קביעת ערכי מדד הרציפות בפרפור פרוזדורים אבלציה עם קירור יזום של הוושט

סיכום

פרוטוקול זה מתאר את השיטות המשמשות לקביעת מדד הרציפות בחולים העוברים הליכי בידוד ורידים ריאתיים באמצעות אבלציה בתדרי רדיו ומדגים את ההבדלים במדד ההמשכיות בין הליכי אבלציה המשתמשים בקירור ושט יזום בהשוואה לפרוצדורות המשתמשות בניטור טמפרטורת הוושט הלומינלי המסורתי.

תקציר

אבלציה בתדרי רדיו (RF) לביצוע בידוד ורידים ריאתי (PVI) לטיפול בפרפור פרוזדורים כרוכה בסיכון מסוים למבנים בטחוניים, כולל הוושט. קירור יזום של הוושט באמצעות מכשיר ייעודי קיבל אישור שיווק על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) כדי להפחית את הסיכון לפגיעה בוושט הקשורה לאבלציה עקב הליכי אבלציה של לב גלי רדיו, ונתונים עדכניים יותר מצביעים גם על כך שקירור הוושט עשוי לתרום לשיפור יעילות הטיפול לטווח הארוך. בסיס מכניסטי המסביר ממצאים אלה קיים באמצעות כימות רצף מיקום הנגעים המוגדר כמדד הרציפות (CI). Kautzner et al. כימתו את ה-CI לפי סדר מיקום הנגע, כך שבכל פעם שהנגע ממוקם שאינו צמוד לנגע הקודם, ה-CI גדל במספר המקטעים שקצה הצנתר עבר מעליהם.

כדי להקל על חישוב בזמן אמת של CI ולעודד אימוץ נוסף של מכשיר זה, אנו מציעים שינוי שבו המיקום של נגעים לא סמוכים מגדיל את CI ביחידה אחת בלבד, תוך הימנעות מהצורך לספור סמנים מעורפלים פוטנציאליים של פילוח פרוזדורים. מטרת פרוטוקול זה היא לתאר את שיטות חישוב CI הן באופן פרוספקטיבי במהלך מקרי PVI בזמן אמת והן בדיעבד באמצעות נתוני מקרה מתועדים. לאחר מכן ניתנת השוואה של התוצאות שהתקבלו בין מקרים שהשתמשו בקירור יזום של הוושט לבין מקרים שהשתמשו בניטור טמפרטורת הוושט הלומינלי (LET).

מבוא

בידוד ורידים ריאתי (PVI) באמצעות אבלציה של צנתר גלי רדיו (RF) הפך לאחת השיטות הנפוצות ביותר להשבת קצב הסינוסים במספר העולה של מקרי פרפור פרוזדורים (AF) ברחבי העולם¹. מחקרים הראו כי סמני איכות הנגעים העקיפים, כגון ירידת עכבה, כוח מגע בין קטטר לרקמה, יציבות הצנתר והפחתת משרעת אלקטרוגרמה דו-קוטבית משמשים עדות לטרנסמורליות, התורמת ליעילות PVI². למרות סמנים זמינים אלה, שיפור בבידוד מוצלח ובסופו של דבר, חופש ארוך טווח מהפרעות קצב נותר בעדיפות גבוהה עבור אלקטרופיזיולוגים. נתונים קליניים הראו כי מיקום נגעים סמוכים, חופפים ומתמשכים לאורך קו הבידוד ההיקפי קשור לשיעורי הישנות נמוכים יותר ולסבירות גבוהה יותר להשגת אלקטרוגרמה חד-קוטבית הקשורה לטרנסמורליות (TUE)^2,3.

Kautzner et al., במחקר EFFICAS II, פיתחו את מדד ההמשכיות (CI) כדי לכמת מיקום נגעים לא רציפים במאמצים להבין עוד יותר כיצד סדר מיקום הנגעים במהלך אבלציה משפיע הן על יעילות לטווח קצר והן לטווח ארוך (איור 1)³. CI מתייחס למספר התנוחות שקצה הצנתר עבר כדי למקם את הנגעים הבאים במיקומים לא סמוכים לאחר הפסקת כוח RF מוקדם עקב התחממות יתר מקומית. CI גבוה יותר מרמז על יותר חוסר רציפות במיקום נגעים רציף. מחקר זה הציע כי PVI עם CI נמוך (CI < 6) הביא לעלייה משמעותית בבידוד מוצלח כתוצאה מתנועת צנתר רציפה המאפשרת בידוד חשמלי יעיל יותר בהשוואה ל- CI ≥ 6,³. מנגנון אפשרי אחד לירידה שנצפתה ביעילות ארוכת טווח הקשורה לCI גבוה יותר הוא היווצרות בצקת מהירה המתרחשת סביב נגעים, אשר נחשב כגורם הפיך PVI ^4,5. כאשר הנגעים הבאים מתעכבים, היווצרות בצקת מהירה עשויה למנוע היווצרות נגעים טרנסמורליים או רציפים במיקומים סמוכים ועשויה לשנות או להסתיר באופן משמעותי אלקטרוגרמות מקומיות באזור הרקמה ההמומה ^2,3. קיים צורך למנוע פגיעה תרמית בוושט ופיסטולה אטריו-וושטית קטלנית (AEF) במהלך PVI; עם זאת, השימוש בניטור מסורתי של טמפרטורת הוושט הלומינלי (LET) מאלץ לעתים קרובות הפסקה של יישום אנרגיית RF כתוצאה מהתחממות יתר מקומית שזוהתה בוושט ^6,7,8. זה בתורו גורם CI להגדיל באופן משמעותי.

איור 1: דוגמה לחישוב מדד הרציפות כפי שהוגדר במקור עבור שתי דוגמאות של דפוסי אבלציה³. נתון זה נלקח מ- Kautzner et ^al.3. קיצור: CI = מדד המשכיות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

מכשיר יזום לקירור הוושט (ראה טבלת חומרים) קיבל אישור שיווק על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) כדי להפחית את הסבירות לפגיעה בוושט הקשורה לאבלציה כתוצאה מהליכי אבלציה של הלב בתדרי רדיו, ונתונים של למעלה מ -25,000 חולים מצביעים על ירידה משמעותית בשיעור AEF עם קירור⁹. נתוני מעקב ארוכי טווח מצביעים גם על שיפור בחופש מהפרעות קצב בעת שימוש בקירור, לעומת ניטור LET^10,11. מכשיר הקירור הוא צינור סיליקון לא סטרילי, רב לומן, הממוקם בוושט, בדומה לצינור אורוגסטרי, לצורך קירור או חימום המטופל. הצינור משמש כגוף קירור לאנרגיית RF המועברת בשוגג לוושט, ובכך ממזער את הנזק לרקמת הוושט, בעוד שרקמות קרום הלב מונעות קירור משמעותי של רקמת פרוזדורים¹². טמפרטורת המכשיר נשלטת על-ידי חיבור מכשיר קירור הוושט למחליף חום חיצוני שמזרים מים מזוקקים בתוך המכשיר (איור 2). המכשיר יכול להיות ממוקם על ידי כל ספק אישור למקם צינור orogastric סטנדרטי (אחיות, רופאים, פרמדיקים). עבור הליכי אבלציה, המכשיר ממוקם בדרך כלל על ידי הרופא המרדים או CRNA מיד לאחר השראת הרדמה ואינטובציה. המיקום מאושר על ידי הדמיה של קצה דיסטלי רדיופאק בחלל הקיבה על פלואורוסקופיה. ניתן לראות את המכשיר גם על אקוקרדיוגרפיה תוך לבבית (ICE) הנפוצה במהלך אבלציות. במהלך ההליך, ניתן למדוד את חום המטופל ברציפות באמצעים הרגילים (פולי, רקטלי, מצח, בית שחי או בדיקת טמפרטורת קרום טימפאני), אך לא באמצעות בדיקת הוושט. נזכיר כי טמפרטורת בית השחי נמוכה בדרך כלל ב-1.5 מעלות צלזיוס מטמפרטורת הליבה, והוספתה למדידת בית השחי נחוצה כדי לשקף את טמפרטורת הליבה של המטופל¹³.

איור 2: דיאגרמה של מערכת ניהול טמפרטורת הוושט הפעילה. יחידת חילופי החום הזמינה מסחרית מייצרת מים מבוקרי טמפרטורה, אשר מועברים לאחר מכן על פני מערכות צינורות סטנדרטיות לתוך המכשיר הממוקם בוושט. לאחר מחזור בקצב של ~1.5 ליטר לדקה בתוך המכשיר, המים חוזרים ליחידת חילופי החום. הלומן המרכזי העצמאי מאפשר הפחתת לחץ קיבה ויניקה. הרדיופסיטי של הקצה הדיסטלי של המכשיר מאפשר הדמיה פלואורוסקופית בחלל הקיבה כדי לאשר את המיקום הנכון. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

ספרות עדכנית בנושא פציעות כוויות מצאה קשר חזק בין קירור לאחר פגיעה תרמית לבין ירידה בחומרת הפגיעה בכוויה, כאשר המנגנונים של השפעה זו משתרעים מעבר לפיזור חום, וכוללים שינוי בהתנהגות התאית באמצעות (i) שחרור מופחת של לקטט והיסטמין, (ii) ייצוב רמות טרומבוקסאן ופרוסטגלנדין, (iii) האטת חילוף החומרים המקומי, (4) שינוי חדירות הממברנה, ו-(4) עיכוב פעילות קליקריין¹⁴. ההבנה הגוברת של ההשפעות המקומיות של היפותרמיה בפציעות כוויות מספקת בסיס מכניסטי לתועלת הבטיחותית המשמעותית שנצפתה עם מכשיר קירור הוושט ששימש במחקר זה¹⁵. קירור יזום של הוושט מאפשר מיקום רציף של הנגעים הרציפים ללא הפרעה וללא צורך בהפסקה לתנאי התחממות יתר מקומיים או אזעקות טמפרטורה, ככל הנראה בשל המנגנונים שתוארו לעיל. זה בתורו מקטין את העומס הקוגניטיבי של המפעיל, מפחית את זמן ההליך, ומאפשר CI מופחת אשר יכול להגדיל את הצלחת PVI לטווח ארוך^16,17.

מטרתנו בפרוטוקול זה היא לתאר את השיטות לחישוב פרוספקטיבי של CI שונה במקרים בזמן אמת ולתאר את השיטות המשמשות לחישוב CI שונה בדיעבד במקרים מתועדים. לאחר מכן אנו מספקים תוצאות מייצגות עבור מקרים שהשתמשו הן בתצפיות בזמן אמת תוך שימוש בקירור יזום של הוושט והן בנתונים רטרוספקטיביים לפני אימוץ הקירור. היתרון של גישה זו הוא שניתן למדוד את CI בקלות הן בזמן אמת והן בדיעבד. על ידי התבוננות ב- CI במקרי PVI עם ובלי קירור, ניתן לכמת עוד יותר את השפעת הקירור על יעילות ארוכת טווח והמשכיות הנגעים, וניתן לקדם עוד יותר את השימוש ב- CI כמדד איכות PVI. המשך המחקר לחקר CI ואיכות הנגעים במונחים של אבלציה בתדרי רדיו ויעילות קלינית נותר חשוב, במיוחד כאשר נראה כי אבלציה בשדה פועם קשורה לסיכון לתופעות לוואי חדשות מבלי לשפר באופן משכנע את התוצאות ארוכות הטווח ¹⁸.

פרוטוקול

מחקר זה נבדק ואושר כפטור על ידי מועצת הביקורת המוסדית של מערכת הבריאות של אוניברסיטת NorthShore.

1. חישוב CI עבור מקרים פוטנציאליים

1. במקרים פוטנציאליים חיים, בקש מאיש צוות לפקח על מיקום הנגעים בחדר הבקרה על ידי התבוננות בסדר הנגעים שהציב המפעיל על מסך תוכנת המיפוי התלת-ממדית.
   הערה: ניתן להגדיר את גודל Surpoint VISItag לטווח של העדפת אופרטור, לדוגמה, 2-3 מ"מ.
2. בקש מחבר הצוות לכמת את CI בזמן אמת באמצעות הפרמטרים שהוגדרו להלן. הגבירו את מיקום הנגעים הנראים על המסך כדי לאשר את המיקום באמצעות הגדרת הסמן מילימטר (מ"מ).
   1. רשום עלייה של אפס (0) ב- CI.
      1. שימו לב שהנגע הראשון שהונח על כל אחד מהוורידים הימניים או השמאליים אינו מגדיל את CI.
      2. נגעים החופפים לנגע שהונח קודם לכן (כפי שנקבע על ידי תוכנת המיפוי והקביעה החזותית) אינם מגדילים CI.
      3. נגע הממוקם המחבר את נתיב הנגעים הרציפים לנגעים אחרים (כגון סגירת המעגל סביב ורידי הריאה) אינו מגדיל את CI.
      4. אין להגדיל את CI עבור נגעים הממוקמים על גבי קו הנגעים הרציף שהושלם לצריבה נוספת/בידוד נוסף (נגעי טאצ'-אפ).
   2. רשום עלייה אחת (+1) ב- CI כאשר הנגע ממוקם במיקום חדש, מבלי לגעת בנגע הקודם, עבור הווריד שעליו הונח הנגע הקודם (זה כולל רווחים קטנים המוצגים בין VISItags).
   3. רשום עלייה של TWO (+2) ב- CI כאשר קבוצה רציפה חדשה של נגעים ממוקמת במיקום חדש, מבלי לגעת בנגעים קודמים, ואחריה נגע נוסף ממוקם כדי להמשיך את קו הנגעים הקודם. כאן, הגדל את CI ב 1 עבור האזור שנשאר בפעם הראשונה ו 1 עבור התרחקות מהאזור השני (אולי אותו וריד) (+1 עבור חוסר הרציפות הראשונית, +1 עבור החזרה).
3. כדי לבצע סיכום של CI, בקש מאיש הצוות לתעד בזמן אמת את חוסר הרציפות בכל אחד מוורידי הריאה הימני והשמאלי לאורך כל המקרה ולסכם את CI (לכל וריד וסך הכל) בסוף המקרה.

2. חישוב CI למקרים רטרוספקטיביים

1. כדי לגשת לקובצי מקרה רטרוספקטיביים, התקן ופתח תוכנת מיפוי תלת-ממדית.
2. הורד מקרי עבר ממערכת המיפוי התלת-ממדית. לחץ על מערכת | ארכיב המחקר | לשחזר. סנן תרחישים על-ידי בחירת טווח תאריכים באמצעות התפריט הנפתח במקטע מאת: ועד:בפינה הימנית העליונה של המסך.
   דוגמה: מ: 11 אוקטובר 2018, עד: 12 נובמבר 2018
3. הקלד כוכבית * במקטע שם פרטי, שם משפחה או מזהה מטופל בחלק העליון של המסך. לחץ על שאילתה בפינה השמאלית העליונה של המסך לצד מזהה מטופל.
4. בחר כיסויים המסומנים כמיקוד אוטומטי או AFIB ולחץ על לחצן > לצד רשימת המקרים במסך כדי להביא כל מקרה שנבחר לצד ימין של המסך.
5. לחץ על שחזר כדי לשחזר את הנתונים ולגשת למקרים נבחרים. לחץ על יציאה | אוקיי כאשר המקרים שנבחרו שוחזרו במלואם (יוצגו כ-100% משוחזרים על המסך).
6. לאחר שהמקרים שנבחרו שוחזרו במלואם, בקש מאיש הצוות להתחיל לבדוק מקרים של חוסר רציפות בין נגעים בעקבות השלבים הבאים.
   1. לחץ על Review Study מהמסך הראשי. רשימת המקרים תופיע על המסך. שנה את סדר המיון בין שם המטופל או תאריך המחקר כדי לארגן את סקירת המקרים על ידי המטופל הספציפי או לפי תאריך ביצוע ההליכים.
   2. בחר את המקרה המעניין מרשימת המקרים ולחץ על אישור. תמונה של כל הנגעים תופיע על המסך כבועות אדומות. אם נגעים (VISItags) אינם מופיעים בתחילה, לחץ על סרגל הכלים VISItag כדי לקבל תפריט נפתח, לחץ על התמונה של VISItags מהתפריט, ולאחר מכן בתחתית התפריט הנפתח, בחר את כל NOT בתצוגה כדי לגרום להם להופיע על המסך כמו בועות אדומות.
7. כדי לבחון את מבנה האטריום השמאלי עם הנגעים, בחר מפת לוס אנג'לס מהתפריט הנפתח של המפה בחלק העליון של המסך השמאלי שבו מופיעים הכי הרבה VISItags.
   1. ודא שהמפה שנבחרה פעילה. כדי להפעיל מפה מסוימת עם כל תגי VISItag, בחר את העיגול הקטן (ליד הריבוע הקטן) בתפריט הנפתח עבור המפה שנבחרה בעבר. פעולה זו תציג את רשימת תגי VISI הרציפים במקטע מציג הגרפים בצד שמאל של המסך.
   2. התאם את השקיפות לפי הצורך (על ידי לחיצה על לחצני < או > במקלדת); שקיפות רבה יותר על המפה תאפשר לראות את מעגל הנגעים סביב הווריד כולו.
8. לחץ על חלון בפינה השמאלית העליונה של המסך | בחר מציג הגרפים וגרור אותו לצד שמאל של המסך. מסך מציג הגרפים יציג רשימה של הנגעים לפי סדר הצבתם.
9. לחץ על הנקודה הראשונה (VISItag) בראש רשימת הנגעים בקטע מציג הגרפים בצד שמאל של המסך. לחץ לחיצה ימנית על מספר VISItag ולאחר מכן לחץ על בחר מיקום VISItag.
   1. שימו לב, בצד ימין של המסך, בנגע המודגש הכתום של האטריום השמאלי. סובב את המסך אם התצוגה חסומה כדי לראות תמונה ברורה יותר של הנגע המסומן. בצע זאת על-ידי לחיצה ממושכת על הלחצן המרכזי בעכבר וגרירת העכבר על משטח השולחן.
   2. חזור על שלבים 2.9.-2.9.1. עבור כל VISItag בסדר רציף ברשימת הנגעים בתצוגת הגרף.
10. כאשר איש הצוות מדגיש כל נגע VISItag, בקש מהם להתחיל להקליט את CI עבור ורידים ריאתיים ימין ושמאל באמצעות הפרמטרים המוגדרים להלן.
    1. רשום עלייה של אפס (0) ברווח בר-סמך (CI):
       1. הנגע הראשון המוצב על כל אחד מהוורידים הימניים או השמאליים אינו מגדיל CI.
       2. נגעים החופפים לנגע שהונח קודם לכן (כפי שנקבע על ידי תוכנת המיפוי התלת-ממדית והקביעה החזותית) אינם מגדילים CI.
       3. נגע הממוקם המחבר את נתיב הנגעים הרציפים לנגעים אחרים (כגון סגירת המעגל סביב ורידי הריאה) אינו מגדיל את CI.
       4. אין להגדיל את CI עבור נגעים הממוקמים על גבי קו רציף שלם של נגעים עבור צריבה נוספת / בידוד נוסף (touch-ups).
    2. רשום עלייה אחת (+1) ב- CI:
       1. הוסף אי רציפות אחת (+1) לכל מיקום נגע שבבירור אינו נוגע בנגע האחרון שהונח.
       2. יש להוסיף אי רציפות אחת (+1) לכל קפיצה משמעותית בכל וריד ריאתי (למעט בתרחיש 2.10.1.1-אין להוסיף תוספת אי רציפות לנגע הראשון בווריד חדש לאחר בידוד הווריד הראשון).
       3. סכם את CI לאחר שכל VISItag נבחר ונצפה. הסיכום יהיה ציון CI הכולל. ציון CI בנפרד עבור ורידים ריאתיים שמאליים וימניים לקבלת נתונים פרטניים יותר. סכום שני הציונים שווה לציון מדד הרציפות הכולל.
11. כדי להשלים את איסוף הנתונים של מידע רלוונטי נוסף על המקרה (כלומר, רופא בוער, תאריך ההליך, מין המטופל, DOB), בצע את השלבים הבאים.
    1. לאחר בחירת כל תג, בחר מחקר מפינה רחוקה לפינה שמאלית, ולאחר מכן לחץ על המשך לימוד.
    2. לחץ על הגדרה | למד ורשום את הנתונים הנוספים המעניינים.
12. כדי לצאת מהתוכנה, לחץ על לימוד בפינה השמאלית העליונה של המסך ולאחר מכן בחר יציאה.

תוצאות

נרשמו נתונים מ-75 מטופלים שטופלו ב-PVI באמצעות קירור יזום של הוושט. גיל המטופל הממוצע היה 69.8 ±-9.0 שנים, עם 42.7% נשים, 37.3% פרוקסימליות ו-62.7% AF מתמשך. ממוצע ± SD CI עבור PVI היה 2.6 ± 3.7 והיה דומה בין בידוד ורידים ריאתיים שמאליים (1.2 ± 1.7) לבין ורידים ריאתיים ימין (1.4 ± 2.3). מתוך 75 החולים, רק ל-5.3% (4) היה CI מעל 6 מכל צד, ורק ל-22% (16) היה CI כולל מעל 6. איור 3 מראה את ממוצע CI עבור ורידים שמאליים וימניים עבור הקבוצה. לשם השוואה, נבדק מקרה מייצג מאותה מעבדה באמצעות ניטור LET, ונמצא כי סך CI היה 29; 15 בצד שמאל ו-14 בצד ימין.

איור 3: CI ממוצע של ורידים ריאתיים שמאליים וימניים עבור עוקבה של 75 מטופלים שנותחו באמצעות קירור יזום של הוושט. קיצור: CI = מדד המשכיות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

דיון

CI הוא מדד נוסף המשקף את איכות הבידוד המתקבל במקרים PVI. Kautzner et al., במחקר EFFICAS II, פיתחו את השיטה הראשונית למדידת משתנה מפתח זה והראו את ההשפעה המשמעותית של CI על שלמות הבידוד והחופש הנובע מכך מהפרעות קצב³. בפרוטוקול המתואר כאן, חישוב CI שונה ממחקר EFFICAS II כדי לפשט עוד יותר את החישוב ולספק אמצעי פשוט יותר לחישוב CI הן באופן פרוספקטיבי במקרים חיים בזמן אמת, והן בדיעבד מהקלטות מקרה שהתקבלו באופן שגרתי (איור 4). התבוננות בוורידי הריאה והערכה באיזה רביע הונח כל נגע נתון במהלך מקרה חי יכולה להיות מאתגרת (בשל היעדר תיחום רשמי של מקטעי ורידים ריאתיים והעמימות הנובעת מכך של מספר מתאים של יחידות אינדקס להגדלה). השיטה המתוקנת המוצעת המתוארת כאן לוכדת את הנחות היסוד והמתודולוגיה המדווחות ב- EFFICAS II תוך הצעת גישה ישימה יותר להשגת CI עבור כל מקרה שעשוי בתורו להשאיל את עצמו לאוטומציה במערכות מיפוי קיימות.

תרשים 4: דוגמה לחישוב מדד הרציפות שהשתנה לצורך חישוב בזמן אמת ובחישוב רטרוספקטיבי. חישובים אלה כרוכים בהגדלת כל נגע שאינו סמוך ביחידה אחת בלבד. קיצור: CI= מדד הרציפות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

החלק הקריטי לקביעת CI במקרים פוטנציאליים הוא שיש חבר צוות זמין עם היכולת לעקוב אחר מיקום הנגעים ולהקליט נתונים במהלך הליכים בזמן אמת. החלק הקריטי לבדיקת מקרה רטרוספקטיבית הוא שחבר צוות עם גישה לתוכנת המיפוי CARTO 3 יוכל לגשת בקלות וביעילות למקרה ולתעד את הנתונים. השלב הקריטי של הפרוטוקול המפרט ספירה וסיכום של CI (שלבים 2.9.7-2.10) עבור מקרים רטרוספקטיביים לוקח בדרך כלל ~ 10-15 דקות. עם זאת, נדרשות כ-30 דקות נוספות כדי להשלים את השלבים הקודמים, מכיוון שההורדה עשויה להימשך יותר מ-10 דקות לכל מקרה.

מגבלות השיטה כוללות את העובדה שחישוב CI במהלך מקרה חי דורש אדם נוסף להיות בחדר בזמן שרופא בוער, ואת דרישת הזמן למאמץ זה. אדם זה בדרך כלל מבלה שעה או יותר בכל מקרה כדי להבטיח שהם נוכחים ממיקום הנגע הראשון עד האחרון. במעבדות וחדרי בקרה רבים יש שטח מוגבל, וייתכן שיהיה קשה לאכלס אדם נוסף. מדידת CI עבור מקרה רטרוספקטיבי דורשת גם אדם ייעודי להיות זמין. במחקר זה, מקרה רטרוספקטיבי מייצג אחד סופק כהשוואה של CI ב- PVI מנוטר LET. נתונים נוספים נאספים כעת כדי לספק ניתוח השוואתי רשמי יותר ומבוסס כראוי.

מגבלות נוספות כוללות כי הנתונים שנאספו היו מ-4 מפעילים במרכז אחד הן עבור המקרים הפוטנציאליים והן עבור המקרים הרטרוספקטיביים. בעוד סקירה רטרוספקטיבית ככל הנראה מזערה את ההטיה, ייתכן כי האלקטרופיזיולוג שינה את אסטרטגיית מיקום הנגעים שלהם כדי למזער CI בזמן שהנתונים הושגו במהלך המקרים הפוטנציאליים. בנוסף, CI של כל מקרה נקבע על ידי סוקר אחד ולא אומת באופן עצמאי על ידי סוקר שני.

יישומים עתידיים או כיוונים של השיטה יהיו אוטומציה של תהליך רכישת CI. בדומה לכוח מגע בין צנתר לרקמה, CI יהיה באופן אידיאלי ערך שנוצר באופן אוטומטי המחושב בזמן אמת במהלך המקרה, ונמדד על ידי מיקום הנגע באמצעות הצנתר ויכולות המיפוי האלקטרואנטומי הקיימות. רופאים המתקרבים ל 5-6 יחידות CI במהלך מקרה יכולים להתאים את מיקום הנגע המתוכנן הבא שלהם או לאמץ שיטות אחרות כדי למזער חוסר רציפות נגע / CIs גבוהים.

קירור יזום של הוושט באמצעות ensoETM (Attune Medical, Chicago) במהלך אבלציה בתדרי רדיו מאפשר השגת CI נמוך. פרסומים קודמים מצביעים על כך שזה עשוי להיות מנגנון אפשרי לשיעורים גבוהים יותר של חופש ארוך טווח מהפרעות קצב שנצפו במקרי PVI עם קירור יזום^10,11. ניסוי פרוספקטיבי אקראי מבוקר (NCT04577859) המשווה את ההשפעה של קירור ושט יזום לעומת ניטור LET על יעילות ההליך ארוך הטווח נמצא בעיצומו. למחקר רב-מרכזי זה יש יעד גיוס של 250 מטופלים, והאתרים יכללו נתוני CI. מחקר נוסף של משתנה זה במסגרת ניסוי אקראי מבוקר צפוי לספק הערכות חזקות יותר של השפעת CI על חופש ארוך טווח מהפרעות קצב. ראיות חזקות להשפעה משמעותית עשויות בתורן לתמוך במאמצים של יצרני צנתרי אבלציה לפתח תוכנה שתכלול אמצעי זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מערכת היפר-היפותרמיה Blanketrol III	Gentherm Medical, Cincinnati, OH	דגם 233	מחליף חום לתכנות לוויסות טמפרטורה
Carto  3 מערכת	ביוסנס וובסטר, בע"מ (J& J MedTech), Irvine, CA	FG-5400-00	מערכת מיפוי תלת מימדית עם אינטגרציה, מדרגיות ותובנות כדי לעזור לאלקטרופיזיולוגים לקבל החלטות טיפול מיטביות.
ensoETM	Attune Medical, שיקגו, IL	ECD02A	מכשיר קירור וושט פעיל
סטטוסקופ הוושט עם חיישן טמפרטורה רמה 1	Smiths Medical ASD Inc., מיניאפוליס, MN	ES400-18	מערכת ניטור טמפרטורת הוושט הלומינלית (LET).