מאמר שיטה

מיצוי כולנגיוליתיאזיס תוך כבדי במהלך כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית באמצעות כולנגיוסקופ פראורלי חד פעמי אולטרה-דק

DOI:

10.3791/68120

⸱

27 ביוני 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Endoscopy, Shanghai Tong Ren Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כאן, אנו מציגים כולנגיוסקופיה פרואורלית חד פעמית אולטרה-דקה למיצוי אבנים כולדוכליות תוך כבדיות תחת הדמיה ישירה במהלך כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP), המדגימה תוצאות משביעות רצון של טיפול זעיר פולשני לחולים הסובלים ממחלה זו.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפטוליטיאזיס מתייחס לנוכחות של אבנים בדרכי המרה המסתעפות מעל מפגש צינורות הכבד השמאלי והימני, המלווה לעתים קרובות באבני דרכי מרה חוץ-כבדיות. אבנים אלו עלולות לגרום לזיהומים מקומיים ולהיצרות משנית בדרכי המרה, מה שמקשה על הפרשתן ומוביל לסיבוכים חמורים. בעוד שכולנגיופאנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) היא שיטה זעיר פולשנית יעילה לטיפול בכולנגיוליתיאזיס, לעתים קרובות מאתגר לטפל בהפטוליתיאזיס באמצעות טכניקה זו.

מאמר זה מציג תיאור שלב אחר שלב של הליך ERCP באמצעות כולנגיוסקופ חד פעמי חד פעמי אולטרה-עדין. במקרה זה, אבנים הוסרו בהצלחה מחולה עם כולנגיוליתיאזיס תוך-כבדי בהדמיה ישירה באמצעות הכולנגיוסקופ החד-פעמי האולטרה-דק החדש. התהליך הטיפולי הדגיש את המיידיות והיעילות של הכולנגיוסקופיה הפראורלית בניווט בדרכי המרה התוך-כבדיות וחילוץ אבנים. גישה זו מציעה תובנות חשובות לניהול מקרים דומים בעתיד, מה שעשוי להועיל ליותר חולים עם מצבים דומים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפטוליתיאזיס מתייחס לאבנים הממוקמות בדרכי המרה המסתעפות מעל מפגש צינורות הכבד הימני והשמאלי. אבנים אלו עלולות לגרום לחסימת דרכי המרה, מה שמוביל לפגיעה בניקוז המרה ולתסמינים כמו כאבי בטן, חום וצהבת (הצהבה של העור והסקלרה). הפטוליתיאזיס כרונית עלולה לגרום לסיבוכים חמורים, כולל שחמת המרה, ניוון כבד ונגעים אחרים בכבד. נכון לעכשיו, הטיפול העיקרי בהפטוליתיאזיס כולל התערבויות כירורגיות כגון כולדוטוטומיה, כריתת כבד וכולדוכוטומיה לפרוסקופית. עם זאת, הליכים אלה קשורים לטראומה משמעותית ולתקופות החלמה ממושכות, מה שמציב אתגרים, במיוחד עבור מטופלים חלשים יותר 1,2.

עם התקדמות הטכניקות הזעיר פולשניות, כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) הוכחה כיעילה לניהול אבני דרכי מרה חוץ-כבדיות. זה יכול גם לטפל בכמה אבנים חוץ-כבדיות המשתרעות לתוך הצינורות התוך-כבדיים או אבנים תוך-כבדיות הממוקמות ליד ההילום. במהלך ERCP מסירים אבנים באמצעות אנדוסקופ המוחדר דרך הפה ומנווט דרך פפילת התריסריון לתוך דרכי המרה. גישה זעיר פולשנית זו נמנעת מניתוח מסורתי, מפחיתה את סבל המטופלים וממזערת את ההפרעה הפיזית. עם זאת, ERCP אינו חף מאתגרים, במיוחד בהשגת קנולציה סלקטיבית של צינורות המרה התוך-כבדיים 3,4,5.

במאמר זה, אנו מציגים מקרה של מטופלת בת 37 עם הפטוליטיאזיס חוזר שעברה ERCP בהנחיית כולנגיוסקופ פראורלי חד פעמי אולטרה-עדין. מטרת פרוטוקול זה היא להמחיש את הגישה הטכנית, הבטיחות הקלינית והתוצאות של ERCP בסיוע כולנגיוסקופיה פראורלית בניהול הפטוליתיאזיס.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה אושר על ידי ועדות האתיקה של בית החולים שנחאי טונג רן ובית הספר לרפואה של אוניברסיטת שנגחאי ג'יאו טונג. (מס' אישור אתיקה: A2023-085-01).

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. בצע הדמיה טרום ניתוחית כדי להעריך את המיקום, הגודל והמספר של אבני דרכי המרה התוך-כבדיות.
  2. העריכו את זכאותו של המטופל לניתוח האנדוסקופי וזהו התוויות נגד.
  3. יש לתת אינדומתצין רקטלי מניעתי (100 מ"ג) 30 דקות לפני ERCP כדי להפחית את הסיכון לדלקת לבלב (PEP) לאחר ERCP, בהתאם להנחיות הנוכחיות6. לספק לחות תוך ורידית ואנטיביוטיקה מונעת.

2. חקר תריסריון

  1. בצע דואודנוסקופיה בהרדמה כללית כאשר המטופל במצב נוטה שמאל באמצעות אינפלציה של CO2 .
    1. העבירו בעדינות את התריסריון דרך הוושט לקיבה. תחת הדמיה לרוחב, נווט את ההיקף לאורך העקמומיות הגדולה יותר לכיוון הפילורוס.
    2. בעזרת סיבוב וזווית עדינים, רוחביים את הפילורוס כדי להיכנס לנורת התריסריון. השג התקדמות נוספת לתריסריון היורד (החלק השני) על ידי הפחתת לולאות באמצעות סיבוב עם כיוון השעון וזווית כלפי מעלה.
    3. אישור מיקומה של פפילת התריסריון העיקרית הוא קריטי. צמצם את ספיחת האוויר כדי לייעל את ההדמיה ואת נוחות המטופל.
  2. שאפו שאריות נוזל קיבה ואתרו את פפילת התריסריון הראשית.
    הערה: הקפידו על גישה בטוחה לתריסריון היורד ואשר הדמיה נאותה של הפפילה באמצעות התריסריון view לרוחב ופלואורוסקופיה רנטגן.

3. אינטובציה סלקטיבית של המרה של הפפילה הראשית

  1. התבונן במורפולוגיה ובפתיחה של הפפילה הראשית כדי לקבוע את מהלך צינור המרה המשותף.
  2. לאחר זיהוי פפילת התריסריון העיקרית, מקם את התריסריון כדי ליישר את ציר הקנולציה עם פתח המרה.
  3. קדם בעדינות סוגר או קטטר, לעתים קרובות בשילוב עם חוט מנחה בהנחיה פלואורוסקופית. בצע התאמות עדינות במיקום ההיקף (למשל, זווית כלפי מעלה, סיבוב קל) ומניפולציה של קטטר כדי להשיג כניסה סלקטיבית של צינור המרה.
    הערה: נסיגה של הזרקת מרה או ניגודיות מאשרת קנולציה תקינה. אם מתעורר קושי, ניתן להשתמש בטכניקות כגון גישה מונחית חוט, כריתת סוגרים חתוכים מראש או התקנים משלימים (למשל, מיקום סטנט בלבלב). טראומה מינימלית לפפילה והימנעות מקנולציה של צינור הלבלב ניתנות בראש סדר העדיפויות כדי להפחית את הסיכון לדלקת הלבלב.

4. כולנגיוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית

  1. לאחר קנולציה מוצלחת, בצע שאיבה עדינה של מרה דרך הקטטר או הסוגר בהנחיה פלואורוסקופית כדי לאשר מיקום תוך-לומינלי ולהוציא אוויר. לאחר מכן, הזרקו מדיום ניגוד יוד מסיס במים בהדרגה תחת הדמיה בזמן אמת כדי להמחיש את אנטומיית המרה.
  2. הזריק את מדיום הניגוד לאט כדי לדמיין את דרכי המרה, לזהות פגמי מילוי ולהעריך את המיקום, הגודל ומספר האבנים.
    הערה: יש להקפיד להימנע ממילוי יתר, שעלול לטשטש את הפתולוגיה או להגביר את הסיכון לדלקת הלבלב. מחזורי שאיפה-הזרקה עוזרים לייעל את אטימות הצינורית תוך מזעור סיבוכים הקשורים ללחץ. נמנע מקנולציה של צינור הלבלב אלא אם כן יש התוויה קלינית.

5. קנולציה סלקטיבית של צינור המרה התוך-כבדי בסיוע כולנגיוסקופיה

  1. הנח את חוט ההנחיה לתוך לומן של הכולנגיוסקופיה הפראורלית כדי להכניס את הכולנגיוסקופיה הפראורלית לאורך חוט ההנחיה דרך התעלה האנדוסקופית לתוך צינור המרה המשותף.
  2. תחת פלואורוסקופיה רנטגן ועם חוט המנחה, קדם את הכולנגיוסקופיה הפראורלית לענפי צינור המרה היעד כפי שזוהו בכולנגיוגרמה.
    הערה: שמירה על מיקום יציב של התריסריון ביחס לפפילת התריסריון העיקרית, נעשה שימוש בהנחיית הדמיה בזמן אמת כדי להבטיח קנולציה סלקטיבית מוצלחת של כולנגיוסקופיה פראורלית.

6. מיצוי אבנים מונחה כולנגיוסקופ ישיר

  1. הכניסו את סל הרשת דרך הכולנגיוסקופיה הפרורלית, תפסו את האבן בהדמיה ישירה, ומשכו את הכולנגיוסקופיה לפפילה הראשית, ושחררו את האבן לתריסריון.
  2. חזור על תהליך זה עד להסרת כל אבני צינור המרה התוך-כבדיות.
    הערה: ההליך דורש סבלנות, טיפול ועזרה של עוזר מיומן כדי להבטיח שחוט ההנחיה יישאר במקומו ושאיבת האבנים יעילה.

7. החדרת צינור האף

  1. אשר את פינוי האבן באמצעות כולנגיוגרפיה, ולאחר מכן הנח צינור אף לאורך חוט ההנחיה לתוך צינור המרה התוך-כבדי המטרה תחת פלואורוסקופיה רנטגן. זה מבטיח סבלנות של דרכי המרה ומקל על ניטור לאחר הניתוח.
  2. בתקופה שלאחר הניתוח, יש להקפיד על ספירת דם שגרתית, תפקודי כבד, עמילאז בדם וניקוז האף.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ביולי השנה, מטופלת בת 37 שהציגה כאבי בטן עליונה עם חום אובחנה ככולנגיטיס וכולדוקוליתיאזיס תוך כבדית. תסמינים דומים לפני שנה, השתפרו עם טיפול אנטי זיהומי. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) וכולנגיופנקראטוגרפיה בתהודה מגנטית (MRCP) הצביעו על כולנגיטיס וכולדוקוליתיאזיס תוך כבדי (איור 1). במדדים הביוכימיים והקרישה של המטופל לפני הניתוח לא היו חריגות ברורות, ללא מחלות רקע, הערכת ההרדמה עברה, והוצע לבצע מיצוי אבן ERCP. תוצאות מייצגות מוצגות בטבלה 1. במהלך ERCP, הכולנגיוסקופיה הפראורלית קודמה...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עם ההתפתחות המתמשכת של הרפואה והעמקת המחקר בפתוגנזה, אנו יכולים להשתמש בשיטות זעיר פולשניות יותר ויותר לטיפול במגוון מחלות, כגון ERCP לכוליתיאזיס. ERCP קונבנציונלי מבוצע בעזרת הדמיית רנטגן, וחוסר היכולת לבצע אבחון וטיפול כולנגיואנדוסקופי בזמן אמת הוא חסרונו. לעומת זאת, כולדוכוטומיה מסורתית יכולה להבטיח הסרת אבנים בראייה ישירה, אך היא פולשנית יותר7. בעזרת כולנגיוסקופיה פראורלית, הצלחנו לא רק לחשוף בבירור את הכולדוכוליתיאזיס, אלא גם להשיג ניקוי יעיל של דרכי המרה התו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו נתמכה על ידי קרן שנחאי למדעי הטבע (מס' 21ZR1458600), קרן המחקר הצולבת של אוניברסיטת שנחאי ג'יאוטונג (מס. YG2022ZD031), פרויקט מחקר מדעי של ועדת הבריאות והרווחה של מחוז צ'אנגנינג שנגחאי (20214Y007), מעבדת המפתח של ועדת הבריאות העירונית של שנחאי לחדשנות ותרגום גידולים במערכת העיכול (No.ZDSYS-2021-01), קרן הכוכב העולה של בית החולים טונגרן בשנחאי (TRKYRC-xx202211), ופרויקט המחקר הקליני של תעשיית הבריאות של ועדת הבריאות העירונית של שנחאי (No.20234Y0016), פרויקט משמעת מפתח של מערכת הבריאות העירונית של שנחאי (2024ZDXK0004), מפתח שנחאי המעבדה לרובוטיקה רפואית גמישה, SKL-FMR.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סל חילוץ צ'ולדוכוסקופמיקרו-טק (נאנג'ינג) Co.LtdCEB00000סל רשת להסרת אבנים 
CleverCut 3Vאולימפוס רפואיKD-V411M-0725קנולציה סלקטיבית של מרה וסוגר פפילרי
תריסריון תריסריון אנדוסקופיהאולימפוס רפואיTJF-260Vאנדוסקופיה עבור ERCP
EyeMAXMicro-Tech (נאנג'ינג) Co.LtdCDS22001חד פעמי אולטרה-עדין כולנגיוסקופ
היתוך מיצוי בלון עם טבח רפואי מרובה גדליםG31537בלון לניקוי אבני דרכי מרה 
בלון הרחבת מרה פיוז'ן טיטאן Cook MedicalFS-BDB-6X4הרחבה של הפפילה הראשית
Jagwire High Performance Guidewire   בוסטון סיינטיפיקM00556580Guidewire
ערכות ניקוז מרה לאףקוק רפואיENBD-7-LIGUORYניקוז אף

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Namgoong, J. M., et al. Comparison of laparoscopic versus open left hemihepatectomy for left-sided hepatolithiasis. Int J Med Sci. 11 (2), 127-133 (2014).
  2. Pu, T., et al. Clinical online nomogram for predicting prognosis in recurrent hepatolithiasis after biliary surgery: A multicenter, retrospective study. World J Gastroenterol. 28 (7), 715-731 (2022).
  3. Hu, Y., et al. Therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a patient with situs inversus viscerum. World J Gastroenterol. 21 (18), 5744-5748 (2015).
  4. Al-Habbal, Y., et al. Retrospective comparative analysis of choledochoscopic bile duct exploration versus ERCP for bile duct stones. Sci Rep. 10 (1), 14736(2020).
  5. Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
  6. Buxbaum, J. L., et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 97 (2), 153-162 (2023).
  7. Liu, W. H., et al. From darkness to brightness: the cholangioscopy-guided selective biliary cannulation with the help of transparent cap during ERCP. Endoscopy. 55 (S01), E320-E321 (2023).
  8. Zhou, L., et al. Feasibility of gallbladder lesion visualization using a novel ultrafine peroral cholangioscopy: A preliminary investigation. Dig Liver Dis. 56 (5), 841-846 (2024).
  9. Tao, L., et al. Gallbladder polyp removal by hot biopsy forceps under direct visualization using a novel peroral choledochoscope. Gastrointest Endosc. 98 (6), 1030-1031 (2023).
  10. Zhou, L., et al. Visualization of a gallbladder neuroendocrine carcinoma using a novel peroral cholangioscope. Endoscopy. 55 (S01), E829-E830 (2023).
  11. Lin, D., et al. Direct visualization endoscopic retrograde appendicitis therapy for treatment of acute uncomplicated appendicitis. Surg Endosc. 38 (10), 6156-6160 (2024).
  12. Fugazza, A., et al. The outcomes and safety of patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography combining a single-use cholangioscope and a single-use duodenoscope: A multicenter retrospective international study. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 23 (1), 71-76 (2024).
  13. Subhash, A., Buxbaum, J. L., Tabibian, J. H. Peroral cholangioscopy: Update on the state-of-the-art. World J Gastrointest Endosc. 14 (2), 63-76 (2022).
  14. McCarty, T. R., Gulati, R., Rustagi, T. Efficacy and safety of peroral cholangioscopy with intraductal lithotripsy for difficult biliary stones: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 53 (2), 110-122 (2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים