דיווח מקרה

פילופלסטיקה לפרוסקופית טרנסמזנטרית בתנוחת טרנדלנבורג לכליות פרסה עם הידרונפרוזיס

DOI:

10.3791/68425

⸱

8 ביולי 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, South China Hospital, Medical School, Shenzhen University, 2Department of Urology, Shenzhen People's Hospital, 3Shenzhen Huazhong University of Science and Technology Research Institute

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

בדוח זה, אנו מציגים מקרה של ניתוח לפרוסקופי תוך-פריטונאלי בתנוחת טרנדלנבורג (ILSTP) עבור פיילופלסטיקה טרנס-מזנטרית בכליה פרסה עם הידרונפרוזיס. אנו מספקים פרוטוקול מפורט וטיפים מעשיים למנתחים המעוניינים לאמץ גישה זו.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

בשל אנטומיה חריגה, פיילופלסטיקה עם כליית פרסה (HSK) מהווה אתגר טכני. בעבר, דיווחנו על טכניקה של ניתוח לפרוסקופי תוך-צפקי במיקום טרנדלנבורג (ILSTP) עבור פיילוליטומיה, פיילופלסטיקה וכריתת המינפרקטומיה בחולים עם HSKs. כדי להדגים את ההליך, מוצג מקרה של אישה בת 29 עם HSK והידרונפרוזיס שמאלי שעברה פיילופלסטיקה באמצעות ILSTP טרנסמזנטרי. תהודה מגנטית אישרה HSK עם הידרונפרוזיס בצד שמאל. לאחר פתיחת חלון במזנטריה וניתוח אגן הכליה והשופכן השמאלי, זוהה ונקשר וריד צולב הגורם לחסימת צומת השופכה (UPJO), ואחריו פיאלופלסטיקה לא מבותרת. זמן הניתוח היה 147 דקות עם איבוד דם של 5 מ"ל. הערכת מעקב לאחר 8 שבועות לאחר הסרת הסטנט הדגימה פתרון משמעותי של הידרונפרוזיס ללא סיבוכים. מחקר זה מתאר את השימוש האפשרי בטכניקת ILSTP טרנסמזנטרית, המספקת שיטה חשובה לביצוע פיילופלסטיקה בחולי HSK נבחרים. טכניקה זו מחייבת את המנתחים להחזיק במיומנויות לפרוסקופיות מתקדמות, והשיטה עשויה להיתקל במגבלות בהתאם לעובי המזנטריה.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כליית פרסה (HSK) היא אנומליה כלייתית מולדת שכיחה המאופיינת באיחוי קו האמצע של הקטבים התחתונים של שתי הכליות1. השכיחות היא כ-1:500 באוכלוסייה הכללית, עם דומיננטיות גברית של 2:12. אחד המאפיינים העיקריים שלו הוא מספר וריאציות אנטומיות, שעלולות לקדם נפרוליתיאזיס, חסימת צומת השופכה, הידרונפרוזיס, ריפלוקס שלפוחית השתן ופיאלונפריטיס 3,4. הידרונפרוזיס מתרחשת ב-30% מחולי HSK5, שבדרך כלל יש להם החדרה גבוהה באופן חריג של שופכנים, שופכנים החוצים את המצר או כלי דם חריגים6. רבות מהאנומליות האנטומיות המורכבות הללו דורשות התערבות כירורגית.

נכון לעכשיו, פיילופלסטיקה צברה תאוצה לטיפול בהידרונפרוזיס במהלך העשור האחרון7. עם זאת, זה יכול להיות מאתגר ליצור ולשמור על תצוגה כירורגית מתאימה ובטוחה בחולים עם HSK בלפרוסקופיה מסורתית בשל המבנה הלא תקין של הכליה. חוץ מזה, ניתוח המצר קשה מכיוון שהוא יכול לדמם בכבדות, או שהכליה הנגדית עלולה להיפצע8. הוצעו טכניקות זעיר פולשניות שונות, כאשר שיעורי ההצלחה המדווחים נעים בין 55% ל-80%9. בעבר, המחברים השתמשו בניתוח לפרוסקופי תוך-צפקי בתנוחת טרנדלנבורג (ILSTP) לניתוח פיילופלסטיקה בחולים עם HSKs.

בהשוואה ללפרוסקופיה מסורתית עם מיקום האגף, הגישה שלנו מציעה מבט כירורגי מתאים ובטוח10. דוח זה מציג גישת ILSTP טרנסמזנטרית לפיילופלסטיקה, המטרה הכוללת של שיטה זו היא להציע נתיב ישיר לאגן הכליה עם פחות דיסקציה של רקמות ומניפולציה של המעיים11,12. ILSTP טרנסמזנטרי עשוי לייצג שיפור טכני מעניין ומועיל של ILSTP בחולי HSK, והוא מתאים לחולים עם UPJO צד שמאל ולאלה עם מזנטריה דקה. גישה זו יכולה להיות גישה חלופית של HSK pyeloplasty בהשוואה לגישה הלפרוסקופית הסטנדרטית. ILSTP מספק תובנה אינטואיטיבית לשדה הניתוח, מגביר את היתכנות החיתוך והתפירה

הצגת מקרה:

אישה בת 29 אובחנה במקרה עם הידרונפרוזיס שמאלי באולטרסאונד וביקרה במוסד שלנו. היא הייתה לרוב ללא תסמינים, אך הבחינה באי נוחות בגב התחתון השמאלי. תהודה מגנטית חשפה HSK והשאירה הידרונפרוזיס חמור ללא הרחבת שופכה. בנוסף, נחשד כי ה-UPJ השמאלי חסום (איור 1). לא הייתה לה היסטוריה של כאבים חזקים בבטן שמאל או דלקת בדרכי השתן. כמו כן, לא היו לה מומים מולדים ידועים. בדיקת כימיה בדם לא גילתה הפרעה בתפקוד הכליות או ממצאים חריגים אחרים. הקריאטינין בסרום שלה היה 97 מילימול לליטר, וקצב הסינון הגלומרולרי (GFR) היה 18 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר.

אבחון, הערכה ותכנון:
האולטרסאונד הראשוני בוצע כחלק מבדיקת בריאות שגרתית, שגילתה במקרה הידרונפרוזיס. ממצא זה הצדיק חקירה נוספת עם הדמיית תהודה מגנטית (MRI) כדי לאפיין טוב יותר את האנטומיה של הכליה ולקבוע את הגורם להידרונפרוזיס. MRI נבחר על פני טומוגרפיה ממוחשבת (CT) כדי למנוע חשיפה לקרינה בחולה צעיר זה תוך מתן פירוט מעולה של רקמות רכות. ה-MRI אישר את האבחנה של כליית פרסה עם הידרונפרוזיס חמור בצד שמאל ללא הרחבת שופכה, מה שמרמז מאוד על חסימת צומת השופכה (UPJ) כפתולוגיה העיקרית.

האבחנה של כליות פרסה עם חסימת UPJ שמאלית התבססה על הממצאים האנטומיים האופייניים ב-MRI, כולל איחוי הקטבים התחתונים של שתי הכליות והרחבת אגן הכליה השמאלי ללא מעורבות שופכה דיסטלית. האבחנות המבדלות שנשקלו כללו נפרוליתיאזיס, היצרות מולדת של השופכן, כלי דם חוצים וסיבות פחות שכיחות אחרות לחסימת UPJ. נוכחות של אי נוחות קלה אך מתמשכת בגב התחתון הייתה בקורלציה עם ממצאי ההדמיה, ותומכת באבחנה של חסימת UPJ סימפטומטית.

בדיקות מעבדה לפני הניתוח, כולל ספירת דם מלאה, פאנל מטבולי מקיף ובדיקת שתן, בוצעו כדי להעריך את תפקוד הכליות ולשלול זיהום בדרכי השתן. בדיקות אלה הראו תפקוד כליות תקין למרות ההידרונפרוזיס המשמעותי, ככל הנראה בשל תפקוד הפיצוי של הכליה הימנית. סריקת כליות גרעינית לא בוצעה מכיוון שהאבחנה הייתה ברורה ב-MRI, והאופי הסימפטומטי של המצב הצדיק התערבות כירורגית ללא קשר לתפקוד הכליות המפוצל.

לאחר הערכה מקיפה, פילופלסטיקה לפרוסקופית בגישה טרנסמזנטרית בתנוחת טרנדלנבורג תוכננה כטיפול המתאים ביותר. גישה כירורגית זו נבחרה מכמה סיבות: (1) האנטומיה של המטופל עם כליית פרסה הפכה את הגישות המסורתיות למאתגרות, (2) המסלול הטרנסמזנטרי יספק גישה ישירה ל-UPJ השמאלי עם מניפולציה מינימלית של המעיים, ו-(3) תנוחת טרנדלנבורג תציע הדמיה טובה יותר של השדה הניתוחי. מטרת הניתוח הייתה להקל על חסימת ה- UPJ, לשמר את תפקוד הכליות ולהקל על הסימפטומים של המטופל. סיבוכים פוטנציאליים של ההליך כללו דימום, זיהום, דליפה אנסטומוטית, חסימה חוזרת ופגיעה במבנים סמוכים, כל אלה נדונו עם המטופל לפני קבלת הסכמה מדעת.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ההליך בוצע בהתאם לסטנדרטים האתיים לטיפול בחולים של בית החולים דרום סין של אוניברסיטת שנזן, ובהסכמה מדעת של המטופל. אישור אתי התקבל תחת מספר אישור: 2022-0117.

1. הליך טרום ניתוחי

  1. נאספה ההיסטוריה האישית או המשפחתית של המטופל עם כליות פרסה או תסמינים תואמים.
  2. בדיקות דם שגרתיות, אלקטרוקרדיוגרמה (ECG), CT חזה, בדיקת שתן ובדיקות רלוונטיות אחרות בוצעו לפני הניתוח.
  3. המטופל קיבל עירוי תוך ורידי מניעתי של נתרן צפורוקסים 30 דקות לפני הניתוח.

2. הליך כירורגי

  1. ניתנה הרדמה כללית עם אינטובציה של קנה הנשימה, תוך-ורידי וחומרים באינהלציה. המטופל הוצב בתנוחת טרנדלנבורג של 30 מעלות עם הראש כלפי מטה, ראה איור 2. המנתח הראשי והעוזר עומדים בצד ימין של המטופל, ואחות הקרצוף עומדת בצד שמאל.
    הערה: תנוחת טרנדלנבורג מקלה על תזוזה צפלאד של המעיים, ובכך משפרת את החשיפה התוך-ניתוחית וממזערת את הפרעות המעיים במהלך ההליך13.
  2. חתך אינפרא-טבורי של 2 ס"מ נעשה באמצעות אזמל, וטרוקר קהה בקוטר 10 מ"מ הוכנס בהדמיה ישירה כדי להיכנס לחלל הבטן בטכניקת חסון.
  3. פנאומופריטונאום הושג על ידי אינפלציה של פחמן דו חמצני (CO2) עד שהלחץ התוך בטני הגיע ל-12-14 מ"מ כספית. לפרוסקופ של 30 מעלות הוכנס לפתח ה-10 מ"מ הממוקם בצורת אינפרא-טבור.
  4. תחת הדמיה ישירה, שני הטרוקרים האחרים הוצבו בגובה פסגת הכסל ב-6 ס"מ ימינה (12 מ"מ) ושמאלה (5 מ"מ) ליציאת המצלמה. טרוקר נוסף בקוטר 12 מ"מ הונח בסמוך לטבור (ראה איור 2).
    1. בחולים עם מרחק קצר בין הערווה לטבור, פתח הטבור הוצב ראשון כדי לספק ראייה ישירה תוך הצבת הפתח האינפרא-טבור, מה שעשוי למזער את הסיכון לפגיעה בשלפוחית השתן.
  5. בדיקת בטן מלאה באמצעות לפרוסקופיה בוצעה כדי לבחון את מיקום האיברים הרטרופריטונאליים ואת עובי השומן המזנטרי, והערכת היתכנות של ניתוח טרנסמזנטרי.
  6. חתך אורכי של 3-4 ס"מ נעשה דרך המזנטריה של המעי הגס היורד על מנת ליצור פתח, תוך הימנעות מפגיעה בכלי הדם ובמעי. החתך בוצע ישירות מעל האגן באמצעות אזמל אולטראסוני (ראה איור 3A).
  7. הפאשיה המזנטרית נותחה, ואגן הכליה והשופכן השמאלי נחשפו. החלק העולה של התריסריון לאורך מישור הדיסקציה הודגם (ראה איור 3B).
  8. לאחר גיוס אזור השופכה, זיהינו ענף חוצה של וריד בלוטת המין כסיבה העיקרית לחסימת UPJ. לאחר שווידאתם שמדובר בווריד, קשרו אותו. במקרים בהם UPJO נגרם על ידי דחיסת עורק חוץ רחמי, יש צורך בטרנספוזיציה של העורק החוצה ופיאלופלסטיקה מבותרת (ראה איור 3C, D).
  9. בוצע פיילופלסטיקה לא מבותרת, ואגן הכליה שוחזר בקפידה כמתואר להלן (ראה איור 3E,F).
    1. חתך אורכי בוצע מהאספקט הצדדי של השופכן הפרוקסימלי לאגן הכליה, בגודל של כ-3-4 ס"מ באמצעות מספריים לפרוסקופיים. הדפנות האחוריות של השופכן והאגן עברו אנסטומוזה באמצעות תפר ריצה נספג 4-0.
    2. לאחר מכן הועבר חוט מנחה דרך השופכן הפרוקסימלי לשלפוחית השתן, וסטנט 4.7 Fr Double-J הועבר מעל חוט ההנחיה לשלפוחית השתן. לאחר מכן הקצה הפרוקסימלי של הסטנט Double-J הוצב בתוך אגן הכליה.
    3. ההיבט הקדמי של האנסטומוזיס הושלם בתפר של האגן הפרוקסימלי והשופכן. האנסטומוזה של השופכן בוצעה באמצעות 4-0 תפרים פוליגלקטינים על מחט חצי עיגול בעלת גוף עגול.
  10. החתך המזנטרי נסגר עם ריצה של 4-0 תפרים נספגים פוליגלקטין. נעשתה בדיקה מדוקדקת של השדה הניתוחי לאיתור דימום פעיל, דליפות שתן ופגיעות במערכת העיכול.
  11. צינור ניקוז הונח בסמוך לחלון המזנטרי. הובטח כי הניקוז לא יוצר מגע ישיר עם האנסטומוזיס. הצפק והפאשיה נסגרו בתפרים רציפים באמצעות חומר נספג 3-0, והעור נסגר בתפרים קטועים באמצעות חומר נספג 4-0.

3. טיפול לאחר הניתוח

  1. המטופל קיבל טיפול מהדור השני בצפלוספורין על פי ההנחיות תוך 24 שעות לאחר הניתוח.
  2. ניתנו אופיואידים תוך ורידיים, משככי כאבים שאינם אופיואידים ומשככי כאבים הנשלטים על ידי המטופל. דיאטה נוזלית ופעילות ליד המיטה החלו לאחר 6 שעות לאחר הניתוח. משככי הכאבים דרך הפה נלקחו עד שהמטופל היה סובלני לחלוטין ללא הופעה פתאומית של כאבים עזים14 .
  3. צינור הניקוז הוסר 3-4 ימים לאחר הניתוח, תלוי בנפח הניקוז.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אימצנו את הטכניקה החדשנית של ILSTP מאז 2021. ניתוח זה התקדם בצורה חלקה, ולא היו סיבוכים תוך ניתוחיים או לאחר הניתוח. הניתוח נמשך 147 דקות, ואיבוד הדם תוך הניתוח היה 5 מ"ל. מסלול ההחלמה המשופר לאחר הניתוח (ERAS) שימש במהלך תקופת ההחלמה שלאחר הניתוח במחלקה הכירורגית. פלטפוס לאחר הניתוח נצפה 12 שעות לאחר הניתוח. השהות בבית החולים לאחר הניתוח הייתה 4 ימים. הסטנט Double-J הוסר 8 שבועות לאחר הניתוח, ואולטרסאונד דרכי השתן שימש להערכת ההתאוששות לאחר הניתוח. מעקב לאחר 6 חודשים הראה שיפור משמעותי ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כליית פרסה היא מום כליות מולד שכיח, המתרחש בדרך כלל כאשר שתי כליות מתמזגות ומשבשות את סידור כלי הדם15. כ-2 /3 מכלל מקרי HSK סובלים מחריגות בכלי הדם, מה שעלול לגרום ל-UPJO בדרגות שונות16. בעבודה קלינית, ניהול כלי שיט חוצים תמיד היה אתגר קשה. עורקים צולבים נשמרו בדרך כלל ככל האפשר, מכיוון שהם יכולים לספק חלק מאספקת הדם לכליה, בעוד שוורידים צולבים חולקו ועברו17. במחקר זה, מכיוון שהענף החוצה של וריד בלוטת המין...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחקר נתמך על ידי הקרן למדעי הטבע של מחוז גואנגדונג (NO.2023A1515011664) ותוכנית המדע והטכנולוגיה של שנזן (מענק מס. RCBS20210609103054027).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סטנט שופכן כפול JUSI-526-CE-Bקבוצת קוק בע"מ (בלומינגטון, אינדיאנה, ארה"ב)
מערכת הדמיה אנדוסקופיתמערכת הדמיה אנדוסקופית תלת-ב-אחת TUGE 4K 3D ICGTuge Medical Technology Co., Ltd. (נאנג'ינג, סין)

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Iwanaga, J., Saga, T., Tabira, Y., Watanabe, K., Yamaki, K. I. Gross anatomical dissection of a horseshoe kidney: The eighth specimen in our medical school. Kurume Med J. 62 (1.2), 29-32 (2015).
  2. Yamamichi, G., et al. Renal cell carcinoma in a horseshoe kidney treated with robot-assisted partial nephrectomy. Urol Case Rep. 25, 100902(2019).
  3. Schuster, T., Dietz, H. G., Schütz, S. Anderson-Hynes pyeloplasty in horseshoe kidney in children: is it effective without symphysiotomy. Pediat Surg Int. 15 (3-4), 230-233 (1999).
  4. Al-Shamsi, A., Abudaia, J., Al-Sabban, E., Ahmed, S. Horseshoe kidney with hydronephrosis secondary to ureteric stenosis: construction of a ureter from the renal pelvis. BJU Int. 83 (1), 146-147 (1999).
  5. Natsis, K., et al. Horseshoe kidney: a review of anatomy and pathology. Surg Radiol Anat. 36 (6), 517-526 (2014).
  6. Blanc, T., Koulouris, E., Botto, N., Paye-Jaouen, A., El-Ghoneimi, A. Laparoscopic pyeloplasty in children with horseshoe kidney. J Urol. 191 (4), 1097-1103 (2014).
  7. Baek, M., Au, J., Huang, G. O., Koh, C. J. Robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy in infants with duplex systems and upper pole hydronephrosis: variations in double-J ureteral stenting techniques. J Pediat Urol. 13 (2), 219-220 (2017).
  8. Esposito, C., et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) in children with horseshoe kidneys: results of a multicentric study. World J Urol. 37 (10), 2257-2263 (2019).
  9. Shao, Z., et al. Hydronephrosis in pediatric horseshoe kidneys: a comparative analysis of open and laparoscopic pyeloplasty and the influence of obstruction causes. Transl Androl Urol. 12 (12), 1803(2023).
  10. Xiong, M., et al. Intraperitoneal laparoscopic technique in trendelenburg position: an effective surgical method for pyelolithotomy, pyeloplasty, and heminephrectomy in patients with horseshoe kidneys. BMC Urol. 24 (1), 236(2024).
  11. Han, H. H., et al. Transmesocolic approach for left side laparoscopic pyeloplasty: comparison with laterocolic approach in the initial learning period. Yonsei Med J. 54 (1), 197-203 (2013).
  12. Romero, F. R., et al. Transmesenteric laparoscopic pyeloplasty. J Urol. 176 (6 Pt 1), 2526-2529 (2006).
  13. Howkins, J. The Trendelenburg position. Lancet. 2 (6738), 759-760 (1952).
  14. Zhu, W., et al. Obstacles and sustainability of enhanced recovery after surgery in pediatric laparoscopic pyeloplasty. Front Pediat. 12, 1437262(2024).
  15. Kawamura, Y., et al. Laparoscopic pyeloureterostomy for ureteropelvic junction obstruction occurring in incomplete ureteral duplication of the solitary kidney. IJU Case Rep. 4 (3), 155(2021).
  16. Ieiri, S., Nagata, K. Laparoscopic transposition for crossing vessels (vascular hitch) in pure extrinsic pelvic-ureteric junction obstruction: a successful case report of a 2-year-old infant with horseshoe kidney. Surg Case Rep. 7 (1), 103(2021).
  17. Chiarenza, S. F., et al. Minimally Invasive Treatment of Pediatric Extrinsic Ureteropelvic Junction Obstruction by Crossing Polar Vessels: Is Vascular Hitching a Definitive Solution? Report of a Multicenter Survey. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 27 (9), 965-971 (2017).
  18. Simforoosh, N., Tabibi, A., Nouralizadeh, A., Nouri-Mahdavi, K., Shayaninasab, H. Laparoscopic Management of Ureteropelvic Junction Obstruction by Division of Anterior Crossing Vein and Cephalad Relocation of Anterior Crossing Artery. J Endourol. 19 (7), 827-830 (2005).
  19. Peters, C. A. Laparoscopy in pediatric urology. Curr Opin Urol. 14 (2), 67-73 (2004).
  20. Zacchero, M., et al. Transmesenteric Approach for Left Transperitoneal Renal Surgery: Technique and Experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 22 (2), 176-179 (2012).
  21. O'Connor, L. P., et al. Salvage robotic transmesenteric off-clamp partial nephrectomy after multiple prior open kidney surgeries. Urol Case Rep. 30, 101135(2020).
  22. Singh, S. K., et al. Prospective randomized study to evaluate the feasibility and outcome of transmesocolic laparoscopic pyeloplasty and compare it with retrocolic laparoscopic pyeloplasty in pediatric and adolescent patients. Indian J Urol. 30 (3), 263-267 (2014).
  23. Singh, H., et al. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty in children. J Endourol. 21 (12), 1461-1466 (2007).
  24. Purnomo, S., et al. Transperitoneal versus extraperitoneal approach for laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Res Pract. 49 (5), 285(2023).
  25. Tuncel, A., et al. Laparoscopic heminephrectomy for benign and malignant diseases of the horseshoe kidney. Arch Italiano Urol Androl. 88 (4), 255-257 (2016).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

peritoneumDouble J

מאמרים קשורים