סריקת אלקטרונים הערכה מיקרוסקופית של פגמים במשטח של קובץ טיפול חוזר למסיר לאחר שימושים בודדים ומרובים

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול להערכת מאפייני פני השטח של קבצי טיפול חוזר אנדודונטי לאחר שימוש חוזר בהליכי טיפול חוזר, תוך שימוש במיקרוסקופ אלקטרונים סורק כדי לזהות ולנתח פגמים פוטנציאליים במשטח.

Abstract

מחקר זה נועד להעריך פגמים פני השטח של קבצי ניקל-טיטניום סיבובי (NiTi) של Remover לאחר שימושים בודדים ומרובים בהליכי טיפול חוזר אנדודונטיים קונבנציונליים באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים סורק (SEM). נעשה שימוש בשמונים בלוקים אקריליים, המדמים תעלות שורש בקוטר פנימי של 1.5 מ"מ, רדיוס עקמומיות של 5 מ"מ ועקמומיות של 55°. לאחר הכנה כימו-מכנית והסתרה, 24 קבצי Remover חדשים (N30, 7%, L23) הוקצו באופן אקראי לשלוש קבוצות: חד פעמי, שימוש משולש ושישה שימושים. הקבצים הופעלו ב-600 סל"ד עם מומנט של 2.5 ננומטר, נוקו ועברו סטריליזציה לאחר כל שימוש.

ניתוח SEM בהגדלות של פי 100, 250x ו-500x חשף פגמים במשטח, כולל עיוות קצה, מיקרו-סדקים, שבר, התפרקות, בורות פני השטח ושיבוש הלהב. דפורמציה נצפתה ב-75% מהקבצים לאחר שימוש בודד וב-100% מהקבצים לאחר שלושה ושישה שימושים. מיקרו-סדקים נעדרו לאחר שימוש חד פעמי אך הופיעו ב-25% ו-87.5% מהקבצים לאחר שלושה ושישה שימושים, בהתאמה, והראו עלייה מובהקת סטטיסטית (p < 0.001). גם הבורות על פני השטח גדלו באופן משמעותי בקרב הקבוצות (p=0.004).

לא נצפו שברים באף קבוצה. הפגמים השכיחים ביותר היו עיוות קצה (91.7%) וחרצנים על פני השטח (70.8%). הממצאים מצביעים על כך ששימוש חוזר בקבצי NiTi מגדיל משמעותית את הפגמים במשטח, ומעלה את הסיכון לשברי עייפות. לפיכך, התוצאות ממליצות להגביל את השימוש החוזר בקבצי Remover למקסימום פי 3. יש צורך במחקר נוסף כדי לתאם סוגי פגמים עם גורמים אנטומיים ולהעריך את יעילות הקובץ בתרחישי טיפול חוזר.

Introduction

טיפול אנדודונטי חוזר הוא הליך המבוצע כאשר שן שטופלה בעבר אינה מצליחה להחלים או מפתחת פתולוגיות חדשות, כגון זיהום מתמשך, זיהום חוזר או אנטומיה שהוחמצה. ההליך כולל הסרת חומר מילוי תעלת השורש הקיים, ניקוי וחיטוי יסודי של מערכת התעלות ומילוי מחדש לאחר מכן ^1,2.

למכשירי ניקל-טיטניום (NiTi) יש חשיבות רבה בשיפור והקלה על הליכים אנדודונטיים בשל גמישותם ויעילות החיתוך הגבוהה שלהם ^3,4. גמישות העל של מכשירי NiTi מאפשרת להם להסתגל טוב יותר לעקמומיות התעלה, להפגין פחות בלאי ולהיות בעלי עמידות גבוהה יותר בפני שבר ^5,6. עם זאת, אחד החששות העיקריים בקבצי NiTi הוא שהם יכולים להישבר ללא עיוות גלוי³.

הגורם השכיח ביותר לשבר במכשירים סיבוביים של NiTi הוא עייפות מחזורית⁷. עייפות מחזורית מתרחשת עקב מתחי מתיחה ודחיסה לסירוגין על משטחים מנוגדים של המכשיר כאשר הוא מסתובב ברציפות בתעלת שורש מעוקלת ללא קשירה ^8,9. שבר עקב עייפות מחזורית נובע ממיצוי מתכת¹⁰. מספר גורמים משפיעים על התרחשות שבר עקב עייפות מחזורית, כולל התכונות הפיזיקליות של המכשיר^11,12, מורפולוגיה של תעלת השורש¹³, שימוש קליני חוזר ותהליך העיקור^14,15. לכן, כדי לשפר את עמידות העייפות של קבצים סיבוביים של NiTi, נוסו שינויים שונים בשיטת הייצור ובקוטר הליבה, כמו גם שינויים בעיצובים המתקדמים והחתך,¹⁶. קובץ Remover הוא קובץ מהדור החדש המיוצר על ידי טיפול תרמי ותהליך אלקטרופולישינג מיוחד הנקרא C-wire. נטען כי תכונות העיצוב שלו מגבירות את עמידות העייפות. לקובץ קצה 30/100 מ"מ שאינו חותך (לא פעיל) וקוטר ליבה זעיר פולשני. הוא מיוצר עם חתך סליל משולש משתנה שהוא סימטרי עבור 3 המ"מ הראשונים ואז הופך לא-סימטרי לכיוון הפיר. בנוסף, הוא נועד לשמר את הדנטין הפרי-רדיקולרי על ידי התחדדות של 7% ב-10 המ"מ הראשונים, ואחריו התחדדות של 0% לכיוון הפיר¹⁷.

שברי עייפות מחזוריים בקבצים סיבוביים של NiTi מתרחשים בדרך כלל ללא כל עיוות פלסטי גלוי 18,19,20. כתוצאה מכך, לא ניתן להעריך שברים אלה מבחינה קלינית, ויש לבחון שינויים מבניים בהגדלה גבוהה באמצעות כלים כגון סטריאומיקרוסקופ או מיקרוסקופ אלקטרונים סורק (SEM)²¹. בשל חוסר המעשיות של ביצוע בדיקות כאלה על בסיס שגרתי, היצרנים ממליצים להשתמש בקבצים רק פעם אחת^22,23. עם זאת, בשל העלות הגבוהה של קבצי NiTi, קלינאים רבים בוחרים לעשות בהם^{שימוש חוזר 24}. לכן, חשוב לחקור את ההשפעות של שימוש חוזר קליני על קבצים אלה. מחקר קליני אחד הראה שניתן לעשות שימוש חוזר במכשירים סיבוביים בבטחה עד^4x25. עם זאת, מחקרים אחרים העריכו שיעורי שימוש חוזר גבוהים בהרבה ואין הסכמה לגבי מספר הפעמים שניתן לעשות שימוש חוזר בקובץ^{בבטחה 24,26}.

במחקרים קודמים שהעריכו שימוש חוזר בקבצי NiTi, ההתמקדות העיקרית הייתה בהשפעות של הרחבת טיפול השורש ועיצובו על עמידות השברים של הקבצים. סקירת הספרות, אם כן, מגלה כי יש רק מחקר אחד המעריך באופן ספציפי את השימוש החוזר במערכות קבצי טיפול חוזר²⁷. מטרת מחקר זה היא להעריך את ההשפעה של שימוש חוזר על מאפייני פני השטח של קובץ המסיר באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים סורק (SEM). ההשערה היא ששימוש קליני מוגבר יביא לעלייה בפגמים במשטח, ובכך יעלה את הסיכון לשברי עייפות. המטרה הספציפית היא לנתח את השינויים בפגמים פני השטח של קובץ Remover לאחר שימושים בודדים ומרובים, ולדון בהשלכות של שינויים אלה על הפרקטיקה הקלינית.

Protocol

1. רכש לדוגמא

1. רכשו 80 בלוקים אקריליים בקוטר פנימי של 1.5 מ"מ, רדיוס עקמומיות של 5 מ"מ, עקמומיות של 55 מעלות ואורך עבודה של 16 מ"מ.

2. הליך ניקוי ועיצוב

1. הגדר את האנדומוטור למומנט של 2.0 ננומטר ומהירות של 300 סל"ד.
   1. חבר 10/.04 מתחדד file למנוע והשתמש בו בתנועה קדימה ואחורה עד שמגיעים לאורך העבודה (16 מ"מ), וודא שהוא לא נקשר.
   2. להשקות את התעלות עם 5.25% NaOCl.
   3. חבר קובץ מחודד 15/.04 למנוע והשתמש בו בתנועה קדימה ואחורה עד שמגיעים לאורך העבודה (16 מ"מ), וודא שהוא לא נקשר.
   4. חזור על שלבים 2.1.2 ו- 2.1.3 עם קבצים מתחדדים של 20/.04, 25/.04, 30/.04 ו- 35/.04, המשמשים ברצף באורך העבודה (16 מ"מ).
   5. יבש את התעלות בנקודות נייר.

3. סתימה

1. בדוק את ההתאמה של חרוט guttapercha לתעלה.
2. הזרקו את סילר התעלה הביו-קרמי לתעלה ומלאו אותו בסילר ביו-קרמי.
3. הכניסו את חרוט הגוטה פרקה המתאים לתעלה המלאה בסילר. חותכים את הגוטה-פרקה 2 מ"מ מתחת לפתח התעלה בעזרת כלי חום.
4. בצע צילום רנטגן פריאפיקלי כדי לאמת את סתימות התעלה (ראה איור 1).
5. אחסן את הדגימות בחממה בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס ו-100% לחות למשך שבועיים.

4. הליך טיפול חוזר

הערה: בסך הכל נעשה שימוש ב-24 קבצי Remover חדשים (23 מ"מ) במחקר הנוכחי. הקבצים חולקו באקראי לשלוש קבוצות של שמונה דגימות כל אחת. בקביעת מספר הדגימות והקבצים ששימשו במחקר זה, נעשה שימוש בשיטת דגימת המכסה, בהתחשב בתקציב ובגודל המדגם של דוחות אחרים בספרות²⁷.

1. הפעל את הקבצים ב-600 סל"ד ומומנט של 2.5 ננומטר לפי הוראות היצרן. השתמש בקבצים בתנועה קדימה ואחורה מבלי להפעיל לחץ אפיקלי עד שהם קצרים ב-3 מ"מ מאורך העבודה.
2. הסר את הקובץ מהתעלה כאשר מורגשת התנגדות והשקה עם תמיסת NaOCl 5.25%.
3. חזור על שלבים 4.1 ו-4.2 עד שתגיע לאורך הרצוי.
4. נקו ועקרו את המכשירים בחיטוי למשך 18 דקות בטמפרטורה של 134 מעלות צלזיוס לפני עיצוב הדגימה.
   הערה: הקבצים בקבוצה הראשונה שימשו לטיפול חוזר בשמונה תעלות מעוקלות. הקבצים בקבוצה השנייה שימשו לטיפול חוזר פי 3 כל אחד, והקבצים בקבוצה השלישית שימשו לטיפול חוזר פי 6 כל אחד. ההליכים חזרו על עצמם בקבוצה 2 ובקבוצה 3 בהתאם למספר השימושים.

5. ניתוח SEM

1. הכנה וטעינה של דוגמאות
   הערה: נקוט באמצעי הזהירות הדרושים כדי למנוע זיהום בעת הטיפול בדוגמה (למשל, ללבוש כפפות). אין למקם את הדגימה במערכת מקרטעת זהב מכיוון שהמשטח הוא ניקל-טיטניום.
   1. הרכיב את הדגימה על בדל SEM באמצעות סרט פחמן דו צדדי מוליך.
   2. חבר את הבדל ל-stagהדק את בורג הצד (ראה איור 2).
2. פעולת SEM
   1. פתח את תא הדגימה של SEM והסר את ה-stagה.
   2. הנח את בדל הדגימה על הבמה ואבטח אותו במקומו.
   3. הכנס את הדגימהtagה לתא הדגימה וסגור את החדר.
   4. הפעל את המשאבות והמתן להודעת המערכת על הוואקום.
   5. פתח את תוכנת SEM ובחר את נפח ההפעלה הנדרשtage בין 1 קילו וולט ל -30 קילו וולט.
3. ניתוח תמונה
   1. בקש מחוקר מיומן לצלם תמונות של הקצה הדיסטלי של 4 מ"מ, שהוא החלק הפעיל (אזור העניין), בהגדלות סטנדרטיות של פי 100, פי 250 ו-500x. השתמש בקובץ מסיר שאינו בשימוש כהפניה להערכת מאפייני פני השטח של הדגימות (ראה איור 3).
   2. כדי להתחיל את פונקציית המיקוד האוטומטי , בחר בסמל המפתח בתוכנת SEM. התמונה הממוקדת המתקבלת של הדגימה היא נקודת הקצה הרצויה.
   3. הגדר את ההגדלה לרמת הזום המינימלית של 50x.
   4. הפעל את מצב הסריקה המהירה לקליטת תמונות יעילה.
   5. כוונן את המיקוד באמצעות מצב המיקוד הגס עד להשגת מיקוד ראשוני.
   6. הגדל בהדרגה את ההגדלה כדי להתבונן בתכונה הרצויה. השתמש בכפתור המיקוד הגס כדי להשיג מיקוד גס, ואחריו בכפתור המיקוד העדין למיקוד מדויק. חזור על שלב זה עבור כל הגדלת הגדלה.
   7. הגדל את ההגדלה עד לצפייה בתכונה הרצויה. כוונן את כפתור המיקוד הגס כדי למקד את התמונה בערך בהגדלה זו. לאחר מכן, השתמש בכפתור המיקוד העדין כדי לשפר את המיקוד כדי לקבל תמונה ממוקדת בהגדלה הרצויה. חזור על שלב זה בכל פעם שרמת ההגדלה מוגברת.
   8. לאחר שתגיע להגדלה הרצויה, צמצם את המיקוד באמצעות כפתור המיקוד העדין לבהירות אופטימלית.
   9. לבהירות תמונה משופרת, הגדל עוד יותר את ההגדלה לרמה כמעט מקסימלית והתאם את המיקוד באמצעות כפתור המיקוד העדין. אם הבהירות עדיין לא מספיקה, התאם את הסטיגמה בציר x ובציר y. המשך לכוונן את המיקוד והסטיגמה עד לקבלת התמונה הברורה ביותר בהגדלה גבוהה יותר.
   10. לאחר השגת תמונה באיכות גבוהה של הדגימה, חזור לרמת ההגדלה הרצויה. צלם את התמונה על ידי לחיצה על כפתור התמונה . בחר במצב צילום איטי לאיכות ורזולוציה גבוהים יותר, או במצב צילום מהיר לצילום מהיר יותר.
   11. חזור על שלבים אלה עבור כל דגימה.
   12. הורד את התמונות למחשב.
   13. בקש משני בוחנים מכוילים לנתח את כל תמונות ה-SEM על ידי סקירת התמונות על מסך מחשב והקלטת הנוכחות והסוג של העיוותים המתרחשים בקבצים. העיוותים כוללים עיוות קצה, מיקרו-סדקים, שבר, התפרקות, בורות פני השטח ושיבוש להב (איור 4, איור 5, איור 6, איור 7 ואיור 8).
   14. בקש מאותם בוחנים לנתח את הנתונים שנאספו פעמיים במרווחים של שבוע.
       הערה: יש לדון בחילוקי דעות בפרשנות תמונות SEM של הדגימות בין המשקיפים עד להשגת קונצנזוס.

6. ניתוח סטטיסטי

1. הצג סטטיסטיקה תיאורית כספירה ואחוזים.
2. לבצע ניתוחים באמצעות תוכנת ניתוח סטטיסטי. העריכו את ההבדלים בין הקבוצות באמצעות מבחן פישר-פרימן-הלטון מדויק. הגדר שיעור שגיאה מסוג 1 של 0.05 (דו-זנבי), וקח בחשבון את p <-0.005 מובהק סטטיסטית.

Results

דפורמציה נצפתה ב-75% מהקבצים לאחר שימוש חד פעמי וב-100% מהקבצים לאחר שלושה ושישה שימושים, אך ההבדלים בין הקבוצות לא היו מובהקים סטטיסטית (טבלה 1). הערכת סוגי העיוותים בין קבוצות מוצגת בטבלה 2. כאשר סוגי העיוותים הוערכו בנפרד, לא נצפו מיקרו-סדקים לאחר שימוש בודד, בעוד שמיקרו-סדקים נצפו ב-25% מהקבצים לאחר שלושה שימושים וב-87.5% מהקבצים לאחר שישה שימושים; הבדל זה היה מובהק סטטיסטית (p < 0.001). ב-25% מהתיקים לאחר שימוש חד-פעמי, ב-87.5% לאחר שלושה שימושים וב-100% מהתיקים לאחר שישה שימושים; ההבדל בין הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (p = 0.004). למרות שהתפרקות, עיוות קצה ושיבוש להב היו פחות נפוצים או לא נצפו לאחר שימוש בודד, ההבדלים בין הקבוצות לא היו משמעותיים. לא היו שברים באף קבוצה.

איור 1: הערכה רדיוגרפית לאחר סתימה: התמונה הרדיוגרפית הפריאפיקלית שימשה לצורך הערכת האיכות וההומוגניות של הליך סתימת תעלת השורש המבוצע על בלוקים אקריליים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מחזיק דגימת מיקרוסקופ אלקטרונים סורק: מחזיק הדגימה של מיקרוסקופ אלקטרונים סורק הוא פלטפורמה מיוחדת שנועדה להחזיק ולמקם דגימות בצורה מאובטחת בתוך המיקרוסקופ לצורך הדמיה. תפקידו להבטיח שהדגימה תישאר יציבה מתחת לאלומת האלקטרונים, ובכך להקל על ניתוח משטח מדויק וברזולוציה גבוהה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: סריקת תמונה מיקרוסקופית אלקטרונית של קובץ Remover שאינו בשימוש: תמונת מיקרוסקופ האלקטרונים הסורק של קובץ Remover שאינו בשימוש שימשה כהתייחסות להערכת מאפייני פני השטח של הקבצים לאחר שימושים בודדים, משולשים ושישה שימושים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: תמונה מיקרוסקופית אלקטרונית סורקת של עיוות קצה: עיוות קצה הקובץ מוגדר כשינוי או כיפוף של קצה הקובץ האנדודונטי, שיכול להתרחש כתוצאה ממאמץ מכני במהלך פרוצדורות טיפול שורש. עיוות כזה עלול לפגוע ביעילות החיתוך של הקובץ ולהגביר את הסיכון לטעויות פרוצדורליות. עיוות של הקצה מעיד לעתים קרובות על עייפות מתכת ועשוי להצביע על כך שהקובץ מתקרב לסוף תוחלת החיים התפקודית שלו. (א,ב) העיוותים בקצות הקבצים ששימשו בשלוש ושש הזדמנויות, בהתאמה, מסומנים על ידי חיצים אדומים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: סריקת תמונה מיקרוסקופית אלקטרונית של מיקרו-סדק: מיקרו-סדק בקובץ אנדודונטי מוגדר כשבר או סדק קל המתפתח על פני השטח של מכשירים אלה, העשוי בדרך כלל מסגסוגת ניקל-טיטניום (NiTi), כתוצאה ממאמץ מכני במהלך השימוש. למיקרו-סדקים כאלה יש פוטנציאל לפגוע בשלמות המבנית של הקובץ, ובכך להגביר את הסיכון להפרדת קבצים או שבר במהלך פרוצדורות אנדודונטיות. נוכחותם של מיקרו-סדקים מזוהה לעתים קרובות באמצעות שימוש בטכניקות הדמיה מתקדמות, כגון מיקרוסקופ אלקטרונים סורק, הממלא תפקיד מרכזי בהערכת ההתאמה לשימוש חוזר בקבצים אנדודונטיים. (א,ב) תמונות אלו מציגות היווצרות של מיקרו-סדקים בהגדלה של פי 500 ו-250x, בהתאמה. נוכחותם של סדקים מסומנת על ידי חצים אדומים. (C) מיקרו-סדק בהגדלה של פי 20,000. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: תמונה מיקרוסקופית אלקטרונית סורקת של התפרקות: ניתן להגדיר את פירוק הקובץ כעיוות או עיוות של המבנה הסליל של קובץ אנדודונטי סיבובי, לפיו המתכת המעוותת מתחילה להתפרק או לאבד את צורתה המקורית. תופעה זו מתרחשת בדרך כלל כתוצאה ממתח פיתול מוגזם או עייפות במהלך טיפולי שורש. לפירוק הקובץ עלולה להיות השפעה מזיקה על יעילות החיתוך שלו, ובכך להגביר את הסיכון לכשל במכשיר, כגון שבר. כתוצאה מכך, יש חשיבות קריטית לעקוב אחר תופעה זו במהלך טיפולים אנדודונטיים. (א,ב) פתיחת הקצה של הקבצים המשמשים 3x ו-6x מסומנת על ידי חיצים אדומים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 7: סריקת תמונה מיקרוסקופית אלקטרונית של שיבוש להב: שיבוש להב קובץ מוגדר כנזק או אי סדרים המתרחשים בקצוות החיתוך או בלהבים של קובץ אנדודונטי. הפרעה זו יכולה להתבטא במספר דרכים, כולל סתתים, כיפוף או פיצול של הלהבים. נזק כזה הוא בדרך כלל תוצאה של לחץ מכני, שימוש חוזר או טיפול לא נכון במהלך טיפולי שורש. (א,ב) שיבוש הלהב של הקבצים מסומן על ידי חצים אדומים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 8: תמונה מיקרוסקופית אלקטרונית סורקת של בורות פני השטח: בורות פני השטח מוגדרים כהיווצרות של שקעים או חללים קטנים ומקומיים על פני השטח של חומר, הנצפים לעתים קרובות בהגדלה גבוהה, כגון במיקרוסקופ אלקטרונים סורק. בהקשר של קבצים אנדודונטיים, בורות פני השטח עשויים לנבוע משימוש חוזר, לחץ מכני או תגובות כימיות המתרחשות במהלך הליכים קליניים. (א,ב) בור פני השטח של הקבצים מסומן על ידי חיצים אדומים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דפורמציה	n (%)
דפורמציה	22 (91.7)
סוג העיוות
התרגעות	5 (20.8)
מיקרו סדקים	9 (37.5)
עיוות קצה	22 (91.7)
שיבוש להב	3 (12.5)
בורות פני השטח	17 (70.8)
שבר	-

טבלה 1: נוכחות של דפורמציה: כמות העיוות הכוללת שנצפתה בדגימות, הן בצורה מספרית והן באחוזים, כמו גם תדירות ההתרחשות של סוגי העיוות השונים.

	לשימוש חד פעמי	שימושים משולשים	שש פעמים שימושים	p
	n (%)a	n (%)a	n (%)a	ערךב
דפורמציה	6 (75.0)	8 (100.0)	8 (100.0)	0.304
סוג העיוות
התרגעות	-	1 (12.5)	4 (50.0)	0.083
מיקרו סדקים	-	2 (25.0)	7 (87.5)	<0.001
עיוות קצה	6 (75.0)	8 (100.0)	8 (100.0)	0.304
שיבוש להב	-	1 (12.5)	2 (25.0)	0.747
בורות פני השטח	2 (25.0)	7 (87.5)	8 (100.0)	0.004
שבר	-	-	-	-

טבלה 2: סוגי דפורמציה לפי קבוצות: טבלה זו משווה את התרחשותם של סוגי דפורמציה על סמך תדירות השימוש.

Discussion

מחקר זה העריך את נוכחותם וסוגי הפגמים המיקרוסקופיים על המשטחים החיצוניים של קבצי Remover לאחר שימוש בודד, משולש ושש פעמים בבלוקים אקריליים המדמים תעלות מעוקלות. באופן אידיאלי, שיניים אנושיות מומלצות לשימוש במחקרים המעריכים את עמידות השברים של קבצים כדי לדמות טוב יותר שימוש קליני²⁸. במחקרם, פיטרס וברבקוב²⁹ מצאו עלייה בשיעורי התחלת והתפשטות שברים במכשירים המשמשים בבלוקים בהשוואה לתעלות שנחצבו, והדגישו את הצורך בהערכה מדוקדקת. עם זאת, כדי להבטיח סטנדרטיזציה ושחזור, מחקרי מבחנה משתמשים לעתים קרובות בבלוקים מפלדת אל חלד, קרמיקה או אקריליק 30,31,32. בנוסף, מחקרים שבדקו את עמידות השבר של קבצים סיבוביים של NiTi דיווחו על סיכון מוגבר להידרדרות פני השטח ושבר בתעלות מעוקלות בהשוואה לתעלות ישרות^33,34. לכן נעשה שימוש בלוקים אקריליים בקוטר פנימי של 1.5 מ"מ, רדיוס עקמומיות של 5 מ"מ ועקמומיות של 55 מעלות במחקר זה. לאחר עיצוב תעלות השורש, הושלמה החסימה באמצעות אוטם תעלות שורש מבוסס ביו-קרמיקה וטכניקת חרוט יחיד. ההעדפה לאוטם הביו-קרמי מבוססת על מחקרים קודמים שהראו כי תעלות אטומות בסילר ביו-קרמי קשות יותר לנסיגה בהשוואה לסוגים אחרים של אוטמים³⁵. זה מאפשר להעריך את התנאים המסוכנים ביותר מבחינה קלינית לשבירת קבצים. הספרות מצביעה על כך שפגמים במשטח בקבצים סיבוביים של NiTi עשויים שלא להיות גלויים לעין בלתי, ודורשים הערכה בהגדלות גבוהות יותר^36,37. במחקר הנוכחי, נעשה שימוש בהגדלות SEM שגרתיות של פי 100, פי 250 ו-500x כדי לבחון את פני השטח של הקבצים.

מחקרים קודמים הראו ששימוש חוזר מפחית את עמידות השברים של קבצים. עם זאת, אין הסכמה לגבי מספר הפעמים שניתן לעשות שימוש חוזר בקבצים ללא שבר. וולקוט ואחרים ^הגיעו למסקנה שניתן להשתמש בקבצי ProTaper בבטחה עד ארבע פעמים. Troian et ^al.38 מצאו שקבצי K3 נותרו ללא שינוי יחסית לאחר השימוש החמישי. בנוסף, Shen et ^al.22 דיווחו כי קבצים חדשים עלולים להתעוות בשימוש הראשון, במיוחד בתעלות צרות ומעוקלות, וכי שימוש חוזר הגביר את העיוות. הם הראו שקבוצה של קבצי ProTaper יכולה לטפל בממוצע ב-16.88 תעלות, אך מספר זה ירד ל-2.83 כאשר נלקחו בחשבון רק שיניים טוחנות. תוצאות אלה מדגישות את ההבדל המשמעותי בין השימוש בקבצים בתעלות מעוקלות לעומת תעלות ישרות לבין אורך החיים הקצר יותר של קבצים בתעלות מעוקלות. באופן דומה, Ankrum et ^al.34 השתמשו בקבצים סיבוביים של ProTaper בטיפול ב-15 שיניים טוחנות מעוקלות מאוד ומצאו ששיעור הכישלון עלה ל-6.0%. חלק מהחוקרים מעריכים את שכיחות השברים על סמך מספר השיניים, בעוד שאחרים מעריכים את שכיחות השברים על סמך מספר התעלות ולא על פי מספר השיניים 25,34,39. בדרך כלל, לטוחנות יש שלוש או ארבע תעלות. בשיניים טוחנות של ארבע תעלות, אם שני מכשירים נשברים, שכיחות ההפרדה על סמך מספר השיניים תהיה 200% (2/1), בעוד שבהתבסס על מספר התעלות היא תהיה 50% (2/4). המקרה הראשון בהחלט לא משכנע. לכן, שכיחות ההיפרדות הנגזרת ממספר התעלות נחשבת למדויקת יותר מזו הנגזרת ממספר השיניים בשל מספר התעלות המשתנה בשיניים שונות³³. כתוצאה מכך, מחקר זה העריך את ההשפעה של שימוש בקובץ לטיפול חוזר בתעלות 1, 3 ו-6 על מורפולוגיה של פגמים פני השטח.

מחקרי מבחנה שהעריכו את הכנת התעלה חקרו שבר בקובץ והיווצרות פגמים במשטח; עם זאת, אף מחקר אחר לא העריך את ההשפעה של הליך הטיפול החוזר על משטחי התיקים^40,41. באופן דומה, מחקרים שהעריכו את ההשפעות של שימוש חוזר קליני השתמשו בהליכי הכנת תעלות אך לא בחנו את ההשפעות של שימוש חוזר בקובץ^{בטיפול חוזר} 33,42,43. המחקר היחיד שהעריך את ההשפעה של שימוש חוזר על מאפייני פני השטח של מערכות תיקי טיפול חוזר נערך על ידי Saglam et ^al.27 בשנת 2015. החוקרים העריכו את המאפיינים של שלוש מערכות שונות לאחר 1, 3 ו-5 שימושים והגיעו למסקנה ששימוש חוזר הוביל לעיוות מוגבר בכל שלוש המערכות. ממצא זה עולה בקנה אחד עם תוצאות המחקר הנוכחי. תוצאות אלה גם עולות בקנה אחד עם מחקרים קודמים שהעריכו את מאפייני פני השטח של קבצי Reciproc לאחר שימוש חד פעמי⁴¹. באופן דומה, Yared et al. לא מצאו הבדל משמעותי בין קבצי ProFile חדשים ומשומשים בעת הערכת ההשפעה של שימוש חוזר על עמידות לשברים בקובץ⁴⁴. מצד שני, תוצאות המחקר שלנו אינן מתואמות לאלו של You et al., שהעריכו את תוחלת החיים של קבצי סיבוב NiTi בתעלות מעוקלות²⁴. הם הגיעו למסקנה שניתן להשתמש בבטחה בקבצים הדדיים עד פי 6. עם זאת, במחקר שלנו, אחוז העיוות שהגדיל את הסיכון לשבר היה גבוה משמעותית עבור קבצים ששימשו פי 6. חוסר עקביות זה בתוצאות נובע ככל הנראה מהבדלים במתודולוגיות המחקרים.

במחקר זה, כאשר סוגי העיוות נבדקו בנפרד, פגמי השטח הנפוצים ביותר היו עיוות קצה וחרצנים על פני השטח (91.7% ו-70.8%, בהתאמה). תוצאות אלה עולות בקנה אחד עם ממצאים ממחקרים קודמים 24,33,45. כאשר משווים את תדירות סוגי העיוותים בין קבוצות, התפרקות, עיוות קצה ושיבוש להב היו פחות נפוצים או לא נצפו לאחר שימוש בודד, וההבדלים בין הקבוצות לא היו מובהקים סטטיסטית. בעוד שלא נצפו מיקרו-סדקים בקבצים ששימשו פעם אחת, מיקרו-סדקים נצפו ב-25% מהקבצים שהשתמשו ב-3x ו-87.5% מהקבצים השתמשו ב-6x. הבדל זה היה מובהק סטטיסטית (p < 0.001). כמו כן נמצא הבדל מובהק באחוז הבורות על פני השטח בין הקבוצות (p=0.004; 25%, 87.5% ו-100%, בהתאמה). מחקרים הראו כי פגמים אלה במשטח מגבירים משמעותית את הסיכון לשבירת קובץ^46,47. לכן, יש לקבל חלקית את השערת האפס כי פגמים פני השטח גדלים עם שימוש קליני חוזר והסיכון לשברים עולה. למרות שעיוות נצפה בכל קבוצות הקבצים, עיוות שהגדיל משמעותית את הסיכון לשבר היה שכיח יותר בשימוש חוזר.

הספרות מצביעה על כך שהכישלון של קבצי NiTi מושפע יותר מאופן השימוש בהם מאשר ממספר הפעמים שנעשה בהם^{שימוש 22}. לכן, כל ההליכים במחקר שלנו בוצעו על ידי אנדודונט מנוסה אחד. בנוסף, הטיית הבחירה צומצמה על ידי הבטחה שכל החומרים בכל קבוצה יהיו מאותו מותג ואיכות. במחקרים דומים, חישובי גודל המדגם כללו בדרך כלל עבודה עם כ-10 עד 12 שיניים/מכשירים לקבוצה 47,48,49. בנוסף, במחקר הקודם שהעריך את מאפייני פני השטח של תיקי טיפול חוזר, נערכו הערכות על שלוש דגימות כל^{אחת 25}. בהתבסס על פרמטרים אלה וחישובי גודל המדגם, המחקר שלנו השתמש בשמונה מכשירים לקבוצה. גודל המדגם הקטן יכול להיחשב כמגבלה של המחקר שלנו. עם זאת, הוא ישמש כאסמכתא למחקר עתידי. מגבלה בולטת אחת של מחקר זה היא השימוש בלוקים אקריליים כתחליף לשיניים אנושיות. למרות שבלוקים אקריליים מספקים מודל סטנדרטי וניתן לשחזור להערכת מאפייני פני השטח של קבצים אנדודונטיים, הם אינם משכפלים באופן מלא את האנטומיה המורכבת ותכונות החומר של שיניים טבעיות. השימוש בבלוקים אקריליים, עם קשיותם האחידה והיעדר צינוריות דנטינליות, עשוי להשפיע על התנהגות קבצי NiTi באופן שונה מזה שנצפה בשיניים טבעיות, במיוחד מבחינת עיוות הקובץ והתפלגות הלחץ. לכן, ייתכן שממצאי מחקר זה אינם ישימים ישירות לפרקטיקה הקלינית, שבה השונות במורפולוגיה של התעלה וקשיות הדנטין יכולה להשפיע על ביצועי הקובץ. זה יהיה מועיל למחקרים עתידיים לשקול את השימוש בשיניים אנושיות שנעקרו כדי לדמות בצורה מדויקת יותר מצבים קליניים ולשפר את יכולת ההכללה של התוצאות. מגבלה נוספת של מחקר זה היא השימוש בקבצי הסרה שאינם בשימוש כאסמכתא לבדיקת SEM. מכיוון שתמונות בסיסיות של פגמים במשטח לא נלכדו עבור כל קובץ לפני השימוש, קיימת אפשרות שהתעלמו מפגמי ייצור. השמטה זו מסבכת את הפרשנות של שינויי פני השטח שנצפו לאחר שימוש חוזר, מכיוון שעדיין לא ברור אם היו כמה פגמים לפני היישום הראשוני של הקובץ. יתר על כן, המחקר הנוכחי התמקד אך ורק במאפייני פני השטח של קבצי Remover לאחר שימוש חוזר, מבלי להעריך את יעילותם הקלינית בהליכי טיפול חוזר.

כתוצאה מכך, בעוד שהמחקר מספק תובנות חשובות לגבי ההידרדרות המכנית של קבצים אלה, הוא אינו מציע ראיות ישירות לגבי הביצועים התפקודיים שלהם בהקשר של טיפול אנדודונטי חוזר. זה יהיה מועיל למחקר עתידי לשלב הערכה ראשונית ולהעריך הן את השלמות המבנית והן את היעילות הקלינית של הקבצים במגוון תרחישים קליניים. יש צורך במחקרים מקיפים והשוואתיים כדי להמשיך לחקור נושא זה. לסיכום, ממצאי מחקר זה מצביעים על כך שקבצי Remover מציגים פגמים במשטח, כולל עיוות קצה וחרצנים על פני השטח, לאחר שימוש חוזר בהליכי טיפול אנדודונטי. בפרט, התדירות והחומרה של פגמים אלה עלו משמעותית לאחר שלושה ושישה שימושים, עם עלייה ניכרת במיקרו-סדקים ובבורות פני השטח, הקשורים לסיכון מוגבר לשברי עייפות. הממצאים מצביעים על כך שבעוד שקבצי Remover מדגימים עיוות מינימלי לאחר שימוש בודד, שימוש חוזר בהם מעבר לשלושה מקרים מגדיל באופן ניכר את הסיכון לכשל מבני. מנקודת מבט קלינית, ממצאים אלה מדגישים את הצורך להגביל את השימוש החוזר בקבצים אלה למקסימום של פי 3 על מנת לשמור על יעילותם ולהפחית את הסבירות לשברים במהלך הליכי טיפול חוזר. נדרש מחקר נוסף כדי להבהיר את הקשר בין פגמים פני השטח לגורמים אנטומיים שונים במסגרות קליניות.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
בלוק אקרילי	ArdaDent Medical, אנקרה, טורקיה		לסתימת
DiaRoot Biosealer	DiaDent, דרום קוריאה	BS23101161	להכנה
DualMove Endomotor	MicroMega, קולטן, צרפת	52002023	להכנה
אנדו-ארט  זהב חכם	EndoArt, Inci Dental, טורקיה	SGK10114	להכנה ראשונית
Gutta Percha	EndoArt, Inci Dental, טורקיה	GD23080701	לסתימה
Quattro ESEM	תרמו פישר סיינטיפיק, ארה"ב		ניתוח SEM
נקודות נייר	Dentsply Maillefer, Ballaigues, שוויץ	1I0305	לקובץ מסיר טיפול שורש
	יבש MicroMega, Besanç on, צרפת	891144/873757/	להליך טיפול חוזר
נתרן היפוכלוריט	סבא כימיקלים & רפואי, טורקיה	3010225	להשקיה
SPSS v29	IBM SPSS Corp, Armonk, ניו יורק, ארה"ב		ניתוח סטטיסטי