק | צינורות Vorseפילינג | 351377 | |
| Willauer-Deaver מפסק | פילינג | 341720 | |
| Yankauer צינור יניקה | פילינג | 162300 | |
| 0 ETHIBOND ירוק 1X36 אינץ' אנדו לולאה 0 | ETHICON | D8573 | |
| 0 PDS II CP-1 2X27 אינץ' | ETHICON | Z467H | |
| 1 VICRYL MO-4 1x18 אינץ' | ETHICON | J702D | |
| 2-0 משי שחור 12 אינץ' x 18 אינץ' גדילים | ETHICON | SA77G | |
| 4-0 כחול פרולין TF 1x24 אינץ' | ETHICON | 8204H | |
| 6-0 פרולין כחול BV 2x30 אינץ' | ETHICON | M8776 | |
| מחט |
מקורות
- Chambers, D. C., et al. The international thoracic organ transplant registry of the international society for heart and lung transplantation: Thirty-fifth adult lung and heart-lung transplant report-2018; focus theme: Multiorgan transplantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation: The Official Publication of the International Society for Heart Transplantation. 37 (10), 1169-1183 (2018).
- Valapour, M., et al. OPTN/SRTR 2017 annual data report: Lung. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 19, Suppl 2 404-484 (2019).
- Klein, A. S., et al. Organ donation and utilization in the united states, 1999-2008. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 10 (4), Pt 2 973-986 (2010).
- Kotecha, S., et al. Continued successful evolution of extended criteria donor lungs for transplantation. The Annals of Thoracic Surgery. 104 (5), 1702-1709 (2017).
- Singh, E., et al. Sequence of refusals for donor quality, organ utilization, and survival after lung transplantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (1), 35-42 (2019).
- Cypel, M., et al. Normothermic ex vivo lung perfusion in clinical lung transplantation. The New England Journal of Medicine. 364 (15), 1431-1440 (2011).
- Wallinder, A., et al. Early results in transplantation of initially rejected donor lungs after ex vivo lung perfusion: A case-control study. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. 45 (1), 40-44 (2014).
- Sage, E., et al. Lung transplantation from initially rejected donors after ex vivo lung reconditioning: The french experience. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. 46 (5), 794-799 (2014).
- Valenza, F., et al. Extracorporeal lung perfusion and ventilation to improve donor lung function and increase the number of organs available for transplantation. Transplantation Proceedings. 44 (7), 1826-1829 (2012).
- Fildes, J. E., et al. Clinical outcome of patients transplanted with marginal donor lungs via ex vivo lung perfusion compared to standard lung transplantation. Transplantation. 99 (5), 1078-1083 (2015).
- Cypel, M., et al. Experience with the first 50 ex vivo lung perfusions in clinical transplantation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 144 (5), 1200-1206 (2012).
- Clark, S. C., et al. A new porcine model of reperfusion injury after lung transplantation. Laboratory Animals. 33, 135-142 (1999).
- Karimi, A., et al. Technical pearls for swine lung transplantation. Journal of Surgical Research. 171, 107-111 (2011).
- Kruger, M., et al. Porcine pulmonary auto-transplantation for ex vivo therapy as a model for new treatment strategies. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 23, 358-366 (2016).
- Mariscal, A., et al. Pig lung transplant survival model. Nature Protocols. 13, 1814-1828 (2018).
- Aboelnazar, N. S., et al. Negative pressure ventilation decreases inflammation and lung edema during normothermic ex vivo lung perfusion. The Journal of Heart and Lung Transplantation: The Official Publication of the International Society for Heart Transplantation. 37 (4), 520-530 (2018).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
