קנתופקסיה מדיאלית מאפשרת תיקון מיקום וקיבוע של גיד הקנתל המדיאלי. עקב הקשיים הטכניים של הליך זה, יש צורך בפרוטוקול מפורט למטרות חינוכיות. כאן, אנו מתארים טכניקה סטנדרטית וניתנת לשחזור לקנתופקסיה טרנס-נזלית דו-צדדית בגישה אורביטונזלית.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
טכניקה כירורגית סטנדרטית לקנתופקסיה טרנסנזלית מדיאלית
במאמר זה
סיכום
תקציר
קנתופקסיה מדיאלית היא טכניקה כירורגית המאפשרת תיקון מיקום הקנתוס המדיאלי, התואם לזווית המדיאלית של סדק הפלפברל. המיקום החריג של הקנתוס המדיאלי נצפה במקרה של טלקנתוס (מרחק בין-קנתלי מופרז) או דיסטופיה קנתלית מדיאלית (קנתוס מדיאלי מוסח), המופיע במומים מולדים בגולגולת-פנים או לאחר טראומה קרניופציאלית או כריתת גידול המשפיעה על האורביטים.
תיקון מיקום הקנתוס המדיאלי הוא אתגר עבור המנתח המתמנע, בשל קושי הטכניקות. קנתופקסיה טרנס-נזלית מדיאלית שואפת למקם מחדש וליישב את גיד הקנתל המדיאלי בצד הנגדי באמצעות חוטים. טכניקה זו קשה לביצוע, בשל הצורך במעברים טרנס-נזליים עוקבים של מספר חוטים עם גישה ניתוחית מוגבלת, וכן הגודל והשבריריות הקטנים של גיד הקנתל המדיאלי. לכן נדרשת עקומת למידה.
עד כה, הספרות הנדורה לגבי תיאור הטכניקה לקנתופקסיה טרנסנזלית מדיאלית, ומתוארות מספר וריאציות של הטכניקה. מטרתנו לתאר טכניקה סטנדרטית וניתנת לשחזור לקנתופקסיה טרנס-נזלית דו-צדדית בגישה אורביטונזילית, המבוססת על טכניקת פול טסייר, שבה הצוות שלנו מנוסה במשך מספר שנים.
מבוא
מיקום חריג של הקנתוס המדיאלי נצפה במקרה של טלקנתוס, המוגדר על ידי מרחק בין-קנתלי מופרז או דיסטופיה קנתלית מדיאלית, התואם לקנתוס מדיאלי מוסח. טלקנתוס יכול להיות חד-צדדי או דו-צדדי, מה שמוביל לעיגול הסדק הפלפברלי וכן לשטח הקרנקל. דבר זה עלול להוביל להשלכות פונקציונליות כמו אפיפורה או פסאודופטוזיס (תחושת צניחה שגויה של עפעפיים), וכן להשלכות אסתטיות. טלקנתוס ו/או דיסטופיה מדיאלית קנתלית מופיעים במומים מולדים שונים בגולגולת-פנים (כגון תסמונות קרניוסינוסטוזיס, דיסוסטוזיס אורודיגיטופאציה, תסמונת וורדנבורג ועוד) או לאחר טראומה קרניופציאלית או כריתת גידולים המשפיעה על האורביטים. במקרים אלו, נדרש שינוי מיקום של גיד הקנתל המדיאלי כדי לתקן תוצאות מורפולוגיות ותפקודיות. קנתופקסיה מדיאלית היא טכניקה כירורגית המאפשרת תיקון מיקום גיד הקנתל המדיאלי, התואם לזווית המדיאלית של סדק הפלפברל, באופן יציב וקבוע.
אנטומית, הרצועה הקנתלית המדיאלית מכילה שתי חבילות: חבילת קדמית, חזקה ועבה יותר, הנכנסת קדמית לקצה הדמע הקדמי, וחבילת אחורית, שהיא דקה ושברירית יותר, הנכנסת לקצה הדמע האחורי. שק הדמעות ממוקם בחריץ הדמוע, אחורי לגיד הקנתליהמדיאלי 1.
קנתופקסיה טרנס-נזלית תוארה לראשונה על ידי פרנסואז פירמן בשנת 1972 ולאחר מכן קודדה על ידי פול טסייה2. עד כה, הספרות נרחבת לגבי תיאור הטכניקה לקנתופקסיה טרנס-נזלית מדיאלית, ומתוארות מספר וריאציות של השיטה 3,4.
מטרתנו לתאר טכניקה סטנדרטית וניתנת לשחזור לקנתופקסיה טרנס-נזלית דו-צדדית בגישה אורביטונזילית, המבוססת על טכניקת פול טסייר, שבה הצוות שלנו מנוסה במשך מספר שנים. 5
למעשה, ביצוע טכניקה זו אינו תמיד פשוט, במיוחד במקרה של קנתופקסיה מדיאלית דו-צדדית. קושי זה מוסבר בצורך במעברים טרנס-נזליים עוקבים של מספר חוטים עם גישה ניתוחית מוגבלת, וכן בגודלו הקטן ובשבריריות של גיד הקנתל המדיאלי. גורמים אלו הופכים את ביצוע הטכניקה למאתגרת; לכן חשוב לעקוב בקפידה אחרי כל שלב כדי להשיג תוצאה טובה.
בשל קושי הטכניקה, יש צורך בפרוטוקול מפורט שימחיש שלב אחר שלב את השלבים השונים של ההליך כדי להקל על הלמידה והביצוע.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
הפרוטוקול פועל לפי הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של Hôpitaux Clocheville et Trousseau. התקבלה הסכמה מדעת מכל המשתתפים למחקר זה.
1. הערכה טרום-ניתוחית
- לבצע הערכה טרום-ניתוחית של מרחק בין-קנתלי עם מדידות של מרחק בין-קנתלי באמצעות קליפר.
- בצע סריקת CT לפני הניתוח להערכת מבני עצם אורביטלי ולהבטיח יציבות מספקת למעבר חוטי הפלדה ולקיבוע גיד הקנתל המדיאלי.
2. התקנה
- בהרדמה כללית, מיקום המטופל על הגב, עם אינטובציה אורו-טרכאלית ממורכזת.
- חטא את המטופל לפי הפרוטוקול המקומי, וכיסו אותו בטכניקה סטרילית.
- חטא את הגרעון האףי ואת הוויקינג האנדונאזלי בנפאזולין (אחסון ושימוש בטמפרטורת הסביבה).
- בנוסף לאמצעי הזהירות הקלאסיים (חיטוי ידיים, כפפות סטריליות מותאמות), יש להבטיח הגנה על משקפיים, ולנקוט באמצעי זהירות מיוחדים בעת שימוש בחוטי הפלדה כדי למנוע פגיעות עור. מומלץ ללבוש שני זוגות כפפות.
3. שרטוט קווי החתך
- שרטט את קו החתך בכל צד לפי חתך אורביטונזלי של טסייר, בעקבות קו בצורת כידון בקנתוס המדיאלי, שממשיך בגישה תת-טרסלית (איור 1). צור רצף של קווים שבורים כדי להקל על הניתוח ולהגביל את הסיכון לצלקות נשלפות נראות לעין.
- במקרה של קנתופקסיה מדיאלית טרנס-נזלית חד-צדדית, יש לצייר את קו החתך לפי גישת האורביטונזל טסייר בצד הפגוע, ובצד הנגדי יש לצייר קו חתך קמי בגודל של כ-1.5 ס"מ, קדמי לגיד הקנתלי המדיאלי (MCT) (איור משלים 1).
4. מימוש הגישה האורביטונזלית
- חדירה לאתרי החתך ולאזור הקנתוס המדיאלי באמצעות חדירת תת-פריוסטיל עם 1% אדרנלין-לידוקאין (אחסון ב-2°C ו-8°C, בשימוש בטמפרטורת הסביבה) בהיעדר התוויות נגד.
- בצע חתך עור עם להב 11 סכינים עד שמגיעים למישור שריר האורביקולריס, המתארך לרוחב אל הקנתוס הלטרלי, בהתאם לקווי החתך המוגדרים
- המשך את הדיסקציה עם מספריים ראגנל במישור הפרספטלי עד לפריאוסטאום, באתר השוליים התת-אורביטליים.
- בצע חתך של הפריוסטאום עם להב 15 סכין לאורך שולי התת-אורביטל.
- נתח את שוליים התת-אורביטליים במישור תת-פריוסטרלי עם מעלית ומחוספס את רצפת המסלול והקיר המדיאלי לכ-2 ס"מ כדי לקבל חשיפה טובה.
- לאחר החשיפה, יש לבדוק את המעבר התחתון של הדמעות באמצעות גלאי דמעות כדי להקל על הניתוח.
- נתחים בהדרגה את שריר האורביקולאריס מדיאלית עם מספריים ראגנל עד שה-MCT נחשף.
- בודדו את ה-MCT לאורך כל אורכו ונתקו אותו מהמישור הפריוסטלי עם מספריים של Ragnell ומעלית.
- נתח את הקיר המדיאלי במישור תת-פריוסטולי באמצעות מעלית, דוחף את שק הדמעות כלפי מטה, וכן את השפה האורביטלית העליונה ואת החלק הפנימי של גג המסלול. היזהרו לא לשבור את הלמינה פפיראצאה הדקה מאוד במהלך הניתוח.
- שחררו את המעברים הדמעים ואת שק הדמעות עד לתעלת הלקימונאסל באמצעות מעלית.
- חשפו את תהליך העלייה של הלסת העליונה עם מעלית.
5. ביצוע הגישה האורביטונזילית הנגדית
- בצע את הגישה האורביטונזלית הנגדית בהתאם לאותו הליך שתואר קודם (סעיף 4).
- במקרה של קנתופקסיה מדיאלית חד-צדדית, יש לבצע גישה אורביטונזלית בצד הפגוע, הצד שבו יש להחדיר מחדש את הקנתוס המדיאלי, ולבצע בצד הנגדי קו חתך קשתי באורך של כ-1.5 ס"מ באמצעות להב 15 סקלפל, קדמי ל-MCT, באורך של כ-10 מ"מ (איור משלים 1).
6. יצירת החוט הטרנסאוזי
- בצע את מסלול העצם: חורר את התהליך המצחי המקסילרי עם הסיכה המרובע הגדול ביותר (קוטר 3 מ"מ) מאחורי הרכס הקדמי או בגובה הרכס הדמע האחורי, בכיוון מעט לאחור כדי להפעיל אחיזה של הקנתוס המדיאלי בכיוון הקצה האורביטלי. הגנו על העין והשק הדמע עם רטרקטור גמיש במהלך שלב זה.
- לאחר מכן, השתמשו בסיכה המרובע הדק (קוטר 1 מ"מ) כדי לנקב את מחיצת האף במסלול אחורי ועמוק יותר מהנקב הראשון (שלב 6.1).
- בצד הנגדי, יש ליצור את החור בגובה הרכס הדמעי, ממש מעל הגבול העליון של גיד הקנתל המדיאלי. חשוב להגן על גלגל העין ועל שק הדמעות בשלב זה.
7. יצירת "שאטל" חוט טרנסלי באמצעות חוט פלדה 1# שאינו נעול להעברת הברגים המתכתיים דרך הפגמים הגרמיים
- ראשית, צור לולאה על ידי קיפול החוט לשניים, כדי להבטיח שהוא עובר דרך העצם החל מצד אחד לכיוון הצד הנגדי.
- הכנס שתי לולאות נוספות ראש לראש (איור 2) באמצעות הלולאה הראשונה שהוכנסה בשלב 6.1; לולאות אלו יאפשרו מעבר של חוטי פלדה שיוכנסו ל-MCT (סעיף 8), בכל צד.
הערה: יש להיזהר להימנע מסבך את החוטים בעת העברתם דרך פירמידת האף. - לקנתופקסיה מדיאלית חד-צדדית, בצע את שלב 7.1, הכנס את הלולאה מהצד המושפע לצד הנגדי, ואז הכנס רק לולאה נוספת אחת, תוך שימוש בלולאה הראשונה שהוכנסה בשלב 7.1 כמדריך.
8. הכנסת חוטים מדורגים בגיד הקנתלי המדיאלי, ומעבר טרנס-נזלי נגדי עם חוט "שאטל"
- העבירו בזהירות שלושה חוטי פלדה נעילה 3/0 דרך גיד הקנתל המדיאלי, כדי להבטיח אחיזה בטוחה.
- חתכו כל אחד משלושת החוטים באורכים שונים כדי למנוע בלבול ואבטחו אותם עם מהדקי 'יתושים'.
- העבר את החוטים דרך הלולאה המתכתית בצד הפגוע בזוגות וקפל אותם על עצמם (איור 3).
- משוך בהדרגה את הלולאה, כדי לאפשר מעבר דרך האף של החוטים.
- לאחר שהלולאה עברה, הסר אותה והניח את חוטי הפלדה השונים בזוגות.
הערה: יש להיזהר להימנע מפגיעת עין של המטופל בעת העברת חוטי הפלדה.
9. קיבוע נגדי של גיד הקנתוס המדיאלי על ידי חסימת חוטי הפלדה על קליט מתכתי
- צור קליט מתכתי על ידי סיבוב והידוק של שלושה או ארבעה חוטי פלדה מספר 1, כל אחד באורך של כ-1 ס"מ, יחד.
- עגן את חוטי הפלדה על הקליט, המונחים כנגד תהליך המקסילריה. חשוב להשיג תיקון יתר.
- לבצע הכנסת חוטים מדורגים בגיד הקנתלי המדיאלי הנגדי, מעבר טרנס-נזלי נגדי עם חוט "שאטל", וקיבוע גיד הקנתוס המדיאלי על ידי חסימת חוטי הפלדה על קליט מתכתי, כפי שתואר קודם (סעיפים 8 ו-9).
10. סגירת עור
- לסגירת הגישה האורביטונזלית, סגרו בשתי שכבות: הקרב מחדש את הפריוסטאום המקסילרי לרקמת הפריאורביטל באמצעות תפרי פוליגלקטין 4/0, וביצוע סגירת עור עם תפרי פוליפרופילן 6/0.
- לצד הנגדי במקרה של קנתופקסיה חד-צדדית, סגרו בשכבה אחת את העור בתפרי פוליפרופילן 6/0 מופרעים.
הערה: ההליך הושלם. עיין בפרוצדורות מוסדיות סטנדרטיות לניהול פסולת כירורגית וכימית (חוטי פלדה משומשים, תפרים משומשים וכו').
11. טיפול לאחר הניתוח
- מתן דמעות מלאכותיות, מריחת משחה עינית כמו סטרדקס (אוקסיטטרציקלין, דקסמטסון) פעמיים ביום, ושימוש בקומפרסים קרים לעיניים (קומפרסים טבולים בסרום פיזיולוגי קר) למשך 48 שעות להפחתת בצקת.
- עקוב אחרי הראייה, כולל תחושת האור, מספר פעמים ביום.
הערה: תדירות הבדיקה העינית צריכה להיקבע על ידי המנתח, בהתאם להיבטים הקליניים, להתפתחות לאחר הניתוח ולשיטות המוסדיות.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
טכניקה זו אמינה וארוכת טווח. זו טכניקה שיכולה להיות קשה לשליטה, עם עקומת למידה תלולה, ודורשת גישה שיטתית והקפדה קפדנית על שלבי הניתוח הבאים כדי להשיג תוצאות מספקות. לגבי קנתופקסיה דו-צדדית, חשוב להיות זהירים במיוחד, במיוחד עם תפרי הפלדה השונים שעוברים דרך האף, כדי להימנע מערבוב ביניהם. חשוב לבצע את הקנתופקסיה באמצעות שלושה תפרי פלדה שונים כדי לקבע את רצועת הקנתל הלטרלית (LCM) במצבה האנטומי, ולהבטיח תוצאות פונקציונליות ואסתטיות חיוביות. זה גם מספק בטיחות במקרה שאחד התפרים נקרע, וכך מאפשר ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
לטכניקה הזו יש מגבלות מסוימות. במיוחד, יכול להיות מאתגר לקבוע במדויק את רמת תיקון היתר הנדרשת להשגת תוצאה מיטבית. כמות המתח המופעלת על תפרי הפלדה אינה תמיד קלה לשליטה, ואסימטריה או הישנות הקשורה למתח עלולה להתרחש. באמצעות טכניקה זו, לא חווינו סיבוכים קלים או משמעותיים. עם זאת, ייתכן שתתרחש תיקון חסר של גיד הקנתל המדיאלי, או הישנות. באופן בולט, קנתופקסיה טרנס-נזאלית נראית כמשיגה תוצאות יציבות יותר ללא הישנות, לעומת קנתופקסיה מדיאלית עם קיבוע גיד קנתלי מדיאלי איפסילטרלי ללא מעבר דרך האף, כ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין מה לחשוף.
תודות
אנו מודים לבית הספר לכירורגיה טוראנג'ל (בית החולים האוניברסיטאי טורס, טור, צרפת) ולפרופ' כריסטוף דסטריו, מחלקת נוירוכירורגיה, בית החולים לכירוורגיה טוראנג'ל (בית החולים האוניברסיטאי טורס, טור, צרפת), על כך שאפשרו מחקר זה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מלקחי דיסקציה אדסון ללא וו אורך 120 מ"מ | בבראון אסקולאפ | BD220R | |
| Beyer Double Artticulating Gouge Curved אורך 160 מ"מ D 2 מ"מ | מיקרופרנס אינטגרה | CP380-2 | |
| כבל דו-קוטבי עם כניסת כפולה 40493IP או HF0100034 או HF0100033 | תהליך אינטגרלי | 4043IP | |
| מלקחיים דו-קוטביים אורך 160 מ"מ | תהליך אינטגרלי | 080416A | |
| ידית ביסטורי מס' 3 L, 130 מ"מ | בבראון אסקולאפ | BB073R | |
| מלקחי דיסקציה של דה-בייקי אורך 150 מ"מ לסתות 2 מ"מ | בבראון אסקולאפ | FB400R | |
| מלקחי משיכה של דסמאר אורך 140 מ"מ אורך 14 מ"מ - 18 מ"מ | בבראון אסקולאפ | OA312R | |
| מחזיר עפעפיים (זוג אחד) | בבראון אסקולאפ | BT177R | |
| רטרקטור פאראבוף (זוג אחד) L 110– 150 מ"מ | LANDANGER | B80130 | |
| רטרקטור פאראבוף (זוג אחד) אורך 120 מ"מ H 20– 25 מ"מ אורך 7– 9 מ"מ | LANDANGER | B80120 | |
| קנולה שואבת פרייז'ר D 3 מ"מ | LANDANGER | 196010203 | |
| מלקחי חיתוך גיליס עם וו אורך 155 מ"מ | בבראון אסקולאפ | BD660R | |
| גיליס הוק (זוג אחד) | LANDANGER | B80350 | |
| מלקחיים המוסטטיים של הלסטד L 120– 140 מ"מ עם וו מעוקל | LANDANGER | B50420 | |
| מלקחיים המוסטטיים של הלסטד ללא וו מעוקל L 120– 125 מ"מ | LANDANGER | BH111R | |
| מחזיק מחט Hasley L 130 מ"מ עם טונגסטן BM012R | בבראון אסקולאפ | BM012R | |
| אירידקטומיה עם מספריים מעוקלים באורך 105– 120 מ"מ | LANDANGER | B89005 | |
| אירידקטומיה עם מספריים ישרים אורך 105 מ"מ | מדליין | 3403 | |
| Kerrison Bone Punch L 180 מ"מ לסתות 90 מ"מ; 2 מ"מ | בבראון אסקולאפ | FK949R | |
| מלקחיים המוסטטיים של קוכר עם ווים ישרים אורך 160 מ"מ | LANDANGER | B50210 | |
| להב גמיש L 210 מ"מ L 10 מ"מ - 12 מ"מ - 15 מ"מ - 17 מ"מ - 20 מ"מ | מיקרופרנס אינטגרה | CP818-10 | |
| מספריים מיו מעוקלים אורך 150 מ"מ ללא טונגסטן | LANDANGER | B25485 | |
| מלקחיים מיקרו אדסון עם וו אורך 120 מ"מ | בבראון אסקולאפ | BD510R | |
| אוסטאוטום אובוויגסר אורך 230 מ"מ רוחב מעוקל 11 מ"מ | בבראון אסקולאפ | DO720R | |
| אוסטאוטום אובוגסר אורך 230 מ"מ רוחב מעוקל 8 מ"מ | סטייקר | 01-17852 | |
| אובוגסר ראספ A B C D L 180 מ"מ | מיקרופרנס אינטגרה | CP344A B C D | |
| Obwegeser Rasp Sharp AT BT L 180 מ"מ | מיקרופרנס אינטגרה | CP344AT CP344BT | |
| מספריים מעוקלים של רגנל אורך 150 מ"מ | מיקרופרנס אינטגרה | CP616-15 | |
| סרגל L 200 מ"מ | KLS מרטין | 17-412-20-07 | |
| מחזיק מחט ריידר אורך 135 מ"מ לסתות 2 מ"מ עם טונגסטן | בבראון אסקולאפ | BM054R | |
| Square Pin | KLS מרטין | 48.316.21.07 | |
| Tessier Scissors L 140 מ"מ ישר חד ללא טונגסטן | LANDANGER | B89030 |
מקורות
- Dutton, J. J. Atlas of clinical and surgical orbital anatomy. , 3rd ed, Springer. Cham. (2023).
- Rougier, J., Tessier, P., Hervouet, F., Woillez, M., Derome Lekieffre, P. Orbito-palpebral plastic surgery. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol. 89, 125-130 (1977).
- Abdelmegeed, A. G., Haredy, M. M., Mazeed, A. S., Hifny, M. A. Transnasal medial canthopexy supported with autogenous bone graft: A new method for repair of traumatic telecanthus. J Craniofac Surg. 33 (7), e6736(2022).
- Chu, Y. Y., Lim, E., Liao, H. T. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 73 (5), 934-941 (2020).
- Laure, B., Petraud, A., Sury, F., Goga, D., Krastinova, D. Transnasal canthopexy. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 111 (1), 36-42 (2010).
- Bouhadana, G., Gornitsky, J., Saleh, E., Oliveira Trabelsi, N., Borsuk, D. E. Expanding the classic facial canons: Quantifying intercanthal distance in a diverse patient population. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (4), e4268(2022).
- Méhes, K., Kitzvéger, E. Inner canthal and intermamillary indices in the newborn infant. J Pediatr. 85 (1), 90-92 (1974).
- Pool, G. M., Didier, R. A., Bardo, D., Selden, N. R., Kuang, A. A. Computed tomography-generated anthropometric measurements of orbital relationships in normal infants and children. J Neurosurg Pediatr. 18 (2), 201-206 (2016).
- Kim, T. G., Chung, K. J., Kim, Y. H., Lim, J. H., Lee, J. H. Medial canthopexy using Y-V epicanthoplasty incision in the correction of telecanthus. Ann Plast Surg. 72 (2), 164-168 (2014).
- Turgut, G., Ozkaya, O., Soydan, A. T., Baş, L. A new technique for medial canthal tendon fixation. J Craniofac Surg. 19 (4), 1154-1158 (2008).
- Okazaki, M., Akizuki, T., Ohmori, K. Medial canthoplasty with the Mitek anchor system. Ann Plast Surg. 38 (2), 124-128 (1997).
- Sales-Sanz, M., Won-Kim, H. R., Sales-Sanz, A., Colmenero, C. M., Sanz-López, A. External dacryocystorhinostomy and transnasal canthopexy: New details of combined surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 30 (3), 257-261 (2014).
- Goldenberg, D. C., Bastos, E. O., Alonso, N., Friedhofer, H., Ferreira, M. C. The role of micro-anchor devices in medial canthopexy. Ann Plast Surg. 61 (1), 47-51 (2008).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
