מאמר שיטה

תפקידו של פלואורסצנציה ירוקה אינדוציאנין בניווט מורכב לכריתת כיס מרה לפרוסקופית

1.9K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/67562

⸱

31 בינואר 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מתאר את השלבים לכריתת כיס מרה לפרוסקופית מונחית פלואורסצנטיות ומבהיר את תפקיד הניווט הקרינה בתרחישים כירורגיים מגוונים.

תקציר

כריתת כיס מרה לפרוסקופית (LC) היא הטיפול הסטנדרטי הזהב לכוליתיאזיס ודלקת שלפוחית השתן. במקרים קשים עם דלקת והידבקויות קשות, הסיכון לפגיעה בדרכי המרה (BDI) גבוה משמעותית. זיהוי מדויק של מבני מרה אנטומיים חיוני למניעת פציעות כאלה. לטכניקות הדמיה תוך ניתוחית קונבנציונליות (IVT) יש יישום קליני מוגבל בשל מורכבותן, טראומה מוגברת ושיעורי שגיאות גבוהים. הדמיה פלואורסצנטית קרובה לאינפרא אדום (NIRF), המשתמשת בירוק אינדוציאנין (ICG) כצבע פלואורסצנטי, התגלתה כטכניקת IVT חדשנית. זה מוכר יותר ויותר כגישה אפשרית, בטוחה ויעילה עבור LC. עם זאת, היעילות של NIRF בהליכי LC קשים נותרה לא ברורה, והתזמון והמינון האופטימליים של מתן ICG עדיין לא נקבעו. מאמר זה מתאר את השלבים העיקריים לביצוע LC קשה מונחה פלואורסצנטי בחולה עם דלקת כיס המרה גנגרנה חריפה ומעריך את השפעות ההדמיה של NIRF בתרחישים שונים. המטופל הונח על שכיבתו, עם ארבעה טרוקרים מונחים. עם המעבר למצב פלואורסצנטי, צינורות המרה המסומנים בפלואורסצנט זוהו בקלות. בעקבות הנחיית הקרינה, המשולש של קאלוט נותח בקפידה. הצינור הציסטי (CD) והעורק הציסטי (CA) זוהו בנפרד ונחתכו לפני חילוץ כיס המרה. לבסוף, השדה הניתוחי נבדק במצב פלואורסצנטי כדי לזהות דליפת מרה. עם הדמיית ICG משביעת רצון והליך חלק, ההתאוששות של המטופל לאחר הניתוח הייתה ללא אירועים. NIRF היא טכנולוגיה בטוחה ויעילה המראה הבטחה גדולה ליישומים קליניים עתידיים.

מבוא

כ-20% מהמבוגרים ברחבי העולם סובלים מאבנים בכיס המרה, שעלולות להוביל לדלקת שלפוחית השתן חריפה - מצב כואב, מתקדם במהירות ועלול לסכן חיים1. התערבות כירורגית בזמן היא הכרחית לחולים עם דלקת שלפוחית השתן. כריתת כיס מרה לפרוסקופית (LC) הפכה מקובלת כטיפול הסטנדרטי למצב זה.

עם זאת, גישות כירורגיות קונבנציונליות עשויות להציב אתגרים משמעותיים במקרים מורכבים. דלקת חמורה או הידבקויות עלולות להפוך את דרכי המרה לבלתי ברורות, מה שמגביר את הסיכון לפגיעה לא מכוונת בדרכי המרה או בעורקים2. פגיעה בדרכי המרה (BDI) היא אחד הסיבוכים החמורים והנפוצים ביותר בפרוצדורות LC מורכבות אלה. לעתים קרובות היא גורמת לתוצאות בלתי הפיכות לכל החיים, ובמקרים חמורים, לתוצאות קטלניות3. זיהוי מדויק של מבני מרה קריטיים, כגון משולש קלוט, חיוני להקלה על הליכים כירורגיים ולמזעור נזק פוטנציאלי4.

טכניקות הדמיה תוך ניתוחיות מסורתיות (IVT) משלבות כולנגיוגרפיה, אולטרסאונד וכולדוקוסקופיה, ומאפשרות ניטור בזמן אמת של דרכי המרה. עם זאת, חששות כמו חשיפה לקרינה, מרווח טעות5 בולט והליכים מסורבלים עיכבו את האימוץ הנרחב של IVT.

פלואורסצנציה קרובה לאינפרא אדום (NIRF) היא טכניקה חדשנית המאפשרת מעבר קל בין מצבי פלואורסצנטיות לאור לבן באמצעות לפרוסקופ יחיד, המאפשרת הדמיה בזמן אמת של דרכי המרה במהלך הניתוח. טכניקה זו מציעה רגישות גבוהה, ספציפיות ויכולות חדירת רקמות6. NIRF יכול למנוע ביעילות פגיעה בדרכי המרה (BDI) במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית (LC), במיוחד במקרים מורכבים הכוללים דלקת חמורה או הידבקויות7.

בהשוואה ל-IVT מסורתי, NIRF קל יותר ליישום, מספק הדמיה ברורה יותר של דרכי המרה ואינו גורם לטראומה נוספת 8,9,10. הצבע הפלואורסצנטי שלו, אינדוציאנין ירוק (ICG), הוכח כבטוח לשימוש בבני אדם על ידי מינהל המזון והתרופות11. ICG מוזרק בדרך כלל לווריד לפני הניתוח; עם זאת, העיתוי והמינון של הזרקת ICG נותרו לא ודאיים12,13. גורמים אלה הם גורמים קריטיים להדמיה פלואורסצנטית איכותית. ביצועי ICG אופטימליים משיגים אות פלואורסצנטי חזק בדרכי המרה תוך מזעור הקרינה ברקע מרקמת הכבד14.

באמצעות מחקר מקיף, זיהינו את התזמון והמינון האופטימליים של הזרקת ICG כ-0.25 מ"ג הניתנים 45 דקות לפני הניתוח. מחקר זה נועד להדגים את השפעות ההדמיה של תזמון ומינון זה בתרחישים כירורגיים מורכבים שונים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה נערך בהתאם להנחיות ועדת האתיקה של המחקר בבני אדם של בית החולים המסונף החמישי של אוניברסיטת סון יאט-סן. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל להשתתפות במחקר זה. הקריטריונים לכריתת כיס מרה לפרוסקופית מורכבת (LC) כללו: בצקת בדופן כיס המרה עם עיבוי ≥4 מ"מ; דלקת שלפוחית השתן עם או בלי ניקוב; היסטוריה של ניתוחי בטן עליונה; אבנים פגועות בצוואר כיס המרה; תסמונת מיריצי או וריאציות בדרכי המרה החוץ-כבדיות; ומקרים הדורשים חקירה של צינור מרה משותף טרנסציסטי. פרטים על הריאגנטים והציוד המשמשים מסופקים בטבלת החומרים.

1. הכנת הדמיה פלואורסצנטית ומיקום המטופל

  1. יש לתת 0.25 מ"ג של ICG באמצעות הזרקת וריד היקפית 45 דקות לפני הניתוח.
    הערה: יש להמיס בקבוקון אחד של ICG (25 מ"ג) ב-10 מ"ל של מי מלח רגילים. הזרקו 1 מ"ל מהתמיסה ל-100 מ"ל של מי מלח רגילים לדילול. יש לתת 10 מ"ל מהתמיסה המדוללת באמצעות הזרקה תוך ורידית 45 דקות לפני הניתוח.
  2. הגדר את מערכת הקרינה DPM-I, מכשיר מונחה תמונה דו-ערוצי, כך שיפעל בספקטרום אור לבן (380-665 ננומטר) וקרוב לאינפרא אדום (810-1200 ננומטר).
  3. מקם את המטופל במצב שכיבה. לאחר השראת הרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד) והשלמת כל נהלי הבטיחות (מכסה מנוע, כפפות סטריליות וקרצוף סטרילי), צור שדה סטרילי. בצע הכנסת טרוקר בשיטת ארבע יציאות15.

2. ויזואליזציה מונחית פלואורסצנטיות וזיהוי מבני מרה

  1. עבור למצב פלואורסצנטי כדי לאתר את דרכי המרה.
    הערה: במצב פלואורסצנטי, מבנה צינור המרה המוכתם עשוי להיות גלוי ישירות או להיחשף לאחר הפרדה פשוטה של רקמת שומן ציסטה (איור 1A).
  2. עקוב אחר הניווט הקרינה כדי לנתח ולבודד בזהירות את הצינור הציסטי (CD) ואת העורק הציסטי (CA) באמצעות וו צריבה כדי להשיג את המבט הקריטי של הבטיחות, הידוע גם בשם משולש קלוט.
    הערה: במצב פלואורסצנטי, התקליטור מציג אות פלורסנט, בעוד שה-CA אינו מציג אות פלואורסצנטי.
  3. החל תפסי Hem-O-lock הן על התקליטור והן על ה-CA לאחר זיהוי והבחנה בין דרכי המרה. הנח שני קליפסים בסמוך ואחד מרוחק על התקליטור. הנח קליפ אחד קרוב וקליפ אחד דיסטלי על ה-CA.
    הערה: זהה בזהירות את צומת צינור המרה המשותף (CBD) כדי למנוע פגיעה בשוגג ב- CBD.

3. הסרת כיס המרה

  1. נתחו את כיס המרה מהפוסה שלו, חלקו את הצינור הציסטי (CD) ואת העורק הציסטי (CA) בין הקליפים בעזרת מספריים, והניחו את כיס המרה בשקית עקירה.
  2. השתמש במצב אור לבן כדי לזהות דימום כלשהו ועבור למצב פלואורסצנטי כדי לאשר את היעדר דליפת המרה עם השלמת כריתת כיס המרה.
  3. הסר את כיס המרה מחלל הבטן, הנח צינור ניקוז בפוסה כיס המרה, וסגור את הבטן באמצעות 4-0 פוליגלקטין. לתפור את העור בתפר 3-0 שאינו נספג.
    הערה: חתוך את התקליטור רק לאחר אישור שיש צינור יחיד שנכנס לכיס המרה, במיוחד במקרים של וריאציות אנטומיה של המרה כגון צינור כבד אביזר ימני.

4. ניטור וניהול לאחר הניתוח

  1. סקור סמנים דלקתיים לאחר הניתוח.
  2. הסר את צינור ניקוז הבטן כאשר הניקוז צלול ופחות מ -50 מ"ל ליום.
  3. מתן אנטיביוטיקה מונעת לפי הצורך על סמך המצב הקליני של המטופל והמלצת המנתח.
  4. עקוב אחר המטופל לאיתור סימני זיהום, כולל חום, אדמומיות או נפיחות באתר הניתוח.
  5. קבעו פגישת ייעוץ מעקב תוך 7-10 ימים כדי להעריך את ההחלמה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בעקבות ההליך הכירורגי המתואר בפרוטוקול (איור 2), כריתת כיס מרה לפרוסקופית מונחית פלואורסצנטית (LC) בוצעה בהצלחה בשלושה חולים עם כיס מרה קשה. לא היו המרות לניתוח פתוח ולא היו מקרים של פגיעה בדרכי המרה (BDI) במהלך ההליך. לא נצפתה דליפת מרה במצב פלואורסצנטי, כפי שמודגם בסרטון המצורף. התוצאות תוך הניתוחיות ואחרי הניתוח מסוכמות בטבלה 1.

בין אפריל לאוגוסט 2024 תועדו בסך הכל 70 מקרים של LC מונחה פלואורסצנטי, עם נתונים דמוגרפיים המוצגים בטבלה 2

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

כריתת כיס מרה לפרוסקופית (LC) נחשבת זה מכבר לטיפול הסטנדרטי הזהב לדלקת כיס המרה ודלקת שלפוחית השתן. עם זאת, גישות כירורגיות קונבנציונליות מציבות לעתים קרובות אתגרים משמעותיים במקרים הכוללים דלקת חריפה, גנגרנה, ניקוב ושינויים אנטומיים - המכונים ביחד כיס מרה קשה16. תנאים מאתגרים אלה מגבירים משמעותית את הסיכון לפגיעה בדרכי המרה (BDI) ולפגיעה בעורק הציסטי (CA).

BDI הוא אחד הסיבוכים החמורים ביותר הקשורים ל-LC, הנובע לעתים קרובות מזיהוי שגוי ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין להם ניגודי אינטרסים לחשוף.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מספר מענק 82272105), קרן המחקר הבסיסי והיישומי של גואנגדונג (מספר מענק 2022A1515011244, 2023A1515011521, 2023A1515010475), קרן המחקר המדעי הרפואי של מחוז גואנגדונג בסין (A2017421, 2016116212141586).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
3-0 מרסילקג'ונסון מדיקל (סין) בע"מ SA84Gחומר התפר
4-0 מצופה VICRYLETHICONVCP310חומר התפר
מערכת הדמיה פלואורסצנטית אנדוסקופיתZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. H380022041YFציוד לפרוסקופ פלואורסצנטי
קליפיםSINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.B240714Hem-O-lock קליפים
Indocyanine ירוק להזרקהDANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD. H20055881צבע פלואורסצנטי

מקורות

  1. Lammert, F., et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2, 16024(2016).
  2. Georgiades, C. P., et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 22 (9), 1959-1964 (2008).
  3. Flum, D. R., Cheadle, A., Prela, C., Dellinger, E. P., Chan, L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 290 (16), 2168-2173 (2003).
  4. Ortenzi, M., et al. Safety of laparoscopic cholecystectomy performed by trainee surgeons with different cholangiographic techniques (SCOTCH): A prospective non-randomized trial on the impact of fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy performed by trainees. Surg Endosc. 38 (2), 1045-1058 (2024).
  5. Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: Key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
  6. Nguyen, Q. T., Tsien, R. Y. Fluorescence-guided surgery with live molecular navigation-A new cutting edge. Nat Rev Cancer. 13 (9), 653-662 (2013).
  7. Manasseh, M., Davis, H., Bowling, K. Evaluating the Role of Indocyanine Green Fluorescence Imaging in Enhancing Safety and Efficacy During Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review. Cureus. 16 (11), e73388(2024).
  8. Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
  9. Quaresima, S., et al. Routine near infra-red indocyanine green fluorescent cholangiography versus intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: A case-matched comparison. Surg Endosc. 34 (5), 1959-1967 (2020).
  10. Lim, S. H., Tan, H. T. A., Shelat, V. G. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
  11. Benya, R., Quintana, J., Brundage, B. Adverse reactions to indocyanine green: a case report and a review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn. 17 (4), 231-233 (1989).
  12. Pardo Aranda, F., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: Simplifying time and dose. Dig Liver Dis. 55 (2), 249-253 (2023).
  13. Dip, F., et al. Use of fluorescence imaging and indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of an international Delphi survey. Surgery. 172 (6S), S21-S28 (2022).
  14. Chen, Q., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: Optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2021).
  15. Hori, T., et al. Protocol for laparoscopic cholecystectomy: Is it rocket science. World J Gastroenterol. 22 (47), 10287-10303 (2016).
  16. Elshaer, M., et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders": Systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 150 (2), 159-168 (2015).
  17. Fletcher, D. R., et al. Complications of cholecystectomy: Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: A population-based study. Ann Surg. 229 (4), 449-457 (1999).
  18. Flum, D. R., Dellinger, E. P., Cheadle, A., Chan, L., Koepsell, T. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA. 289 (13), 1639-1644 (2003).
  19. Wang, B., et al. NIR-II fluorescence-guided liver cancer surgery by a small molecular HDAC6 targeting probe. EBioMedicine. 98, 104880(2023).
  20. Hu, Z., et al. First-in-human liver-tumour surgery guided by multispectral fluorescence imaging in the visible and near-infrared-I/II windows. Nat Biomed Eng. 4 (3), 259-271 (2020).
  21. Lau, N. S., et al. Current and potential applications for indocyanine green in liver transplantation. Transplantation. 106 (7), 1339-1350 (2022).
  22. van den Bos, J., et al. Near-infrared fluorescence cholangiography assisted laparoscopic cholecystectomy (FALCON): An international multicentre randomized controlled trial. Surg Endosc. 37 (6), 4574-4584 (2023).
  23. Wang, X. N., et al. The role of fluorescent cholangiography in preventing biliary tract injury and finding bile leakage. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 103 (16), 1242-1244 (2023).
  24. Esposito, C., et al. Image-guided pediatric surgery using indocyanine green (ICG) fluorescence in laparoscopic and robotic surgery. Front Pediatr. 8, 314(2020).
  25. Cardenas, G., Fornaguera, I., Diaz Del Gobbo, R., Ginesta, C. Direct gallbladder indocyanine green injection technique to achieve critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. Cir Esp (Engl Ed). 99 (9), 678-682 (2021).
  26. Castagneto-Gissey, L., et al. Intracholecystic versus intravenous indocyanine green (ICG) injection for biliary anatomy evaluation by fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a case-control study. J Clin Med. 11 (12), 3508(2022).
  27. Esposito, C., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy using RUBINA technology: Preliminary experience in two pediatric surgery centers. Surg Endosc. 35 (11), 6366-6373 (2021).
  28. Liu, H., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: A randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
  29. Huang, Y., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2023).
  30. Lopez-Sanchez, J., et al. Dose and administration time of indocyanine green in near-infrared fluorescence cholangiography during laparoscopic cholecystectomy (DOTIG): Study protocol for a randomised clinical trial. BMJ Open. 13 (3), e067794(2023).
  31. Esposito, C., et al. Clinical application and technical standardization of indocyanine green (ICG) fluorescence imaging in pediatric minimally invasive surgery. Pediatr Surg Int. 35 (10), 1043-1050 (2019).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

Calot s Triangle

מאמרים קשורים