ניתוח מקרה רטרוספקטיבי של כריתה אנדוסקופית טרנס-נזאלית של גידול קודקוד אורביטלי

סיכום

מחקר זה ניתח רטרוספקטיבית שמונה חולי גידול קודקוד אורביטלי שעברו כריתה אנדוסקופית אנדוסקופית. כולם השיגו הסרה מלאה של הגידול, עם 62.5% המנגיומות מערות, 25% שוונומות ו-12.5% קרצינומה גרורתית. לאחר הניתוח, 62.5% הראו שיפור בראייה, ללא סיבוכים או הישנות שפירה של הגידול. הגישה הוכחה כבטוחה ויעילה עבור מקרים נבחרים.

תקציר

ניתוח אנדוסקופי אנדונזאלי זכה להכרה הולכת וגוברת כגישה יעילה לניהול גידולים אורביטליים. במחקר זה, ניתחנו רטרוספקטיבית את הנתונים הקליניים של שמונה חולים עם גידולי קודקוד אורביטלי (OATs) שעברו כריתה אנדוסקופית אנדוסקופית במחלקה למחלות אורביטליות ואונקולוגיה עיניים של בית החולים לעיניים בשנג'ן בין אפריל 2021 לספטמבר 2024. העוקבה כללה גבר אחד ושבע נשים, עם גיל ממוצע של 41.7 ±-14.2 שנים. כל החולים עברו בהצלחה כריתה מלאה של הגידול בגישה האנדוסקופית, ולאחריה טיפול סטנדרטי לאחר הניתוח כולל טיפול אנטי דלקתי, קורטיקוסטרואידים ותרופות נוירוטרופיות. בדיקה היסטופתולוגית גילתה חמישה מקרים של המנגיומה מערה (62.5%), שני מקרים של שוואנומה (25%) ומקרה אחד של קרצינומה גרורתית (12.5%). במהלך תקופת המעקב של לפחות 6 חודשים, חדות הראייה השתפרה בחמישה מטופלים (62.5%), ירדה בשני מטופלים (25%) ונותרה ללא שינוי בחולה אחד (12.5%). לא נצפו סיבוכים לאחר הניתוח, כולל הפרעות בתנועתיות העין, פגמים בשדה הראייה, דליפת נוזל מוחי או דימום. כל החולים עם גידולים שפירים לא הראו עדות להישנות, בעוד שהחולה עם גידול ממאיר קיבל רדיותרפיה משלימה. כריתה אנדוסקופית אנדוסקופית מייצגת אפשרות כירורגית בטוחה, זעיר פולשנית ויעילה עבור שיבולת שועל נבחרת. ההליך מדגים יתרונות משמעותיים מבחינת תוצאות קליניות והימנעות מסיבוכים. עם זאת, בחירת מטופלים קפדנית המבוססת על מאפייני הגידול ותכנון כירורגי מדויק נותרו חיוניים לתוצאות מיטביות. ממצאים אלה תומכים ביישום הקליני של טכניקה זו לניהול גידולי קודקוד מסלול.

מבוא

גידולי קודקוד אורביטלי (OATs) הם בעיה כירורגית מורכבת, בין היתר מכיוון שקשה לגשת לשיבולת שועל בשל האנטומיה הצרה והמורכבת של מצבם¹, שנמצא בין המסלול לחלל התוך גולגולתי המאכלס מבנים, כגון התעלה האופטית (OC), סדק המסלול העליון (SOF) והסדק האורביטלי התחתון (IOF), היוצרים פתח למסלול². שיבולת שועל היא נדירה אך עלולה לגרום למגוון תסמינים, כגון פגיעה בחדות הראייה, תנועה מוגבלת של שרירים חוץ עיניים, דיפלופיה וכאב ^3,4. שיבולת שועל כוללת בעיקר המנגיומה מערות, מנינגיומה, שוונומה, נוירופיברומה וגידולים סיביים⁵. הדמיית תהודה מגנטית (MRI) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) הן שיטות ההדמיה העיקריות המשמשות לשיבולת שועל⁶.

בטיפול בשיבולת שועל, ישנן מספר טכניקות מסורתיות לניתוח קודקוד אורביטלי, כגון אורביטוטומיה רוחבית מורחבת, אורביטוטומיה טרנס-לחמית/טרנס-קרנקולרית מדיאלית וקרניוטומיה פרונטו-טמפורלית, שהן קשות ומאתגרות במיוחד בשיבולת שועל הממוקמת נחותה לעצב הראייה. בנוסף להסרת הגידול, טכניקות אלו עלולות לגרום לנזק לעצב הראייה, לשרירים ולכלי הדם בקודקוד המסלול^7. ב-30 השנים האחרונות, עם ההתרחבות המתמשכת של טכנולוגיית אנדוסקופיה באף, ניתוח אנדוסקופיה טרנס-נזאלית נחשב כיום לגישה חדשנית לביופסיה, להסרת נפח וכריתה של נגעי קודקוד האורביטל, ונוח לחשוף את המבנים התוך-אורביטליים המדיאליים, את קודקוד המסלול ואת התעלה האופטית, ובכך לספק גישה בטוחה יותר ופחות פולשנית. ניתוח אנדוסקופיה דרך האף צובר אפוא פופולריות לאט על פני גישות חיצוניות מסורתיות ^8,9,10.

אנדוסקופיה טרנס-נזאלית היא בדרך כלל הגישה המתאימה לשיבולת שועל הנמצאת בתוך חרוט השריר או מחוצה לו, כאשר היא ממוקמת בצד האף של עצב הראייה. עם זאת, אפילו מנתח אנדוסקופי טרנס-אף מנוסה לא יכול היה להימנע מהסיכונים של הסרת שיבולת שועל הממוקמת בצד הטמפורלי של עצב הראייה, במיוחד כאשר הגידול צמוד לעצב הראייה¹¹. ניסוי קליני רב-מרכזי גלובלי בשנת 2015 גילה כי 65.2% מהחולים סבלו מליקוי ראייה לאחר כריתה אנדוסקופית אנדוסקופית של המנגיומה מערה^{אורביטלית 12}.

במחקר זה, אנו כוללים סוגים מסוימים של שיבולת שועל, כולל המנגיומה מערות, נוירילמומה וקרצינומה גרורתית. ניתחנו רטרוספקטיבית את ההשפעות הטיפוליות של ניתוח אנדוסקופי טרנס-אף על שיבולת שועל, כדי לדון עוד יותר באתגרים של ניתוח אנדוסקופי דרך האף בטיפול בשיבולת שועל ולדון בסטנדרטים אפשריים טנטטיביים לבחירת מטופלים, תכנון כירורגי וטכניקות כירורגיות כדי לשקול עוד בחירות כירורגיות ואמצעי זהירות תוך ניתוחיים. המטרה הכוללת של גישה מתודולוגית זו הייתה להעריך באופן ביקורתי את היעילות של ניתוח אנדוסקופי דרך האף עבור שיבולת שועל ולפתח מסגרת סטנדרטית ליישומו.

הצגת מקרה:
מחקר זה מדווח על מטופלת בת 44 שאושפזה בבית החולים לעיניים בשנג'ן בין ינואר ליוני 2022, והציגה ירידה מתקדמת בראייה בעין ימין במהלך 4 שנים. היא לא דיווחה על ראייה מטושטשת, דיפלופיה, יובש בעיניים או כאבים. ההיסטוריה הרפואית שלה כללה יתר לחץ דם במשך 8 שנים, עם שליטה לקויה בלחץ הדם עקב שימוש לא סדיר בתרופות.

אבחון, הערכה ותכנון:
המטופל עבר בדיקת עיניים מקיפה, שהובילה להערכות האבחנתיות הבאות: אבחנה של המנגיומה מערה אורביטלית (OD) נתמכה על ידי הדמיה (CT/MRI) שגילתה גידול תוך-אורביטלי, רטרובולברי הגורם לתזוזה של שריר פי הטבעת המדיאלי ועצב הראייה, יחד עם בלט גלובוס ימני קל (אקסופתלמומטריה: 17 מ"מ OD לעומת 14 מ"מ OS). בנוסף, אמטרופיה (OU) אושרה באמצעות בדיקות שבירה, עם שבירה בסיסית של -1.00 DS בעין ימין וחדות ראייה מתוקנת של 1.0 עם -0.75 DS / -0.50 DC x 98° בעין שמאל.

הבדיקה העריכה גם את השפעת הגידול על תפקוד הראייה:
חדות הראייה (VA) בעין ימין הופחתה מאוד לתנועת היד מטווח קרוב, בעוד שעין שמאל הייתה ניתנת לתיקון ל-1.0.
בדיקת פונדוס חשפה חיוורון טמפורלי של הדיסק האופטי הימני ועורקי רשתית מוחלשים מעט, מה שמרמז על פגיעה בעצב הראייה.
טומוגרפיה קוהרנטית אופטית (OCT) הראתה דילול של שכבת סיבי העצב הרקתית (RNFL) בעין ימין, בהתאם לנוירופתיה אופטית.
אנגיוגרפיה של פונדוס פלואורסצאין (FFA) הדגימה היפופלואורסצנציה של הדיסק האופטי הימני עם שוליים חדים.
פוטנציאלים מעוררים חזותיים (VEP) היו חריגים באופן חמור עד בינוני בעין ימין בתנאי תדר מרחבי נמוך וגבוה, וחריגים מעט בעין שמאל, מה שמעיד על תפקוד לקוי של נתיב הראייה הדו-צדדי (אסימטרי), גרוע יותר בימין.

לסיכום, ממצאי האבחון מאשרים נוכחות של המנגיומה מערה אורביטלית הגורמת לליקוי ראייה משמעותי ולנזק לעצב הראייה בעין ימין, לצד שגיאות שבירה בשתי העיניים (איור 1).

איור 1: הדמיית תהודה מגנטית (MRI) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) של מטופל עם המנגיומה מערה של קודקוד האורביטל. חלון הרקמה הרכה של CT (A-C) מראה את הגידול במיקומים קורונליים וסגיטליים. (ד-ו) תמונות משוקללות MRI T2 הראו גידול איזואינטנסיביות בקודקוד המסלול הימני, בעוד שתמונות שיפור משוקלל T2 הראו גידול בעוצמה גבוהה במיקומים קורונליים וסגיטליים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

תכנית: תוכנית הטיפול מורכבת מהשלבים הכירורגיים הבאים שיבוצעו בהנחיה אנדוסקופית: הדמיה טרום ניתוחית, כולל סריקות CT ו-MRI, תשמש לזיהוי הגידול האורביטלי ולתיחום הקשר המדויק שלו לעצב הראייה ולמבנים קריטיים אחרים. באמצעות הדמיה אנדוסקופית, הגישה הכירורגית תתחיל בהגדרה מקיפה של אנטומיית הבשר האמצעי והסינוס האתמואידי. מקדחת שחיקה תשמש להסרה קפדנית של עצם מהלמינה פפיראסה (למינה אורביטלית), ואחריה חתך של הפאשיה האורביטלית לאורך ציר האורך של העין. בעזרת אנדוסקופים המספקים זוויות ראייה שונות, הגידול האורביטלי ייכרת ביסודיות ובדייקנות.

פרוטוקול

במחקר זה, סקרנו את הרשומות הרפואיות והכירורגיות של שמונה חולים שעברו כריתה אנדוסקופית דרך האף לאחר אבחנה של שיבולת שועל. נעשה שימוש בנתונים קליניים של חולים מאושפזים שנבחרו מהמחלקה למחלות מסלול ואונקולוגיה עיניים של בית החולים לעיניים שנזן (סין) מאפריל 2021 עד ספטמבר 2024. ועדות האתיקה של שני בתי החולים (בית החולים המסונף השביעי של אוניברסיטת סון יאט-סן ובית החולים לעיניים שנג'ן) אינן דורשות מאמרים כאלה כדי לבקש אישור אתי, וכל ההיבטים של המחקר נערכו בהתאם להצהרת הלסינקי. כל המטופלים עברו סריקת CT ו/או MRI לפני הניתוח עם פרוטוקולי הנחיית תמונה, והתקבלה הסכמה מדעת מכל המשתתפים לפני הכללתם במחקר זה.

1. בחירת המטופל

1. קריטריונים להכללה: נבחרו חולים עם גידולים הממוקמים בעיקר באזור הרטרובולברי התוך-אורביטלי (מדיאלי, עליון או נחות לעצב הראייה). נוצר קשר אנטומי מוגדר בבירור בין הגידול למבנים הסובבים אותו (עצב הראייה, השרירים החוץ-עיניים או קודקוד המסלול). הוכחה נוכחות של מאפיינים רדיולוגיים המרמזים מאוד על גידולים ממאירים שפירים או בדרגה נמוכה (למשל, המנגיומה מערה, שוואנומה, מנינגיומה, פסאודו-גידול דלקתי). הוכח כי MRI / CT לא מדגים פלישה נרחבת לבסיס הגולגולת, התא התוך גולגולתי או הפוסה האינפרה-טמפורלית, ואין מעטפת של עורק הצוואר הפנימי. היעדר הרס גרמי נרחב (לא נכללו קרצינומות גרורתיות) אושר גם הוא.
2. קריטריונים לאי-הכללה: חולים עם ממאירויות בדרגה גבוהה (למשל, לימפומה, סרקומה, קרצינומה גרורתית) לא נכללו. גידולים עם הרחבה חוץ-אורביטלית נרחבת (פוסה תוך-גולגולתית, פטריגופלטין, או מעורבות פוסה אינפרה-טמפורלית) לא נכללו גם הם. גידולים העוטפים >50% מהעצב האופטי או עורק העיניים לא נכללו גם הם. חולים עם מחלות נלוות חמורות (למשל, מחלת לב, סוכרת) שניתחו התווית נגד לא נכללו גם הם. חולים עם קרישת דם או דיאתזה דימומית לא נכללו גם הם. חולים עם זיהום מערכתי פעיל או מצב בריאותי כללי ירוד המונע התערבות כירורגית לא נכללו גם הם. חולים שסירבו להליך הכירורגי המוצע לא נכללו גם הם.

2. הכנה לפני הניתוח, עמדה ניתוחית והרדמה

1. המטופל התבקש להקפיד על תזונה דלת שומן, דלת מלח ודלת סוכר יום לפני הניתוח ולהימנע מצריכת מזון או מים לפחות 8 שעות לפני הניתוח.
2. המטופל הונח במצב שכיבה כשראשו מורם ומוטה מעט ימינה.
3. הרדמה כללית ניתנה באמצעות 1%-4% סבופלורן, ציקלופופול (10 מ"ג/מ"ל), ציסטרקוריום (2 מ"ג/מ"ל) וסופנטניל (5 מיקרוגרם/מ"ל). בוצעה אינטובציה אנדוטרכיאלית. השפעת ההרדמה הוערכה על סמך מצבו של המטופל לאחר ההרדמה ותוך הניתוח, כולל נוכחות של בלוק הרדמה מלא, היעדר תרופות נוספות במהלך ההליך ויציבות הסימנים החיוניים.

3. הליך כירורגי (איור 2)

1. הרדמה מקומית של רירית האף הושגה באמצעות תערובת של 1% לידוקאין ו-0.1% אפינפרין.
2. תהליך ה-uncinate נכרת באמצעות סכין uncinectomy בצורת מגל, והקצה הזנבי שלו הוסר ביסודיות בעזרת מלקחיים ריריים. חתך אורכי נעשה לאורך הקצה המדיאלי של הבולה אתמואידליס, שלאחר מכן נכרת לחלוטין באמצעות מיקרו-דברידר חשמלי. הלמלה הבסיסית של הטורבינטה האמצעית הוסרה גם היא.
3. לאחר הסרת הסינוסים האתמואידים הקדמיים, הסינוסים האתמואידים האחוריים נכרתו עוד יותר בעקבות אסטרטגיית כריתה מדיאלית לרוחבית. האוסטיום של הסינוס הספנואיד זוהה כ-1.5 ס"מ מעל שולי הצ'ואנל האחוריים. המבנים הגרמיים של הדפנות המדיאליות והתחתונות של הסינוס הספנואיד הוסרו באופן מועדף כדי לחשוף את האנטומיה הפנימית שלו. הכריתה הוארכה מדיאלית עד שתעלת עצב הראייה נחשפה במלואה.
4. המבנה הגרמי בהיבט העליון של הדופן הקדמית של הסינוס הספנואיד הוסר לחלוטין כדי ליצור המשכיות בין גג הסינוס הספנואיד לגג הסינוסים האתמואידים האחוריים. דופן המסלול המדיאלי נחשפה, וניתן היה לזהות את הבולטות של תעלת עצב הראייה בצומת בין השליש העליון והאמצעי של הדופן הצדדית של התא האתמואיד האחורי ביותר או הסינוס הספנואידי.
5. לוחית המסלול האתמואידית דוללה באמצעות מקדחת סינוס עד שהעצם הפכה כמעט שקופה. השכבה הגרמית הדלילה הוגבהה בזהירות עם חתך מחיצת האף. הסרה מוחלטת של לוח המסלול האתמואידי, במיוחד באזור הסמוך לקודקוד המסלול, לפני החתך של הפאשיה המסלולית, אפשרה חשיפה נאותה של הפאשיה האורביטלית העמוקה. זה הקל על כריתה מלאה של הגידול לאחר חתך של הפאשיה האורביטלית.
6. חתך יציאה מעט קטן יותר ממסת הגידול נחתך על הפאשיה האורביטלית, וחשף את הגידול במרווח שבין שריר פי הטבעת המדיאלי לשריר פי הטבעת התחתון. בוצעה כריתה מלאה של הגידול. לאחר חתך של מחיצת האורביטל, מתרחשת בדרך כלל בקע משמעותי של שומן תוך אורביטלי. הסר בזהירות את השומן הצנוח בצורה חלקית באמצעות מיקרו-דברידר ידני (מכשיר בצורת אגרוף ספנואיד אך כולל תעלת יניקה פנימית המחוברת ליניקת הקיר, המאפשרת הסרה בו זמנית של רקמה שנכרתה).
   הערה: השימוש במיקרו-דברידר מופעל אינו מומלץ בשל הסיכון הגבוה לכריתת שומן מוגזמת. גישה זו מספקת חשיפה נאותה של שריר פי הטבעת המדיאלי והגידול התוך-אורביטלי. באופן מכריע, אסור להחזיר שומן כלפי חוץ, מכיוון שהדבר עלול להוביל לדימום או לכריתת יתר לא מכוונת של שומן אורביטלי.
7. הרקמה הפשיאלית האורביטלית הוצבה מחדש ונחתכה בקפידה, ואחריה המוסטזיס קפדני באמצעות אלקטרו-קואגולציה חד-קוטבית בעלת הספק נמוך.
8. חלל האף הושקה בשפע בתמיסות עוקבות של פובידון-יוד מדולל (0.05%) ו-0.9% מי מלח רגילים.
9. אריזת אף נספגת הונחה בסינוסים האתמואידים והספנואידים כדי להקל על מיקום מחדש נכון של השומן המסלולי. אין צורך לתפור את הפאשיה האורביטלית החתוכה; צריך רק להחזיר אותו למקומו המקורי באמצעות חומר מילוי.
10. ההערכה התוך-ניתוחית הסופית אישרה כי האישונים הדו-צדדיים היו איזוקוריים (קוטר 3 מ"מ) ותגובתיים, מה שסימן את השלמת ההליך.

איור 2: תהליך הסרה כירורגית של אנדוסקופיה טרנס-נזאלית. (A) הסינוסים האתמואידים נפתחו במלואם, ולוח האורביטל הוסר. (B) פאשיה אורביטלית שנחשפה לאחר הסרת לוח המסלול. (C) בליטה של שריר פי הטבעת המדיאלי לאחר חתך של הפאשיה האורביטלית. (ד) פי הטבעת התחתון חשוף. (E) הגידול התגלה במרווח שבין פי הטבעת הפנימי לרקטוס התחתון. (ו) הסרה מלאה של הגידול. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

תוצאות

כל המידע הרפואי של המטופל מפורט בטבלה 1 יחד עם סיכום של מצבים בסיסיים, חדות ראייה לפני ואחרי הניתוח ופתולוגיה לאחר הניתוח של כל המטופלים. בסך הכל נאספו שמונה חולים עם שמונה עיניים (שתי עיניים ימניות, שש עיניים שמאליות). היו שבע נשים (87.5%) וגבר אחד (12.5%). הגיל הממוצע היה 41.7 ±-14.2 שנים, ונע בין 12 ל-58 שנים. התסמינים הטרום ניתוחיים של שלושה חולים (37.5%) היו אובדן ראייה, שני חולים (25%) סבלו מאקסופתלמוס, שני חולים (25%) סבלו מאקסופטלמוס בשילוב עם אובדן ראייה, וחולה אחד (12.5%) היה ללא תסמינים לפני הניתוח. ההחלטה להמשיך בהתערבות כירורגית בחולה א-סימפטומטי אחד (12.5%) התבססה על רציונל קליני רב-פנים, התואם את העקרונות הנוירוכירורגיים והאונקולוגיים הסטנדרטיים. היעדר תסמינים סובייקטיביים אינו מונע את הצורך בטיפול, במיוחד באזור המורכב מבחינה אנטומית והימור גבוה של קודקוד המסלול. כל החולים עברו בדיקת CT שמצאה נגעים תוך-אורביטליים. השוואת חדות הראייה לפני ואחרי הניתוח הראתה כי חדות הראייה ירדה בשני מטופלים (25%), לא הראתה שינוי בחולה אחד (12.5%) והשתפרה בחמישה מטופלים (62.5%). פתולוגיה לאחר הניתוח קבעה כי לחמישה חולים (62.5%) יש המנגיומה מערה, לשני חולים (25%) יש שוונומה, ולמטופל אחד (12.5%) יש אף גרורתי. לא היו דליפות נוזל מוחי או דימומים לאחר הניתוח. שמונת המטופלים היו במעקב במשך 6 חודשים או יותר לאחר הניתוח, ולא הייתה הפרעה בתנועת העיניים או אובדן שדה הראייה. לא נצפתה הישנות בשבעת החולים עם מצב שפיר פתולוגי לאחר הניתוח, בעוד שהחולה האחד עם מצב ממאיר קיבל רדיותרפיה לאחר הניתוח.

מזוודה	גיל (שנים)	עין מעורבת	ראייה טרום ניתוחית	ראייה לאחר הניתוח	שינוי חזון	תסמינים/ים עיקריים	פתולוגיה לאחר הניתוח
1/נק	12	מערכת הפעלה	1	0.8	ירידה	גלגל העין בולט	שוואנומה
2/נק	58	מערכת הפעלה	1	0.6	ירידה	אין תסמינים ברורים	המנגיומה מערה
3/נקבה	45	מערכת הפעלה	0.1	0.1	קבוע	ירידה בראייה	שוואנומה
4/נקבה	44	OD	0.1	0.8	לשפר	גלגל העין בולט	המנגיומה מערה
5/מ	51	מערכת הפעלה	0.6	0.9	לשפר	גלגל העין בולט, הראייה ירדה	קרצינומה גרורתית של האף והלוע
6/נקבה	44	OD	הוד מלכותו	0.9	לשפר	ירידה בראייה	המנגיומה מערה
7/נקבה	31	מערכת הפעלה	0.6	1	לשפר	ירידה בראייה	המנגיומה מערה
8/נקבה	49	מערכת הפעלה	0.6	0.9	לשפר	גלגל העין בולט, הראייה פחתה,	המנגיומה מערה

טבלה 1: מידע רפואי של המטופל. קיצורים: F = נקבה; HM = תנועת יד; M = זכר; OD = דקסטר אוקולוס; OS = oculus sinister.

דיון

קיים מגוון רחב של גידולים אורביטליים, כולל המנגיומה מערות, מנינגיומה, שוונומה, נוירופיברומה וגידולים סיביים⁵. טיפול כירורגי הוא הטיפול העיקרי ברוב אלה. לגידולים אורביטליים שונים יש תכונות, מיקומים וסמיכות שונים; לכן, גם שיטות הניתוח משתנות. קודקוד המסלול הוא חלל גרמי חרוטי צר יחסית המכיל מבנים חשובים רבים, כגון עצבים, כלי דם ושרירים¹³. שיבולת שועל גורמת באופן קבוע לאקסופתלמוס, הפרעות בתנועת העיניים, אובדן ראייה והשלכות שליליות אחרות. לכן, ניתוח להסרת גידולים אורביטליים הוא מסובך, דחוף וסביר יותר שיגרום לסיבוכים כירורגיים חמורים. סיבוכי הניתוח קשורים לאנטומיה, פתולוגיה, שיטות כירורגיות וטכניקות כירורגיות. לכן, יש צורך לבחור שיטות כירורגיות מתאימות וגישות כירורגיות המבוססות על בדיקה טרום ניתוחית מפורטת והערכה מקיפה של מיקום, גודל ואופיו של הגידול. ניתן לחלק פרוצדורות כירורגיות נפוצות לפתיחת מסלול קדמית, פתיחת מסלול לרוחב, פתיחת מסלול תוך-אף, פתיחת מסלול פנימית וחיצונית משולבת, פתיחת מסלול טרנס-גולגולתי וכריתת תוכן אורביטלי¹⁴.

הגישה האנדוסקופית האנדוסקופית (EEA) התגלתה כטכניקה מרכזית עבור שיבולת שועל נבחרת. הצלחתו של פרוטוקול זה תלויה במספר שלבים קריטיים. ראשית, מבוצעת כריתת ספנואתמואידקטומיה רחבה כדי לחשוף במלואו את דופן המסלול המדיאלי משק הדמעות לקודקוד המסלול, ומספקת את מרחב העבודה הדרוש וציוני דרך^15,16. השלב המכריע הבא הוא הסרה גרמית מדויקת של הלמינה פפירסיה, תוך התמקדות תחילה בחלק הדק ביותר מעל הנגע המסלולי. לאחר מכן, נדרש חתך קפדני של הפריאורביטה, במקביל לשריר פי הטבעת המדיאלי, כדי למנוע פגיעה בכלי הדם ולשלוט בבקע של שומן אורביטלי. לבסוף, דיסקציה בתוך החלל התוך-קונלי מחייבת עבודה דרך המסדרון הטבעי בין שרירי פי הטבעת המדיאלי והתחתון כדי לגשת לנגע תוך מזעור המתיחה על עצב הראייה 17,18,19.

האנטומיה של האף והעין קשורה קשר הדוק. מלבד הדופן הצדדית של המסלול, שאר הקירות מוקפים בסינוסים, ומבנים רבים משותפים לאף ולעין. עצם הדופן המדיאלית של העין מורכבת מהתהליך הקדמי של הסינוס המקסילרי, עצם הדמעות והקרטון האתמואידי. המבנים העיקריים של הדופן המדיאלית של העין מלפנים לאחור הם רכס הדמעות הקדמי, פוסה דקריוציסטית, רכס הדמעות האחורי, כלי דם אתמואידים וקשורים, עצבים, פתח המסלול של תעלת האופטיקה ועצב הראייה. הסינוס האתמואיד האחורי והסינוס הספנואיד קדמיים לכיאזמה האופטית ולבלוטת יותרת המוח, ועצב הראייה הצדדי ממוקם בדופן הצדדית העליונה של הסינוס הספנואידי. כתוצאה מסמיכות אנטומית זו, מחלות אף רבות רגישות לתסמינים עיניים המערבים את המסלול, ומחלות עיניים רבות, במיוחד אלה הקרובות לאף, מטופלות בגישה תוך-אף, שהיא פשוטה^{ופשוטה 16}.

קנדי ואחרים ⁽¹⁵⁾ דיווחו לראשונה כי ניתן להשתמש באנדוסקופיה טרנס-נזאלית להפחתת לחץ של עצב הראייה של אופטלמופתיה הקשורה לבלוטת התריס. בשנת 1999, המקרה הראשון של אנדוסקופיה טרנס-נזאלית בהסרת המנגיומה מערה אורביטלית דווח על ידי הרמן ואחרים ^(18). עם התפתחות דיסציפלינות הקשורות לאף והעמקת מושגים זעיר פולשניים, כמו גם הפיתוח המתמשך של טכנולוגיה אנדוסקופית באף, ניתוחים אנדוסקופיים טרנס-אף פותחו ויושמו באופן משמעותי. הוא שימש במחלות של מערכת צינורות הדמעות, תיקון שברים אורביטליים, כריתה של גידולים אורביטליים מדיאליים, הפחתת לחץ אורביטלית ודקומפרסיה של עצב הראייה^17,19.

מניסיוננו, שילבנו שינויים ספציפיים כדי לשפר את הבטיחות והיעילות. שינוי מרכזי היה השימוש השגרתי באנדוסקופים מרובי זוויות (45° ו-70°) בנוסף לטווח 0°, שסיפק מבט פנורמי סביב פינות אנטומיות, חיוני להדמיית ההיבטים העליונים והרוחביים של קודקוד המסלול. כאשר נתקלים בדימום משמעותי ממקלעת הוורידים המסלולית, פתרון הבעיות כרוך בצריבה דו קוטבית מבוקרת ושימוש בחומרים המוסטטיים, במקום יניקה אגרסיבית. יתר על כן, עבור גידולים מוצקים ועטופים, השתמשנו בטכניקה של חיתוך הקפסולה וביצוע הפחתת נפח תוך קפסולרית לפני מסירת הקפסולה, ובכך למזער את מסדרון העבודה הנדרש¹⁴.

בהשוואה לגישה הטרנסאורביטלית המסורתית, כריתה אנדוסקופית דרך האף נוחה יותר לטיפול בשיבולת שועל, במיוחד נוירופתיה אופטית. גישה זו עושה שימוש במסלול הפוטנציאלי בין פי הטבעת המדיאלי לרקטוס התחתון כדי להיכנס לחרוט השרירי ולקודקוד המסלול, וחושפת את המקטע התוך-אורביטלי של עצב הראייה ואת המקטע התוך-אורביטלי של עורק העין, מה שמקל על הטיפול בנגעים תוך-אורביטליים הממוקמים מתחת לעצב הראייה 20,21,22 . זה מונע סחיטה מוגזמת תוך ניתוחית של גלגל העין ומתיחה של עצב הראייה וגורם נזק מועט לרקמות החשובות במסלול. גם צלקות בפנים נמנעות ^23,24. המשמעות העיקרית של EEA ביחס לשיטות הקיימות טמונה במתן גישה ישירה לקודקוד האורביטלי המדיאלי ללא צורך בנסיגה מוחית או חתכים בעור, ובכך להימנע מצלקות בפנים ולהפחית את זמן ההחלמה לאחר הניתוח^20,21. בהשוואה למיקרו-אורביטוטומיה לרוחב, היא ממזערת את המניפולציה של עצב הראייה והגלובוס, ועשויה להפחית את הסיכון לפטוזיס לאחר הניתוח, דיפלופיה ונוירופתיה אופטית^17,18.

עם זאת, לכריתה אנדוסקופית דרך האף יש גם מגבלות מסוימות בטיפול בשיבולת שועל. המגבלה המשמעותית ביותר היא הגישה המוגבלת שלו לנגעים הממוקמים לרוחב או מעל עצב הראייה, מה שהופך אותו לבלתי מתאים לפתולוגיות בתאים אלה מבלי להסתכן בפגיעה יאטרוגנית¹⁹. בנוסף, הטכניקה מציעה מסדרון כירורגי צר, שיכול להפוך את יכולת התמרון של המכשיר למאתגרת עבור גידולים גדולים. יתר על כן, להסתמכות על מערכות הנחיית תמונה תוך ניתוחיות יש מגבלות; לאחר פתיחת הפריאורביטה, הסטת תוכן המסלול עלולה להוביל לאובדן דיוק הרישום, כלומר אנטומיה כירורגית, ולא ניווט בלבד, חייבת להנחות את הדיסקציה הסופית²⁴.

מכיוון שלא ניתן לנתח אותו על פני עצב הראייה, הוא אינו מתאים לטיפול בנגעים רוחביים וחיצוניים של עצב הראייה²². ברשומות הרפואיות שלנו, נעשה שימוש באנדוסקופים לאף עם זוויות של 0°, 45° ו-70°, מה שאפשר לנו לקבל שדה ראייה רחב יותר. עבור שיבולת שועל, עלינו להשתמש גם במקדחה בגודל שונה כדי לחשוף טוב יותר את השדה הכירורגי.

בשל האנטומיה האורביטלית המיוחדת, פעולת המסלול מועדת למגוון סיבוכים, כגון ליקוי ראייה, פטוזיס, הפרעות בתנועת העיניים, דימום אורביטלי ושינויים באישונים. כריתה אנדוסקופית דרך האף מגדילה גם את הסיכון לזיהום במסלול האף. התרחשותם של סיבוכים כירורגיים אינה קשורה רק לאופי, מיקומו וגודלו של הנגע, אלא גם קשורה קשר הדוק לבחירת הגישה הכירורגית²⁵. CT ו-MRI אורביטליים לפני הניתוח יכולים לקבוע את מיקום הנגע ולקבוע אם רוב הגידולים האורביטליים הם שפירים או ממאירים²⁶. מערכת ניווט התמונה יכולה לבצע שחזור תלת מימדי של תמונות CT ו-MRI לפני הניתוח של חולים, ולאתר את אזור הניתוח במדויק באמצעות מערכת מיקום האינדוקציה האלקטרומגנטית, המסייעת לרופאים לשפוט את סמיכות הנגע וגבול הבטיחות במדויק²⁷. למערכת ניווט התמונה יש תפקיד חשוב בניתוח בסיס האורביטונאזל, גידולי בסיס הגולגולת האורביטלית וכריתת גידול בבסיס הגולגולת באף. אבל אנחנו לא חושבים שאנחנו יכולים להסתמך לחלוטין על מערכת ניווט התמונה במהלך הניתוח. בנוסף לטעויות שיטתיות בניווט, לחץ המסלול משתנה לאחר חיתוך הפאשיה האורביטלית דרך האף והסרת חלק מהשומן המסלולי, ומיקום הנגע האורביטלי ביחס למבנה הסובב משתנה גם הוא בדרגות שונות. אם הניתוח ימשיך לעקוב אחר ההנחיות של מערכת ניווט התמונה, סביר להניח שיתרחשו דרגות שונות של סיבוכים. מערכת ניווט תמונה מועילה יותר לכריתת גידול עצם אורביטלי או להסרת גוף זר, אך מוגבלת לכריתת גידול שאינו עצם.

המגבלה המשמעותית ביותר היא הגישה המוגבלת שלו לנגעים הממוקמים לרוחב או מעל עצב הראייה, מה שהופך אותו לבלתי מתאים לפתולוגיות בתאים אלה מבלי להסתכן בפגיעה יאטרוגנית¹⁹. בנוסף, הטכניקה מציעה מסדרון כירורגי צר, שיכול להפוך את יכולת התמרון של המכשיר למאתגרת עבור גידולים גדולים. יתר על כן, להסתמכות על מערכות הנחיית תמונה תוך ניתוחיות יש מגבלות; לאחר פתיחת הפריאורביטה, הסטת תוכן המסלול עלולה להוביל לאובדן דיוק הרישום, כלומר אנטומיה כירורגית, ולא ניווט בלבד, חייבת להנחות את הדיסקציה הסופית²⁴.

גידולים ממאירים היוו שיעור נמוך יחסית של גידולים אורביטליים אך היו מועדים להישנות ולגרורות. עבור גידולים ממאירים, יש צורך גם בהקרנות וכימותרפיה ממוקדות לאחר הניתוח. במחקר זה, לחולה עם נגעים ממאירים הייתה היסטוריה של הקרנות לקרצינומה של האף-לוע. נלקחה בחשבון לפני הניתוח הישנות קרצינומה של הלוע וגרורות מסלוליות, שאושרה גם על ידי פתולוגיה לאחר הניתוח.

לבסוף, חשוב להדגיש כי הליכים אלה מבוצעים בצורה מיטבית על ידי צוות רב תחומי מגובש. ניתוח זה אינו תחום של התמחות אחת אלא דורש שיתוף פעולה בין רופאי אף אוזן גרון מנוסים (ENTs) ורופאי עיניים (מנתחי אוקולופלסטיקה). מנתח אף אוזן גרון מביא מומחיות באנטומיה אנדוסקופית של האף וניווט, בעוד שמנתח העיניים מספק ידע קריטי בדינמיקה ופיזיולוגיה של האורביטל. תכנון טרום ניתוחי וקבלת החלטות תוך ניתוחית משופרים מאוד על ידי שותפות זו, הנחשבת כיום לסטנדרט הטיפול במרכזי בסיס גולגולת בנפח גבוה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
קונסולת חשמל משולבת	מדטרוניק    אמריקה	1898001	סטרילי, יבש בחום מעוקר, לשימוש חוזר
נאסופור	סטרייקר אינסטרומנטס אמריקה	5400-010-004	סטרילי, תחמוצת אתילן מעוקרת, חד פעמית
סינוסקופים ואביזרים	קרלסטורץ    גרמניה	7230AA	סטרילי, יבש בחום מעוקר, לשימוש חוזר