הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

קליפ טיטניום וחוט דנטלי בסיוע כריתת דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית לסרטן קיבה מוקדם

651 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68117

⸱

10 ביוני 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastroenterology, Shanghai Civil Aviation Hospital, 2Department of Gastroenterology, Gubei Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 3Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מחקר זה מציג טכניקה מוצלחת המשתמשת בקליפ טיטניום ודיסקציה תת-רירית אנדוסקופית בסיוע חוט דנטלי לטיפול בסרטן קיבה מוקדם.

תקציר

דיסקציה רירית אנדוסקופית (ESD) משמשת לאבחון וטיפול בגידולים מוקדמים במערכת העיכול. ESD מאפשר כריתה מרפא של נגעים שטחיים במערכת העיכול, עם היתרון של טיפול בנגעים מרובים בפגישה אחת וביצוע פרוצדורות חוזרות בעת הצורך. עם זאת, ניתוחי ESD דורשים שדה ראייה גדול, וכאשר מתרחש דימום, המרחב המוגבל עלול להקשות על איתור ובקרה על אתר הדימום בזמן. פצעים גדולים יותר שנוצרים במהלך פרוצדורות ESD דורשים אפילו יותר מקום, ולמרות שטכנולוגיית המנהור הופיעה, היא עדיין נחשבת פחות ישירה בהשוואה ליד נוספת לפתיחת החלון הרירי המקולף. למרות שכובעים שקופים יכולים לסייע בחשיפת השדה הכירורגי, יעילותם מוגבלת כאשר מתמודדים עם פצעים גדולים יותר. טכניקות עזר שונות נחקרו כדי להתמודד עם אתגרים אלה. במרכז האבחון והטיפול האנדוסקופי שלנו, אנו משתמשים ב-ESD מזה שנים רבות, ומבצעים כ-200 מקרים בשנה של נגעים ברירית הקיבה ומסות תת-ריריות. השוליים האנכיים והאופקיים היו שליליים, והכריתה הושלמה, תוך הימנעות מטיפול כירורגי. בין המקרים הללו, 10 כללו שימוש במתיחה בעזרת חוט דנטלי במהלך ESD. לסיוע בחוט דנטלי, כאחת משיטות העזר ל-ESD, יש את היתרונות של נוחות וקלות שימוש, מה שמקל על תהליך ההדמיה. על ידי אבטחת הזנב של קליפ טיטניום עם חוט דנטלי, ההליך הופך ליעיל וניתן להתאמה יותר. ניתן למשוך את חוט המתיחה לפי הצורך במהלך הפעולה, ועוזר לחשוף ולשלוט בשדה הראייה. זה משלים באופן משמעותי את ההשפעה של הפקק השקוף, שעשוי להיות פחות יעיל באזורי פצע גדולים יותר. מתיחת חוט דנטלי פועלת כיד שלישית, מרחיבה את המרחב התפעולי, מקלה על תמרונים אנדוסקופיים, מפחיתה את זמן הניתוח וממזערת את הסיכון לפציעות לוואי במהלך הטיפול.

מבוא

דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD) היא שיטה זעיר פולשנית לטיפול בסרטן מוקדם במערכת העיכול ונגעים טרום סרטניים1. זה כרוך בדיסקציה הדרגתית של נגעים במערכת העיכול, כולל גידולים מוקדמים, באמצעות סכינים חשמליות בתדר גבוה ומכשירים מיוחדים בהנחיה אנדוסקופית כדי להשיג כריתה מלאה של הנגע2. בשל שדה הראייה הגדול הנדרש במהלך ESD, פצעים גדולים יותר דורשים יותר מרחב מבצעי3. אם מתרחש דימום במקרים כאלה, מרחב הפעלה קטן עלול למנוע זיהוי ובקרה בזמן של אתר הדימום3. בעוד שמכסים שקופים משמשים כדי לסייע בחשיפת שדה הניתוח, יעילותם באזורי פצעים גדולים נותרה מוגבלת4. בדרך כלל נחשב יעיל יותר להשתמש בגישה יד שלישית לפתיחת החלון הרירי לקילוף5. כתוצאה מכך, נעשו רעיונות וניסיונות רבים לשלב אביזרי עזר לשיפור ההליך.

מרכז האבחון והטיפול האנדוסקופי שלנו משתמש בטכנולוגיית ESD זו כבר שנים רבות. להסרת נגעים גדולים ברירית הקיבה, אנו משתמשים בקליפסים מטיטניום ובחוט דנטלי כדי לסייע ב-ESD, המציע נוחות וקלות שימוש. העיקרון המרכזי של ESD בסיוע חוט דנטלי הוא לאבטח את הרירית בפתח החלון עם קליפ טיטניום, אשר מחובר לאחר מכן לחוט מתיחה - חוט דנטלי - מחוץ לחלל הפה5. זה מאפשר משיכה לפי דרישה של חוט המתיחה במהלך ההליך כדי לעזור לחשוף ולשלוט בשדה הראייה, ומספק תמיכה משמעותית למכסה השקוף6. שיטה זו מסייעת במניעת בעיות שעלולות לנבוע מהתרחבות מתמשכת לא מכוונת הנגרמת על ידי השדה המוגבל של המכסההשקוף 7. כיד שלישית עוצמתית, מתיחת חוט דנטלי מרחיבה את המרחב התפעולי, מקלה על הליכים אנדוסקופיים, מקצרת את זמן הניתוח ומפחיתה את הסיכון לפציעות לוואי במהלך הטיפול8. שיטת מתיחה זו בסיוע חוט דנטלי אומתה היטב במרכז שלנו. המטרה הכוללת של שיטה זו היא לשפר את הבטיחות והיעילות של דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD) להסרת נגעים גדולים ברירית הקיבה על ידי מתן שליטה והדמיה טובים יותר במהלך ההליך.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת בית החולים לתעופה אזרחית בשנחאי (אישור אתיקה מס': 2023-06). הסכמה מדעת הושגה מכל המטופלים. כל הליכי ESD בוצעו על ידי גסטרואנטרולוג מנוסה בעל הכשרה ותרגול נרחב בביצוע ESD במערכת העיכול העליונה. באופן ספציפי, למנתח היה ניסיון של יותר מ-10 שנים בביצוע ESD והשלים למעלה מ-150 הליכים מדי שנה.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. ודא שהמטופל צם לפחות 8 שעות לפני הניתוח ומתן נוזלים תוך ורידיים כדי למנוע היפוגליקמיה ולשמור על איזון אלקטרוליטים.
  2. לפני הניתוח יש לקבוע את היקף, אופי ועומק הפלישה של הנגעים על ידי שילוב של בדיקה אנדוסקופית אינטנסיבית. כוונן את הגדרות הגסטרוסקופ למצב הדמיית אור כחול (BLI) להדמיה מיטבית. לבצע בדיקה אנדוסקופית אינטנסיבית המתמקדת בהתבוננות במבנה המיקרו-פני שטח (MS) ובמבנה המיקרו-וסקולרי (MV).
  3. בצע אינטובציה של קנה הנשימה להרדמה כללית. יש לתת מעכבי משאבת פרוטון שעה אחת לפני הניתוח כדי למנוע דימום.
    הערה: לפני ביצוע גסטרוסקופיה אינטנסיבית, מומלץ ליטול תרופות המסייעות בהסרת ריר קיבה, כגון סטרפטומיצין פרוטאז, וחומרים המסלקים קצף בקיבה, כגון סימטיקון. מערכת האנדוסקופיה פוג'י 7000 המשמשת ביחידה שלנו מצוידת בטכנולוגיית צביעה חכמה מתקדמת, כולל הדמיית אור כחול (BLI) ויכולות הגדלה אופטית. אבחון הגסטרוסקופיה האינטנסיבית דבק באלגוריתם האבחון הפשוט של אנדוסקופיה מגדלת לסרטן קיבה מוקדם (MESDA-G).

2. חקירה גסטרוסקופית

  1. לאחר מתן הרדמה כללית של אינטובציה של קנה הנשימה, בצע גסטרוסקופיה על המטופל עם אינפלציה של גזים בחלל הקיבה שהושגה באמצעות כפתור הניפוח.
  2. השתמש בלחצן היניקה כדי להסיר נוזלים וליחה מהקיבה והגרון.
  3. לאחר חקירה קפדנית ושטיפה של הרירית במים, אשר את מיקום הגידול תחת האור הלבן של גסטרוסקופיה. זהה את המיקום הספציפי של הנגע על סמך תוצאות בדיקת הגסטרוסקופיה המפורטת.
  4. לאחר החקירה, שאפו לחלוטין את ה-CO2 והנוזל בקיבה ואת הנוזל והריר בוושט ובגרון.

3. סימון היקף וחשיפה מספקת של נגעים

  1. הגדירו את גבול הנגע וסמנו אותו בסכין חשמלית, תוך שמירה על שוליים של 5 מ"מ מקצה הנגע.
  2. בצע הזרקה תת-רירית רב-נקודתית בצד החיצוני של הנקודה המסומנת בקצה הנגע.
  3. יש להזריק תערובת של תמיסת מלח פיזיולוגית, סודיום היאלורונאט, מתילן כחול ואדרנלין מתחת לנגע, בנפח של כ-1 מ"ל בכל פעם. התערובת מורכבת מ-100 מ"ל של מי מלח פיזיולוגיים, בשילוב עם 0.2 מ"ל מתילן כחול, 40 מ"ג נתרן היאלורונאט ו-1 מ"ג אדרנלין הידרוכלוריד.

4. דיסקציה אנדוסקופית תת-רירית של הנגע

  1. השתמש בסכין חשמלית כדי לחתוך את הרירית סביב קצה הנגע, לחתוך לתוך השכבה התת-רירית.
  2. השתמש בקליפס טיטניום ובחוט דנטלי כדי לסייע במתיחה במהלך הניתוח כמתואר להלן.
    1. פתחו את קליפ הטיטניום, קחו חוט דנטלי באורך מתאים, קשרו וקבעו את החוט הדנטלי לרגל אחת של קליפס הטיטניום, וקשרו את החוט הדנטלי בזנב קליפס הטיטניום.
    2. סגור את קליפ הטיטניום והכנס אותו לתעלת הביופסיה. פרסו את הקליפ לתוך חלל הקיבה, הצמידו אותו לקצה הנגע ומשכו בעדינות את החוט הדנטלי כדי להרים את הרירית.
    3. משוך בעדינות את החוט הדנטלי כדי למשוך את הרירית כלפי מעלה ולחשוף את גבול הגידול.
  3. לפני ביצוע דיסקציה יש להעריך את מצב ההרמה של הנגע ולשמור על הרמה מספקת של הנגע. הרם את הנגע במלואו, הפרד אותו בזהירות לאורך התת-רירית והשיג כריתה מלאה. הקפד לנתח לחלוטין את הנגע הרירי ולהסיר את הנגע לחלוטין במכה אחת. ההגדרות המשמשות להרמה מלאה של הנגע הן מצב: אנדוקאט (לחיתוך), 40 וואט, אפקט 3, רוחב חיתוך 3, זמן מרווח חיתוך 3.
    הערה: הרמה נאותה של הנגע מועילה להסרה מוחלטת של הנגע מבלי לפגוע בקלות בשכבת השריר הפנימית, ולהפחית את התרחשותם של סיבוכים כגון ניקוב ודימום.
  4. בצע המוסטזיס אלקטרו-קואגולציה מקומי עם מלקחיים ביופסיה חמה במהלך הניתוח.
  5. הסר לחלוטין את הנגע מהגוף. אם גודל הנגע גדול, חלץ את הדגימה באמצעות סל אנדוסקופי. לאחר ניתוק הדגימה, הרחב ותקן אותה מיד כמתואר בשלב 7 כדי למנוע איסכמיה או ייבוש של רקמות, מה שעלול להפריע לאבחון פתולוגי.

5. סגירת הפגם בדופן הקיבה

  1. בצע מלקחיים ביופסיה חמה להמוסטזיס אלקטרו-קרישה מקומי של פצעים.
  2. סגור את הפצע בהדרגה בעזרת קליפס טיטניום מתכתי כדי להבטיח איטום מלא. השתמש בהגדרות הבאות: מצב: קרישה כפויה (עבור המוסטזיס): 40 W, אפקט 2.

6. בדיקת פצעים כירורגיים

  1. בדוק היטב את פני הפצע כדי לאשר היעדר דימום פעיל. שאפו לחלוטין כל שאריות גז ונוזלים מחלל הקיבה.
  2. הניחו צינור קיבה בחלל הקיבה ומשכו את הגסטרוסקופ.
  3. מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית למניעת זיהום. יש לתת מעכב משאבת פרוטון (PPI) כדי לקדם ריפוי פצעים ולהפחית את התרחשות הדימום לאחר הניתוח.

7. ניהול דגימות

  1. בדוק את הדגימה חזותית כדי לאשר את שלמותה ומצבה הראשוני.
  2. משטחים את הדגימה במלואה באמצעות פינצטה ומחטי נירוסטה, ולאחר מכן מהדקים אותה על לוחית קיבוע.
  3. צלם את הדגימה ותעד את מידותיה.
  4. טבלו את הדגימה כולה בתמיסת פורמלין ניטרלית של 4% לקיבוע.

8. טיפול וניטור לאחר הניתוח

  1. יש לעקוב מקרוב אחר סימני דימום, כולל שינויים בסימנים חיוניים (דופק, לחץ דם), כאבי בטן, צבע נוזל ניקוז צינור הקיבה, דם מקיא ודם סמוי בצואה.
  2. הערכת מצבו הבריאותי של המטופל על ידי ניטור כאבי בטן וחום.
  3. הקפידו על מעקב אנדוסקופי ארוך טווח לאחר הניתוח. מבחינה פתולוגית, עבור חולים עם ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית בדרגה גבוהה, בצע מעקב גסטרוסקופיה 3-6 חודשים לאחר הניתוח, ואחריו בדיקה נוספת 12 חודשים לאחר מכן. עבור חולים עם ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית בדרגה נמוכה, בצע בדיקה חוזרת של גסטרוסקופיה לאחר 12 חודשים לאחר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בין השנים 2021 ל-2024, 10 מטופלים עם נגעים ברירית הקיבה עברו ESD בסיוע קליפ טיטניום ומתיחת חוט דנטלי (טבלה 1). כל האבחנות אושרו בבדיקה פתולוגית, ואף אחת מהן לא דרשה הסבה לניתוח פתוח. הגיל הממוצע היה 69 שנים. מיקום הגידול: ארבעה בוושט, שניים בגוף הקיבה, שניים באנטרום הקיבה, שניים בזווית הקיבה ואחד משתרע על אנטרום הקיבה וזווית. מתוך 10 הנגעים, שמונה סווגו פתולוגית כניאופלזיה בדרגה גבוהה, או סרטן באתר, ושניים סווגו פתולוגית כניאופלזיה בדרגה נמוכה. השטח הממוצע של נגעי הוושט היה קרוב להיקף. גודל הגידול הממוצע...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

הפרוגנוזה והשלב של סרטן הקיבה קשורים לאבחון מוקדם9. גילוי מוקדם וטיפול מפחיתים משמעותית את שיעור התמותה ומשפרים את התוצאות עבור חולים10. זה מדגיש את החשיבות של זיהוי וניהול יעיל של נגעים טרום סרטניים ברירית הקיבה10. ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית, הידועה גם בשם דיספלזיה או היפרפלזיה לא טיפוסית, השייכת לנגעים טרום סרטניים, מסווגת לפי מידת ההטרוגניות התאית והמבנית: ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית בדרגה נמוכה (LGIN) וניאופלזיה תוך-א...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט המחקר המדעי של ועדת הבריאות והרווחה, מחוז צ'אנגנינג, שנגחאי (מס' 2023QN30), פרויקט המחקר המדעי של ועדת הבריאות והרווחה, מחוז צ'אנגנינג, שנגחאי (מס' 20233010), ופרויקט קרן בית החולים לתעופה אזרחית בשנגחאי (מס' 2024mhyk001).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
אדרנלין הידרוכלורידשנחאי Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd1 מ"ג לכל בקבוקון
אלקטרודה ארגון20132-177ERBE Elektromedizin GmbH
חוט דנטליOral-B פרוקטר אנד גמבל בע"מ
מערכת סכין אנדוסקופיה עיכול ארגון פלזמה קרישה (APC)VIO200ERBE Elektromedizin GmbH
סכין חיתוך חד פעמית בתדר גבוה,MK-T-2-195מיקרו-טק (נאנג'ינג) ושות', בע"מ
מכשיר טיפול אנדוסקופיBL-7000Fujifilm (סין) השקעות ושות', בע"מ
גסטרוסקופיEG-760CTFujifilm (סין) השקעות ושות', בע"מ
ביופסיה חמהNanwei Medical Technology Co., Ltd
מתילן כחולJumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltd2 מ"ל לכל בקבוקון
פיזיולוגיChenxin Pharmaceutical Co., Ltd100 מ"ל לכל בקבוקון
simethiconeBerlin-Chemie AG. גרמניה30 מ"ל לכל בקבוקון
נתרן היאלורונאטשנחאי Haohai ביוטכנולוגיה ושות', בע"מ 20 מ"ג לכל בקבוקון
סטרפטומיצין פרוטאזבייג'ינג טדה פרמצבטיקה ושות', בע"מ20,000 יחידות לבקבוקון
טיטניום קליפס האנגג'ואו אנגסי טכנולוגיה רפואית ושות', בע"מ
מלקחיים מלח

מקורות

  1. Kim, G. H., Jung, H. Y. Endoscopic Resection of Gastric Cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am. 31 (3), 563-579 (2021).
  2. Esaki, M., Mohapatra, S., Fukami, N. Advances in Endoscopic Resection. Gastroenterol Clin North Am. 53 (4), 709-730 (2024).
  3. Yahagi, N., Maehata, T. What is important for a smooth implementation of endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 94 (1), 145-147 (2021).
  4. Nagata, M. Advances in traction methods for endoscopic submucosal dissection: What is the best traction method and traction direction. World J Gastroenterol. 28 (1), 1-22 (2022).
  5. Liu, T. W., et al. Effect of endoscopic full-thickness resection assisted by distal serosal turnover with floss traction for gastric submucosal masses. World J Clin Cases. 12 (16), 2738-2744 (2024).
  6. Fu, B., Du, Z. Q., Liu, W. H. Dental floss with rubber band-formed pulley traction facilitating endoscopic full-thickness resection of gastric submucosal tumor in gastric fundus. Dig Endosc. 36 (7), 857-858 (2024).
  7. Soga, K., et al. Usefulness of the modified clip-with-line method for endoscopic mucosal treatment procedure. J Gastrointestin Liver Dis. 27 (3), 317-320 (2018).
  8. Tamari, H., et al. Indications for Dental Floss Clip Traction During Gastric Endoscopic Submucosal Dissection by Less-Experienced Endoscopists. J Gastric Cancer. 23 (4), 512-522 (2023).
  9. Guan, W. L., He, Y., Xu, R. H. Gastric cancer treatment: recent progress and future perspectives. J Hematol Oncol. 16 (1), 57(2023).
  10. Machlowska, J., Baj, J., Sitarz, M., Maciejewski, R., Sitarz, R. Gastric Cancer: Epidemiology, Risk Factors, Classification, Genomic Characteristics and Treatment Strategies. Int J Mol Sci. 21 (11), 4012(2020).
  11. Tziatzios, G., et al. Endoscopic Grading and Sampling of Gastric Precancerous Lesions: A Comprehensive Literature Review. Curr Oncol. 31 (7), 3923-3938 (2024).
  12. Liu-Burdowski, J., Park, J. Treatment of Early Gastric Cancer. Surg Clin North Am. 105 (1), 55-63 (2024).
  13. Zheng, S., Ali, F. S., Zhang, J., Zhao, L., Liu, B. Endoscopic Traction Techniques. Am J Gastroenterol. 116 (5), 862-866 (2021).
  14. Du, C., Linghu, E. Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for the Treatment of Gastrointestinal Submucosal Tumors Originating from the Muscularis Propria Layer. J Gastrointest Surg. 21 (12), 2100-2109 (2017).
  15. Tao, C., et al. Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for Submucosal Tumors in the Proximal Esophagus. J Am Coll Surg. 234 (6), 1127-1135 (2022).
  16. Bhagat, V. H., Kim, M., Kahaleh, M. A Review of Endoscopic Full-thickness Resection, Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, and Endoscopic Submucosal Dissection for Resection of Subepithelial Lesions. J Clin Gastroenterol. 55 (4), 309-315 (2021).
  17. Nagata, M. Advances in traction methods for endoscopic submucosal dissection: What is the 284 best traction method and traction direction. World J Gastroenterol. 28 (1), 1-22 (2022).
  18. Sang, H. K., et al. Endoscopic submucosal dissection using a detachable assistant robot: a comparative in vivo feasibility study (with video). Surg Endosc. 5 (10), 5836-5841 (2021).
  19. Tsutomu, I., et al. A new robotic-assisted flexible endoscope with single-hand control: endoscopic submucosal dissection in the ex vivo porcine stomach. Surg Endosc. 32 (7), 3386-3392 (2018).
  20. Kim, S. H., et al. Robot-assisted gastric endoscopic submucosal dissection significantly improves procedure time at challenging dissection locations. Surg Endosc. 38 (4), 2280-2287 (2024).
  21. Kim, S. H., et al. A Novel Retractable Robotic Device for Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection. Gut Liver. 18 (4), 677-685 (2024).
  22. Phee, S. J., et al. Robot-assisted endoscopic submucosal dissection is effective in treating patients with early-stage gastric neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 10 (10), 1117-1121 (2012).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

ESDESD
הסרטון יגיע בקרוב
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.