מאמר שיטה

גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי חוזר קונבנציונלי לדיכאון: פרוטוקול שלב אחר שלב

2K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68891

⸱

21 בנובמבר 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Institute for Systems and Robotics-Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 4Portuguese Red Cross Health School

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מספק מדריך ליישום מדויק וממוקד מטופל של גירוי מגנטי חוזר טרנס-גולגולתי לדיכאון מג'ורי עמיד לטיפול. פרטים מסופקים על נהלים למיקום מדויק של סליל, מינון גירוי מתכוונן, אמצעי בטיחות מחמירים ואסטרטגיות שממקסמות נוחות, שחזוריות ויעילות קלינית ארוכת טווח במפגשים חריפים ותחזוקתיים.

תקציר

גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי חזרתי (rTMS) הוא גישה לא פולשנית לגירוי מוח, עם יעילות ויעילות מוכחת לטיפול בהפרעת דיכאון מג'ורי (MDD), במיוחד באפיזודות שאינן מגיבות לתרופות נוגדות דיכאון. פרוטוקול מובנה וממוקד מטופל לגירוי מגנטי טרנס-גולגולתי (TMS), המתמקד בדיוק, נוחות ובטיחות, צריך להינתן במרפאות TMS המטפלות ב-MDD. ההליך מתחיל כאשר המטופל יושב בנוחות על כיסא שכיבה, המצויד בתמיכה בראש ובכף רגל. כרית מונחת סביב צוואר המטופל כדי להבטיח יציבות ונוחות ראש לאורך כל המפגש. כובע לייקרה מונח על ראש המטופל, ואזור הטיפול מסומן על המכסה כדי להבטיח את מיקום הסליל האלקטרומגנטי הנכון. שתי אסטרטגיות עיקריות, התבססות על סימני ראש לכל מטופל בנפרד, שימשו רבות לזיהוי אזור הטיפול: כלל 5 ס"מ ושיטת Beam F3. כדי להתחיל את הטיפול, הסליל ממוקם על יעד הטיפול כדי לספק סדרת פולסים אלקטרומגנטיים. המטופלים שומעים קול נקישות ומרגישים תחושת נקישות קלה בקרקפת. להגנה אקוסטית, אטמי אוזניים מסופקים לפני תחילת המפגש. הגירוי עצמו בדרך כלל אינו גורם לאי נוחות, והמטופלים יכולים לחזור לפעילותם היומיומית לאחר המפגש. עם זאת, נהיגה אינה מומלצת מיד לאחר טיפולים. פרוטוקול rTMS לטיפול ב-MDD כולל 20 עד 30 מפגשים יומיים במשך ארבעה עד שישה שבועות, המפוקחים בייעוצים קבועים עם פסיכיאטר, למעקב אחר ההתקדמות והתאמה במידת הצורך. לאחר מכן עשויים להתקיים טיפולי תחזוקה כדי לשמור על היתרונות הקליניים. פרוטוקול שלב אחר שלב זה מבטיח נוחות, עקביות ומתן טיפול יעיל למטופלים העוברים טיפול rTMS.

מבוא

גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי (TMS) היא טכניקת נוירומודולציה לא פולשנית המבוססת על עקרון האינדוקציה האלקטרומגנטית1. אם זרם חשמלי עובר דרך סליל TMS, הוא יוצר שדה אלקטרומגנטי בניצב לכיוון הזרם1. כאשר שדה זה מתקשר עם חומר מוליך, כמו רקמה עצבית, הוא משרה פעילותחשמלית 1. דבר זה מאפשר ויסות ממוקד של פעילות נוירונית באזורים נפרדים בקורטקס המוח, ופותח דרכים חדשות הן למחקר נוירו-מדעי והן ליישומים קליניים2. התפתחות טכנולוגיית ה-TMS הובילה לפיתוח TMS חוזר (rTMS), הכולל העברת פולסים אלקטרומגנטיים חוזרים לאזור קורטיקלי יעד בתדר קבועמראש 3. rTMS בתדר גבוה (≥ 5 הרץ) בדרך כלל מקל על התעוררות קורטיקלית, בעוד ש-rTMS בתדר נמוך (≤ 1 הרץ) מדכא אותו3. פרוטוקולים מורכבים יותר ל-rTMS, כגון גירוי פרץ תטא לסירוגין (iTBS) וגירוי תטא-ברסט רציף (cTBS), מאפשרים גם הם ויסות פעילות מוחית ושולבו בפרקטיקה קלינית3.

הפוטנציאל הטיפולי של rTMS להפרעות פסיכיאטריות נחקר לראשונה בשנות ה-90, כאשר מחקרים הראו את השפעתו אצל מטופלים עם דיכאון עמיד לתרופות 4,5. מאז, ניסויים קליניים ומטא-אנליזות רבים קבעו כי rTMS הוא טיפול בטוח ויעיל להפרעות נוירופסיכיאטריות. בשנת 2008, מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר rTMS בתדר גבוה עבור פרקי דיכאון עמיד לטיפול (TRD)7,8,9,10, מה שסימן את היישום הנוירופסיכיאטרי הרשמי הראשון של הטכניקה 11. החלטות רגולטוריות נוספות התקבלו לאחר מכן, כולל אישור iTBS ל-TRD ב-2018, בעקבות ראיות ליעילות השווה לפרוטוקול TMS הקונבנציונלי, ושל rTMS להפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) ב-2019, וכן הכרזת rTMS כטיפול פורץ דרך לדיכאון דו-קוטבי11. המסגרת הרגולטורית האירופית, באמצעות Conformité Européenne Mark (CE), אישרה באופן דומה מספר מכשירי TMS ופרוטוקולים לשימוש קליני11.

המלצות מבוססות ראיות מקונצנזוס מומחים והנחיות קליניות חיזקו את התפקיד הטיפולי של rTMS בדיכאון12. נתונים קליניים חזקים תומכים ביעילותו ב-TRD, עם שיעורי תגובה הנעים בין 39.5% ל-70% ושיעורי הפוגה בין 16.6% ל-76.9%13. חשוב לציין שההשפעות נוגדות הדיכאון של TMS הוכחו כממשיכות, כאשר 53% מהמשיבים שמרו על שיפור לאחר שישה חודשים ו-46% בשנה לאחר הטיפול14. הקורטקס הפרה-פרונטלי הדורסולטרלי השמאלי (L-DLPFC) הוא היעד המאושר לטיפול בדיכאון, אם כי פרוטוקולים חלופיים הכוללים גירוי DLPFC ימין או גישות דו-צדדיות נבדקו גםהם. טיפולים קונבנציונליים מציעים מפגשי גירוי יומיים לאורך מספר שבועות, בעוד שפותחו פרוטוקולים מואצים חדשים יותר עם מספר מפגשים ביוםלתקופה קצרה יותר. בעבודה זו, בהוספה להנחיותקיימות 17, אנו שואפים לספק מדריך שלב אחר שלב ליישום rTMS קונבנציונלי לטיפול באפיזודה דיכאונית חמורה, הכולל אלמנטים כמו אסטרטגיות הרחבה מובנות, לוחות זמנים של הערכה פסיכומטרית מוגדרים מראש ואמצעי נוחות ובטיחות מפורטים, במסגרת קלינית שמבטיחה עקביות, מתן טיפול יעיל ועמידה באישור רגולטורי או המלצות11. לכן, אנו שואפים לספק הנחיות ליישום קליני של TMS לטיפול בדיכאון, במטרה לצמצם שונות ביישום הטיפולים, תוך שיפור הסבילות, העקביות והיישום במציאות.

פרוטוקול

פרוטוקול זה מספק גישה סטנדרטית לטיפול בדיכאון באמצעות פרוטוקול קונבנציונלי לגירוי מגנטי טרנס-גולגולתי (TMS). מפגשי TMS מחולקים לשלושה סוגים: מפגש ראשון, מושבים רגילים ומפגשי הערכה. הנהלים של פרוטוקול זה מתבצעים בקרן שמפלימוד באמצעות מגרה מגנטי MagVenture MagPro X100, עם סליל Cool-B65 בצורת שמונה. אטמי אוזניים בטיחותיים B38 של SINGER מסופקים לכל המשתתפים ולטכנאי TMS.

1. מרשם ל-TMS (מבוצע על ידי רופא המרשם)

  1. הערכו את הזכאות לטיפול TMS במהלך ראיון קליני, תוך פירוט היסטוריה רפואית נוכחית וקודמת:
    1. אשר אבחנה של פרק דיכאוני מג'ורי נוכחי לשימוש מאושר.
    2. סינון לסיכון לתופעות לוואי (למשל, פרכוסים) והתוויות נגד לטיפול17,18. התוויות נגד מוחלטות ל-rTMS הן נוכחות של שתלים אלקטרוניים או מתכתיים במוח. למרות שאינן סיבות מוחלטות למניעת טיפול, נדרשת הערכת סיכון-תועלת קפדנית במקרים של מחלה רפואית פעילה בלתי מבוקרת הדורשת טיפול מיידי, שתלים אלקטרוניים או מתכתיים בגוף שאינם תואמים לשדות אלקטרומגנטיים, אפילפסיה, הריון, הנקה, נשים המתכננות הריון, והפרעות פסיכוטיות או מצב רוח הדורשות אשפוז מיידי.
  2. קבל הסכמה מדעת שמסבירה בבירור נהלים, סיכונים, כולל תפיסות וכל שימוש מחוץ לתווית17,18.
  3. רשמו TMS בתהליך קבלת החלטות משותף עם המטופל, תוך התחשבות באינדיקציות מאושרות, לא מתוויות ומתפתחות11.

2. מרפאת TMS וצוות

  1. השתמש בציוד עם אישור רגולטורי, כולל מגרה TMS, סליל TMS ומערכת קירור TMS.
  2. יש תוכניות תמיכה בחיים וחירום לשיכוך ופרכוסים19,20.
  3. ודאו שכל הצוות עובר הכשרה במנגנוני TMS, סיכונים וניהול חירום, עם לפחות מיומנויות בסיסיות לתמיכה בחיים 17,18,21.
  4. כלול רופא מורשה שמפקח על הטיפול, שחייב להיות נגיש, לפחות בטלפון, במהלך מפגשים 17,18,21.

3. סשן TMS ראשון

  1. הגעה וצ'ק-אין מנהלי (צוות מנהלי)
    1. קבלו את המטופל בהגעה למרפאת TMS.
    2. אשר את התיעוד הנדרש לקבלה, כולל מרשם TMS, תיעוד הסכמה מדעת מלא ובדיקת בטיחות.
    3. הצג את המטופל לטכנאי ה-TMS.
      1. תבקש מטכנאי ה-TMS להסביר את הנהלים הכלליים.
      2. ספק למטופל לוח כתיבה המכיל את חומרי ההערכה הבאים להערכת משתנים סוציודמוגרפיים ולאיסוף נתונים פסיכומטריים מדווחים בעצמו (על ידי טכנאי TMS). i) שאלון סוציודמוגרפי: שאלון דיווח עצמי לאיסוף מידע כגון גיל, מגדר, השכלה, מקצוע, שימוש, אופן התחבורה אל ומהטיפול, והרגלים, בין היתר, שנמצאו רלוונטיים לכל הקשר ספציפי. ii) Beck Depression Inventory - II (BDI-II): סולם בן 20 פריטים שמעריך את חומרת תסמיני הדיכאון, המושלים על ידיהמטופל 22. קיימים סולמות דיווח עצמי נוספים להערכת חומרת הדיכאון. מומלץ שלפחות סולם דיווח עצמי אחד יכלול פריט אחד או יותר להערכת מחשבות אובדניות ו/או כוונה. iii) סולם אנלוגי חזותי (VAS): קו בגודל 10 ס"מ המשמש להערכת מצב הרוח של המטופל, כאשר 0 מייצג את מצב הרוח הגרוע ביותר ו-10 מייצג את מצב הרוח הטוב ביותר.
  2. בדיקת התקן לפני הסשן (על ידי טכנאי TMS)
    1. בדוק ואשר את שלמות המעורר והסליל.
    2. אשר את שלמות הקירור הפעיל (אם רלוונטי).
      הערה: מומלץ לבצע בדיקה טכנית שגרתית וכיול של מכשיר ה-TMS. לוח הזמנים של השירות צריך לעמוד בהנחיות היצרן ויכול להשתנות בהתאם לגיל ולמצב הציוד. התייעץ עם ספק המכשיר לקבלת המלצות ספציפיות.
  3. מבוא ל-TMS (מאת טכנאי TMS)
    1. קראו למטופל לחדר הטיפול. בדרך כלל, המפגש מתבצע רק עם הטכנאי והמטופל. בהסכמת המטופל במפורש, יכולים להיות נוכחים מלווים (למשל, בני משפחה) או מתאמנים.
    2. הצג את טכניקת TMS, כולל הסבר על מנגנוני פעולה ידועים במונחים פשוטים.
    3. דונו בתופעות לוואי פוטנציאליות23.
  4. הדגמה (על ידי טכנאי TMS):
    1. הזמן את המטופל לחוות את הגירוי על האמה, תוך הבטחת מיקום הסליל נכון ושהוא מקבל מידע על תחושת הנקישות או העקצוץ הקצרה.
    2. הדגים את תחושת TMS על האמה של המטופל, בדרך כלל בצד הפנימי, באמצע הדרך בין שורש כף היד למרפק, באמצעות פולס יחיד בעוצמה נמוכה (למשל, 30-40% מתפוקת המגרים המקסימלית).
      הערה: שלב ההיכרות הזה מסייע להפחית חרדה, לבנות קשר ולהגביר את הנוחות במהלך ההליך. יש להימנע מהדגמה זו אצל מטופלות עם שתלים אלקטרוניים (למשל, קוצבי לב, נוירוסטימולטורים) או אצל נשים בהריון. בעוד שחשיפה היקפית לשדות אלקטרומגנטיים נחשבת בטוחה, היא עלולה להוות סיכונים תיאורטיים18. במקרים כאלה, השתמש בהסבר מילולי ובהרגעה במקום גירוי ישיר, או עורר אזור אחר, רחוק יותר מהמכשיר החשמלי או מהבטן (למשל, הקרסול).
  5. ראיונות קליניים (על ידי טכנאי TMS): ערכו ראיונות קליניים חצי-מובנים להערכת חומרת התסמינים. כלים פסיכומטריים משמשים לקביעת פרמטרים בסיסיים למעקב אחר התקדמות הטיפול. להלן שתי דוגמאות לסולמות המנוהלים על ידי קלינאים:
    1. סולם דירוג הדיכאון מונטגומרי-אסברג (MADRS): השתמש בו להערכת חומרת תסמיני הדיכאון24. MADRS (ו-BDI-II) יכולים לשמש לסיוע בהערכת תוצאות הטיפול. בעוד שההערכה הסופית של התוצאה מתבצעת בשיתוף פעולה בין המטופל לרופא המרשם, ההגדרות הכמותיות של תגובה והפוגה הן יחסית מוסכמות בספרות הזמינה25.
      הערה: מגיב חלקי מוגדר כמטופל שחווה לפחות 25% ירידה בתסמיני דיכאון, בעוד שמגיב מלא חווה ירידה של 50% או יותר. הגדרות אלו משמשות הן בהקשרים קליניים והן במחקר.24. הפוגה מוגדרת כמצב שבו תסמיני דיכאון ירדו לרמה הנחשבת בטווח התקין, מה שמעיד על הפתרון קרוב או מלא של פרק הדיכאון, בדרך כלל מפעיל כציון כולל מתחת לסף ספציפי למכשיר (למשל, MADRS ≤ 10)16,26.
    2. סולם דירוג מאניה צעיר (YMRS): השתמש בו להערכת חומרת תסמינים מאניים או היפומאניים. מאניה היא דאגה בקרב מטופלים עם אבחנה ידועה של הפרעה דו-קוטבית, אך היא יכולה להתרחש גם אצל מטופלים ללא אבחנה קודמת של הפרעה דו-קוטבית. סולמות כמו YMRS משמשים למעקב אחר הופעת מאניה כתופעת לוואי אפשרית של הטיפול.
      הערה: לאחר השלמת ההערכות הבסיסיות, טכנאי ה-TMS מפעיל את כל ההליכים הדורשים שימוש במכשיר ה-TMS. ההערכות הקליניות מתבצעות בפרקי זמן משתנים בהתאם למשאבים הזמינים ולצרכי המטופל. סולמות דיווח עצמי ו/או ראיונות קליניים חוזרים לפחות לאחר סיום מפגשי TMS, כדי לסייע בהערכת התגובה לטיפול.

4. הליכי TMS מלאים (מבוצעים על ידי טכנאי TMS)

הערה: פרוצדורות TMS מלאות, כולל קביעת סף המוטורי, מתבצעות במפגש ה-TMS הראשון וניתן לחזור עליהן במרווחים משתנים בין מרכזי TMS, בהתאם למשאבים הזמינים ולצרכי המטופל. חלק מהמרכזים עורכים מפגש מלא אחד בתחילת שלב הטיפול החריף ב-TMS, בעוד אחרים מבצעים את כל ההערכות ביום17:27. גישה מבוססת ראיות היא לחזור על כל ההערכות כל חמישה מפגשים (כלומר, שבועיים), בדרך כלל במושבים 6, 11, 16, 21, 26, כדי לאפשר הגדרה של עוצמת TMS לשבועהבא ב-27.

  1. נהלים ראשוניים: מערכות המשתמשות בסלילים דמויי קסדה11 מחזיקות בפרוטוקול מסוים, המתואר בפירוט על ידי פייפל ופפאס28. השלבים הבאים משמשים למערכות TMS עם סלילים בצורת שמונה, הנפוצים ברוב המדינות.
    1. הניחו כובע לייקרה על המטופל כדי לסמן אזורים מעניינים בקרקפת. ודאו שהכובע מיושר בהתאם לגבות המטופל ולחלק העליון של האוזניים, ולהבטיח נקודות ייחוס עקביות למיקום הכובע במפגשים הבאים.
    2. ספק אטמי אוזניים למטופל כדי למזער את אי הנוחות מהקולות הגירוי. השתמש באטמי אוזניים שלך במהלך הליכי TMS.
    3. רשמו את ההליכים הללו בתיק הקליני של המטופל.
  2. קביעת נקודת החום המוטורית: שלב זה כולל זיהוי נקודת הגירוי לקורטקס המוטורי הראשי (MH) באזור היד בחצי הכדור השמאלי.
    1. השתמש בסרט מדידה כדי לקבוע ולסמן את קו הסגיטל האמצעי, שמתחיל מהנאזיון (ראש גשר האף) אל האיניון (הבליטה הבולטת בגב הגולגולת).
    2. סמן את קו האינטרטראגוס על ידי הנחת קצה אחד של הסרט בטראגוס אחד (הקצה ממש מול האוזן) ומתיחה לצד השני.
    3. שקלו את החיתוך של שני הקווים הללו כקודקוד הגולגולת, שממנו נלקחות מדידות נוספות כדי לאתר את נקודת החום של הקורטקס המוטורי.
    4. סמן משולש על ידי הארכת קו 5 ס"מ שמאלה לאורך קו הבין-טראגוס ו-5 ס"מ קדמית לאורך הקו האמצע-סגיטל, שניהם מתחילים בקודקוד הגולגולת. הצד השלישי מצויר באלכסון כדי לקשר בין הקצוות החופשיים של שני הקווים הראשונים. נקודת ההתייחסות להתחלת החיפוש אחר נקודת החום במנוע היד ממוקמת במרחק 2.5 ס"מ לאורך הקו האלכסוני, הנמדדת מהקודקוד השמאלי ביותר של המשולש.
    5. נקודות נוספות של סימן 4 ממוקמות 0.5 ס"מ קדמי, אחורית, צדדית ומדיאלית מנקודת ייחוס זו כדי להקל על החקירה.
    6. השתמשו בחמש הנקודות הנ״ל כמיקומים שבהם ממוקם הקצה הקדמי של סליל ה-TMS במהלך תהליך זיהוי נקודת החמה של המנוע.
    7. כדי להתחיל את חיפוש נקודת החום המוטורית, הנחו את המטופל להניח את הידיים והידיים על משענות הכיסא או על ברכיו, כדי לוודא שהן נראות ורגועות.
    8. מניחים את ידית סליל ה-TMS בצורת שמונה על ראש המטופל בזווית של 45° יחסית לקו האמצע הסגיטלי (הידית מכוונת לאחור ולשמאל).
    9. הפעילו פולסים כדי לשמור על הסליל במיקום שהוזכר לעיל. כדי להכיר את המטופל עם ההליך, יש לספק פולסים ראשוניים בעוצמה נמוכה יותר (למשל, 20-30%), תוך הערכת החוויה החושית של המטופל. אשר התכווצות שרירים נראית לעין של שרירי היד הנגדיים.
      1. אם לא נצפית תגובה מוטורית בעוצמות הראשוניות הללו בנקודות ההתייחסות המסומנות מהשלב הקודם, יש להעלות את עוצמת הגירוי ב-5% עד שמתעוררת תגובה מוטורית, המוגדרת כהתכווצות נראית לעין של היד הימנית (כלומר, היד הנגדית לחצי הכדור המגורה).
        הערה: בהתאם לאנטומיה של המטופלים, טכנאי ה-TMS שואף לקבוע במדויק את האזור האחראי לכיווץ השריר של האבדקטור פוליסיס ברביס ו/או האינטרוסאוסאוס של האצבע הראשונה (התכווצות שתי האצבעות הראשונות)29,30.
      2. לאחר זיהוי תגובה מוטורית, חקור את נקודות ההתייחסות המסומנות כדי לזהות את האתר שבו התגובה המוטורית מקסימלית.
      3. סמן והשתמש בנקודות ייחוס נוספות לפי הצורך, במיקומים קרדינליים שונים ו/או במרווחים של יותר מ-0.5 ס"מ (למשל, 1 ס"מ). נקודת החם היא המקום שבו ההתכווצות מציגה את העוצמה הגבוהה ביותר.
      4. לאחר זיהוי אתר הגירוי האופטימלי, יש לעקוב אחרי קו קעור העוקב אחרי הקצה הקדמי של הסליל ולסמן את מרכז הקו.
    10. תאשר בריאות נפשית במרווחים קבועים. אם נדרש שיפור בריאות הנפש במהלך מפגש או במהלך מחזור טיפול, סמנו את ה-MH החדש בכובע של המטופל ורשמו את הסיבה לשיפור בתיק הקליני, בהתאם לפרוטוקול (למשל, הערכות בריאות נפשית שבועיות) או מסיבה אחרת.
  3. קביעת סף מוטורי במנוחה (rMT): לאחר מציאת ה-MH, יש להעריך את ה-rMT. זהו המינון המינימלי הנדרש כדי לגרום לכיווץ היד לפחות ב-5 מתוך 10 פולסים שמגיעים ל-MH.
    1. התחל את התהליך לאחר תקופת התאמה.
    2. לשלוח פולסים ב-50% מהעוצמה המקסימלית של המכונה. ודאו כי התכווצות שרירים נראית לעין של שרירי היד הנגדיים מתרחשת לפחות ב-5 מתוך 10 פעימות.
      1. אם התכווצות היד לא מתקבלת לפחות ב-5 מתוך 10 פעימות בלבד, הגבירו את העוצמה ב-2% נקודות עד שזה מושג.
      2. אם זה קורה, יש להוריד את העוצמה ב-1% עד שנמצא את העוצמה המינימלית שמעוררת תגובה מוטורית, תוך התחשבות בקריטריון של תגובה לפחות ב-5 מתוך 10 פולסים.
    3. רשום את rMT בתיק הקליני של המטופל לשימוש נוסף במפגשים הבאים.
    4. אם נדרשת הערכה מחודשת של rMT במהלך המפגש או במהלך מחזור הטיפול, יש לרשום את ה-rMT החדש ואת הסיבה להערכה מחודשת, כלומר לפי פרוטוקול (למשל, הערכות rMT שבועיות) או מסיבה בלתי צפויה (למשל, שינוי בתרופות שעשוי להשפיע על rMT).
      הערה: הליך זה מותאם למכשירי TMS שבהם עוצמת הגירוי מבוטאת כאחוז מהתפוקה המרבית של המכשיר. למכשירים שמייצגים עוצמה באמצעות יחידות שונות, מתבצעים התאמות מתאימות.
  4. קביעת אתר הטיפול (TS): לאחר זיהוי ה-MH וקביעת ה-rMT, יש להמשיך לאתר את ה-TS. ישנן מספר שיטות לקביעת ה-TS, כולל שיטות ניווט עצבי, כפי שמתואר על ידי Dunlop ואחרים. כאן, המוקד הוא בגישות שאינן נוירוניוטיביות, המבוססות על מדידות מבוססות קרקפת והיו בשימוש נרחב ונתמך בפרקטיקה קלינית17. שתי שיטות הומלצו: כלל 5 ס"מ ו-Beam F3.
    1. חוק 5 ס"מ: מנקודת האמצע של הקו הקעור שצויר לאחר קביעת נקודת החם המוטורית, האריך קו פארא-סגיטל קדמי וסמן את נקודת הגירוי ל-DLPFC השמאלי ב-5-6 ס"מ (בדרך כלל 5.5 ס"מ) על קו זה.
    2. קרן F3: השתמש באסטרטגיה זו כדי לאתר את מיקום F3 של מערכת האלקטרואנצפלוגרם 10-20 בקרקפת, נקודת ציון חלופית ל-L-DLPFC. הזן מדידות ראש ספציפיות של מטופל לתוכנת מחשב זמינה בחינם המספקת הוראות לסמן F3 בהתאם לגודל ראש המטופל (ראו טבלת חומרים)32.
      1. השגת 3 מדידות באמצעות סרט מדידה: i) מדידת המרחק בין הנאסיון לאיניון מהנאסיון (החלק העליון של גשר האף) לבין האיון (הבולטות בגב הגולגולת). ii) למדוד את המרחק הבין-טראגוס מהטראגוס השמאלי לימין. iii) למדוד את היקף הראש על ידי העברת סרט המדידה על פני האיניון בגובה הגבות.
      2. הזן את המדדים הללו בממשק התוכנה כדי לייצר שני פלטים. ראשית, המרחק משמאל לקו האמצע לאורך היקף הראש (נקודה X). שנית, המרחק מהקודקוד לאורך קו החוצה את נקודה X (נקודה Y). נקודה Y היא L-DLPFC TS כפי שנקבע בשיטת Beam F3. השתמש בשני המרחקים האלה כדי לסמן את ה-TS.
    3. קבע TS במרווחים קבועים. אם נדרש שיפור TS במהלך המפגש או במהלך מחזור הטיפול, סמן את ה-TS החדש על הכובע של המטופל ורשום את סיבת השיפור בתיק הקליני של המטופל, בהתאם לפרוטוקול (למשל, הערכות TS שבועיות) או מסיבה אחרת.
  5. פרוטוקול טיפול: נכון להיום, שני פרוטוקולים קונבנציונליים לגירוי L-DLPFC מאושרים ו/או מאושרים על ידי רשויות רגולטוריות לטיפול בדיכאון, וזמינים ברוב מרכזי TMS בלוחות זמנים לטיפול חריף/אינדוקציה, כאשר המפגשים ניתנים מדי יום במשך 20-30 מפגשים יומיים בימי חול11
    1. rTMS בתדר גבוה: מספק פולסים בעוצמה של 120% מה-rMT, ותדר של 10 הרץ (3000 פולסים במפגש, במחזורים רציפים של 4 שניות דלוק ו-26 שניות כבויה, עם משך כולל של 37.5 דקות).
    2. iTBS: למסור פולסים בעוצמה של 120% rMT, בפיצוצי טריפלט של 50 הרץ, חוזרים על עצמם ב-5 הרץ (600 פולסים במפגש, במחזורים רציפים של 2 שניות דלוק ו-8 שניות כבוי, עם משך כולל של 3 דקות ו-9 שניות).
  6. במהלך המפגש: ודאו שהסליל נשאר ממוקם נכון על הראש מעל ה-TS לאורך כל הסשן. אם המטופל חווה אי נוחות, יש לסייע בנרמול התחושה ולהתאים את העוצמה במידת הצורך. ניתן להשהות או להפסיק את המפגש לפי בקשת המטופל.
  7. נהלים לאחר המפגש
    1. הנחו את המטופל לקום לאט, תוך מעקב אחר סימני סחרחורת או חוסר שיווי משקל.
    2. העריך את נוכחות אי הנוחות23. לצורך אמצעי הפחתה, מומלץ להשתמש במשככי כאבים ללא מרשם או לפנות לרופא המטפל, במקרה של תסמינים חמורים או מתמשכים.

5. טיפולי TMS (מבוצעים על ידי טכנאי TMS)

  1. בדיקת טרום מושב
    1. שאלו את המטופל אם חווה תופעות לוואי מהמפגש הקודם.
    2. בקש מהמטופלים שינויים בתרופות שעשויים להשפיע על ה-rMT. עם שינויים משמעותיים בתרופות, יש להעריך מחדש את ה-rMT.
  2. אישור נקודת חום
    1. החזירו את כובע הלייקרה המסומן לראש המטופל ובדקו את ה-MH כדי לוודא שהאזורים שסומנו קודם נשארים מדויקים.
    2. אם יש צורך בהתאמות, יש לפעול לפי הנהלים שתוארו במפגש הראשון כדי להגדיר מחדש את ה-MH.
  3. טיפול
    1. מניחים את הסליל ב-TS ונתנו את הגירוי בהתאם לפרוטוקול הטיפול שנבחר ולהערכת ה-rMT האחרונה.
    2. בדוק את מיקום הסליל על ראש המטופל במהלך הטיפול כדי להבטיח את דיוקו.
  4. הגברה: במהלך מפגשי הטיפול הראשוניים, חלק מהמטופלים חווים אי נוחות בקרקפת או עוויתות שרירים שמונעות את העברת עוצמת הגירוי המטרה המלאה כפי שצוינה בפרוטוקול TMS. במקרים כאלה, יש ליישם רמפינג לשיפור הנוחות והסבילות של המטופל. העלייה ב-TMS מתייחסת לעלייה הדרגתית בעוצמת הגירוי במהלך המפגשים הראשונים, בדרך כלל בשבוע הראשון של הטיפול (5 טיפולים).
    1. במקום להתחיל בעוצמה המלאה שנקבעה לה, התחילו גירוי באחוז נמוך יותר מסף המוטורי (למשל, 100% rMT).
    2. מעלה את עוצמת הגירוי בתוך המפגש ו/או בין המפגשים, עד שמגיעים לעוצמת היעד, כלומר 120% מה-rMT.
      הערה: גישה זו מסייעת להפחית את אי הנוחות הראשונית, לשפר את ההיצמדות של המטופל ולהפחית תופעות לוואי כמו כאבי קרקפת או כאבי ראש. העלייה מועילה במיוחד לאנשים חדשים ל-TMS ולאנשים עם רגישות מוגברת לגירוי.
  5. נהלים לאחר המפגש: פעלו לפי הנהלים שהוזכרו לעיל (שלב 4.7).

6. הערכת רופא (מבוצעת על ידי רופא המרשם)

הערה: בהתאם למשאבים הפיזיים והאנושיים הזמינים בכל מרכז TMS, תורים רפואיים עם רופא ה-TMS נקבעים לאורך כל שלב הטיפול החריף ב-TMS.

  1. הערך את התקדמות המטופל, טפל בתופעות לוואי, ודון באסטרטגיות הפחתה אפשריות17,23.
  2. לאחר שהמטופל סיים 4 שבועות של טיפול, יש להתאים את תדירות המפגשים בהתאם לתגובה הקלינית.
  3. לאחר שלב הטיפול האקוטי, הערך את ההתקדמות הכוללת של המטופל ודון בצעדים הבאים בטיפול.
  4. אם יש סימן קליני, מומלץ לעבור לשלב תחזוקה בהתאם לפרוטוקולים ומשאבים של המרכז, והעדפת מטופל14.

תוצאות

היעילות של גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי לטיפול בפרקי דיכאון חמור אושרה בעקביות במספר מטא-אנליזות, עם שיעורי תגובה שנעו בין 40% ל-70% ושיעורי הפוגה בין 17% ל-77%13. כתוצאה מכך, היישומים הקליניים והמחקריים שלה מתרחבים33. עם זאת, שונות משמעותית בתוצאות הטיפול קיימת13, ייתכן בשל הבדלים בפרוטוקולים בין מרכזי TMS12. כאן אנו מספקים מדריך מובנה שלב אחר שלב שמקדם עקביות בין המרכזים, לשיפור היעילות הקלינית ואיכות החיים של המטופלים. בנוסף, סטנדרטיזציה של פרוטוקולים מאפשרת איסוף נתונים קליניים חזק יותר, ותורמת למחקר בסביבות אמיתיות 24,27,34.

לדוגמה, מרכז ה-TMS שלנו מיישם באופן שגרתי את הפרוטוקול הסטנדרטי הזה ותרם למחקר ראיות מעשי שמעריך את יעילות ה-TMS לדיכאון24. מחקר זה, שניתח נתונים של למעלה מ-500 מטופלים במספר מרכזים במדינות שונות, השווה את תוצאות הטיפול בין מבוגרים לצעיריםבגיל 24. בקרן שמפלימו, המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של שמפלימוד, והתקבלה הסכמה מדעת מכל המשתתפים. בין מאי 2019 לאפריל 2021, 35 מטופלים שטופלו באתר שלנו עמדו בקריטריוני הזכאות להכללה. במחקר זה, בנוסף לזכאות לטיפול עם rTMS ל-TRD, המשתתפים הוצאו אם חסרים נתוני גיל או סף מוטורי, התקן הטיפול הוחלף באמצע הטיפול, הושלמו פחות מ-10 מפגשים, או שהטווח הממוצע בין המפגשים היה ≥ 2.5 ימים. הגיל הממוצע היה 48.6 ± 16 שנים, ו-51.4% היו נשים. הסימן הנפוץ ביותר להפניה היה דיכאון חד-קוטבי (80%), כאשר 20% מהמטופלים אובחנו עם דיכאון דו-קוטבי. רוב המטופלים (88.6%) קיבלו iTBS על פני L-DLPFC. במקרים שבהם פרוטוקול צד שמאל לא נסבל, נעשה שימוש בפרוטוקול תדר נמוך (R-DLPFC) בצד ימין (11.4%). ה-rMT הוערך מדי שבוע, בהתאם לנהלים מהמחקר הקודםשלנו 27. ה-rMT הממוצע בבסיס היה 59.4 ± 14.0%, ו-rMT בסוף הטיפול היה 58.1 ± 16.8%. רוב המטופלים (80%) השלימו את הטיפול האקוטי המלא בן שישה שבועות, כאשר 8.6%, 2.9%, 5.7% ו-2.9% השלימו רק חמישה, ארבעה, שלושה ושבועיים, בהתאמה. לא יוחסו נפילות לבעיות הקשורות לפרוטוקול (למשל, אי נוחות בסליל, חוסר יכולת להגיע ל-rMT היעד), ואי-השלמה נבעה מהפסקה מסיבות לא מוגדרות. התוצאות הקליניות מוצגות באיור 1. הירידה הממוצעת ב-MADRS הייתה 9.13 (± 9.82 SD), שונה באופן מובהק מאפס (מבחן t במדגם אחד, p < 0.001). שיעורי התגובה וההפוגה לא היו שונים באופן מהותי מהראיות שדווחו בעבר התומכות ביעילות TMS בטיפול בהפרעות דיכאון13. לגבי שונות טכנאים, השתמשנו במודל השפעות מעורבות דו-כיווני כדי לחשב את מקדם המתאם התוך-קבוצה (ICC) להסכמה מוחלטת בהערכת rMT בין שתי מדידות rMT השבועיות הראשונות. הניתוחים בוצעו בנפרד עבור מדידות שנלקחו על ידי אותו טכנאי (מדרג פנימי) ועל ידי טכנאים שונים (בין הדירוגים). שני ערכי ICC הצביעו על אמינות מצוינת (ICCIntra = 0.92, רווח בר-סמך 95% 0.75-0.98, F[11,11] = 23.79; p < 0.001; ICCאינטר = 0.88, רווח בר-סמך 95% 0.75-0.95; F[22,22] = 6.4; עמ' < 0.001).

לגבי תוצאות המדגם הכולל, בעוד ששתי קבוצות הגיל הראו תגובות דומות לתרופות נוגדות דיכאון, מבוגרים הראו תגובה מאוחרת בהשוואה לעמיתיהם הצעיריםבני 24. ממצאים אלו מצביעים על כך שהארכת משך הטיפול ב-TMS עשויה להיות נחוצה להשגת תוצאות טיפוליות דומות במטופלים מבוגרים, והם תואמים למחקרים קודמים המאשרים את יעילות ה-TMS באוכלוסיות מבוגרות, תוך הדגשת הפוטנציאל להתאמות ספציפיות לגיל בפרוטוקולי הטיפול35.

שילוב ממצאים אלה בפרקטיקה הקלינית דורש שיקול דעת זהיר, שכן הם תומכים ישירות בהיבטים מרכזיים של פרוטוקול TMS המפורט בעבודה זו. במיוחד, הם מדגישים את הצורך במעקב שוטף וממושך אחר התקדמות הטיפול, וכן את התפקיד הקריטי בניהול יעיל של חששות וציפיות המטופלים בנוגע להשפעות המשתנות של TMS36. יתרה מזאת, הם מדגישים את החשיבות של פיתוח תוכניות טיפול מותאמות אישית הכוללות הערכות מקיפות ושגרתיות של מספר גורמים, כולל גורמים סוציו-דמוגרפיים (למשל, גיל), משתנים קליניים (למשל, משטרי תרופות נלווים), ופרמטרים הקשורים לטיפול (למשל, מוקד חם מוטורי, סף מוטורי וקביעת אתר טיפול)17. גורמים אלו ממלאים תפקיד מרכזי באופטימיזציה הן של יעילות קלינית והן בסבילות לטיפול6.

figure-results-1
איור 1: אפקט נוגדי דיכאון לאחר 6 שבועות של טיפול. (א) חומרת תסמיני הדיכאון הוערכה באמצעות סולם דירוג הדיכאון מונטגומרי-אסברג (MADRS). הירידה הממוצעת ב-MADRS הייתה 9.13 (± 9.82 SD), שונה באופן מובהק סטטיסטית מאפס (מבחן t במדגם אחד, p < 0.001). פסי השגיאה מתאימים לרווח ביטחון של 95%. (ב) מגיב חלקי הוגדר כמטופל שחווה לפחות ירידה של 25% בחומרת הדיכאון, בעוד שמגיב נלקח בחשבון אם נצפתה ירידה של 50% או יותר בחומרת התסמינים24. לבסוף, ההפוגה הוגדרה כציון כולל של MADRS ≤ 10 16,26. התוצאות הקליניות היו דומות למה שדווח קודם לכן13. פסי השגיאה מתאימים לרווח ביטחון של 95%. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

דיון

יישום פרוטוקול TMS סטנדרטי בסביבות קליניות מבטיח עקביות במתן הטיפול, מייעל את תוצאות המטופלים ומגביר את אמינות ההתערבויות הטיפוליות לדיכאון17. הפרוטוקול המתואר במחקר זה מספק מסגרת מובנית לרופאים וטכנאים, המתמקדת באלמנטים פרוצדורליים מרכזיים כגון הכנת מטופל, קביעת מוקד חם ומוטורי ומיקום אתר הטיפול. על ידי שמירה על הקפדה על שלבים אלו, קלינאים יכולים להפחית שונות ביישום הטיפול 14,37,38, ובכך להגדיל את הסיכוי להשגת תוצאות קליניות מיטביות. יתרה מזאת, שילוב הערכות פסיכומטריות במרווחים מוגדרים מראש מאפשר מעקב שיטתי אחר תגובת המטופל, ומבטיח שניתן לבצע התאמות טיפול גם הן על בסיס נתונים אמפיריים. בניגוד להנחיות23 הקיימות, פרוטוקול זה מגדיר אסטרטגיות הרחבה מובנות לאופטימיזציה של נוחות המטופל במהלך המפגשים הראשוניים ומשלב לוחות זמנים מוגדרים מראש להערכה פסיכומטרית להנחיית התאמות טיפול שיטתיות ומבוססות נתונים.

קבלת ההחלטות לגבי השימוש ב-TMS לטיפול בפרק דיכאון צריכה להיות החלטה שיתופית בין המטופל לרופא המרשם. ברוב המקרים, הקלינאי הוא פסיכיאטר, שכבר אחראי על הטיפול בחולים, או שאליו הופנה המטופל להערכת השימוש הפוטנציאלי ב-TMS. אינדיקציות עם אישור רגולטורי כוללות TRD, עם ובלי חרדה נלווית, אך גם הפרעות OCD ושימוש בחומרים, עם אישור עדכני של פרוטוקול להפסקת עישון11. פרוטוקולים שאושרו על ידי רשויות רגולטוריות לדיכאון כוללים גירוי L-DLPFC בתדר גבוה11,39. שימושים מחוץ לתווית עשויים להיבחן בהתבסס על ראיות קליניות והנחיות מומחים. בנוסף, נתונים מבטיחים תומכים גם בשימוש עתידי אפשרי בתסמונות פסיכיאטריות אחרות, בעיקר תסמינים שליליים של סכיזופרניה והפרעת דחק פוסט-טראומטית, שעדיין חסרות אישור רגולטורי11,12.

בעוד שמאמר זה מתמקד בפרוטוקול ל-rTMS קונבנציונלי, קיימים גם פרוטוקולים נוספים. בחירת פרוטוקול TMS ספציפי צריכה להיות מונחית על ידי הרופא המטפל, תוך התחשבות בהעדפות המטופל והרופא, במכשיר ה-TMS הספציפי הזמין, וברמת הניסיון של הצוות הקליני. פרוטוקול TMS מואץ (Stanford Neuromodulation Treatment) אושר על ידי ה-FDA לדיכאון עמידלטיפול 11,16, אך אינו נגיש באופן נרחב ברוב מרכזי ה-TMS, למרות שמדובר באסטרטגיית טיפול מבטיחה מאוד, במיוחד ביחס למהירות ההופעה36,37. פרוטוקולים אחרים, כגון rTMS בתדר נמוך המיועד ל-R-DLPFC או גירוי דו-צדדי הכולל את ה-L- ו-R-DLPFC, הוכיחו יעילות קלינית 6,12. עם זאת, גישות אלו מחזיקות כיום ברמות המלצה נמוכות12 ועדיין לא קיבלו אישור רגולטוריאו אישור 11. rTMS בתדר נמוך של R-DLPFC, שעשוי להידרש כאשר גירוי בתדר גבוה אינו נסבל ו/או ש-L-DLPFC אינו נגיש, מתבצע באמצעות נהלים לקביעת MH, rMT ו-TS כפי שתואר לעיל, אך מותאם לחצי הכדור הימני ויד שמאל.

סוגיות אתיות ורגולטוריות צריכות להסדיר את השימוש ב-TMS בפרקטיקה קלינית17,18. דרישה יסודית היא קבלת הסכמה מדעת, שחייבת להיות חינמית ולפני הטיפול, בהתבסס על מתן כל המידע הרלוונטי על הליכים, סיכונים אפשריים ואי-נוחות בצורה מובנת17,18. הסכמה מדעת צריכה לדון בבירור באפשרות של הופעת תופעות לוואי, במיוחד התקף, והרופאים חייבים לוודא שהמטופלים מבינים את המידע המסופק17,18. גילוי מלא של תוכנית הטיפול, כולל האם נעשה שימוש בפרוטוקולים מחוץ לתווית, הוא קריטי בתהליך ההסכמה מדעת17,18. בטיחות היא שיקול קריטי נוסף17,18. למרות שהטיפול בדרך כלל בטוח ונסבל היטב, תופעת הלוואי החריפה החמורה ביותר היא הופעת התקף, שהיא נדירה מאוד כאשר הטיפול ניתן במסגרת הפרמטרים המומלצים 11,17,18. מצבים ותרופות מסוימות עלולים להעלות את הסיכון להתקפים, כגון היסטוריה אישית של אפילפסיה, נגעים במוח, מתן תרופות שמורידות את סף ההתקפים, חוסר שינה ואלכוהוליזם18. תופעות לוואי נוספות, בעיקר קלות ומוגבלות לעצמן, יכולות לכלול כאבי קרקפת, כאבי ראש, עוויתות שרירים, סחרחורת, בחילה, חרדה, נדודי שינה, היפומניה וטינטון 11,17,18,39. התוויות נגד מוחלטות כוללות נוכחות של חומרה מתכתית במגע הדוק עם הסליל, כגון שתלי שביליאה או מחוללי פולסים מושתלים, בשל הסיכון לגרום לתקלה במכשיר18. מצבים אחרים, כמו הריון או מחלת לב חמורה, כוללים סיכון מוגבר או לא ודאי18.

נוחות המטופל והיצמדות 40,41,42 ממלאים תפקידים מרכזיים בהצלחת הטיפול43. הפרוטוקול כולל צעדים ספציפיים לשיפור הסבילות, כגון היכרות ראשונית עם תחושות TMS, שימוש באטמי אוזניים לשיפור בטיחות השמיעה, ויישום אסטרטגיות העלאה להדרגה של עוצמת הגירוי. התאמות אלו חשובות במיוחד לאנשים שחווים אי נוחות במפגשים הראשונים, ועשויות לשפר את שימור המטופלים ואת יעילות הטיפול הכוללת43. הכללת הערכות מובנות לאחר המפגש מאפשרת גם גילוי וניהול מוקדם של תופעות לוואי, ומחזקת את בטיחות המטופל והמעורבותלאורך כל מסלול הטיפול.

בנוסף לציוד TMS עם אישור או אישור רגולטורי מקומי (למשל, סימן CE באיחוד האירופי, FDA בארה"ב), יש לצייד באתרים שבהם מועבר rTMS בציוד תמיכה בחיים מתאים, וגישה למתקני רפואה דחופה מומלצת גם בסביבות רפואיות שבהן ניתנים טיפולי TMS אמבולטוריים18. מרפאות TMS חייבות להכין תוכנית מפורשת לטיפול בסינקופה ופרכוסים, וכל חבר בצוות TMS חייב להכיר אותה18. במקרה של סינקופה, שכיבת המטופל על הגב עם רגליים מורמות היא18. במקרה של התקפים, יש למקד מאמצים במניעת סיבוכים כמו שאיבה, הפיכת המטופל לצד אחד (מיקום דקוביטוס לטרלי שמאלי רצוי) לאחר שהתנועה מפסיקה18. פרכוסים שנגרמו על ידי TMS הם בדרך כלל קצרים ומוגבלים לעצמם, התאוששות מאוחרת מעבר ל-30 שניות דורשת הערכה רפואית נוספת18. בעוד שציוד תמיכה בחיים אמור להיות זמין במרכזים קליניים TMS18 לסביבות קליניות אמבולטוריות המיישמים פרוטוקולים סטנדרטיים, הקונצנזוס של אגודת ה-TMS הקלינית הוא שגישה תוך-ורידית, דפיברילטורים לבביים, יניקה וחמצן אינם הכרחיים17.

הכשרה מתאימה לצוות היא שלב קריטי בהקמת מרפאת TMS19. ההסמכות וההכשרה הנדרשות תלויים באתר ובדרישות הרגולציה המקומיות, וכן בסוג ומטרת בקשת TMS 17,18,19. במרכז שלנו, זה כולל השלמת תוכנית הכשרה מוסמכת של TMS וביצוע מפוקח של TMS. המתמחים צריכים להוכיח מיומנות במיקום MH וקביעת rMT, מיקום מדויק של סליל ועמידה בנהלי בטיחות, לפני הפעלה עצמאית. מומלץ גם הערכה מחדש תקופתית והכשרה רענון לשמירה על סטנדרטיזציה. במיוחד כאשר rTMS משמש לטיפול במצב רפואי, רופא מורשה, המשמש כרופא אחראי רפואית, מפקח על יישום הטיפולים, שניתן לבצע על ידי עוזר רפואי מוסמך 17,18,19. טכנאי TMS, במיוחד אלו ללא הכשרה רפואית, צריכים להיות בעלי ידע בסיסי בפיזיולוגיה של המוח, מנגנוני TMS, סיכונים פוטנציאליים ושינויים פיזיולוגיים הנגרמים על ידי הטיפול 17,18,19. מומלץ גם לטכנאי TMS לעבור הכשרה קרדיו-ריאתית או הכשרה בסיסית לתמיכה בחיים17,18. בנוסף, צוות מיומן בניהול סינקופה ופרכוסים צריך להיות נוכח במרפאות TMS 17,18. לבסוף, למפגשי טיפול קליניים שגרתיים, רופא צריך להיות זמין במקרה חירום17,18.

מרכיב קריטי נוסף בניהול יעיל של TMS הוא ההגדרה המדויקת של אתר הגירוי17. כאן אנו מדגישים את חשיבות השימוש בגישות מובנות שאינן נוירו-ניווט כמו כלל 5 ס"מ ושיטת Beam F3 כדי לזהות את L-DLPFC כמטרה העיקרית לטיפול בדיכאון44,45. למרות ששיטות שאינן נוירוניוטיות הן מעשיות, יש להן מגבלות כמו שונות אנטומית בין פרטים מובנית, עם השלכות על דיוק, דיוק ושחזוריות 45,46,47,48. מצד שני, בעוד שנוירוניווט מציע את הדיוק הגבוהביותר 49, זמינות מוגבלת בסביבות קליניות עלולה להגביל את הגישה אם לא משתמשים בשיטות אחרות17. יתרה מזאת, נוירוניווט לא הציע יתרון קליני עקבי בהשוואה לשיטות שאינן מנווטות נוירולוגיה50. הפרוטוקול שלב אחר שלב המוצג כאן מספק הנחיות מפורטות לגבי הגישות האחרונות, ומבטיח שגם ללא ניווט עצבי, ניתן לקבוע אתרי טיפול באופן עקבי ואמין27. מחקר עתידי צפוי לחקור כיצד התקדמות בטכנולוגיית הדמיה וניווט נוירו-בזמן אמת יכולה לשפר עוד יותר את הדיוק והיעילות של התערבויות TMS.

מפגשי ההערכה המובנים המשולבים בפרוטוקול מספקים גישה מבוססת ראיות למעקב אחר יעילות הטיפול ותגובת המטופלים. הערכה פסיכומטרית סדירה באמצעות כלים סטנדרטיים כמו BDI-II ו-MADRS מאפשרת לרופאים לעקוב אחר שיפורים ולקבועהאם נדרשים שינויים בתוכנית הטיפול. יתרה מזאת, הערכות מחודשות תקופתיות של ה-rMT מבטיחות שפרמטרי הגירוי יישארו אופטימליים, תוך התחשבות בכל שינוי פיזיולוגי שעלולים להתרחשבמהלך הטיפול. בעוד שצפוי שזה יתרום משמעותית לבטיחות rTMS, ראיות עדכניות מצביעות על כך שאף סף מוטורי ויציבותו, וגם לא עוצמת הטיפול, מנבאים באופן אמין תוצאות קליניות27,52. לבסוף, הערכות בסיס, כמו YMRS, עשויות לשמש לזיהוי מטופלים בסיכון למאניה, היפומאניה או מצבים מעורבים50. במקרים כאלה, התאמות הטיפול עשויות לכלול ניטור קליני קרוב יותר ותיאום עם הרופא המרשם, התאמות תרופות (למשל, אופטימיזציה של מייצבי מצב רוח) להפחתת הסיכון לשינוי מצב רוח, והתחשבות בצורך לדחות את טיפול rTMS50. גישה שיטתית זו מדגישה את חשיבותה של קבלת החלטות אובייקטיבית ומבוססת נתונים בטיפול TMS.

בהתאם למשאבים ולפרוטוקולים של כל מרכז TMS, וכן להעדפת המטופלים, הטיפול עשוי לעבור לפרוטוקול TMS בשלב תחזוקה אם זה נחשב לעניין קליני14. ההחלטה הזו מתבססת בדרך כלל על תגובה קלינית ל-TMS וסיכון להישנות, ופועלת לפי לוח זמנים מוגדר מראש (למשל, מפגשים שבועיים או דו-שבועיים) שניתן להתאים בהתאם להערכה פסיכיאטרית מתמשכת. למרות שאין פרוטוקול סטנדרטי למעבר לתחזוקה, נהוג להפחית בהדרגה בתדירות המפגשים (למשל, שלושה מפגשים בשבוע, אחר כך שני מפגשים בשבוע, ולבסוף שבועיים) עד שמגיע ללוח הזמנים היעד של התחזוקה (למשל, דו-שבועי)ל-14.30. תוארו גם פרוטוקולי תחזוקה המופעלים על ידי תסמינים, שבהם מחזורים קצרים של סשן TMS להצלה מופעלים כאשר התסמינים חוזרים14,30. נכון להיום, אין ראיות התומכות בסוג מסוים של אסטרטגיית תחזוקה מעל14.30 נוספים.

גם עם פרוטוקול מובנה, עלולות להיווצר אתגרים במהלך מתן rTMS. קושי לאתר או לאתר את נקודת החמה המוטורית ניתן לעיתים קרובות לטיפול על ידי אימות כיוון הסליל ומגע, חקירת מיקומי הקרקפת הסמוכים, הגברת העוצמה בצעדים קטנים, והבטחת רפיון המטופל 17,18,36. אם מטופל אינו סובל גירויים, אסטרטגיות כוללות הגברת עוצמת הטיפולים הראשונים, התאמת מיקום הסליל במעט או שימוש במשככי כאבים ללא מרשם 17,18,36. במקרה של הפסקות במפגש עקב בעיות ציוד, אי נוחות למטופל או אירועים בלתי צפויים, יש להשהות את המפגש, לפתור את הבעיה ולחדש את הגירוי רק לאחר שמאושרים מחדש מיקום הסליל הנכון ומוכנות המטופל. אי יציבות הסליל ניתנת למזעור באמצעות תמיכה נכונה בראש ובצוואר, יישור עקבי של הכובע, ומכשירי החזקת סליל17,18. שונות במדידות סף המוטורי צריכה לעודד הערכה מחודשת ובחינה של הטכניקה והציוד אם השינויים פתאומיים 17,18,24,36. אי נוחות שמיעתית נמנעת בצורה הטובה ביותר באמצעות אטמי אוזניים מותאמים ומוחלפים באופן קבוע17,18. יישום אמצעים אלו משפר את הנוחות, הדיוק ועקביות הטיפול.

בעוד שמטרתנו היא להציע הנחיות מעשיות לשימוש קליני ב-TMS בדיכאון, יש לשים לב למספר מגבלות רבות. ראשית, אנו מסתמכים על מיקוד קרקפת לא נוירוניוטי (כלל 5 ס"מ, Beam F3). שיטות אלו נגישות וסטנדרטיות אך תלויות באנטומיה האישית ועלולות להפחית את דיוק המיקום. ניוווט עצבי עשוי לשפר את דיוק מיקום הסלילים, אך אינו זמין באופן אוניברסלי ולא הראה יתרון קליני עקבי בתוצאות הטיפול. שנית, בעוד שמינון מבוסס rMT חיוני לבטיחות ולסטנדרטיזציה, הוא אינו מנבא באופן אמין את יעילות נוגדי הדיכאון. עם זאת, עד כה, לא הצליחה שיטת מינון חלופית שהציגה תוצאות עקביות מספיק כדי להחליף את rMT כעוגן המינון. לבסוף, אנו מציגים טיפול תחזוקה כאופציונלי משום שהלוחות זמנים משתנים בין מרכזים ואף שיטה אחת לא הוכיחה את עצמה כיעילה. העבודה העתידית צריכה להגדיר לוחות זמנים תחזוקה ממוקדים ומבוססי ראיות.

לסיכום, הפרוטוקול המתואר במחקר זה מספק מסגרת מקיפה ושלב אחר שלב ליישום rTMS בטיפול בדיכאון, תוך איזון בין סטנדרטיזציה לטיפול מותאם אישית. השונות בתוצאות הקליניות מטופלת באמצעות שיטות מיקוד עקביות, הגדרות ברורות של פרמטרי גירוי וצעדים פרוצדורליים מובנים, תוך שמירה על גמישות בהתאמות ספציפיות למטופל. בסביבות עשירות במשאבים, שילוב של ניוווט עצבי ומיקוד המבוסס על הדמיה פונקציונלית עשוי לשפר עוד יותר את הדיוק והשחזור. מחקרים עתידיים צריכים להתמקד באופטימיזציה של פרמטרי גירוי, שיפור אסטרטגיות מיקוד והערכת היעילות ארוכת הטווח של פרוטוקולי TMS מובנים, כולל תפקיד מפגשי תחזוקה והתאמות אישיות בשימור היתרונות הטיפוליים מעבר לשלב האקוט.

גילויים

AJO-M זכתה במענק מחברת Schuhfried GmBH לנורמה ואימות של מבחנים קוגניטיביים, והייתה מתאמת לאומית לפורטוגל של ניסויים בטיפול פסילוסיבין לדיכאון עמיד לטיפול, בחסות Compass Pathways, Ltd (מספר EudraCT 2017-003288-36 ו-2020-001348-25), וכן של אסקטמין לדיכאון עמיד לטיפול, בחסות Janssen-Cilag, Ltd (מספר EudraCT: 2019-002992-33); קיבל תשלום, שכר או תמיכה עבור השתתפות בפגישות והשתתפות במועצות ייעוץ מ-MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma, והמרכז האירופי למעקב אחרי סמים והתמכרות לסמים; קיבל דמי ייעוץ מ-Bioprojet Pharma ו-NaturalX Health Ventures (כולם מחוץ לעבודה שהוגשה); סגן נשיא החברה הפורטוגזית לפסיכיאטריה ובריאות הנפש; ראש קבוצת העבודה לפסיכיאטריה במועצה הלאומית לבחינות רפואיות באגודה הרפואית הפורטוגזית ובמשרד הבריאות הפורטוגלי; נשיא ועדת האתיקה של המכון הציבורי להתנהגויות התמכרות ותלות; והוא נשיא המועצה המדעית של הקרן הפורטוגזית להפרעה טורדנית-כפייתית. המחברים הנותרים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים פוטנציאליים הקשורים לעבודה זו, כולל פעילויות פיננסיות רלוונטיות מחוץ לעבודה שהוגשה וכל מערכת יחסים או פעילות אחרת שהקוראים עשויים לתפוס שהשפיעה עליה, או שנותנת מראית עין של השפעה אפשרית על מה שנכתב. אף אחת מהסוכנויות הללו לא הייתה מעורבות בתכנון ובניהול המחקר, באיסוף, בניהול, בניתוח ובפרשנות הנתונים, בהכנה, בסקירה או באישור כתב היד, ולא בהחלטה להגיש את כתב היד.

תודות

GC נתמכת על ידי מענק חוקר צעיר של NARSAD לשנת 2023 מקרן מחקר המוח וההתנהגות. AJO-M נתמכת על ידי מענק התחלתי מהמועצה האירופית למחקר (הסכם מענק מס' 950357), ועל ידי פרויקט PsyPal (הסכם מענק מס' 875358), שניהם ממומנים על ידי תוכנית המחקר והחדשנות Horizon 2020 של האיחוד האירופי. GC ו-AJO-M נתמכים על ידי מענק הוכחת היתכנות מהמועצה האירופית למחקר (הסכם מענק מס' 101158262). תוכן המחקר הזה הוא באחריות המחברים בלבד ואינו בהכרח מייצג את עמדות הרשמיות של אף אחת מהסוכנויות המימנות.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
BA9 BA8 BA43
מערכת מיקום		וויל בים & ג'ף בורקארדטWeb Interface
פותח ב-7/6/2010		https://clinicalresearcher.org/F3/
מחשב שולחני/ניידלא רלוונטילא רלוונטי נדרש לגשת לאתר BeamF3
כיסא נוחלא רלוונטילא רלוונטי כדי שהמטופל יושב בזמן שכל ההליכים מתבצעים
סליל Cool-B65מגיוונצ'ר9016E0491סליל TMS
Microsoft Excel מיקרוסופטOffice 365 Personalשימושי לאחסון נתוני קליניים של מטופלי TMS
ניירלא רלוונטילא רלוונטי נדרש להדפיס את כלי הפסיכומטריה ואת דפי התווים
עטלא רלוונטילא רלוונטי נדרש להשלים את כלי הפסיכומטריה 
מדפיסלא רלוונטילא רלוונטי נדרש להדפיס את כלי הפסיכומטריה ואת דפי התווים
גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי (TMS) MagPro X100מגיוונצ'ר9016D0041מערכת הפעלה של TMS

מקורות

  1. Lefaucheur, J. P. Transcranial magnetic stimulation. Handb Clin Neurol. 160, 559-580 (2019).
  2. Citri, A., Malenka, R. C. Synaptic plasticity: multiple forms, functions, and mechanisms. Neuropsychopharmacology. 33, 18-41 (2008).
  3. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58, 208-213 (2015).
  4. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348, 233-237 (1996).
  5. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport. 6, 1853-1856 (1995).
  6. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, l1079(2019).
  7. Bessa, J., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: country-specific data for Portugal. J Affect Disord Rep. 17, 100791(2024).
  8. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: healthcare resource utilization. J Affect Disord. 298, 442-450 (2022).
  9. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: treatment patterns and clinical outcomes. J Affect Disord. 290, 334-344 (2021).
  10. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: baseline patient characteristics. J Affect Disord. 283, 115-122 (2021).
  11. Cotovio, G., Ventura, F., Rodrigues da Silva, D., Pereira, P., Oliveira-Maia, A. J. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13, 1029(2023).
  12. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131 (2), 474-528 (2020).
  13. Thompson, L. Treating major depression and comorbid disorders with transcranial magnetic stimulation. J Affect Disord. 276, 453-460 (2020).
  14. Senova, S., Cotovio, G., Pascual-Leone, A., Oliveira-Maia, A. J. Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: systematic review and meta-analysis. Brain Stimul. 12, 119-128 (2019).
  15. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131, 474-528 (2020).
  16. Cole, E. J., et al. Stanford neuromodulation therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 179 (2), 132-141 (2022).
  17. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9, 336-346 (2016).
  18. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120, 2008-2039 (2009).
  19. Morales, I. G., et al. Emergency management of epileptic seizures: a consensus statement. Emergencias. 32, 353-362 (2020).
  20. Furlan, L., et al. Syncope in the emergency department: a practical approach. J Clin Med. 13, 3231(2024).
  21. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9, 77-84 (2023).
  22. Almeida, S., et al. Criterion and construct validity of the Beck Depression Inventory (BDI-II) to measure depression in patients with cancer: the contribution of somatic items. Int J Clin Health Psychol. 23, 100350(2023).
  23. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  24. Cotovio, G., Boes, A. D., Press, D. Z., Oliveira-Maia, A. J., Pascual-Leone, A. In older adults the antidepressant effect of repetitive transcranial magnetic stimulation is similar but occurs later than in younger adults. Front Aging Neurosci. 14, 919734(2022).
  25. Nierenberg, A. A., DeCecco, L. M. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 62, 5-9 (2001).
  26. Cole, E., et al. accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression (SAINT-TRD). Brain Stimul. 12, 402(2019).
  27. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  28. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  29. Seybert, C., et al. Replicability of motor cortex-excitability modulation by intermittent theta burst stimulation. Clin Neurophysiol. 152, 22-33 (2023).
  30. Faro Viana, F., et al. Reducing motor evoked potential amplitude variability through normalization. Front Psychiatry. 15, 1279072(2024).
  31. Dunlop, K., et al. MRI-guided dmPFC-rTMS as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder. J Vis Exp. (102), e53129(2015).
  32. Beam, W., Borckardt, J. J., Reeves, S. T., George, M. S. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul. 2, 50-54 (2009).
  33. Yang, J., et al. Status and trends of TMS research in depressive disorder: a bibliometric and visual analysis. Front Psychiatry. 15, 1432792(2024).
  34. Bouaziz, N., et al. Real-world transcranial magnetic stimulation for major depression: a multisite, naturalistic, retrospective study. J Affect Disord. 326, 26-35 (2023).
  35. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77 (4), 851-860 (2022).
  36. Xu, Y., Zhang, Y., Zhao, D., Tian, Y., Yuan, T. F. Growing placebo response in TMS treatment for depression: a meta-analysis of 27-year randomized sham-controlled trials. Nat Ment Health. 1, 792-809 (2023).
  37. Kar, S. K. Predictors of response to repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: a review of recent updates. Clin Psychopharmacol Neurosci. 17, 25(2019).
  38. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77, 851-860 (2022).
  39. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  40. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132, 269-306 (2021).
  41. Stultz, D. J., Osburn, S., Burns, T., Pawlowska-Wajswol, S., Walton, R. Transcranial magnetic stimulation (TMS) safety with respect to seizures: a literature review. Neuropsychiatr Dis Treat. 16, 2989-3000 (2020).
  42. Wieczorek, T., et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) in treatment of psychiatric disorders: review of current studies. Psychiatr Pol. 55, 565-583 (2021).
  43. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29, 463(2022).
  44. Trapp, N. T., Pace, B. D., Neisewander, B., Ten Eyck, P., Boes, A. D. A randomized trial comparing Beam F3 and 5.5 cm targeting in rTMS treatment of depression demonstrates similar effectiveness. Brain Stimul. 16, 1392-1400 (2023).
  45. Trapp, N. T., et al. Reliability of targeting methods in TMS for depression: Beam F3 vs. 5.5 cm. Brain Stimul. 13, 578-581 (2020).
  46. Herwig, U., Padberg, F., Unger, J., Spitzer, M., Schönfeldt-Lecuona, C. Transcranial magnetic stimulation in therapy studies: examination of the reliability of "standard" coil positioning by neuronavigation. Biol Psychiatry. 50, 58-61 (2001).
  47. Sack, A. T., et al. Optimizing functional accuracy of TMS in cognitive studies: a comparison of methods. J Cogn Neurosci. 21, 207-221 (2009).
  48. Mir-Moghtadaei, A., et al. Concordance between Beam F3 and MRI-neuronavigated target sites for repetitive transcranial magnetic stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex. Brain Stimul. 8, 965-973 (2015).
  49. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15, 1192-1205 (2022).
  50. Hebel, T., et al. A direct comparison of neuronavigated and non-neuronavigated intermittent theta burst stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul. 14, 335-343 (2021).
  51. Cotovio, G., et al. Reply: variability in motor threshold. Brain Stimul. 14, 1523-1524 (2021).
  52. Lee, N. A., et al. Motor threshold parameters do not predict repetitive transcranial magnetic stimulation and intermittent theta burst stimulation outcomes in major depressive disorder. J Affect Disord. 372, 144-148 (2025).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

TMSBeam F3

מאמרים קשורים