שיטת נקודת טיפול עם כלי משולב לתמיכה בהחלטות להערכת אנמיה ברמת האוכלוסייה

סיכום

שיטת הערכת המוגלובין מדויקת חסרה בשלב הטיפול ועלולה לעכב תוכניות מבוססות אוכלוסייה לטיפול באנמיה. לכן, פיתחנו שיטת נקודת טיפול המבוססת על דם נימי מאוגד ומנתח אוטומטי המשולב ביישום תוכנה מותאם אישית כדי לסווג את ערכי ההמוגלובין לדרגות שונות של אנמיה.

תקציר

נדרשות שיטות טיפול חזקות כדי להעריך אנמיה ברמת האוכלוסייה. השיטות המדויקות מבוססות מעבדה ולא ניתן להשתמש בהן בנקודת הטיפול. כדי להתמודד עם אזהרה זו, פותחה שיטה חדשנית המבוססת על דם נימי מאוגד ומנתח אוטומטי נייד להערכת Hb. בנוסף, פותחה תוכנה מותאמת אישית לשילוב כמעט בזמן אמת של ערכי Hb מהמנתח האוטומטי לשרת. יתר על כן, פותח כלי תומך החלטה שיכול לסווג באופן מיידי את המשתתפים לשלבים שונים של אנמיה. הכלי תומך ההחלטה תוכנן על בסיס החתך של ארגון הבריאות העולמי (WHO) לאנמיה ברמת האוכלוסייה והיה זמין לכל קבוצות הגיל והמין. כלי פשוט וידידותי למשתמש זה יכול בקלות לשמש עובדי בריאות בקו הראשון שיש להם כישורים טכניים מוגבלים. בסך הכל, השיטה שפותחה יכולה לשמש בנקודת הטיפול והיא מדויקת. שיטה זו בעלת תפוקה גבוהה יכולה לשמש לבדיקת אנמיה ברמת האוכלוסייה לכל קבוצות הגיל והמין.

מבוא

אנמיה היא בעיה מרכזית בבריאות הציבור ברחבי העולם, במיוחד בהודו. ידוע כי לאנמיה יש השפעה מזיקה על פריון העבודה של האוכלוסייה ועל הצמיחה הכלכלית של המדינה¹. כדי למנף את המאמצים ברמה הלאומית להפחתת אנמיה, תוכנית בריאות הציבור האחרונה שהחלה בשנת 2018 היא תוכנית אנמיה מוקט בהראט (AMB). AMB מזהה "בדיקה" ואחריה "טיפול" מותאם אישית כאחת הגישות המבטיחות ביותר להפחתת שכיחות אנמיה בקבוצות גיל פגיעות². עם זאת, יש צורך בהערכה מדויקת של המוגלובין (Hb) לאבחון אנמיה כדי ליישם את אסטרטגיית "בדיקה וטיפול" של AMB. יתר על כן, שיטות חזקות שימושיות להערכה מדויקת של אנמיה בסקרים קהילתיים בקנה מידה גדול. שיטות POC הנוכחיות כוללות מכשירים לא פולשניים וזעיר פולשניים, והם משתמשים בדגימות דם נימיות להערכת Hb³. עם זאת, מספר גורמים פרה-אנליטיים, כגון שונות בממדי דקירה באצבע, עובי העור ויציבות מכשירי POC בתנאי סביבה, מובילים למדידות לא מדויקות ומביאים להבדלים גדולים באומדני השכיחות ^3,4,5. לכן, יש צורך לקבוע שיטה של הערכת Hb שהיא ניידת, בעלת זמן אספקה קצר (TAT), ומתאימה להגדרות דלות משאבים⁶. על מנת לענות על צרכים אלה, פותחה שיטת איסוף דם נימית משולבת באמצעות שרוך המופעל באמצעות מגע (כדי להבטיח עומק וממד דקירה אחידים) כדי להקל על 6-8 טיפות של דגימת הדם הזורמת בחופשיות לתוך צינורות מיקרוטיינר של חומצה אשלגן אתילאנדיאמיןטטראצטי (EDTA). ה- Hb בדגימות אלה נמדד לאחר מכן באמצעות אנלייזר אוטומטי נייד שהונח ברכב ב- POC המצויד באספקת חשמל רציפה או במרכז סמוך עם חשמל (Anganwadi, מרפאה, Panchayath או משק בית). מחקר תיקוף שהשווה שיטה זו לשתי שיטות תקן זהב (דגימות דם ורידי זוגיות ושיטת ציאנומטהמוגלובין) הראה דיוק ודיוק גבוהים ^7,8.

בנוסף להקמת שיטת POC תקפה ואמינה, יש צורך בקבלת החלטות מהירה כדי להקל על הסינון והטיפול באנמיה ברמת האוכלוסייה. הדבר אינו אפשרי כיום כאשר הערכת Hb נעשית במתקן הבריאות, וקצין רפואה מפקח ישירות על אספקת תוספי ברזל וחומצה פולית (IFA). בשל האוכלוסייה הגדולה המטופלת על ידי קציני הרפואה במרכזי הרפואה הראשונית, קיים עיכוב משמעותי בהתחלת ההתערבות. יש צורך בטכנולוגיה שתוכל להפחית את נטל העבודה על קצין הרפואה ולהעצים את עובדי הבריאות בקו הראשון לבצע את מתן ההתערבות ללא מעורבות ישירה של הצוות הרפואי. לכן, המחקר נועד לפתח אפליקציה מותאמת אישית (eSTAR app) שיכולה לשדר באופן אוטומטי את הנתונים מהמכונה ואלגוריתם מובנה המספק תמיכה בהחלטות לעובדים בחזית על המינון של IFA בהתבסס על ערכי Hb, גיל וקבוצות מין. התוכנה תוכננה תוך שימוש בכלי קוד פתוח כגון PHP: שפת סקריפטים של היפרטקסט קדם-מעבד (PHP) וכרום שולחן עבודה PHP עם Visual Studio Code כסביבת פיתוח משולבת. פרוטוקול טיפול מפורט המבוסס על הנחיות Anemia Mukt Bharat שולב ביישום אנדרואיד².

שיטה משולבת זו נותנת מענה לדרישה ההולכת וגוברת להפחית את זמן התפנית של תוצאות הבדיקה תוך שמירה על דיוק ודיוק. יתר על כן, היכולת לספק תוצאות בתוך דקות מאפשרת קבלת החלטות מהירה על התחלת הטיפול ומביאה לשיפור מתן ההתערבות⁹. שיטה משולבת זו יכולה להיות מותאמת לכל סקרים ברמת השטח או תוכניות התערבות הכוללות בדיקות Hb. בנוסף, ניתן להשתמש בו במתקן הרפואי כסיוע תעסוקתי לצוות הרפואי להחליט על טיפול IFA.

פרוטוקול

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות מועצת הביקורת המוסדית של ICMR-המכון הלאומי לתזונה, היידראבאד, הודו (IRB. מס' 08/I/2018).

1. איסוף דגימות נימיות לניתוח Hb באמצעות מנתח המטולוגי ^10,11

1. הגדרת מדפסת הברקוד והסורק
   1. חבר את מדפסת הברקוד למערכת המחשב הנייד.
   2. התקן את מנהל ההתקן של מדפסת הברקוד במחשב הנייד.
   3. שתף את המדפסת במאפייני המדפסת.
   4. בדוק את הדפסת הברקוד ביישום לאיתור שגיאות.
   5. חבר את סורק הברקוד למנתח האוטומטי, והוא יגדיר את עצמו באופן אוטומטי.
   6. לחץ פעמיים על הסמל כדי לפתוח את תוכנת היישום המותקנת במחשב השולחני/נייד. הזן את האישורים המורשים בדף ההתחברות.
      הערה: דף הבית של היישום מורכב מכרטיסיות להעלאת תוצאות מעבדה, דוחות בקרת איכות להדפסת ברקוד (QC) ודוח המטולוגיה סופי.
   7. ליצירת ברקודים, לחצו על הכרטיסיה הדפסת ברקוד . רשימת המשתתפים מופיעה אוטומטית בכרטיסייה הדפסת ברקוד לאחר הזנת פרטים גיאוגרפיים כגון שמות כפרים.
   8. לחץ על בחירת התצוגה. הרשימה מופיעה. לחץ על הדפס ברקוד.
2. איסוף דגימות דם נימיות (איור 1)
   1. השתמש באחת משלוש האצבעות האמצעיות של יד שמאל לדגימת דם נימית בחולה מבוגר.
   2. בקש מהמשתתף לשבת בתנוחה נוחה,המספקת לפלבוטומיסט גישה לאצבע.
   3. נקו את האצבע עם מגבון אלכוהול (המכיל 70% אלכוהול איזופרופיל) והניחו לה להתייבש.
   4. תייגו את המיקרוטיינרים במידע הקשור למשתתף (ברקוד) מיד לאחר זיהוי המשתתף ולפני ניקוב העור.
   5. יש לאסוף את דגימת הדם באמצעות שרוך בטיחות חד-פעמי (שרוך מופעל במגע 2.0 X 1.5 מ"מ). כדי לאסוף את דגימת הדם, לנקב את העור כ 1 ס"מ מקצה האצבע בין נקודת האמצע לצד של האצבע. הנקב חייב להיות על משטח כף היד למעלה של קצה האצבע האמצעית או הטבעת.
   6. נגבו את טיפת הדם הראשונה ואספו את דגימות הדם הבאות לתוך מיקרוטיינר מצופה.
   7. אין לעסות את האצבע.
   8. הניחו את המיקרוטיינר אנכית מתחת לאתר הניקוב כך שטיפות הדם יזרמו בחופשיות לתוך הצינור מבלי להפעיל לחץ. חזור על הפעולה עד 4-6 טיפות (כ 200 μL) נאספים.
   9. ערבבו בעדינות את התכולה על ידי ערבול והיפוך רק לאחר כיסוי מיכל המיקרוטיינר.
   10. לאחר איסוף 3-4 טיפות דם, לחצו על צמר גפן על קצה האצבע וגרמו למשתתף לשבת בשקט. הפעל לחץ ידני כדי לעצור את הדימום.
   11. יש להשליך מיד את השרוך בהתאם להנחיות לסילוק פסולת ביולוגית.

2. ניתוחים באמצעות מנתח המטולוגי

1. תצורה של autoanalyzer עם התוכנה
   1. הורד והתקן את רכיבי שרת FileZilla (127.0.0.1) במחשב הנייד.
      הערה: השבת את חומת האש של Windows או חומות אש של ספקים חיצוניים.
   2. התקן את התוכנה המותאמת אישית במחשב הנייד והעתק את הנתיב של מיקום הקובץ של האגודה האמריקאית לבדיקות וחומרים (ASTM) (C/programfiles, x86/destined folder/ Web/wb/astmfiles)
   3. ביישום השרת FileZilla, צור את המשתמש והסיסמה ומפה את מיקום קובץ ה- astm.
   4. במכונת המנתח האוטומטי, הגדר את אותה סדרת IP (בהגדרות הראשיות).
   5. במנתח האוטומטי, שנה את אפשרות סינכרון ה- astm ל- FTP וספק את ה- IP והאישורים שהוגדרו במחשב הנייד (לדוגמה, 192.168.1.1 ושם המשתמש והסיסמה של FileZilla מוגדרים).
   6. אתחל מחדש את המנתח האוטומטי ובדוק את תהליך סינכרון הקבצים ברגע שהוא מוכן.
2. ניתוח דגימות הדם באמצעות autoanalyzer
   1. השתמש במנתח המטולוגי אוטומטי ונייד לחלוטין, כך שניתן יהיה להשתמש בו בהגדרת POC כדי לתת מדידה מיידית של Hb ומדדים אחרים של תאים אדומים (נפח קורפוסקולרי ממוצע [MCV], המוגלובין קורפוסקולרי ממוצע [MCH], ריכוז המוגלובין קורפוסקולרי ממוצע [MCHC] ורוחב התפלגות תאים אדומים [RDW]).
   2. בדוק את רמות הממסים (לפחות 1/4^מבקבוק המגיב מלא) ואשר אם הם נמצאים בכמויות מספיקות.
      הערה: הממסים מורכבים מתמיסה אנזימטית, תמיסת ליסינג ותמיסה איזוטונית חוצצת (טבלת חומרים).
   3. הפעל את המכשיר על-ידי לחיצה על מתג ההפעלה/כיבוי במכשיר. ודא שההתקן מחובר למחשב נייד באמצעות כבל זוג מעוות (FTP) של רדיד אלומיניום.
   4. בדוק את מסך תצוגת הגביש הנוזלי (LCD) כדי להבין אם הטמפרטורה החיצונית מקובלת להתחיל את הניתוח או לא. טמפרטורה >35 °C (75 °F) אינה מומלצת. מקם את המכשיר בסביבה שבה טמפרטורת הסביבה היא <35°C.
   5. לאחר השלמת האתחול, אפשר למנתח להפעיל מחזור הפעלה באופן אוטומטי (פונקציית ההפעלה האוטומטית מופעלת כברירת מחדל).
   6. לאחר מחזור ההפעלה, בדוק את תצוגת לוח המחוונים לספירת הפניות ריקות. ודא שספירות ההפניות הריקות אינן חורגות ממגבלות הפרמטרים הבאות: Hb < 0.3 g/dL ו- WBC < 0.3 x 10³/mm³, RBC < 0.02 x 10⁶/mm³; HCT 0% ו- PLT < 10 x 10³/mm³. לאחר מכן, לחץ על לחצן √ כדי לאמת את התוצאות הריקות.
   7. אם המנתח אינו מפעיל מחזור הפעלה באופן אוטומטי לאחר השלמת שלב האתחול, הקש על מקש STARTUP-UP בלוח הקדמי של לוח המחוונים כדי להתחיל את המחזור.
   8. כעת, המנתח יציג דף כניסה. הזן את שם המשתמש והסיסמה שהוגדרו מראש. לחץ על לחצן √ כדי להמשיך הלאה.
   9. לפני ניתוח המדגם, הפעל שלוש רמות בקרה (נמוכה, נורמלית וגבוהה) כדי לבדוק את דיוק המנתח. יש לאחסן את הבקרה בטמפרטורה של 2-8°C ולהביא לטמפרטורת החדר (RT) לפני השימוש. ערבב בעדינות את הפקדים מספר פעמים לפני השימוש.
      הערה: הפקדים נרכשים כריאגנטים מוכנים לשימוש מהיצרן ונטענת כפי שהם. הבקבוקונים מאוחסנים ב 4 °C. חיי המדף הרגילים הם 15 ימים. יש לפקח באופן קבוע על הבקרות באמצעות מזימתו של לוי ג'נינג. אם ערך הבקרה נופל מעל או מתחת ל -3 SD, בצע ניקוי מרוכז באמצעות תמיסת השטיפה שסופקה על ידי הספק.
   10. לאחר סיום שלב בקרת האיכות בהצלחה, התכוננו לניתוח מדגם.
   11. סרוק את הברקוד המודבק למכל הדגימה כשהסורק מחובר למנתח, ולחץ על סימן X .
   12. ציין את מין הנושא (זכר או נקבה) ולחץ על כפתור √ כדי להמשיך הלאה.
   13. המכשיר יציג את פרטי הנושא יחד עם קוד. הקש X אם הפרטים שהוזנו שגויים.
   14. לפני העמסת דגימת הדם למכונה, יש לערבב את דגימת הדם בעדינות וביסודיות.
   15. יש להסיר את המכסה בזהירות שלא לאפשר שפיכת דם.
   16. הניחו את הצינור מתחת למחט הדגימה והזיזו את הצינורית כלפי מעלה עד שמחט הדגימה נכנסת לדם.
   17. לחץ על המתג התחל . מחט הדגימה תשאף 10 μL של דם . מחזור הניתוח ייקח בערך 60 שניות. בסוף המחזור, התוצאה תוצג בלוח ה- LED.
   18. הדפס את התוצאות על-ידי לחיצה על מדפסת סמל.
   19. לחץ על החץ אחורה כדי להמשיך עם הדגימה השנייה.
   20. לאחר ביצוע הניתוח, העלה את תוצאות בדיקת המעבדה.
3. העלה את הנתונים מהמנתח לשרת.
   1. חבר את המערכת לכל ספק שירותי אינטרנט המספק מהירות מינימלית של 20 mbps.
   2. לחץ פעמיים על הסמל כדי לפתוח את סמל תוכנת היישום, המופיע על שולחן העבודה לאחר ההתקנה. הזן את האישורים המורשים בדף ההתחברות.
      הערה: דף הבית של היישום מורכב מכרטיסיות להעלאת תוצאות מעבדה, הדפסת ברקוד דוחות QC ודוח המטולוגיה סופי. דף העלאת תוצאות בדיקת המעבדה מציג את הבדיקות שהושלמו. שם הקובץ מורכב ממזהה המחשב ומתאריך הניתוח בתבנית .astm.
   3. לחץ על העלה תוצאות לחצן. לאחר העלאת התוצאות בהצלחה, בשרת, קבצי .astm מומרים לפורמט .csv והקבצים שהומרו יופיעו בדוח ההמטולוגי. הורד את הקבצים בתבנית .astm עבור רשומות.
      הערה: הדף יציג שהקבצים הקופצים הועלו בהצלחה. אם יש קבצים כפולים, הם יזוהו.
   4. עבור המשתתפים שעבורם מועלים קבצי ASTM, ההחלטה על מצב אנמיה (בהתבסס על טבלה 1 וטבלה 2) תופק כדוח ביישום האינטרנט. כדי להציג את ההחלטה על אנמיה, היכנס ליישום האינטרנט, לחץ על דוחות ולאחר מכן לחץ על EDSS. דוח יהיה גלוי כטבלה עבור כל המשתתפים.
   5. כדי להציג תוצאות בדיקה פרטניות והחלטות על מצב אנמיה, כמו גם את משטר הטיפול, היכנס ליישום המעקב, חפש את המשתתף באמצעות מזהה או שם, לחץ על כפתור EDSS וצפה בתוצאות.

תוצאות

בדיקת תקפות השיטה
תוקפה של שיטה זו נקבע על ידי השוואתה לתקן הזהב, שהיה השיטה המבוססת על מנתח דם ורידי. מחקר התיקוף תואר בפירוט במקום אחר⁸. בקצרה, 748 מתנדבים בריאים לכאורה סיפקו דגימה ורידית ודגימת נימים ברציפות באותו יום. הניתוחים נערכו ב-POC. למשתתפים היה מגוון רחב של ערכי Hb והם השתייכו לקטגוריות של מצב אנמיה ללא אנמיה, קל, בינוני וחמור. כדי לקבוע את תוקפה של השיטה, חושבו ההבדלים הממוצעים ומרווחי הסמך שלהם. ההטיה וגבולות ההסכמה בין שיטות שונות נאמדו באמצעות ניתוח בלנד-אלטמן.

ההבדל בערכי Hb הממוצעים היה קטן עבור שיטת המנתח האוטומטי של הדם הנימי ושיטת המנתח האוטומטי של הדם הוורידי בתקן הזהב, בהתאמה (טבלה 3). תרשים בלנד-אלטמן להשוואה בין שתי השיטות מוצג באיור 2. ההבדל הממוצע וגבולות ההסכם היו 0.1 גרם / ד"ל (-1.0 עד 0.8).

אומדן השכיחות של היעדר אנמיה היה שונה ב-2.2% בין שתי השיטות. גם אומדני השכיחות של דרגות שונות של אנמיה היו קרובים מאוד, וביססו את תקפותה של השיטה מול שיטת תקן הזהב (טבלה 3).

בדיקת התוכנה המשולבת וכלי תומך החלטה
השיטה המשולבת נוסתה בקרב 68 משתתפים מהכפר בוגבאי, גאטקסאר, נאראפאלי. הכלי תומך ההחלטה סיפק במדויק את סטטוס האנמיה ואת מנות IFA של משתתפים אלה, אשר אומתו ידנית על ידי קצין הרפואה בשטח על סמך האלגוריתם (טבלה 4).

התוצאות מראות כי שיטת POC המשולבת תקפה וניתן להשתמש בה להערכת שכיחות האנמיה ברמת האוכלוסייה. עד כה, כ -16,539 החלטות נוצרו עבור דרגות שונות של אנמיה בשיטה זו.

איור 1: איסוף דגימות והגדרת מנתח אוטומטי. (A,B) איסוף דגימה נימית מאוגמת. (C) הגדרת מנתח אוטומטי בנקודת הטיפול. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: חלקת בלנד אלטמן. העלילה משווה את ההבדל הממוצע ואת גבולות ההסכמה בין השיטה המפותחת (שיטת דם נימי - ניתוח אוטומטי) לעומת תקן הזהב (שיטת דם ורידי auto-analyzer). ההבדל הממוצע בין שתי השיטות היה -0.1 (רווח בר-סמך 95%, -0.2; -0.1). נתון זה שונה באישור Dasi et ^al.8. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: כלי תומך החלטה. הכלי מציג את דרגת האנמיה ומינון הטיפול בברזל וחומצה פולית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

אוכלוסייה	חיתוך (g/dL)	אנמיה קלה ומתונה	אנמיה חמורה
ילדים 6-59 חודשים	≥11.0	≥7.0–<11.0	<7.0
5–11 שנים	≥11.5	≥8.0–<11.5	<8.0
12–19 שנים (בנות)	≥12	≥8.0–<12	<8.0
12–14 y (בנים)	≥12	≥8.0–<12	<8.0
15–19 y (בנים)	≥13	≥8.0–<13	<8.0
גברים	≥13	≥8.0–<13	<8.0
NPNL ונשים מניקות	≥12	≥8.0–<12	<8.0
הרה	≥11	≥7.0–<11.0	<7.0

לוח 1: קריטריונים לדירוג המשתתפים בדרגות שונות של אנמיה

אוכלוסייה	מינון ליום (מינון טיפולי)
ילדים 6-59 חודשים	3 מ"ג/ק"ג משקל גוף (סירופ ברזל המכיל 20 מ"ג ברזל ו-100 מק"ג חומצה פולית)
5–9 שנים	45 מ"ג ברזל + 400 מק"ג חומצה פולית ליום (עד שמשקל הגוף יורד מ-18.5 ק"ג, טבליה ורודה)
	60 מ"ג ברזל + 500 מיקרוגרם חומצה פולית ליום (>18.5 ק"ג, טבליה כחולה)
10–11 שנים	120 מ"ג ברזל + 1 מ"ג חומצה פולית (טבליה כחולה)
12–19 שנים (בנות)	120 מ"ג ברזל + 1 מ"ג חומצה פולית (טבליה כחולה)
12–14 y (בנים)	120 מ"ג ברזל + 1 מ"ג חומצה פולית (טבליה כחולה)
15–19 y (בנים)	120 מ"ג ברזל + 1 מ"ג חומצה פולית (טבליה כחולה)
גברים	120 מ"ג ברזל + 1 מ"ג חומצה פולית (טבליה אדומה)
NPNL ונשים מניקות	120 מ"ג ברזל + 1 מ"ג חומצה פולית (טבליה אדומה)
הרה	120 מ"ג ברזל + 1 מ"ג חומצה פולית (טבליה אדומה)

טבלה 2: פרוטוקול טיפול. המינון צריך להינתן לפי משקל הגוף (אם משקל הגוף נמוך יותר בהשוואה לגיל). משתתפים אנמיים קשים הופנו למרכז הרפואי הראשוני המקומי. עבור מינונים מניעתיים, 1 טבליה IFA בשבוע היה אחריו, למעט נשים בהריון, שם 1 טבליה ליום ניתן. עבור ילדים, זה היה 1 מ"ל דו שבועי. הטיפול ניתן במשך 3 חודשים.

שיטות	ממוצע Hb (SD) g / dL	שכיחות אנמיה (כללית) (%)	שכיחות דרגות אנמיה (%)
			מתון	מתון	חמור
שיטת מנתח דם אוטומטי נימי	11.0 (2.1)	34.9	19.7	36.4	9.1
שיטת מנתח דם ורידי אוטומטי	10.9 (2.0)	32.2	20.7	37	10

טבלה 3: השוואה בין אומדני Hb המתקבלים בשיטת דם נימי מאוגד ושיטת אוטואנלייזר לעומת שיטת אוטואנלייזר דם ורידי.

קבוצת גיל	N	ממוצע Hb	SD	החלטות שנוצרו על ידי המערכת המשולבת*
				מתון	מתון	לא אנמי
6–59 מטר	11	9.7	1.41	4	5	2
5–11 שנים	9	11.4	1.59	2	2	5
12–14 י	4	12.4	1.56	1	1	2
NPNL	28	11.7	1.29	8	6	14
גברים	16	14.7	1.34	0	3	13
סך	68	11.98	1.44	15	17	36
*ההחלטות האוטומטיות אומתו על ידי קצין רפואה בשטח

טבלה 4: ערכי Hb ממוצעים והחלטות שנוצרו על-ידי המערכת המשולבת.

דיון

המאמר הנוכחי מתאר שיטת טיפול באמצעות דגימת דם נימית מאוגדת ומנתח אוטומטי. השיטה שולבה עם תוכנה מותאמת אישית, אשר יכול להעלות את התוצאות מן המנתח באופן אוטומטי לשרת ולייצר החלטות על אנמיה. כמו כן, היא יכולה לספק את מנות הטיפול של IFA בהתאם לפרוטוקול של התוכנית הלאומית².

התוכנה המותאמת אישית תוכננה לשלב הדפסת ברקוד, ייצוא נתונים המטולוגיים והדמיה של נתונים. הוא תוכנן באמצעות יישום שולחן עבודה מקוון מבוסס PHP באמצעות שפת סקריפטים PHP וכרום שולחן עבודה PHP עם קוד סטודיו חזותי כסביבת פיתוח משולבת. HTML 5, CSS ו- JavaScript שימשו לעיצוב ממשק המשתמש. שירותי האינטרנט פותחו באמצעות שפת הסקריפטים PHP. משתמש יכול להדפיס ברקודים מרובים באמצעות יישום שולחן עבודה זה באמצעות מדפסת ברקוד. נעשה שימוש בסורק ברקוד כדי לגשת לנתוני הברקוד ולשלוח אותם למנתח האוטומטי. הנתונים אוחסנו באופן מקומי באמצעות SqlLite ובשרת באמצעות מסד נתונים MySQL עם שולחן עבודה MySQL כסביבה. ניתן להוריד את הדוחות ההמטולוגיים גם בפורמט PDF. פרוטוקול טיפול מפורט המבוסס על הנחיות Anemia Mukt Bharat¹² שולב ביישום אנדרואיד (טבלה 1 וטבלה 2)². מודול זה חישב את מינון IFA (סוג ומספר טבליות IFA) בהתבסס על גיל המשתתף, מין, מצב פיזיולוגי ורמת Hb. במקרה של ילדים צעירים שיזדקקו לסירופ ברזל, המינון (במיליליטר סירופ) חושב על בסיס משקל הגוף של הילד. רכיבי התצוגה של מערכת תומכת החלטה אלקטרונית (EDSS) כללו (i) מצב אנמיה של משתתף (דרגה של אנמיה או ללא אנמיה), (ii) תיאור חזותי של חבילת IFA שנקבעה (ורוד עבור טבליה של 45 מ"ג, כחול עבור טבליה של 60 מ"ג עבור מתבגרים, ואדום עבור טבליה של 60 מ"ג למבוגרים), (iii) מינון (מספר טבליות שיש לספק במשך חודש אחד), (iv) תדירות ועיתוי (יומי או שבועי לאחר הארוחה) (איור 3).

תוכנית האנמיה הנוכחית בהודו מכסה שמונה קבוצות גיל ומין. מינוני הטיפול שונים, עם 5 סוגים של מינונים מניעתיים ו -7 סוגים של מנות טיפול. בשל כך, קיימת אפשרות לטעויות בקבלת החלטות על ידי עובדי הבריאות בקו הראשון, בעלי השכלה ומיומנויות מוגבלות. באמצעות תוכנה זו, ניתן לבטל את השגיאות, ואת מתן הטיפול יכול להיות מהיר ומדויק יותר. לכן, לתוכנה יש פוטנציאל להפוך לסיוע תעסוקתי לעובדי קו ראשון לפרוס תוכניות לבקרת אנמיה ברמת האוכלוסייה. מחקרים קודמים הראו כי עובדי בריאות בקו הראשון יכולים להשתמש בהצלחה בטכנולוגיות דיגיטליות לאיסוף נתונים ושמירת רשומות¹³. קבלת סיוע עבודה אלקטרוני גם תשפר את הזהות העצמית הנתפסת של אנשי הקשר החשובים בתחום בריאות הקהילה^{בקו הראשון 14}.

העלות הבסיסית של ניתוח בשיטה זו הייתה כ-75 INR לדגימה וכללה שרוך, מיקרוטיינר וריאגנטים. למרות שניתוח עלויות שיטתי לא נעשה עד כה בשיטה זו, אנו מאמינים כי העלות הכוללת תהיה דומה לשיטות PoC נפוצות אחרות כמו המוגלובינומטר דיגיטלי, שעולה כ- INR 104-177 לכל ניתוח מדגם¹⁵. בנוסף, בהתחשב ביתרונות החשובים של המנתח האוטומטי שבו ניתן להשיג סמנים כגון מדדי RBC, השיטה המבוססת על אנלייזר אוטומטי יכולה להיחשב מבטיחה לשימוש בסקרים מבוססי אוכלוסייה.

לשימוש מיטבי בשיטה המשולבת בהגדרות השדה, היו מספר שלבים קריטיים שיש לבצע. במהלך איסוף דגימות הדם, יש לנקוט אמצעי זהירות לא ללחוץ על האצבעות. שלב קריטי נוסף היה ערבוב דגימות. מיד לאחר האיסוף ולפני הניתוח, יש לערבב את המדגם כראוי כדי לקבל תוצאות מדויקות. במהלך העלאת הדגימה, היה צורך לכבות את חומות האש המותקנות במחשב הנייד. המערכת שימשה בנקודת השימוש בעזרת סוללות 1 KVA, אשר החזיקו את המנתח במשך כ -4 שעות.

מגבלה אחת של השיטה הייתה רגישותה לטמפרטורה. כאשר טמפרטורות הסביבה היו מעל 35 מעלות צלזיוס, המנתח יעבוד בצורה הטובה ביותר בתוך רכב עם מזגן. אם הנתונים לדוגמה שנותחו הועלו פעמיים, המערכת הציגה באופן אוטומטי את ההעלאה האחרונה, למרות שכל הקבצים יהיו זמינים בקצה העורפי. הכלי תומך ההחלטה היה מדויק במתן החלטות. אבל כדי להשתמש בו, עובדי בריאות בקו הראשון היו צריכים להיות בעלי אוריינות דיגיטלית. מכיוון שהתוכנה הייתה דו-לשונית, לא היה קשה לעובד הבריאות בקו הראשון להבין את שפת התצוגה. עם זאת, אם יש צורך להרחיב את התוכנה למצבים שאינם טלנגנה, יש לשלב את השפה החדשה.

בעזרת כלי תומך החלטה מבוסס אלגוריתם ופלט חזותי פשוט, עובדי הבריאות בקו הראשון יוכלו לטפל באנמיות ולעקוב אחריהן לאורך כל תקופת הטיפול. לשיטה המשולבת יש פוטנציאל להתרחבות, היא מתוכננת לחלוטין באמצעות פלטפורמות קוד פתוח, והיא ניתנת לפעולה הדדית. כלי דיגיטלי זה יספק תנופה משמעותית לפריסת התערבויות 'מסך וטיפול' להפחתת אנמיה בסביבות מוגבלות במשאבים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
ABX מיניקלין	Horiba Ltd, יפן	23-450-004	תמיסה אנזימטית
ABX Minidil LMG	Horiba Ltd, יפן	23-450-008	תמיסה איזוטונית חוצצת לדילול RBC/PLT, שרוול וניקוי
ABX Minilyse	Horiba Ltd, יפן	מדידת 23-450-006	Hb; פתרון ליזינג
ABX Minocal	Horiba Ltd, יפן	2032002	כיול
ABX Minoclair	Horiba Ltd, יפן	23-450-003	מגיב ניקוי
ABX Minotrol 16 - 2H	Horiba Ltd, יפן	2042209	בקרת דם
ABX מינוטרול 16 - 2L	Horiba Ltd, יפן	2042208	בקרת דם
ABX מינוטרול 16 - 2N	Horiba Ltd, יפן	2042202	לבקרת דם
	Horiba Ltd, יפן	ABX Micros ES 60	יציאת ה-FTP צריכה להיות פונקציונלית
מדפסת ברקוד	תאגיד שירות טכנולוגי, ארה"ב	TSC דגם TE 244	400 מגה-הרץ מעבד RISC 32 סיביות עם 16 מגה-בייט SDRAM, 8 מגה-בייט זיכרון פלאש
סורק ברקוד	Retsol	LS-450	כל חברה שיכולה לספק סורק עם המפרט הבא: יכולת פענוח מהיר של מעבד 32 סיביות, מדורג IP 54, מקור אור – דיודת לייזר גלויה 650 ננומטר, דפוס סריקה יחיד עם קצב סריקה של 100 סריקות לשנייה, רוחב סריקה של 200 מ"מ & דיוק של 4 מיל, זווית סריקה – YAW 65 מעלות, סיבוב 30 מעלות & פסיעה 55 מעלות, חיווי סריקה – זמזם, מחוון אור, מצב סריקה ידני וידני המשך לסרוק
את מחזיק מחטי ה-BD	Becton, Dickinson and company Ltd, Dublin, Ireland	364879
Contact activated lancet	Becton, Dickinson and company Ltd, Dublin, Ireland	366594, 366593	לילדים מתחת לגיל שנה, נאספה דגימת דם ורידית.
תוכנה מותאמת אישית	Kavin Corporation, בנגלור	N/A
K2-EDTA Microtainer-5 מ"ל	Becton, Dickinson and company Ltd, דבלין, אירלנד	363706	צינור EDTA לניתוח פרופיל דם עם 1.0 מ"ג K2 EDTA, מידות 13 x 75 מ"מ
Labels	G-Technologies, Secunderabad, טלפון	נייד N/A
	כל	N / A	מעבד Intel Core I3-1005G1,   זיכרון DDR4 בנפח 8 גיגה-בתים, כונן דיסק קשיח בנפח 1 טרה-בתים, נורית FHD בנפח 15.6 אינץ', WIN 11 HOME  ו-MS OFFICE H& S