גישה מובנית לאופטימיזציה של טכניקת קולונוסקופיה: התנסות חד-מרכזית עם אנדוסקופיסטים מתחילים

Summary

מחקר זה מציג גישה יעילה לביצוע קולונוסקופיה. השגת הצלחה בהליך זה כרוכה בהקפדה על הכנה יסודית של המעיים, הכנסת הסקופ בזהירות תוך מזעור ספיחת אוויר, וניהול מיומן של כל לולאה של המכשיר.

Abstract

קולונוסקופ הוא מכשיר חיוני המשמש לביצוע קולונוסקופיה, במטרה לזהות פתולוגיה כגון כיבים, דלקות, פוליפים וגידולים. כדי שבדיקת קולונוסקופיה תפחית ביעילות את שכיחות סרטן המעי הגס, יש לבצע אותן בדיוק ובאיכות גבוהה. עם זאת, למתחילים עם ניסיון מוגבל, השגת קולונוסקופיה מוצלחת יכולה להיות אתגר משמעותי. בשל חוסר מיומנות, אחוזי ההצלחה בהגעה לצקום עשויים להיות נמוכים יותר, ולעתים קרובות קשה למתחילים להתמקצע בפרק זמן קצר.

במהלך קולונוסקופיה, הציוד יכול למתוח את המעי הגס, מה שעלול לגרום לעוויתות מקומיות ולנפיחות, מה שעלול להוביל לאי נוחות אצל המטופלים, כולל אי נוחות וכאב, בעיות שעלולות לעכב את התקדמות ההליך כאשר הן מבוצעות על ידי מתרגלים פחות מנוסים.

במרכז שלנו ביצענו עשרות אלפי קולונוסקופיות, ונכון להיום, כ-98% מההליכים הללו מגיעים בהצלחה לצקום. עבור רופאים שעדיין מפתחים את כישורי הקולונוסקופיה שלהם, חיוני להתמקד בחידוד הטכניקה שלהם. לכן, מחקר זה נועד לנתח ולשתף תובנות לגבי טכניקות קולונוסקופיה יעילות, ולספק חווית למידה רבת ערך לאלה המתאמנים בתחום זה. הסעיף הבא בוחן תובנות קריטיות וחוויות יישום הקשורות למתודולוגיות אלה.

Introduction

סרטן, סיבת המוות השנייה בשכיחותה בעולם, מהווה איום משמעותי על חייהם ובריאותם של אנשים ^1,2. קולונוסקופיה נחשבת ל"תקן הזהב" לאבחון בעיות במעי הגס ובאילאום הסופני, כגון כיבים, דלקות, פוליפים וגידולים. מעבר ליכולות האבחון שלה, קולונוסקופיה ממלאת גם תפקיד טיפולי³. מחקר זה מתמקד בשיפור אחוזי ההצלחה של קולונוסקופיה המבוצעת על ידי מתחילים, שלעתים קרובות מתקשים לשפר את מיומנותם ולהשלים את ההליך ביעילות.

קולונוסקופ הוא צינור דק וגמיש המצויד במצלמה בקצה⁴. טכניקה זו עולה על שיטות קודמות על ידי הגדלת שיעורי ההצלחה במקרים מאתגרים ומזעור אי הנוחות של המטופל. מחקרים קודמים הבהירו את ההגדרה של קולונוסקופיה קשה, והבחינו בין זמן אינטובציה של צקל לכאב בחולה 5,6,7,8,9,10,11. גורמים כמו היסטוריה של ניתוחי בטן, גיל מתקדם ומין נשי קשורים לקושי מוגבר.

המתודולוגיה של מחקר זה שמה דגש על שימוש מינימלי בגז וסיבוב עדשה אסטרטגי כאשר ההליך מתחיל בפי הטבעת. בסיבוב הרקטלי הראשון, יש להפעיל את הקולונוסקופ עם מומנט עם כיוון השעון, ואז מומנט נגד כיוון השעון, כדי לנווט במעי הגס הסיגמואידי, ולהוביל אותו בזהירות אל הצקום. עם זאת, גישה זו מציבה אתגרים בהתמודדות עם אנטומיה מורכבת של המעי ודורשת סבלנות רבה יותר ורמת מיומנות גבוהה יותר. ניהול נפח האוויר והתזמון במהלך ניווט בזוויות מעי גס קשות הוא קריטי. לחץ בטני עדין יכול לסייע בקידום הקולונוסקופ.

המפתח לשיפור שיעורי ההצלחה בקרב מתחילים טמון בשליטה בכמות האוויר המשמשת וסיבוב נכון של הקולונוסקופ. על ידי הקפדה על הכנת מעיים יסודית והפעלת שליטה מדויקת על ההליך, ניתן לבצע קולונוסקופיה בצורה יעילה יותר, מה שמאפשר זיהוי יעיל של בעיות מעיים.

Protocol

מחקר זה אושר על ידי ועדת בית החולים לתעופה אזרחית בשנחאי (אישור אתיקה מס': 2023-02). עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט המחקר המדעי של ועדת הבריאות והרווחה, מחוז צ'אנגנינג, שנגחאי (מס' 2023QN30), ופרויקט קרן בית החולים לתעופה אזרחית בשנחאי (מס' 2024mhyk001).

הערה: איור 1 מציג את האזורים השונים שנצפו תחת קולונוסקופ.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. דאגו למטופל לצרוך משלשלים כדי להבטיח הכנת מעיים נכונה.
2. הנחו את המטופל לצום במשך 8 שעות לפני הניתוח לנוזלים ו-12 שעות למזון מוצק.
3. החליטו אם לתת הרדמה כללית בהתאם למצבו של המטופל.
4. התייעץ עם מומחה בכיר אם הניסיון בביצוע קולונוסקופיה אינו מספיק. עיין בסרטוני הדרכה והנחיות לפני שתנסה לבצע קולונוסקופיה. בקש משוב מעמיתים מנוסים לאחר כל ניסיון.
   הערה: הכנת מעיים יעילה וקולונוסקופיסט מנוסה הם חיוניים לתוצאות קולונוסקופיה מיטביות ולזיהוי מדויק של בעיות.

2. פרוטוקול הרגעה

1. תעדוף את נוחות ובטיחות המטופל על ידי יישום גישת הרגעה מרובדת.
2. יש לתת סדציה מתונה באמצעות מידזולם (1-3 מ"ג תוך ורידי [IV]) ופנטניל (50-100 מיקרוגרם IV) להליכים בסיכון נמוך להשגת חרדה יעילה.
3. השתמש בטשטוש עמוק עם פרופופול (בולוס IV של 1-2 מ"ג/ק"ג ואחריו עירוי של 50-200 מיקרוגרם/ק"ג/דקה) בפיקוח רופא מרדים לחולים עם השמנת יתר (BMI > 30).

3. חקר פי הטבעת

1. צמצם את השימוש באוויר ובחר במים במקום זאת כדי להפחית את אי הנוחות.
2. עבור לאינספילציה באוויר אם הכנת המעיים אינה מספקת להחלפת מים/טבילה.
3. תזמן מחדש את ההליך אם צואה שיורית חוסמת את ההדמיה הרירית.
4. סובב את ההיקף בזהירות בעת התקדמות.
   הערה: בתחילת בדיקת פי הטבעת, חשוב למזער את השימוש באוויר ולבצע סיבובים זהירים. בהתחשב בכך שהמעי הגס הסיגמואיד מסתובב לעתים קרובות באופן טבעי בכיוון השעון, ביצוע סיבוב משמעותי שמאלה בצומת המעי הגס פי הטבעת-סיגמואיד מקל על ניווט קל יותר בכיוון השעון דרך המעי הגס הסיגמואידי.

4. חקר המעי הגס הסיגמיד

1. כוונן את קצה הקולונוסקופ כך שהעדשה תהיה כפופה מעט לניווט טוב יותר.
2. בסיבוב הראשון בצומת בין פי הטבעת למעי הגס הסיגמואידי, בצע סיבוב בזווית גדולה נגד כיוון השעון, ואחריו סיבוב בכיוון השעון דרך שארית המעי הגס.
3. ודא שהקולונוסקופ יכול להסתובב ולנוע בחופשיות ללא הפרעה.
4. זהה וצמצם כל לולאה של הקולונוסקופ.
5. יישר את המעי הגס הסיגמואיד ככל האפשר.
6. הפעל מומנט בכיוון השעון על ההיקף תוך שמירה על ניפוח אוויר מינימלי (<300 מ"מ כספית)
7. אם נתקלים בהתנגדות, בצע את השלבים 4.7.1-4.7.3.
   1. משיכת טווח 5-10 ס"מ.
   2. הפעל לחץ בטן ברבע התחתון השמאלי בטכניקת עקב כף היד.
   3. נסה שוב להתקדם עם חילופי מומנט משולבים ימין/שמאל.
      הערה: הקצו את רוב הזמן והסבלנות לניהול המעי הגס הסיגמואידי, מכיוון שהוא הקטע הנוטה ביותר ללולאה. ניהול נכון של המעי הגס הסיגמואיד חיוני להבטחת קולונוסקופיה חלקה ובטוחה.

5. חקר המעי הגס היורד

1. סובב עם כיוון השעון ומשוך בעדינות את גוף הקולונוסקופ, ובמקביל משוך אותו מעט החוצה.
2. שמור על עדשת הקולונוסקופ יציבה להדמיה משופרת.
3. סובב נגד כיוון השעון כדי לעבור למעי הגס הרוחבי.
   הערה: כאשר הקולונוסקופ מגיע למעי הגס היורד, סיבוב עם כיוון השעון בשילוב עם נסיגה עדינה מסייע למזער את היווצרות הלולאה במעי הגס הסיגמואידי. ללא לולאות סיגמואידיות, הניווט דרך המעי הגס היורד חלק יחסית כאשר ממשיכים נגד כיוון השעון. זיהוי מהיר של תצורות לולאה הוא חיוני כאשר מתעוררים קשיים, מכיוון שהמעי הגס נייד ברובו⁵.

6. חקר המעי הגס הרוחבי

1. קדם את הקולונוסקופ תוך הרמת העדשה בעדינות ושאיפה בזהירות.
2. החזר את הסקופ תוך כדי לחיצה על העדשה כדי לשמור על יציבות.
3. שאפו בעדינות כאשר מתקרבים לכיפוף הכבד, ואז סובבו עם כיוון השעון כדי להיכנס למעי הגס העולה.
4. זהה וטפל בכל לולאה של הקולונוסקופ.
   הערה: כאשר החלקים הקודמים של המעי הגס מנוהלים כראוי, הניווט במעי הגס הרוחבי הופך לקל יחסית. עם זאת, הישאר ערני במהלך השאיפה בכניסה וכאשר העדשה מורמת, מכיוון שיציאת היניקה ממוקמת למטה. במקרים של קושי בסיבובים בתוך המעי הגס הרוחבי, זה יכול להועיל לשאוף אוויר תוך כדי נסיגת הקולונוסקופ וייצוב העדשה. בנוסף, התאמות יציבה מתאימות עשויות להציע סיוע.

7. חקר המעי הגס העולה

1. שאפו תוך כדי התקדמות הקולונוסקופ.
2. המשך עד שהשסתום האילאוצקלי מחוץ לטווח הראייה, ולאחר מכן סובב נגד כיוון השעון תוך שמירה על קצה הקולונוסקופ מורם.
3. נטר ומזער כל לולאה.
   הערה: כאשר המעי הגס מתחיל להתכווץ עקב אוויר מופחת, זהו רגע מתאים לקדם בעדינות את הקולונוסקופ.

8. חקר הצקום

1. התבונן בשסתום האילאוצקלי; זה משמש כסמן לקולונוסקופיה מוצלחת.
2. בדוק היטב את האזור האילאו-צקלי ואת פתח התוספתן כדי למנוע החמצת נגעים.
   הערה: במצבים מסוימים, כגון מחלות מעי דק ספציפיות ומחלות מעי דלקתיות (IBD), רצוי להתקדם כ-10 ס"מ לתוך האילאום הסופי להשגחה. שימו לב שהרירית האילאוצקאלית עדינה ונוטה לנקב.

9. טיפול לאחר הניתוח

1. עקוב מקרוב אחר המטופל לאיתור תסמינים בבטן, כגון בחילות, כאבי בטן או הקאות, לאחר ההליך.
2. אפשר למטופל לצרוך מזון נוזלי למחצה החל משעתיים לאחר הניתוח.

Results

במהלך כחודש ביצענו יותר מ-1,600 קולונוסקופיות, כולל כ-1,400 בהרדמה ו-200 ללא הרדמה. גיל המטופלים הממוצע היה כ-48.9 שנים, כאשר הרוב היו נשים. השגנו שיעור הצלחה של כ-98.4% בהגעה לאזור האילאו-צקלי. זמן ההליך הממוצע היה 9 דקות, ואי נוחות לאחר הניתוח דווחה בפחות מ-5% מהמקרים (טבלה 1).

איור 1: חלקים שונים של הקולונוסקופ...

Discussion

קולונוסקופיה היא הליך מורכב שיכול להיות מושפע מגורמים שונים. הטכניקה יכולה להשתנות באופן משמעותי בין הליכים, ותמיד קיים סיכון לניקוב המעי הגס¹². קולונוסקופיה משתנה מאוד מהליך להליך, וקיים סיכון לנקב וקריעה של חגורת המעי הגס. מחקרים קודמים זיהו שלושה גורמים אנטומיים התורמים לשיעורי הצלחה נמוכים יותר באינטובציה של צקל: מעי ממושך, מעי סיגמואיד זוויתי ובקע בדופן הבטן⁹. בחולים עם מעי גס מורחב, לעתים קרובות עקב עודף אוויר, עלולות להופיע לולאות חו...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
דיקלונין הידרוכלוריד	קבוצת התרופות Yangzijiang	לא ישים	0.1 גרם
קולונוסקופ וידאו Olympus CF-HQ290L/I	אולימפוס (סין) ושות', בע"מ	CF-HQ290L/I
מערכת מעבד וידאו Olympus EVIS LUCERA ELITE CV-290	אולימפוס (סין) ושות', בע"מ	CV-290
גסטרוסקופ וידאו Olympus GIF-HQ290	אולימפוס (סין) ושות', בע"מ	GIF-HQ290
תמיסת מלח פיזיולוגית	צ'נשין פרמצבטיקה ושות', בע"מ	לא ישים	100 מ"ל
פרופופול	צ'נשין פרמצבטיקה ושות', בע"מ	לא ישים	0.2 גרם
אבקת סימתיקון	זיגונג הונגה בית מרקחת ושות', בע"מ	לא ישים	5 גרם