כריתת לימפה מפשעתית לפרוסקופית שונה בגישה תת עורית בבטן

סיכום

היעילות של דיסקציה לפרוסקופית של בלוטות לימפה מפשעתיות דומה לזו של ניתוח פתוח. זה גם מפחית משמעותית את שכיחות הסיבוכים. במחקר זה, נעשה שימוש בשיטה לפרוסקופית שונה לדיסקציה של בלוטות לימפה מפשעתיות באמצעות הגישה התת עורית של הבטן לטיפול בסרטן הפין.

תקציר

גרורות בבלוטות הלימפה המפשעתיות משפיעות באופן משמעותי על הפרוגנוזה של חולים בסרטן הפין. לכן, דיסקציה בזמן של בלוטות הלימפה המפשעתית חיונית לטיפול מקיף בסרטן הפין. בהשוואה לכריתת הלימפה המפשעתית הפתוחה המסורתית, כריתת לימפה מפשעתית לפרוסקופית מציעה שליטה דומה בגידול עם פחות סיבוכים. הטכניקות הנוכחיות לגישה הכירורגית הלפרוסקופית כוללות רצף פינוי לימפואידים L ושימור הווריד הספנוס הגדול. במחקר זה, נעשה שימוש בגישה אנטרוגרדית תת עורית טרנס-בטנית כדי לשפר את דיסקציה לפרוסקופית של בלוטות הלימפה המפשעתיות ולשמר את הווריד הספנוס הגדול, וכתוצאה מכך תוצאות חיוביות. יתר על כן, רק 2 מתוך 21 חולים חוו זיהומים בפצעים, ורק 1 הראה דליפה לימפטית מפתח הניקוז. ממצאים אלה מצביעים על כך שהשימוש בגישה חדשנית לאחור טרנספריטונאלית תת עורית בטוח לדיסקציה אנדוסקופית של מקלעת הכסל המשותף בבטן עם פחות סיבוכים בחולים עם סרטן הפין בהשוואה לניתוח פתוח מסורתי. יש לציין כי שיעור ההישרדות לאחר הניתוח של חולי סרטן הפין מושפע באופן משמעותי מנוכחות או היעדר גרורות בבלוטות הלימפה המפשעתיות ומהיקף הגרורות. דיסקציה בזמן של בלוטות הלימפה המפשעתית חיונית מכיוון שהיא משפיעה באופן משמעותי על הטיפול בסרטן הפין. חוץ מזה, כריתת לימפה מפשעתית לפרוסקופית מציעה בקרת גידול דומה לניתוח פתוח עם סיבוכים מופחתים משמעותית. יש לציין כי גישות סטנדרטיות לניתוח לפרוסקופי, הליכי ניקוי ושימור הווריד הספנוס חיוניות לדיסקציה של בלוטות הלימפה המפשעתיות. ניתן לשפר את טכניקת כריתת הלימפה המפשעתית הלפרוסקופית על ידי שימוש בגישה אנטרוגרדית תת עורית בבטן. מאמר זה מספק תיאור מקיף של ההליכים והשיפורים הטכניים הקשורים לכריתת הלימפה המפשעתית הלפרוסקופית המותאמת בגישה התת עורית של הבטן.

מבוא

סרטן הפין הוא גידול ממאיר נדיר יחסית של מערכת אברי המין, כאשר קרצינומה של תאי קשקש מייצגת כ-95% מהמקרים. סרטן הפין מתפשט בעיקר דרך מערכת הלימפה, כאשר אתר ההפצה הראשוני הוא בלוטות הלימפה המפשעתיות¹. בלוטות הלימפה המפשעתיות השטחיות והעמוקות הן האתרים האזוריים העיקריים להתפשטות סרטן הפין, ואחריהם בלוטות הלימפה באגן, הכוללות את בלוטות הלימפה החיצוניות והפנימיות, עם גרורות נדירות. מלבד הדרגה והשלב של הגידול הראשוני, הנוכחות וההיקף של גרורות בבלוטות הלימפה המפשעתיות משפיעים על הפרוגנוזה של סרטן הפין². לכן, דיסקציה בזמן של בלוטות הלימפה חיונית לשיפור שיעורי ההישרדות.

דיסקציה בזמן של בלוטות הלימפה המפשעתיות יכולה לשפר את שיעור ההישרדות של 5 שנים של חולים עם סרטן הפין מ-30%-40% ל-80%-90% לאחר גרורות. הנחיות הטיפול הנוכחיות בסרטן הפין ממליצות על כריתת לימפה מפשעתית, הסרת בלוטות לימפה מפשעתיות מוחשיות או הסרת בלוטות לימפה מפשעתיות בלתי נגישות. למרות שדיסקציה פתוחה של בלוטות הלימפה המפשעתית יעילה, היא קשורה באופן משמעותי לשיעור גבוה של זיהום בחתך לאחר הניתוח, ריפוי מאוחר, נמק בעור, בצקת לימפה, בצקת בגפיים התחתונות וסיבוכים אחרים ^3,4. חוץ מזה, לא ברור אם דיסקציה מונעת בזמן של בלוטות לימפה מפשעתיות מועילה עקב סיבוכים רבים הנגרמים על ידי דיסקציה של בלוטות לימפה מפשעתיות⁵.

מחקר קודם דיווח כי יש לשקול דיסקציה מונעת של בלוטות לימפה מפשעתיות עבור חולים עם בלוטות לימפה בלתי מוחשות, מכיוון ש-25% מהן עלולות להכיל מחלה מיקרו-גרורתית. שלב צמתים פולשני נדרש לחולים עם מחלה שלילית קלינית (cN0). ניתן לבצע שלב בלוטות לימפה פולשניות באמצעות ביופסיה דינמית של בלוטות לימפה זקיף או כריתת לימפה מפשעתית שונה לגידולי pT1 ו-T2-T4 בסיכון בינוני⁶.

טכניקות זעיר פולשניות לפרוסקופיות נמצאות בשימוש נרחב בשנים האחרונות לדיסקציה של בלוטות לימפה מפשעתיות, וכתוצאה מכך בקרת גידול דומה לניתוח פתוח⁷ והפחתה משמעותית בסיבוכים ^8,9,10. יש לציין כי גישות סטנדרטיות לניתוחים לפרוסקופיים, הליכי ניקוי ושימור הווריד הספנוס הגדול חיוניות לדיסקציה של בלוטות הלימפה המפשעתיות 11,12,13.

הגישה האנטרוגרדית התת עורית הטרנס-בטנית יכולה לשפר את דיסקציה לפרוסקופית של בלוטות הלימפה המפשעתיות ולשמר את הווריד הספנוס. כתב יד זה מספק הסבר מפורט על ההליך וההתקדמות הטכנית הקשורה לגישה התת עורית הטרנס-בטנית הלפרוסקופית המותאמת לדיסקציה של בלוטות לימפה מפשעתיות אנטרוגרדיות. המטרה היא להציג גישה כירורגית משופרת להפחתת שכיחות סיבוכים לאחר ניתוח כגון נמק בעור, ריפוי פצעים מאוחר, בצקת לימפה ובצקת בגפיים התחתונות.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים העממי של מחוז היינאן, וכל המשתתפים סיפקו הסכמה מדעת בכתב.

1. הערכת מטופלים

1. רשום למחקר מטופלים שעברו דיסקציה של בלוטות לימפה מפשעתיות לסרטן הפין בין השנים 1994 ל-2022 באמצעות הקריטריונים הבאים. בסך הכל נכללו 21 חולים, והפרטים הקליניים-פתולוגיים והדמוגרפיים שלהם מוצגים בטבלה 1. ודא שהניתוחים מבוצעים על ידי אותו צוות כירורגי באמצעות לפרוסקופיה.
   1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים:(1) אבחנה פתולוגית מאושרת של סרטן הפין; (2) נוכחות של נגע מקומי בסיכון גבוה עם בלוטות לימפה פעילות מוחשיות באזור המפשעה או ללא בלוטות לימפה מוחשיות באזור המפשעה אך ביופסיה דינמית חיובית של בלוטות לימפה זקיף; (3) נגע מקומי בסיכון בינוני או נמוך עם בלוטות לימפה פעילות מוחשיות באזור המפשעה. גרורות בבלוטות הלימפה מאושרות על ידי כריתת בלוטות לימפה מפשעתיות או ביופסיה של שאיבת מחט עדינה.
   2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: (1) תחלואה נלווית של הפרעות לב וכלי דם או קרישה עם התוויות נגד לניתוח; (2) זיהום כיב בבלוטות הלימפה המפשעתיות; (3) רדיותרפיה מקומית לפני הניתוח באזור המפשעה; (4) גרורות מרוחקות; (5) הערכת אולטרסאונד טרום ניתוחית של כלי דם בגפיים התחתונות החושפת מחלות ורידים עמוקים כגון פקקת או אי ספיקת מסתם ורידי; (6) בלוטות לימפה מפשעתיות קבועות.
2. בצע ביופסיה או כריתה לפני הניתוח כדי לאשר נוכחות של סרטן הפין עבור כל החולים הרשומים. השתמש בעדכון 2023 של ההנחיות השיתופיות של EAU (האגודה האירופית לאורולוגיה) - האגודה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית בנושא סיווג סרטן הפין כדי לסווג את המטופל⁶.
   1. במחקר הנוכחי, 1 מתוך 21 החולים סווג כשלב I, 4 מקרים כשלב IIA, 2 מקרים כשלב IIB, 4 מקרים כשלב IIIB, 2 מקרים בשלב IIIA ו-8 מקרים בשלב IV. ביניהם, חולה אחד סבל מסוכרת, וחולה אחד סבל מיתר לחץ דם ואוטם מוחי קודם.
3. לבצע בדיקות גופניות ומערכת השתן, אלקטרוקרדיוגרמה (EKG), צילום חזה ובדיקות מעבדה. קחו בחשבון מחלות בלתי ניתנות לכריתה, הכוללות גרורות מעבר לבלוטות הלימפה באגן, וחולים עם מחלות מערכתיות קשות כמו הפרעות קרישה ומחלות לב קשות שאינם יכולים לסבול ניתוח, כהתוויות נגד.

2. מיקום, מיקום יציאת טרוקר וסימון גבולות אנטומיים

1. מיקום
   1. לפני הניתוח, הכנס קטטר בעל לומן כפול לתוך השופכה. יש לתת הרדמה כללית ולמקם את המטופל במצב שכיבה כשהראש מורכן והירכיים מורמות בזווית של 10°-20°. כופפו את הברך לצדדים וחטפו את הירכיים.
2. מיקום יציאת הטרוקר
   1. לאחר חיטוי מקום הניתוח והנחת מגבת סטרילית, בצע חתך אורכי 1 ס"מ מתחת לטבור באמצעות אזמל כדי לחתוך את העור והרקמות התת עוריות, כולל הפאשיה של קמפר, הפאשיה של סקרפה, המאשרת את מעטפת הרקטוס הקדמית.
   2. צור מנהרה ארוכה לאורך פני האפונורוזיס של האלכסון החיצוני לכיוון הרצועה המפשעתית באמצעות האצבע המורה. השתמשו בבלון מעוצב בהתאמה אישית לצורך הרחבה ויצירת חלל תת עורי. שמור על יציאת מתכת של 12 מ"מ בחתך זה כדי לשמש כחור עדשה.
   3. המשך לנתח את בלוטות הלימפה המפשעתיות הימניות בעזרת אזמל קולי ולנפח את חלל הפנאומופריטונאום התת עורי עם CO₂ במהירות 12-15 מ"מ כספית כדי להרחיב את החלל במהירות. הנח פתח של 5 מ"מ בנקודת האמצע של קו הערווה של הטבור ופתח של 10 מ"מ בנקודת האמצע בין הטבור לעמוד השדרה הימני העליון הקדמי.
   4. הנח יציאה של 5 מ"מ בנקודת האמצע של עמוד השדרה הכסלי העליון הקדמי השמאלי של הטבור. הקם ותחזק ארבעה חורי ניקוב משני הצדדים. חזור על שלבים 2.2.3 ונקה את בלוטות הלימפה באזור המפשעה השמאלית (איור 1A,B).
3. התווה את הגבולות האנטומיים לדיסקציה של בלוטות הלימפה המפשעתיות, הקפיד על ההנחיות הבאות: מקם את הגבול העליון 1 ס"מ מעל הרצועה המפשעתית, יישר את הגבול הפנימי עם השוליים הצדדיים של שריר האורך המקרב, המתאים לגבול החיצוני לשוליים המדיאליים של שריר הסרטוריוס, ואתר את הגבול התחתון בקודקוד משולש הירך. סמן את האזור לפינוי מפשעתי דו-צדדי (איור 1C).

3. הליכים כירורגיים

1. זיהוי הרצועה המפשעתית: אתר ונתח את הרצועה המפשעתית כלפי מטה, והפריד אותה בין המשטח האפונורוטי של האלכסון החיצוני לבין הפאשיה של סקרפה. אתר את מיקום הרצועה המפשעתית על ידי הפעלת לחץ בעזרת עוזר, התנתק לחלוטין וחשוף את הרצועה המפשעתית (איור 2A).
2. חפשו את השורש של הווריד הספנוס: בעזרת העוזר, משכו את חוט הזרע, עקבו אחר הנתיב לאורך פני השטח של הרצועה המפשעתית, ולאחר מכן שחררו אותו כלפי מטה כדי לאתר, לאשר ולשחרר את השורש של הווריד הספנוס הגדול, שבו הוא מצטרף לווריד הירך (איור 2B).
   1. ביסוס והרחבה של פוסה מדיאלית ורוחבית: קבע והרחיב את הטווח בצד הפנימי והחיצוני לאורך שורש הווריד הספנוס הגדול על ידי היצמדות הדוקה לפאשיה לאטה של הירך. על העוזר ללחוץ על הסימונים המקוריים ולוודא שטווח הפינוי בצד הפנימי והחיצוני גדול מספיק (איור 2 C,D).
   2. נתח את בלוטות הלימפה העמוקות: המשך לאורך שורש הווריד הספנוס כדי לאשר את מיקום כלי הירך. חותכים את המעטפת הקדמית של כלי הדם הירך, משחררים את שורש הווריד הספנוס הגדול, וריד הירך, צינור הירך ומשטח עורק הירך. נקו את הצד המדיאלי של וריד הירך ואת בלוטות הלימפה בתוך תעלת הירך (בלוטות לימפה קלוקט) ואספו את בלוטות הלימפה העמוקות שנוקו לבדיקה פתולוגית מהירה. אם חיובי, נקה את בלוטות הלימפה באגן (איור 2 E,F).
3. נתח בלוטות לימפה שטחיות ושמור על תא המטען הראשי של הווריד הספנוס הגדול:
   שחרר את הווריד הספנוס הגדול משורשו ושחרר לחלוטין את כל אורכו, כולל חמשת יובליו.
   1. החל משורש הווריד הספנוס הגדול, לנוע כלפי מטה ולשחרר את כל הווריד הספנוס הגדול וחמשת יובליו. ראשית, שחרר וחתך את וריד הכסל השטחי ואת וריד הפודנדל הפנימי. נקו את בלוטות הלימפה השטחיות בפער ה-Camper fascial של העור, זהו, שחררו וקשרו את הווריד האפיגסטרי השטחי, את הווריד הספנוס בצד המדיאלי של הירך, ואת הווריד הספנוס בצד הצדדי של הירך תוך שמירה על הגזע הראשי של הווריד הספנוס הגדול.
   2. לזהות, לשחרר ולקשור את הוורידים השטחיים של דופן הבטן, הירך המדיאלית והירך הצדדית תוך שמירה על הגזע הראשי של הווריד הספנוס הגדול.
   3. במקרה של כלי לימפה גדולים, יש לדחות את הצריבה כדי למזער דליפת לימפה לאחר הניתוח. חלקו את הקבוצה השטחית הנקייה של בלוטות הלימפה לשני חלקים, תוך שימוש בווריד הסאפנוס הגדול כגבול, וחלצו כל חלק לשקיות דגימה נפרדות (איור 2G-I).
4. טיפול לאחר הניתוח: טפל בפצע להשגת המוסטזיס מלא והנח כדור ניקוז בלחץ שלילי בנקודה הנמוכה ביותר של החתך כדי להקל על שאיבת נוזלים באמצעות לחץ שלילי. הפעל לחץ וחבישות מתאימות על אזור המפשעה. מתן תרופות למניעת זיהום ולהקלה על הכאב במהלך שהותו של המטופל בבית החולים.

תוצאות

הגיל הממוצע של החולים שנכללו היה 55 שנים (טווח: 31-79 שנים). קטטר השתן הוסר בין היום^{ה-7 ל-8} לאחר הניתוח. משך האשפוז הממוצע לאחר הניתוח היה 14 יום. לאחר הניתוח, 3 חולים חוו נמק של פצעי איברי מין חיצוניים, ו-4 חולים סבלו מדליפה לימפטית. דליפת הלימפה נפתרה בהצלחה באמצעות ניקוז מתמשך, וכתוצאה מכך שהייה ממוצעת ממושכת. כל המשתתפים עברו דיסקציה לפרוסקופית של בלוטות הלימפה במפשעה. הפרטים והתוצאות הניתוחיות הספציפיות מוצגים בטבלה 2. משך הזמן הממוצע של ניתוחים לפרוסקופיים חד-צדדיים וניתוחים ד...

דיון

הפיתוח והשיפור המתמשכים של דיסקציה של בלוטות הלימפה שיפרו את הטיפול בסרטן הפין. במחקר זה, הגישה הכירורגית שונתה כדי להשיג רצף של דיסקציה שטחית ועמוקה של בלוטות הלימפה ושימור הווריד הספנוס הגדול, שהניב תוצאות חיוביות.

בחירת גישה כירורגית
הבחירה הטובה ביותר בין הגישה התת עורית דרך משולש הירך בגפה התחתונה לבין גישת הבטן התת עורית לכריתת לימפה מפשעתית לפרוסקופית שנויה במחלוקת. למרות שהגישה התת עורית פשוטה יותר מבחינה טכנית, היא קשורה לטראומה גד...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מערכת לפרוסקופית	STORZ	20172226846	המערכת מספקת תמונות בחדות גבוהה.
טרוקר לפרוסקופי	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	טרוקר לפרוסקופי חד פעמי.
מכשיר ניקוז בלחץ שלילי	Futababra	20150003	חומר חד פעמי זה מתאים ליניקה בלחץ שלילי של חולים.
אזמל אולטרסאונד	Ethicon Endo-Surgery, LLC	V94A5C	הוא משמש בניתוחים אנדוסקופיים כדי לשלוט בדימום ולמזער נזק תרמי במהלך חתך ברקמות רכות.