מאמר שיטה

ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה וכריתת דיסק מותני לפריצת דיסק מותני ברמה אחת

1.7K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/66124

⸱

1 במרץ 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Spinal Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Hebei Medical University, 3Department of Reproductive Medicine, The Second Hospital of Hebei Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

בהשוואה לניתוח אנדוסקופי טרנספורמינלי קונבנציונלי, ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה וכריתת דיסק מותני (FEFLD) היא טכניקה ייחודית המאפשרת הדמיה מלאה של ניתוח פורמינופלסטיקה ומפחיתה את הצורך בפלואורוסקופיה תוך ניתוחית. מאמר זה מתאר את השלבים הכירורגיים הכרוכים בטכניקת FEFLD, ושופך אור על טיפים כירורגיים ומלכודות פוטנציאליות כדי להבטיח ביצועים יוצאי דופן.

תקציר

טכניקת המערכת הכירורגית האנדוסקופית הטרנס-פורמינלית (TESSYS) צברה פופולריות לטיפול בפריצת דיסק מותני. ניתוח פורמינופלסטיקה הוא הליך המפתח ב-TESSYS. עם זאת, הוא דורש מיומנויות מתקדמות ולמידה ארוכת טווח, מה שמעכב את אימוץ נרחב שלו בקרב מנתחים. לאחרונה, הכנסת פתרונות אנדוסקופיים מלאים הפכה את התהליך לקל יותר לניהול. ההבדל העיקרי מניתוח אנדוסקופי מסורתי עם פורטל יחיד הוא שניתוח אנדוסקופי מלא מצויד בערוץ עבודה גדול יותר, המאפשר הדמיה מלאה של ניתוח פורמינופלסטיקה והפחתת ההסתמכות על פלואורוסקופיה תוך ניתוחית. לאחרונה, מחקרים שפורסמו הראו כי ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה וכריתת דיסק מותני (FEFLD) יכולים להשיג תוצאות דומות למיקרו-דיסקקטומיה קונבנציונלית מבחינת הקלה בכאב ותוצאות תפקודיות, תוך שיפור ההתאוששות לאחר הניתוח. מחקר זה מתאר את הטכניקה של FEFLD בפירוט, כולל כל שלב מכריע, כגון מיקום המטופל, מסלול ניקוב, דיסקציה אנדוסקופית של התהליך המפרקי העליון (SAP), ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית ועוד. אנו מקווים שזה יעזור למתחילים המעוניינים ליישם גישה זו.

מבוא

כריתת דיסק אנדוסקופית מלעורית (PETD) היא טכניקה מקובלת לטיפול כירורגי בפריצת דיסק מותני (LDH)1,2. היתרונות המשמעותיים של PETD כוללים התאוששות מהירה לפעילויות יומיומיות, סיכון נמוך יותר לחוסר יציבות בעמוד השדרה והפחתת סיבוכי פצעים 2,3,4. למרות שגישות שונות פותחו במהלך העשורים, הבסיס האנטומי של כל PETD מקורו ברעיון של משולש טרנס-פורמינלי בטוח שהוצע על ידי Parviz Kambin5. מערכת עמוד השדרה האנדוסקופית של יונג (YESS) ומערכת עמוד השדרה האנדוסקופית הטרנס-פורמינלית (TESSYS) הן שתי הטכניקות המייצגות ביותר שקידמו מאוד את התפתחות PETD 6,7.

שינויים בטכניקה המבוססים על TESSYS הרחיבו משמעותית את האינדיקציות הכירורגיות ל-PETD, כגון פריצות דיסק מרכזיות, פריצות דיסק נודדות מאוד, היצרות שקע לרוחב, LDHs חוזרים ואחרים 8,9,10,11,12. החידוש הגדול ביותר ב-TESSYS הוא הביצועים של ניתוח פורמינליסט טרנספורמינלי מבחוץ לפני החדרת ערוץ7 העובד. לאחר הכריתה ההדרגתית של החלק הגחוני של התהליך המפרקי העליון (SAP), ניתן למקם את תעלת העבודה לתעלת עמוד השדרה דרך החלק התחתון של הנקב הבין חולייתי, מה שמאפשר חשיפה ישירה ושחרור לחץ של שורש העצב.

עם זאת, ניתוח פורמינופלסטיקה רב-שלבי קונבנציונלי מאתגר עבור רוב המתחילים 2,13,14. ביצוע ניתוח פורמינופלסטיקה מוצלח מסתמך במידה רבה על הנחיה פלואורוסקופית ושנים של ניסיון. תהליך זה נקשר ליציאה מפגיעה בשורש, מה שמעכב את ההחלמה המהירה של חולים15,16. השכיחות המדווחת של פגיעה בשורש היציאה נעה בין 1% ל-8.9% בניתוחים אנדוסקופיים טרנס-פורמינליים 15,17,18,19,20. למרות שהכנסת מכשירים חדשניים, כמו הטרפין האקסצנטרי וצינורית המגן על פה הברווז, הפחיתה מאוד את הקשיים הטכניים, היא עדיין כרוכה בפרוצדורות כירורגיות מסובכות עם פלואורוסקופיה חוזרת ונשנית 9,21.

ניתוח הפורמינופלסטיקה המלא הוצע כדי לטפל בבעיה זו. בשנת 2020, צ'ן ועמיתיו דיווחו לראשונה על ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופי מלא בעזרת טרפין פריאנדוסקופי בטיפול ב-LDHs22. נהנה מצינורית המגן הגדולה יותר, האנדוסקופ והטרפין יכולים לעבוד בו זמנית להדמיה מלאה של פורמינופלסטיקה. בינתיים, הקוטר הפנימי של תעלת העבודה מוגדל עוד יותר, אותו ניתן להתאים למכשירים כירורגיים יעילים. חוץ מזה, שדה הראייה האנדוסקופי המורחב (FOV) מאפשר למנתח לזהות מבנים אנטומיים יותר, וזה ידידותי למתחילים עם ניסיון ניתוחי פתוח. המחקר הקליני האחרון שלנו הראה כי ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה וכריתת דיסק מותני (FEFLD) יכולים להניב תוצאות תפקודיות דומות למיקרו-דיסקקטומיה קונבנציונלית (MD) בטיפול ב-LDHs ברמה אחת ללא סיבוכים עצבייםהמתרחשים 23. סדרות קליניות אחרות הראו גם את היתרונות של FEFLD בטיפול בפריצת דיסק והיצרות מותנית של השקע הרוחבי24,25.

כאן, ביצענו תיאור מפורט שלב אחר שלב של הטכניקה הכירורגית של FEFLD, ושפכנו אור על טיפים ומלכודות כירורגיות לביצועים יוצאי דופן. ההליך בנוי בשלבים עוקבים מהשלב הטרום ניתוחי ועד לסיום הניתוח: מיקום המטופל, מסלול הניקוב, דיסקציה אנדוסקופית של התהליך המפרקי העליון (SAP), ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית, כריתת דיסק אנדוסקופית ועוד. תיארנו גם את התוצאות הקליניות של 30 חולים רצופים שעברו FEFLD בין דצמבר 2022 למאי 2023.

פרוטוקול

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית הביי. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל החולים המציגים סיאטיקה חד צדדית עקב פריצת דיסק מותני. תסמינים אלה נמשכו יותר מ-12 שבועות והיו עמידים לטיפול שמרני. קריטריוני ההחרגה כללו נוכחות של תסמונת זנב הסוס, ספונדילוליסטזיס, היצרות התעלה המרכזית וניתוחי עמוד שדרה קודמים באותה רמה. כל החולים המתאימים עברו בדיקה ותשאול על ידי אותו מנתח עמוד שדרה. חלקי הציוד הדרושים לניתוח מפורטים בטבלת החומרים.

1. תנוחת המטופל וסימון העור

  1. מקם את המטופל במצב שכיבה על מזרן נוטה לקצף וכופף את מפרק הירך כדי להפחית את הלורדוזיס המותני (איור 1).
    הערה: שמירה על כיפוף טוב של מפרקי הירך והברך מקלה על הסתגלות המטופל למצב הנטייה בהרדמה מקומית.
  2. באמצעות הנחיית פלואורוסקופיה בזרוע C, סמן את הקו האופקי של הדיסק הבין חולייתי (איור 2A). תאר את הגבול העליון של פסגת הכסל עבור פריצת דיסק L4-5 או L5-S1.
  3. סמן את נקודת הכניסה של העור הפאראספינלי לאורך קו הדיסק האופקי עבור LDH ב-L4-5 ומעלה (איור 2B). נקודת כניסה זו היא בדרך כלל 10-14 ס"מ לרוחב קו האמצע של התהליך הקוצני, תלוי בגודל המותניים של המטופל.
    הערה: בפועל, זה יחסית פשוט למקם את הצינורית העובדת לאורך החלל הבין חולייתי עם פלואורוסקופיה תוך ניתוחית מינימלית (בערך פי 5). עבור בקע נודד מטה, נקודת הכניסה של המחט צריכה להתחיל מעט מעל מפלס הדיסק בכיוון קפאלי קל.

2. הרדמה מקומית וניקוב מחט

  1. הסתננות תת עורית סביב נקודת הכניסה עם 2 מ"ל של 1% לידוקאין, ולאחר מכן הסתננות למסלול המיועד עם 8-10 מ"ל של 1% לידוקאין דרך מחט 18 גרם.
    הערה: כאשר המחט עוברת דרך החיתולית של בית החזה, יש להקפיד על מתן מנות הרדמה.
  2. כוון את קצה המחט לכיוון החלק הגחוני של התהליך המפרקי העליון (SAP) או העביר את המחט דרך שולי הגחון של SAP ולתוך תעלת עמוד השדרה.
  3. במבט האנטרופוסטריורי (AP), עצרו את קצה המחט בשוליים החיצוניים של SAP, ובמבט לרוחב, עצרו אותו ב-SAP הגחוני (איור 3A). לחלופין, בתצוגת AP, עצור את קצה המחט בקו הפדיקל המדיאלי, ובמבט לרוחב, עצור אותו בשפה האחורית של הדיסק הבין חולייתי (איור 3B). יש לתת הרדמה מקומית בשלב זה על ידי הזרקת 4-6 מ"ל של 1% לידוקאין.
    הערה: ב-FEFLD, יעד ניקוב המחט אינו מוגבל אך ורק לשבר המוחצן או המופרד.

3. החדרת האנדוסקופ

  1. הסר את ליבת המחט והכנס חוט מנחה דרך המחט.
  2. צור חתך של 8 מ"מ שבמרכזו נקודת הכניסה והנח את המרחיבים הרציפים לאורך חוט המנחה.
  3. הציגו צינורית עובדת עם ראש U בקוטר פנימי של 9 מ"מ מעל המרחיב הסופי ועגנו היטב את ראש הצינורית עם ה-SAP (איור 4A). ודא את מיקום הצינורית העובדת עם צילומי רנטגן קדמיים (AP) ורוחביים (איור 4B).
  4. הכנס את האנדוסקופ לצינורית העובדת; אין צורך בפלואורוסקופיה נוספת.

4. הדיסקציה האנדוסקופית של SAP

  1. השתמש במלקחיים של הגרעין כדי להסיר את הרקמות הרכות סביב התהליך המפרקי העליון (SAP) ולחשוף את החלק העצמותי של SAP.
  2. השתמש בקצה המעוקל הגמיש של בדיקת תדר הרדיו כדי לזהות ולמשש את ציוני הדרך האנטומיים של SAP. יש לזהות שלושה ציוני דרך: הקצה העליון של ה-SAP, החריץ העליון של הרגלית והחלל הגבי של הנקב הבין חולייתי (איור 5A-C). הימנע מהפרעה מוגזמת סביב הפדיקל כדי למזער דימום תוך ניתוחי.
    הערה: זיהוי ברור של ציוני דרך אלה מספק למנתח הבנה מקיפה של גודל החלק הגחוני של ה-SAP ומסייע בקביעת היקף הניתוח הבא (איור 6).

5. הפורמינופלסטיקה האנדוסקופית

  1. הכנס את הטרפין והאנדוסקופ לתוך הצינורית לאחר השלמת דיסקציה של התהליך המפרקי העליון (SAP).
  2. סובב בזהירות וקדם את הטרפין לאורך צינורית העבודה בהנחיית האנדוסקופ (איור 7). עקוב אחר העומק שבו נכנס הטרפין על ידי התבוננות בקנה המידה על פני השטח הפנימיים שלו.
  3. הפסק את הקידוח ברגע שמבחינים בסיבוב כלשהו של הליבה העצמותית. הסר את גליל העצם המנוסר לחלוטין או בחתיכות בעזרת מלקחיים. במהלך תהליך זה, העוזר אחראי על החזקת האנדוסקופ, בעוד המנתח שולט בצינורית העבודה ובטרפין.
    הערה: בתחילה, מיקום הטרפין עשוי להשתנות, מה שעלול לגרום לגירוי של שורש העצב היוצא במהלך ניתוח פורמינופלסטיקה. כדי לטפל בכך, ניתן להשתמש בפטיש כדי להקיש בעדינות על הראש המשונן של הטרפין לתוך העצם לפני סיבובו לניתוח פורמינופלסטיקה סופי.

6. כריתת הדיסק האנדוסקופית

  1. הכנס את צינורית העבודה הפנימית הארוכה יותר של ראש ה-T בקוטר פנימי של 7.9 מ"מ ונעל אותה עם צינורית ראש ה-U לאחר השגת הפורמינוטומיה.
    הערה: כוון את צינורית העבודה הפנימית לאזור השבר המוחצן או המבודד.
  2. השתמש ב-Kerrison rongeur כדי לכרות את הרצועה flavum ולחשוף את השומן האפידורלי (איור 8A). לאחר מכן, הסר את השברים התוך-דיסקיים באמצעות מלקחיים עד שהרצועה האורכית האחורית נראית בבירור (איור 8B).
  3. השתמש במלקחיים אגרוף כדי לכרות את הרצועה האורכית האחורית לחלוטין, תוך הסרת כל דיסק נודד או מבודד (איור 8C). ודא ששורש העצב החוצה נקי מדחיסה על ידי התבוננות בפעימה של שורש העצב (איור 8D).
    הערה: במקרים של פריצת דיסק נודדת מאוד למטה, הזז את צינורית העבודה בזנב והגדל עוד יותר את הנקב הבין חולייתי באמצעות המקדחה המהירה תחת הדמיה רציפה. לאחר מכן, ניתן לזהות את הקטעים שהועברו ולהסיר אותם בהצלחה.
  4. סגור את הפצע לאחר השגת המוסטזיס זהיר באמצעות קרישה בתדר רדיו.

7. ניהול לאחר הניתוח

  1. עודדו את המטופלים לעמוד או ללכת תוך כדי לבישת סד מותני קשיח בהתאמה אישית ביום השני שלאחר הניתוח.
    הערה: חשוב להימנע מפעילות גופנית נמרצת במהלך 4-6 השבועות הראשונים לאחר הניתוח.

תוצאות

הערכת תוצאות
עוצמת הכאב ואיכות החיים היומיומיים הוערכו באמצעות סולם אנלוגי חזותי (VAS) לכאבי רגליים וכאבי גב (ציון מ-0 עד 10) ומדד הנכות של אוסווסטרי (ODI) לפני הניתוח2, שבוע לאחר הניתוח ו-3 חודשים לאחר הניתוח. שביעות רצון המטופלים הוערכה על פי קריטריוני MacNab25 (מצוין, טוב, הוגן וגרוע).

מאפייני תוכנית בסיסית
בסך הכל נכללו במחקר זה שלושים חולים עם פריצת דיסק מותני סימפטומטית ברמה אחת (LDH) (L3/4: n = 3, L4/5: n = 19, ו-L5/S1: n = 8). מאפייני הבסיס של הנושאים הנכללים מפורטים בטבלה 1. הגיל הממוצע של החולים היה 43.5 ±-16.4 שנים (טווח, 17-73 שנים), והיחס בין גברים לנשים היה 1:1. התפלגות סוגי הבקע הייתה כדלקמן: מרכזי: n = 6, פרה-מרכזי: n = 14, צניחה/מבודדת: n = 10. זמן הניתוח הממוצע היה 84.8 ±-16.6 דקות (טווח, 45-110 דקות), ומשך האשפוז הממוצע היה 3.1 ±-0.7 ימים (טווח, 2-5 ימים). השימוש הממוצע בפלואורוסקופיה תוך ניתוחית היה 9.6 ± 3.1 פעמים (טווח, 5-16 פעמים).

סיבוכים
במהלך הניתוח נרשמו שלושה מקרים של גירוי חולף בשורש הגב. בנוסף, מקרה אחד של המטומה בפצע ומקרה אחד של הישנות מוקדמת אובחנו לאחר הניתוח. מבין שני החולים הללו, אחד נזקק לטיפול שמרני, והתסמינים הוקלו תוך 3 חודשים לאחר הניתוח, בעוד המטופל השני עבר FEFLD מחודש.

תוצאות קליניות ותפקודיות
שיפור משמעותי בכאבי רגליים נצפה שבוע לאחר הניתוח, עם ירידה ממוצעת מ-7.7 ±-1.7 ל-2.1 ±-1.1 בסולם האנלוגי החזותי (VAS). לאחר 3 חודשים לאחר הניתוח, ה-VAS הממוצע לכאבי רגליים ירד עוד יותר ל-1.7 ±-1.5, וה-VAS הממוצע לכאבי גב ירד מ-4.0 ±-2.3 לפני הניתוח ל-1.6 ±-1.3. מדד הנכות הממוצע של אוסווסטרי (ODI) ירד מ-56.5 ±-14.6 לפני הניתוח ל-7.8 ±-10.1 לאחר 3 חודשים לאחר הניתוח (טבלה 1). על פי הקריטריונים של MacNab, תוצאות מצוינות נצפו ב-12 מטופלים (40.0%), תוצאות טובות ב-16 חולים (53.3%) ותוצאות הוגנות ב-2 מטופלים (6.7%).

תרשים מיקום כירורגי, מטופל במצב רוחבי, הגדרת חדר ניתוח, הליך רפואי.
איור 1: מיקום המטופל. המטופל מונח במצב שכיבה על מזרן נוטה לקצף עם כיפוף טוב של מפרק הירך והברך. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

מיקום עמוד השדרה המותני להרדמה אפידורלית, מדריך פלואורוסקופיה, טכניקת סימון עור.
איור 2: סמני עור ונקודת כניסה לעור בניתוחי FEFLD. (א) הקו האופקי של הדיסק הבין חולייתי מסומן בהנחיית פלואורוסקופיה בזרוע C עם מבט אנטרופוסטריורי (AP). (B) הסמנים של נקודת הכניסה של העור לאורך קו הדיסק האופקי עבור LDH ב-L4-5. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

פלואורוסקופיה של עמוד השדרה המותני; מיקום מחט; הדמיה אבחנתית; הערכת יישור חוליות.
איור 3: מסלול ניקוב המחט. (A) קצה המחט מכוון לחלק הגחוני של SAP ונעצר בשוליים החיצוניים של SAP בתצוגת AP וב-SAP הגחוני במבט לרוחב. (B) קצה המחט עובר דרך השוליים הגחוניים של SAP ולתוך תעלת עמוד השדרה. קצה המחט נמצא בקו הפדיקל המדיאלי בתצוגת AP ובשפה האחורית של הדיסק הבין חולייתי במבט לרוחב. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

הגדרת הליך מותני כירורגי עם תמונות רנטגן המציגות מיקום מחט לניתוח טיפול בעמוד השדרה.
איור 4: החדרת אנדוסקופ. (A) צינורית עובדת עם ראש U מוכנסת מעל המרחיב הסופי. (ב) יש צורך ב-AP ובצילומי רנטגן רוחביים כדי להבטיח שהצינורית העובדת מעוגנת היטב עם ה-SAP. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

תצוגה אנדוסקופית המציגה שלבים כירורגיים; מונחי כיוון מתויגים; הליך על רקמות רכות.
איור 5: איתור ציוני דרך אנטומיים של SAP (כוכבית). יש לזהות שלושה ציוני דרך: הקצה העליון של ה-SAP (A), החריץ העליון של הרגלית (B) והחלל הגבי של הנקב הבין חולייתי (C). אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דיאגרמת מבנה עמוד השדרה המציינת את הנקב הבין חולייתי, הכוללת ציוני דרך של SAP ופדיקל.
איור 6: הדגמה של שלושת ציוני הדרך סביב SAP (משולשים אדומים). יש לכרות את החלק הגחוני (האזור הירוק) במהלך ניתוח הפורמינופלסטיקה שלאחר מכן. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דיאגרמת חתך היסטולוגית המציגה אוריינטציה גבית, גחונית, גולגולתית, זנבית בניתוח רקמות.
איור 7: ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית. בהנחיה אנדוסקופית, הטרפין מסובב ומתקדם בזהירות לאורך הצינורית העובדת. העומק שבו נכנס הטרפין נרשם על ידי הקשקש על פני השטח הפנימיים שלו. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דיאגרמת הליך ארתרוסקופיה המציגה פרספקטיבות גביות וזנביות של חתכים כירורגיים.
איור 8: תהליך כריתת הדיסק האנדוסקופית. (A) המרווח בין הרצועה (כוכבית) לדיסק (חץ) מתגלה לאחר ביצוע ניתוח הפורמינופלסטיקה. (B) הרצועה האורכית האחורית (מרובעת) נראית בקלות במהלך דקומפרסיה תוך-דיסקית. (C) הרצועה האורכית האחורית נכרתת חלקית באמצעות מלקחיים אגרוף כדי לזהות את הדיסקים המבודדים. (D) שורש העצב החוצה (משולש) נע בחופשיות במהלך התמרון של ולסלבה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

פרמטריםערכים (n = 30 מטופלים)
גיל, י43.5 ± 16.4
מין זכר, לא (%)15 (50.0)
BMI, ק"ג/מ"ר 226.0 ± 3.4
רמת השפעה, לא (%)
L3-43 (10.0)
L4-519 (63.3)
L5-S18 (26.7)
סוג בקע, לא (%)
מרכזי6 (20.0)
פארא-סנטרל14 (46.7)
צניחה / מבודד10 (33.3)
לפני הניתוחלאחר הניתוח (3 חודשים לאחר הניתוח)
ציון ODI56.5 ± 14.67.8 ± 10.1
VAS עבור BP4.0 ± 2.31.6 ± 1.3
VAS עבור LP7.7 ± 1.71.7 ± 1.5

טבלה 1: מאפייני המטופל של טכניקת FEFLD. FEFLD: ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה וכריתת דיסק מותני. ב.פ.: כאבי גב. ל.פ.: כאבים ברגליים. BMI: מדד מסת הגוף. VAS: סולם אנלוגי חזותי. ODI: מדד הנכות של אוסווסטרי.

דיון

למרות ההתקדמות המשמעותית בטיפול זעיר פולשני בפריצת דיסק מותני (LDHs), ניתוח כריתת דיסק אנדוסקופית מלעורית (PETD) עדיין נותר תובעני מבחינה טכנית לגבי שלבים כירורגיים שונים, והוא עדיין לא הפך לטיפול כירורגי מאומץ באופן נרחב26. הרעיון של כריתת דיסק ממוקדת דורש ניקוב מדויק ומיקום של הצינורית העובדת, מה שיכול להיות מאתגר למתחילים27. יונג ועמיתיו דיווחו על חתך ממוצע של 24.7 חולים לפני השגת השטחה של עקומת הלמידה28. חתך זה נראה גבוה יותר בהשוואה לניתוחי עמוד שדרה זעיר פולשניים אחרים29. בנוסף, תעלת העבודה האנדוסקופית הקונבנציונלית הייתה צרה יחסית (3.7 מ"מ), וניתן היה להתאים אותה רק למכשירים כירורגיים בעלי יעילות עבודה ונוקשות נמוכים. בשל שדה הראייה המוגבל (FOV), זיהוי מבנים אנטומיים יכול לפעמים להיות קשה, מה שמוביל לאובדן אמון במנתח המנתח ולסיכון ליציאה מפגיעה בשורש.

הכנסת ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה וכריתת דיסק מותני (FEFLD) נועדה לטפל בבעיות הנ"ל ולהוריד עוד יותר את הסף לשליטה בניתוחים אנדוסקופיים טרנס-פורמינליים. קודם כל, הקוטר הפנימי של התעלה האנדוסקופית וצינורית המגן הוגדל ל-4.7 מ"מ ו-9.0 מ"מ, בהתאמה. מערכת אנדוסקופית גדולה יותר זו מספקת FOV רחב יותר ומאפשרת זיהוי ברור של מבנים אנטומיים, מה שעוזר למנתח לאשר את המיקום והכיוון של שדה הניתוח. בסדרת מקרים זו, ציוני דרך אנטומיים סביב התהליך המפרקי העליון (SAP) מוחשים באמצעות בדיקת תדר הרדיו, מה שנותן למנתח מבט כולל על ה-SAP ומשפר מאוד את הבטיחות של ניתוח פורמינופלסטיקה. עם הבנה מלאה של האנטומיה של SAP, פורמינופלסטיקה הופכת לקלה יותר לטיפול בהדמיה ישירה. במהלך תהליך הפורמינופלסטיקה, לא נמצאו סיבוכים קבועים של פגיעת שורש. עם זאת, שלושה מקרים של גירוי חולף בשורש הגב זוהו במהלך מיקום צינורית ה-U-head. זה יכול להיות בגלל המיקום הלא מספק של הצינורית העובדת. בהתחשב בקוטר הגדול יחסית של הצינורית העובדת, יש למקם אותה בזנב לנקב הבין חולייתי כדי למנוע גירוי עצבי.

בעוד שמגבירי תמונת רנטגן מקלים על ניקוב וקנולציה במהלך ניתוחים, הם גם מגבירים את החשיפה לקרינה הן של רופאים והן של מטופלים30,31. Ahn et al. מדדו את החשיפה לקרינה למנתחים במהלך כריתת דיסק מותני אנדוסקופית מלעורית (PELD) ב-30 מקרים, ודיווחו על זמן פלואורוסקופיה ממוצע של 150 שניות30. במחקר זה, המספר החציוני של תמונות תוך ניתוחיות שנרכשו היה 9.6 ± 3.1, שהיה נמוך מהתוצאות שדווחו בעבר (13.1 ± 6.9)23. הפחתה זו מיוחסת בעיקר לשינוי באסטרטגיה של ניקוב מחט. ניקוב בוצע לאורך החלל הבין חולייתי ולא בכיוון גולגולתי-זנבי. גישה זו אפשרה ניקוב משביע רצון על ידי התאמת זווית הניקוב בעיקר על פי צילום הרנטגן הסגיטלי, ובכך למזער את החשיפה לקרינה מזיקה הן למנתחים והן למטופלים. עבור חולים עם דיסקים נודדים למטה, ניתן להזיז את הצינורית העובדת כלפי מטה בהתאם לאחר הגדלה מלאה של החלל הזנבי של הנקב, מה שמאפשר זיהוי והסרה מוצלחים של הדיסק הנודד. במחקר זה, כמעט שליש מהמטופלים שנכללו סבלו מצניחת דיסק מותני או LDH מבודד, וכולם השיגו תוצאות קליניות משביעות רצון.

ניתן לבצע ניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה גם באמצעות מקדחה אנדוסקופית, הניתנת לשליטה ואמינה יותר. עם זאת, יעילות העבודה של מקדחות מהירות נמוכה בהרבה מזו של טרפינים, והם מייצרים כמות גדולה של פסולת עצם במהלך השימוש, מה שמוביל לטשטוש ראייה או לפגמים בשדה הראייה. למרות זאת, עם אמינותו הטובה, הוא יכול לשמש ככלי משלים להגדלה נרחבת של הנקב הבין חולייתי. בנוסף, המקדחה האנדוסקופית נותרה מכשיר אידיאלי להסרת פריצת דיסק מותני מסוידת.

למרות שלניתוח פורמינופלסטיקה אנדוסקופית מלאה וכריתת דיסק מותני (FEFLD) יש מגוון רחב של אינדיקציות כירורגיות, כולל פריצת דיסק מרכזית מסיבית ופריצת דיסק מותני מסוידת, הם אינם הבחירה הראשונה עבור חולים עם היצרות עמוד השדרה בשל יכולתם המוגבלת לבצע דקומפרסיה גבית של שורש העצב. בנוסף, ניתוח אנדוסקופי בגישה הבין-למינרית מתאים יותר לחולים עם פתולוגיות L5-S1 ופסגות כסל גבוהות.

במחקר הנוכחי, שיתפנו את החוויות שלנו משימוש בניתוח אנדוסקופי מלא זה עם תוצאות קליניות חיוביות. בסך הכל, FEFLD היא טכניקה יעילה וידידותית למתחילים עם סיכויי יישום מבטיחים בטיפול בפריצת דיסק מותני.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מרחיב 1UninTechUNT-II-2415401.5 מ"מ ופעמים; קוטר חיצוני 4.0 מ"מ ופעמים; L 240 מ"מ
מרחיב 2UninTechUNT-II-2142664.2 מ"מ ופעמים; קוטר חיצוני 6.6 מ"מ ופעמים; L 215 מ"מ
מרחיב 3UninTechUNT-II-1968886.8 מ"מ ופעמים; קוטר חיצוני 8.8 מ"מ ופעמים; L195 מ"מ
אנדוסקופUninTechUNTV-076.30.171WL 171 מ"מ/OD 7.6 מ"מ/30°/ WChD 4.7 מ"מ/2 x IC 1.5 מ"מ
קרישה בתדר רדיוKai ZhuoRFS-4000KDללא
צינורית ראש TUninTechUNT-II-167989T7.9 מ"מ ופעמים; קוטר חיצוני 8.9 מ"מ ופעמים; L168 מ"מ
טרפיןUninTechUNT-III-1778887.8 מ"מ ופעמים; קוטר חיצוני 8.8 מ"מ ופעמים; צינורית ראש U L 171 מ"מ
UninTechUNT-II-159010U9.0 מ"מ ופעמים; קוטר חיצוני 10.2 מ"מ ופעמים; L151 מ"מ

מקורות

  1. Khandge, A. V., Sharma, S. B., Kim, J. S. The evolution of transforaminal endoscopic spine surgery. World Neurosurg. 145, 643-656 (2021).
  2. Yu, Z., Lu, Y., Li, Y., An, Y., Wang, B. A one-step foraminoplasty via a large trephine in percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for the treatment of lumbar disc herniation. PLoS One. 17 (5), e0268564(2022).
  3. Fiorenza, V., Ascanio, F. Percutaneous endoscopic transforaminal outside-in outside technique for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations-operative technique. World Neurosurg. 130, 244-253 (2019).
  4. Ahn, Y. Endoscopic spine discectomy: Indications and outcomes. Int Orthop. 43 (4), 909-916 (2019).
  5. Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
  6. Yeung, A. T. Minimally invasive disc surgery with the yeung endoscopic spine system (yess). Surg Technol Int. 8, 267-277 (1999).
  7. Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: A prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 31 (24), E890-E897 (2006).
  8. Xiong, C., et al. Early outcomes of 270-degree spinal canal decompression by using TESSYs-isee technique in patients with lumbar spinal stenosis combined with disk herniation. Eur Spine J. 28 (1), 78-86 (2019).
  9. Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Instrument design, technique notes, and 5 years follow-up. Pain Physician. 20 (1), E85-E98 (2017).
  10. Ahn, Y., Jang, I. T., Kim, W. K. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for very high-grade migrated disc herniation. Clin Neurol Neurosurg. 147, 11-17 (2016).
  11. Shen, J. J., et al. Transforaminal endoscopic lumbar discectomy with targeted puncture and foraminotomy for very highly migrated disc herniation: A technique note with case series. Heliyon. 8 (10), e11115(2022).
  12. Chen, C. M., et al. Suprapedicular retrocorporeal technique of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy for highly downward-migrated disc herniation. World Neurosurg. 143, e631-e639 (2020).
  13. Liu, C., et al. The 20 most important questions for novices of full-endoscopic spinal surgery in china: A mixed-method study protocol. BMJ Open. 11 (8), e049902(2021).
  14. Fan, G., et al. Significant reduction of fluoroscopy repetition with lumbar localization system in minimally invasive spine surgery: A prospective study. Medicine. 96 (21), Baltimore. e6684(2017).
  15. Choi, I., et al. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: Preoperative image considerations for safety. Eur Spine J. 22 (11), 2481-2487 (2013).
  16. Cho, J. Y., Lee, S. H., Lee, H. Y. Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation: Floating retraction technique. Minim Invasive Neurosurg. 54 (5-6), 214-218 (2011).
  17. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine J. 2 (1), 41-48 (2002).
  18. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Spine. (Phila Pa). 33 (9), 931-939 (2008).
  19. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 27 (7), 722-731 (2002).
  20. Lewandrowski, K. U., et al. Dysethesia due to irritation of the dorsal root ganglion following lumbar transforaminal endoscopy: Analysis of frequency and contributing factors. Clin Neurol Neurosurg. 197, 106073(2020).
  21. Ao, S., Wu, J., Zheng, W., Zhou, Y. A novel targeted foraminoplasty device improves the efficacy and safety of foraminoplasty in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Preliminary clinical application of 70 cases. World Neurosurg. 115, e263-e271 (2018).
  22. Chen, C., et al. Full endoscopic lumbar foraminoplasty with periendoscopic visualized trephine technique for lumbar disc herniation with migration and/or foraminal or lateral recess stenosis. World Neurosurg. 148, e658-e666 (2021).
  23. Chang, H., et al. Comparison of full-endoscopic foraminoplasty and lumbar discectomy (FEFLD), unilateral biportal endoscopic (UBE) discectomy, and microdiscectomy (MD) for symptomatic lumbar disc herniation. Eur Spine J. 32 (2), 542-554 (2023).
  24. Ouyang, Z. H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty using a visualized bone reamer in the treatment of lumbar disc herniation: A retrospective study of 80 cases. World Neurosurg. 149, e292-e297 (2021).
  25. Cai, H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty for highly down-migrated lumbar disc herniation. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 303(2022).
  26. Franco, D., et al. A review of endoscopic spine surgery: Decompression for radiculopathy. Curr Pain Headache Rep. 26 (3), 183-191 (2022).
  27. Fan, G., et al. Navigation improves the learning curve of transforamimal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Int Orthop. 41 (2), 323-332 (2017).
  28. Ahn, Y., Lee, S., Son, S., Kim, H., Kim, J. E. Learning curve for transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A systematic review. World Neurosurg. 143, 471-479 (2020).
  29. De Nijs, L., Fomekong, E., Raftopoulos, C. Tubular microdiscectomy for recurrent lumbar disc herniation: A valuable alternative to endoscopic techniques. World Neurosurg. 173, e401-e407 (2023).
  30. Ahn, Y., Kim, C. H., Lee, J. H., Lee, S. H., Kim, J. S. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. Spine. (Phila Pa). 38 (7), 617-625 (2013).
  31. Wu, R., Liao, X., Xia, H. Radiation exposure to the surgeon during ultrasound-assisted transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. World Neurosurg. 101, 658-665 (2017).

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

TESSYS

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.