מאמר שיטה

Transoral Robotic Total Thyroidectomy ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה האזוריות המרכזיות עבור קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס

2.2K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/64631

⸱

15 בספטמבר 2023

 ,  ,  ,  , 
1Department of Breast and Thyroid Surgery, Daping Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University)

במאמר זה

סיכום

כריתת בלוטת התריס הרובוטית הטרנסאורלית ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה האזוריות המרכזיות באמצעות שלוש יציאות ללא חתך בבית השחי אפשריים ובטוחים עבור קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס בשלב מוקדם. כאן אנו מציגים את הטכניקות האופרטיביות של פעולה זו.

תקציר

כיום, הגישות הנפוצות לניתוחי בלוטת התריס כוללות כריתת בלוטת התריס קונבנציונלית, גישות דו-צדדיות של בית השחי, בית השחי, רטרואוריקולרי ופרוזדור הפה. בעיקרו של דבר, גישות שונות לניתוח בלוטת התריס רק מעבירות את החתך הניתוחי המסורתי למצב מוסתר יותר, אך עדיין משאירות צלקות על פני הגוף. ביניהם, ניתוח בלוטת התריס באמצעות גישת פרוזדור הפה יכול להשיג את התוצאה הקוסמטית הטובה ביותר דרך החלל הטבעי הקצר ביותר. עם זאת, בשלב מוקדם, ניתוח בלוטת התריס בגישת פרוזדור הפה דורש בדרך כלל שלושה חתכים בפה וחתך אחד בבית השחי. הכנסנו מערכת כירורגית רובוטית לכריתת בלוטת התריס באמצעות גישת פרוזדור הפה והשלמנו בהצלחה כריתה מלאה של בלוטת התריס ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה המרכזית. במהלך הניתוח בוצעו רק שלושה חתכים בפרוזדור הפה ללא חתך בבית השחי. מאמר זה נועד להציג את השיטה הייחודית בת שלוש היציאות של כריתת בלוטת התריס רובוטית באמצעות פרוזדור הפה לטיפול בחולים עם סרטן פפילרי של בלוטת התריס.

מבוא

מנתחי בלוטת התריס משתמשים בגישות כירורגיות שונות (גישת שד בית השחי דו-צדדית 1 [איור1], גישה בבית השחי 2 [איור2], גישה רטרואוריקולרית 3 [איור 3] וכו') כדי להסתיר חתכים כירורגיים ולהשיג ניתוח בלוטת התריס ללא צלקת בצוואר. עם זאת, אף אחת מהטכנולוגיות הללו אינה יכולה למנוע לחלוטין צלקות על פני העור של המטופל. בכל השיטות, רק גישת פרוזדור הפה (איור 4) יכולה להשיג את המרחק הקצר ביותר של הפרדת דש, ולא להשאיר צלקת על כל משטח הגוף 4,5,6. בשנים האחרונות הוכנסו לשימוש ניתוחים אנדוסקופיים טבעיים בפה (NOTES)7בניתוחי בלוטת התריס דרך הפה.

ניתוח בלוטת התריס המבוצע בשיטה זו יכול להסתיים באמצעות אנדוסקופ או מערכת כירורגית רובוטית. בהשוואה למערכת הניתוחים האנדוסקופיים לניתוחי בלוטת התריס, למערכת רובוטית זו יש שדה ראייה תלת מימדי מוגדל בחדות גבוהה ושורש כף יד מכני מסתובב המסוגל לתנועה אינטואיטיבית, מה שהופך את המנתחים לגמישים יותר בביצוע ניתוחים משביעי רצון 8,9. היתרונות של טכנולוגיה חדשנית זו כוללים דיסקציה זעיר פולשנית ותעלות עבור שתי בלוטות התריס10,11,12. עם זאת, כריתת בלוטת התריס דרך הפה דורשת לעתים קרובות חתך בסיוע בית השחי כדי להשלים את הניתוח. כדי להשיג את האפקט הקוסמטי האולטימטיבי, הצוות המנתח שלנו מתעמק בהיתכנות של כריתת בלוטת התריס רובוטית אוראלית עם שלוש יציאות ללא חתך בבית השחי לטיפול בסרטן פפילרי מוקדם של בלוטת התריס.

מאמר זה מציג את היישום של מערכת כירורגית רובוטית להשלמת כריתת בלוטת התריס דרך הפה ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה המרכזית. יתר על כן, ההיתכנות והבטיחות של גישה זו הוכחו על ידי השלמת בהצלחה כריתת בלוטת התריס רובוטית בת שלוש יציאות ללא חתך בבית השחי ודיסקציה של בלוטות לימפה אזוריות מרכזיות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של האוניברסיטה הרפואית הצבאית. כל החולים שהוזכרו במחקר חתמו על טופסי הסכמה מדעת.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. לאחר אינטובציה מוצלחת nasotracheal, מניחים את המטופל שכיבה עם הראש והצוואר לתוך hyperextension.
  2. תנו לעיניים להיעצם באופן טבעי. יש למרוח משחת עיניים ולכסות את האזור מהחלק העליון של עצם הגבה ועד לאגפי האף עם רטייה מתאימה לעין או רטייה כירורגית כדי למנוע מחומרי חיטוי, דם ונוזלים אחרים לזרום לתוך העיניים.
  3. מלאו את שתי תעלות האוזן החיצוניות בכדורי צמר גפן כדי למנוע כניסת חומרי חיטוי ודם לתעלות האוזן וכסו את הפנים בפד צמר גפן מקופל לשניים שמא הפנים יימחצו על ידי אינטובציית קנה הנשימה.
  4. מכסים את משטח כרית הצמר גפן בכובע כירורגי לא ארוג עד לנחיריים. יש למרוח למינציה כירורגית חיצונית, עד לגובה השפה העליונה, תוך השארת האזור למרגלות הקו האופקי של זוויות הפה חשוף, הצדדים הרוחביים של הלמינציה מגיעים לקצה הפאות בעוד הצד העליון סומק עם קו השיער.
  5. השתמש במערכת כירורגית רובוט. הניחו את המטופל במצב שכיבה. יש לבצע הרדמה כללית באמצעות אינטובציה אף וטרכאלית בהתאם להמלצות הרופא המרדים.

2. הליך כירורגי

  1. להזריק לידוקאין (10 מ"ל) + Ropivacaine (10 מ"ל) + אדרנלין הידרוכלוריד (10 טיפות) מתחת לרירית הפה.
  2. יש לבצע חתך של כ-8 מ"מ מעל רצועת השפה התחתונה. ודאו שהחתכים משני הצדדים הם באורך של כ-8 מ"מ, בין השיניים החדות לטוחנת הראשונה (איור 5).
  3. שמור על לחץ גז CO2 ב 6 מ"מ כספית ואת קצב זרימת הגז בטווח של 20 מ"ל / דקה.
  4. עגנו את זרוע הרובוט.
  5. מניחים את הקרישה הדו-קוטבית של מרילנד לתוך הטרוקאר השמאלי, ואת האזמל העל-קולי לתוך הטרוקאר הימני, ומשלימים את שחרור הדש.
    1. באמצעות אזמל קולי, להפריד את הדש כלפי מטה אל עצם הבריח דו צדדית לגבול הקדמי של שריר Sternocleidomastoid .
    2. השתמשו במספריים מעוקלים חד-קוטביים כדי להפריד בין קו צוואר הרחם הלבן לחלק מהשריר הפס כדי לחשוף חלק מבלוטת התריס (איור 6), והשתמשו במזרק 25 גרם כדי להזריק בערך 0.1 מ"ל של הזרקת תרחיף ננו-חלקיקי פחמן מהצוואר לפרנכימה של בלוטת התריס תחת תצפית כירורגית כדי להשלים תמונה שלילית כדי להמחיש את בלוטת יותרת התריס (איור 7).
    3. השתמש בסכין אולטרסאונד כדי לשחרר את השריר המפוספס והשתמש בתפרים נספגים 4-0 כדי להשעות את תפרי השריר המפוספסים, מה שמקל על הדמיה כירורגית.
    4. הזריקו 1 מ"ל של 2.5 מ"ג/מ"ל אינדוציאנין ירוק תוך ורידי להדמיה טובה יותר והגנה על בלוטות יותרת התריס. עבור למצב הדמיה פלואורסצנטי אוטומטי להדמיה ברורה של בלוטות יותרת התריס פלואורסצנטיות והשוואה עם בלוטות לימפה שאינן פלואורסצנטיות.
    5. השתמשו בסכין אולטרסאונד כדי לנתק את כלי הדם בקוטב העליון של בלוטת התריס בזמן חיפוש והגנה על בלוטת יותרת התריס בקוטב העליון (איור 8). השתמשו במלקחיים דו-קוטביים מעוקלים כדי להשלים את הפעולה העדינה של שימור בלוטת יותרת התריס באתרו (איור 9).
    6. חשפו את כניסת הגרון של עצב הגרון החוזר (איור 10). בדרך כלל, עצב הגרון החוזר נמצא מהר יותר בתוך האזור המשולש שנוצר על ידי בלוטת יותרת התריס המדיאלית, בלוטת התריס ושרירי הגרון. אזור זה עשיר באספקת הדם. טפל בדימום והפריש בגרון הכניסה בהקדם כדי להבטיח ניתוח שדה ראייה ישר ולהפחית את הקושי של ניתוח רובוטי של בלוטת התריס.
    7. השתמש במכשיר פינוי עשן (מכשיר יניקה מסטואיד12; איור 11) להסיר את ההפרשה והדם במהלך כריתת המסה, שמירה על ניקיון העדשה והגדרת התמונה של אזור הניתוח המקומי, הבטחת חשיפה מדויקת והגנה על עצב הגרון החוזר במהלך הניתוח. לאחר מכן, לבצע את דיסקציה צוואר מרכזי חד צדדי מניעתי.
    8. לבצע כריתת בלוטת התריס contralateral עם ipsilateral בלוטת הלימפה המרכזית דיסקציה מניעתית באותו אופן.
  6. הניחו את כל הרקמות שנכרתו בשקית דגימה והוציאו אותן. שוטפים את הפצע במי מלח.
  7. הכניסו צינור ניקוז בלחץ שלילי למיטת בלוטת התריס דרך חור הניקוב הצווארי. השתמש 4-0 תפרים דוקרניים נספגים כדי לתפור ברציפות את שרירי הרצועה. השתמש בחוטים נספגים לתפירת חתכי הפה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

זמן הניתוח הממוצע היה ~ 253 דקות (זמן מינימלי: 205 דקות, זמן מקסימלי: 300 דקות), עם איבוד דם ממוצע של ~ 20 מ"ל (איבוד דם מינימלי: 10 מ"ל, איבוד דם מקסימלי: 50 מ"ל). הניקוז הוסר עד שהניקוז ירד לפחות מ-30 מ"ל ליום, והמטופלים שוחררו 2-3 ימים לאחר הניתוח. איור 12 מציג את תמונות המעקב של 4 מטופלים חודש לאחר הניתוח. התמונות מראות כי אין צלקות ניתוחיות על גופם של החולים. הנתונים הקליניים של 4 מטופלים מוצגים בטבלה 1.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

כמה חוקרים דיווחו על ניתוח רובוטי טרנסאורלי של בלוטת התריס. בסדרת מחקרי ה-TORT של קים, המחברים השתמשו בארבע זרועות רובוטיות על פלטפורמות אוטומטיות כדי לבצע את הליך ה-TORT. זרוע רביעית שימשה דרך חתך טרנס-אקסילרי בעיקר למתיחה של שרירי הרצועה, וגישה זו שימשה גם לחילוץ דגימות ומיקום נקזים בעת הצורך13,14.

בגישת רובוט תלת יציאות, חתך רוחבי אחד של כ-8 מ"מ ממוקם מעל רצועת השפה התחתונה, וחתך אורכי באורך של כ-8 מ"מ משני הצדדים ממוקם בין הכלב לטו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין ניגוד עניינים.

תודות

נתמך על ידי הפרויקט הכללי של חדשנות טכנולוגית ופיתוח יישומים של צ'ונגצ'ינג (מענק מס '. CSTC2019jscx-msxmX0196).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
4-0 תפרים נספגיםCovidienVLOCM0023תפר את linea alba cervicalis 
5-0 תפר נספג קלוע פוליגלקטיןJohnson & ג'ונסוןVCP433Hתפר רירית הפה
8 מ"מ מלקחיים Cadiere אינטואיטיבי כירורגי בע"N10210823רקמת מהדק
8 מ"מ אזמל ACE הרמוני Intuitive Surgical, IncREF 480275קרישה, להרחיב את שטח הפעולה
8 מ"מ מלקחיים דו-קוטביים מרילנד אינטואיטיבי כירורגי בע"לוט K10210830 REF 470172לחשוף את עצב הגרון החוזר
8 מ"מ מספריים מעוקלים מונופולארייםאינטואיטיבי כירורגי בע"לוט K10211108 REF 470179אנטומיה קפסולה עדינה
ננו-חלקיקי פחמן הזרקת השעיהצ'ונגצ'ינג לאימיי פרמצבטיקה ושות', בע"מN/A1 מ"ל/50 מ"ג; משמש למעקב אחר בלוטות לימפה ניקוז אזוריות.
Da Vinci Xi מערכת כירורגיתאינטואיטיבית כירורגית, IncXiמערכת כירורגית
אנדוסקופיה תיק דגימה כירורגיתHangzhou Kangji ציוד רפואי Co.Ltd.פריט 22021921 REF 104Y.111הסר דגימות מחלל האוויר
בגד לחץ רפואיFoshan qiaoke biotechnology Co.Ltd.20200149חבישת לחץ של אזור הצוואר הקדמי של הלסת התחתונה
מ מ מ

מקורות

  1. Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
  2. Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
  3. Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E. Robotic retroauricular thyroid surgery. Gland Surgery. 5 (6), 603-606 (2016).
  4. Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
  5. Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
  6. Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
  7. Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
  8. Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D. Transoral robotic thyroid surgery. Gland Surgery. 4 (5), 429-434 (2015).
  9. Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
  10. Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
  11. Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
  12. Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
  13. Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
  14. Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
  15. Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
  16. Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים