וריקוצלה מסתמכת במידה רבה על טכניקות אבחון אנגיוגרפיות לבדיקה והערכה הקשורות למחלה. על מנת לאבחן וריקוצלה טוב יותר, שילבנו תנוחות שכיבה ועמידה להדמיית וריקוצלה, ואולטרסאונד משופר ניגודיות משמש לחולים עם ריפלוקס לא בולט. גישה זו מקלה על גילוי מוקדם, אבחון וטיפול בוריקוצלה.
מאמר שיטה
הדמיה משולבת בשכיבה ובעמידה לווריקוצלה: גישה אבחנתית משופרת
במאמר זה
סיכום
תקציר
וריקוצלה, אחת המחלות העיקריות המשפיעות על בריאות הרבייה הגברית, מסתמכת במידה רבה על טכניקות אבחון אנגיוגרפיות לבדיקה והערכה הקשורות למחלות. אנגיוגרפיה מסורתית של וריקוצלה משתמשת לרוב בתנוחת שכיבה כדי להקל על הרפיית שרירי אזור המפשעה, החדרת קטטר האנגיוגרפיה וההדמיה. עם זאת, תנוחת השכיבה עלולה לגרום לריפלוקס בדם, ובכך להמעיט בהערכת השכיחות הקלינית של וריקוצלה, במיוחד וכתוצאה מכך אבחנה מוחמצת של דליות צד ימין או דו-צדדי. כדי לטפל בסוגיה זו, מחקר זה מציע שימוש משולב בתנוחות שכיבה ועמידה להדמיית וריקוצלה. תנוחת העמידה מגבירה את לחץ הבטן התחתונה, מה שהופך את מידת הדליות לבולטת יותר בתמונות. בהשוואה לשימוש הבלעדי במצב שכיבה, השיטה ששימשה במחקר זה מפחיתה ביעילות את שיעור האבחון השגוי של דליות צד ימין או דו-צדדיות. גישה זו נועדה להקל על גילוי מוקדם, אבחון וטיפול בוריקוצלה, ולהפחית ביעילות את האיום הפוטנציאלי של המחלה על בריאות הרבייה הגברית. זה גם עוזר לשפר את הדיוק של הערכת המחלה, ומספק הפניות נוספות לבחירת תוכניות טיפול עוקבות.
מבוא
ברחבי העולם, אי פוריות הופיעה בהדרגה כנושא לדאגה דחופה עבור קלינאים וחוקרים, כאשר הפרעות קשורות זוכות לתשומת לב משמעותית. בין אלה, וריקוצלה (VC) נחשבת לאחד הגורמים העיקריים לאי פוריות גברית, במיוחד עם שיעור היארעות המגיע עד 80% באוכלוסייה הפורייה המשנית1. אבחון מדויק ובזמן למחלות כאלה הוא מכריע, מכיוון שהוא מכתיב ישירות את בחירת הטיפול שלאחר מכן ואת יעילותו.
שיטת האבחון המקובלת לווריקוצלה מסתמכת בעיקר על ביטויים קליניים ובדיקות גופניות2. אולטרסאונד דופלר צבעוני עומד כשיטת האבחון המועדפת לווריקוצלה, אך שיעור הגילוי שלו מותנה בניסיון של הבודק3. בפועל, סונוגרפים רבים בוחרים לבצע את הבדיקה אך ורק בשכיבה. עם זאת, בהשוואה למצב העמידה, לחץ הבטן מופחת במצב שכיבה, מה שעלול להוביל להתעלמות או הערכת חסר של נגעים4, מה שמשפיע כתוצאה מכך על החלטות הטיפול ותוצאותיו.
כדי לאבחן בצורה מדויקת יותר וריקוצלה, המחקר הרפואי המודרני החל לחקור שיטות אבחון נוספות. אולטרסאונד משופר ניגודיות (CEUS), טכניקה להערכת זלוף מיקרו-וסקולרי5, מתהדר ביכולות הדמיה וסקולריות מעולות ויושמה באופן נרחב על איברים כמו כבד6, שד7 וכליות8, אך יישומו בוריקוצלה נותר מוגבל. מחקר זה מציע גישה חדשנית: שילוב הדמיה הן במצב שכיבה והן בעמידה עבור וריקוצלה. בעמידה, עקב לחץ מוגבר בבטן התחתונה, דליות נראות בולטות יותר במהלך ההדמיה. בשילוב עם טכניקות ניגודיות, ניתן לראות ריפלוקס בחולים באופן ישיר יותר. שיטה זו לא רק משפרת משמעותית את דיוק האבחון ומפחיתה את הסיכון להחמצת אבחנות, אלא היא גם מספקת לרופאים מבט מקיף יותר על המחלה, ומאפשרת הערכה מדויקת יותר ובהמשך תוכנית טיפול מתאימה יותר. לסיכום, מחקר זה נועד להציע לרופאים ולחוקרים כלי אבחון חדשני ויעיל יותר, המתייחס בצורה יעילה יותר לדאגה הגוברת לבריאות הציבור של וריקוצלה.
פרוטוקול
מחקר זה קיבל אישור מבית החולים למחקר הורות מתוכננת בשנחאי. קריטריוני האבחון, האינדיקציות הכירורגיות והתוויות נגד עולים בקנה אחד עם קונצנזוס המומחים של "הנחיות לאבחון וטיפול אנדרולוגי", "האגודה האנדרולוגית הסינית" ו"הנחיות האיגוד האירופי לבריאות מינית ורבייה של אורולוגיה". חולות עם בנות זוג הסובלות ממחלות המשפיעות על הפוריות לא נכללו במחקר זה. הסכמה מדעת התקבלה מהמטופלים שנרשמו למחקר.
1. מכשירי הפעלה
- ודא את זמינותם של מכשירים מעוקרים וציוד אחר המוזכר בטבלת החומרים.
2. הכנות לבחינה מוקדמת
- ודא שהמטופל אינו אלרגי לחומר הניגוד.
- הגדר את הגדרות האולטרסאונד באמצעות מכונת האולטרסאונד, בדיקה i18LX5, בתדר של 5 מגה-הרץ, אינדקס מכני של 0.07, טווח דינמי של 50-55 dB, מצב גל בסיס מותאם לאזור העניין, ומצב הרמוני מותאם מתחת לאזור העניין.
3. בדיקת אנגיוגרפיה משולבת של וריקוצלה
- בקשו מהנבחן לנקוט תחילה בתנוחת שכיבה (איור 1).
- השתמש בבדיקה בניצב לציר האורך של הנבדק כדי לבצע סריקת אולטרסאונד דו-ממדית מהטבעת המפשעתית החיצונית לחלק העליון של ראש האפידידימלי.
- קבע את תצוגת הגשושית על הקטע שבו הדליות בולטות ביותר (איור 2A) ולחץ על כפתור הסרגל (מרחק) כדי לרשום את קוטר הוורידים בצד ימין (איור 2B).
- באופן דומה, בדוק את ורידי הזרע בצד שמאל.
- הנחו את המטופל לעמוד (איור 3).
- באותה שיטה מודדים את קוטר ורידי הזרע משני הצדדים.
- לחץ על מצב אולטרסאונד דופלר צבעוני במקלדת והפעל את מצב הסרט. הנחו את המטופל לקחת נשימה של ולסלבה, לבחור את האזור האדום על המסך ולתעד את זמן הרפלוקס הוורידי (איור 4).
- לחולים עם קוטר וריד זרע עומד של >2.8 מ"מ וללא ריפלוקס ניכר במהלך תמרון ולסלבה, המשך עם וריד זרע פנימי.
- יש לחטא את הווריד המרכזי של המרפק השמאלי עם צמר גפן אלכוהולי, ולהשתמש במזרק של 5 מ"ל כדי להזריק בליסטית 2.4 מ"ל של חומר ניגוד, ולאחר מכן הזרקה של 5.0 מ"ל של תמיסת מלח (איור 5).
- עברו למצב אולטרסאונד משופר ניגודיות. הנחו את המטופל לקחת נשימה ולסלבה, להקליט תמונות במצב אולטרסאונד משופר ניגודיות ולתעד את משך הזרימה החוזרת (איור 6).
תוצאות
מיוני 2022 עד יוני 2023, המוסד שלנו ביצע בסך הכל 2,789 בדיקות אולטרסאונד של ורידים באשכים. ביניהם, שיעור הגילוי החיובי לווריקוצלה היה 84.51%. באופן ספציפי, ל-24.35% מהחולים הייתה וריקוצלה חד-צדדית (שמאלית), ל-2.34% הייתה וריקוצלה חד-צדדית (ימנית) ול-73.31% הייתה וריקוצלה דו-צדדית. יש לציין כי בבדיקת אולטרסאונד שכיבה (איור 1), כ-48.45% מהמטופלים לא הראו דליות בצד ימין של חוט הזרע (איור 2), אך וריקוצלה בצד ימין זוהתה בעמידה (איור 3), באותו זמן ניתן לראות ריפלוקס בדם (איור 4). מבין כל החולים עם וריקוצלה, וריקוצלה בדרגה I° הייתה השכיחה ביותר, והיוותה 56.34% מכלל החולים. יתר על כן, וריקוצלה בכל החולים הראתה מגמת החמרה בעמידה. עבור 157 חולים עם וריקוצלה בדרגה I° ומעלה, עקב ריפלוקס דם לא בולט, נוספו בדיקות אנגיוגרפיות נוספות (איור 5). מבין 157 החולים הללו, 136 אכן הבחינו בריפלוקס בתמונות האולטרסאונד האנגיוגרפיות (איור 6). את נתוני הבדיקה המפורטים למקרים אלה ניתן לראות בטבלה 1. בנוסף, 367 חולים עברו בהצלחה וריקוצלקטומיה במוסד שלנו, ונוכחות של וריקוצלה אושרה במהלך הניתוח.
איור 1: תנוחת שכיבה אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: זיהוי קוטר וריד הזרע. (א) קבע את נקודת המבט של הגשושית על הקטע שבו הדליות בולטות ביותר. (B) רשמו את קוטר הוורידים בצד ימין. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: תנוחת עמידה אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: זמן ריפלוקס נוגה ומשך הזרימה החוזרת. הנחו את המטופל לקחת נשימה ולסלבה ו-(א) לרשום את זמן הרפלוקס הוורידי. החלק האדום מייצג זרימה חוזרת. (B) מדדו את משך הזרימה החוזרת באמצעות אולטרסאונד דופלר ספקטרום. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: הזרקת חומר ניגוד. להזריק באופן בליסטי 2.4 מ"ל של חומר ניגוד. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: הקלטת תמונות. הקלט תמונות במצב אולטרסאונד משופר ניגודיות והאזור הלבן המודגש מציין נוכחות של זרימה חוזרת. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| פריטים | ערך | |
| בדיקות (סה"כ) (n) | 2789 | |
| גיל (שנים), ממוצע ± סטיית תקן (טווח) | 32.33 ± 4.03 | |
| חולי וריקוצלה, n (%) | 2357 (84.51%) | |
| וריקוצלה חד צדדית (משמאל), n (%) | 574 (24.35%) | |
| וריקוצלה חד צדדית (מימין), n (%) | 55 (2.34%) | |
| וריקוצלה דו-צדדית, n (%) | 1728 (73.31%) | |
| כיתה I°, n (%) | 1328 (56.34%) | |
| > דרגה I°, n (%) | 1029 (43.66%) | |
| וריקוצלה נצפתה רק בעמידה, n (%) | 1142 (48.45%) |
טבלה 1: מאפייני חולים שעברו בדיקות אולטרסאונד של ורידים באשכים.
דיון
עם התגברות המחקר בתחום בריאות הרבייה הגברית בשנים האחרונות, וריקוצלה הוכרה כאחד הגורמים העיקריים המשפיעים על פוריות הגבר. למרות שהביטויים הקליניים שלה מגוונים, אבחון מדויק ויעיל נותר צעד מרכזי בקביעת התוצאות הטיפוליות. בדיקה גופנית (PE) חשובה ביותר בבדיקת וריקוצלה; ניתן לראות דליות דמויות תולעת בבסיס שק האשכים בחולי וריקוצלה קשה, ועבור חולי וריקוצלה קלה עד בינונית, ניתן לבצע אבחנה באמצעות מישוש. עם זאת, מחקר הראה כי הדיוק של PE באבחון וריקוצלה היה 63.5%, ויש לעקוב אחר PE על ידי CDU כדי להגביר את דיוק האבחון9. אולטרסאונד שק האשכים הוא שיטה בשימוש נרחב לאבחון דליות. ממצאי דופלר אופייניים כוללים זרימה ורידית במנוחה עם היפוך זרימה לסירוגין או רציף עם Valsalva3. הסיווגים Sarteschi ו-Dubin הם הנפוצים ביותר10,11. מקובל כי התקדמות וריקוצלה עלולה להוביל לירידה בתפקוד הזרע של האשכים ובמקרים חמורים אף לגרום לניוון האשכים, הפוגע עמוקות ביכולת הרבייה של החולה12,13. בהתאם, אבחון מוקדם בזמן ומדויק בשילוב עם טיפול רציונלי יכול לנטרל ביעילות ירידה זו באיכות הזרע14.
בעוד שהדמיה מסורתית בשכיבה מציעה לרופאים נוחות תפעולית ופרוצדורלית, יש לה מגבלות אבחנתיות, במיוחד בעת זיהוי דליות בצד ימין או דו-צדדי, מה שמוביל לאבחון שגוי פוטנציאלי. באמצעות התצפיות הקליניות שלנו, מצאנו כי בתנוחות ספציפיות כמו תנוחת שכיבה, תסמיני וריקוצלה לא היו ניכרים בווריד הזרע הימני של 1030 חולים. לדוגמה, באיור 3, קוטר וריד הזרע הוא 2 מ"מ בלבד. עם זאת, כאשר הועברו למצב עמידה, תסמינים אלה הפכו לבולטים באופן ניכר (איור 4 ואיור 6). פערים אבחנתיים כאלה הנגרמים על ידי שינויי יציבה עשויים להיות מיוחסים לשינוי ברפלוקס הדם ולירידה בלחץ התוך-לומינלי בתנוחת השכיבה, מה שהופך את הדליות הימניות לפחות בולטות. יתר על כן, כמעט כל החולים הראו חומרת וריקוצלה מחמירה בעמידה בהשוואה למצב שכיבה. שימוש בגישה משולבת של הדמיה בשכיבה ובעמידה לא רק משפר את דיוק האבחון אלא גם מסייע בהערכה וטיפול יעילים בזמן ובוריקוצלה, ומעלה את איכות השירותים הרפואיים. זה מסייע ליותר מטופלים בקבלת אבחון מוקדם מדויק וטיפול רציונלי בזמן, ומפחית את ההשפעה המאיימת על הפוריות של המצב.
במקביל, אולטרסאונד משופר ניגודיות, כטכניקה להערכת זלוף מיקרו-וסקולרי, עדיין לא אומץ באופן נרחב בהערכה האבחנתית של דליות. זיהוי קונבנציונלי של רפלוקס וריקוצלה משתמש לעתים קרובות באולטרסאונד דופלר צבעוני, אך לשיטה זו יש מגבלות מובנות בעת הערכת ריפלוקס כלי דם, במיוחד מניבה תוצאות שליליות כוזבות בתרחישים של זרימת דם איטית, ובכך אינה מצליחה לאמוד במדויק את חומרת הווריקוצלה. לעומת זאת, באמצעות חומרי ניגוד, ניתן לראות את כיוון זרימת הדם בצורה ברורה יותר במצב ניגוד, וניתן להבחין בתזמון ריפלוקס. פלבוגרפיה שגרתית של אולטרסאונד B לווריקוצלה מאמצת בעיקר את מסלול וריד הירך, שהוא טראומטי יותר ופחות מקובל על המטופלים. לכן, אנו מציעים להזריק את חומר הניגוד מהווריד הקוביטלי החציוני השמאלי. שיטה זו פחות פולשנית, נוחה יותר מבחינה תפעולית ואינה מאריכה את זמן ההדמיה, ומשמשת כבדיקה משלימה חיונית לחולים המאובחנים עם וריקוצלה ללא ריפלוקס מזוהה. זה יכול למנוע ביעילות הערכות שגויות של חומרת וריקוצלה על ידי רופאים, מה שעלול להשפיע על הטיפול הבא.
נקודת המפתח של זיהוי קולי של וריקוצלה היא שהערך הקריטי של הקוטר הפנימי של כלי הדם הוא לעיון בלבד. נוכחות או היעדר אות ריפלוקס היא בסיס חשוב לביסוס האבחנה. לכן, עבור חולים עם קוטר פנימי רחב יותר, אם לא נראה ריפלוקס, יש לבצע אולטרסאונד משופר ניגודיות נוסף. לוקח זמן מסוים עד שחומר הניגוד נכנס לתוקף, ולכן לא ניתן לבצע את הבדיקה מיד לאחר הזרקת חומר הניגוד. בדרך כלל עדיף לבצע את הבדיקה 5-10 דקות לאחר הזרקת חומר הניגוד. המגבלה של מחקר זה היא שהמטופל צריך לשנות את תנוחת הגוף, כך שזמן הגילוי ארוך יותר בהשוואה לשיטות אחרות. בנוסף לכך, השימוש בחומרי ניגוד יגדיל את העלויות הרפואיות.
לסיכום, בהשוואה לזיהומים בדרכי השתן ואפידידימיטיס, האבחון והטיפול בווריקוצל נראים מורכבים יותר. עם זאת, עם ההתקדמות בטכנולוגיה ובמחקר הרפואי, שיטות אבחון ואסטרטגיות טיפול חדשות ממשיכות לצוץ, ומציעות ספקטרום טיפולי רחב יותר למטופלים. טכניקת ההדמיה המשולבת שנחקרה במחקר זה יכולה למנוע ביעילות אבחנות שגויות וללא ספק מספקת פרספקטיבה חדשנית ומתקדמת לאבחון דליות, וגם סוללת את הדרך למחקר וכיווני טיפול עתידיים.
גילויים
למחבר אין ניגודי אינטרסים לחשוף.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| Dianerkang Iodophor חיטוי עור | שנחאי Likang חיטוי HI-Tech ושות', מכסה | 31005102 | לחיטוי העור ותכולת היוד היעילה היא מ 4.5 גרם / ליטר ~ 5.5 גרם / ליטר |
| מלקחיים חבישה חד פעמיים | Jiaxing Zhongxin Medical Instrument Co., Ltd | MLD-01 | מחזיק כדורי צמר גפן חיטוי לחיטוי |
| פיזיולוגי | שנחאי Kind Medical Instruments Co., Ltd | 2452161324 | משמש להזרקת חומרי ניגוד |
| בדיקה רדודה (תדר גבוה) | חברת ג'נרל אלקטריק | Voluson E6 | מכשירים לשידור וקליטה של גלים קוליים |
| מיקרו-בועות גופרית הקספלואוריד להזרקה | BRACCO INTERNATIONAL BV | SonoVue | שפר את קצב הד האולטרסאונד של הדם, ובכך משפר את הניגודיות בין הדם לרקמות הסובבות |
| צימוד אולטראסוני סוכן | שנחאי ג'ונקאנג ציוד רפואי ושות', בע"מ | DS-1 | בטל פערי אוויר בין הגשושית לאובייקט שזוהה, שפר את יעילות השידור של ציוד אבחון אולטרסאונד |
| אולטרסאונד | חברת ג'נרל אלקטריק | וולוסון E6 | תהליך והצג את האות שהתקבל מהגשושית |
| מחט וריד עצור | שנחאי Kind Medical Instruments Co., Ltd | 60017202 | שוכנים בתעלות ורידיות כדי להפחית דליפת תרופות ולחסוך זמן |
מקורות
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Chiba, K., Ramasamy, R., Lamb, D. J., Lipshultz, L. I. The varicocele: Diagnostic dilemmas, therapeutic challenges and future perspectives. Asian J Androl. 18 (2), 276-281 (2016).
- Belay, R. E., Huang, G. O., Shen, J. K., Ko, E. Y. Diagnosis of clinical and subclinical varicocele: How has it evolved. Asian J Androl. 18 (2), 182-185 (2016).
- Punjani, N., Wald, G., Al-Hussein Alawamlh, O., Dudley, V., Goldstein, M. Standing ultrasound adds clinical utility for the diagnosis of varicoceles. J Urol. 206 (4), 1001-1008 (2021).
- Aziz, M. U., et al. Microvascular flow imaging: A state-of-the-art review of clinical use and promise. Radiology. 305 (2), 250-264 (2022).
- Fraquelli, M., et al. Contrast-enhanced ultrasound for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in adults with chronic liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 9 (9), Cd013483(2022).
- Yuan, Y., et al. Clinical value of contrast-enhanced ultrasound in breast cancer diagnosis. Comput Math Methods Med. 2022, 2017026(2022).
- Atri, M., Jang, H. J., Kim, T. K., Khalili, K. Contrast-enhanced us of the liver and kidney: A problem-solving modality. Radiology. 303 (1), 11-25 (2022).
- Cocuzza, M. S., et al. Diagnostic accuracy of physical examination compared with color doppler ultrasound in the determination of varicocele diagnosis and grading: Impact of urologists' experience. Andrology. 8 (5), 1160-1166 (2020).
- Valentino, M., Bertolotto, M., Derchi, L., Pavlica, P. Children and adults varicocele: Diagnostic issues and therapeutical strategies. J Ultrasound. 17 (3), 185-193 (2014).
- Pauroso, S., et al. Varicocele: Ultrasonographic assessment in daily clinical practice. J Ultrasound. 14 (4), 199-204 (2011).
- Pinto, K. J., Kroovand, R. L., Jarow, J. P. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol. 152 (2 Pt 2), 788-790 (1994).
- Komiya, A., Watanabe, A., Kawauchi, Y., Fuse, H. Testicular volume discrepancy is associated with decreased semen quality in infertile japanese males with varicoceles. Reprod Med Biol. 11 (3), 117-121 (2012).
- Kavoussi, P. K., et al. The impact of ipsilateral testicular atrophy on semen quality and sperm DNA fragmentation response to varicocele repair. Asian J Androl. 23 (2), 146-149 (2021).
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
