דיווח מקרה

מקרה של דלקת קרום המוח האמבית הראשונית עם דלקת שריר הלב החריפה

519 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68998

⸱

14 בנובמבר 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Pediatrics, West China Second Hospital, Sichuan University, 2Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children (Sichuan University), Ministry of Education, 3Department of Cardiology, Chengdu Second People's Hospital, 4University of Electronic Science and Technology Affiliated Hospital, Sichuan Provincial People's Hospital, 5Organ Transplant Center, Sichuan Provincial People's Hospital, School of Medicine, University of Electronic Science and Technology of China, 6School of Medicine, University of Electronic Science and Technology of China, 7Women and Children's Hospital of Tibet Autonomous Region, 8Xizang Region Child Development Clinical Medical Research Center

במאמר זה

סיכום

דלקת קרום המוח האמבית הראשונית (PAM) יכולה להיות מסובכת על ידי דלקת שריר הלב החריפה, שעלולה להתקדם במהירות לכשל במחזור הדם וקשורה לפרוגנוזה גרועה. לפיכך, בחולי PAM, יש להתחיל הערכה לבבית באופן מיידי כדי לזהות פגיעה פוטנציאלית בשריר הלב. אבחון מוקדם וטיפול מיידי הם קריטיים עם אישור מעורבות לבבית.

תקציר

דלקת קרום המוח האמבית הראשונית היא מחלה נדירה, חריפה וקטלנית של מערכת העצבים המרכזית הנגרמת על ידי זיהום Naegleria fowleri. בעבר, הנזק שנגרם כתוצאה מכך למערכת העצבים המרכזית זכה לתשומת לב רבה יותר, בעוד שההשפעה על הלב תוארה בהרחבה פחותה. מקרה זה היה מעורב בחולה עם אבחנה של דלקת קרום המוח האמבית, שאצלו התגלתה לאחר מכן דלקת שריר הלב החמורה. לאחר שלילת פתוגנים חלופיים, דלקת שריר הלב נקבעה כמשנית לזיהום האמבי.

החולה אושפז בבית החולים עקב חום, כאבי ראש והקאות, ובהדרגה איבד את הכרתו. בדיקת נוזל המוח השדרה חשפה דלקת קרום המוח מוגלתית דימומית, וריצוף הדור השני של הונגקין של נוזל המוח והפתוגנים בדם הביא לגילוי Naegleria fowleri; לפיכך, נעשתה אבחנה של דלקת קרום המוח האמבית הראשונית. בוצעו אלקטרוקרדיוגרמה, ניתוח סמני פגיעה בשריר הלב ואקו לב טרנס-חזה ליד המיטה כדי לאבחן דלקת שריר הלב חריפה. למרות טיפול פעיל, כשל נשימתי ומחזור הדם, הלם ובסופו של דבר בקע מוחי ומוות מוחי התרחשו במהירות.

מבוא

דלקת קרום המוח האמבית הראשונית (PAM) היא דלקת קרום המוח נפיצה, דימומית ונמקית הנגרמת על ידי זיהום ב-Naegleria fowleri1. מכיוון שזיהום זה יכול לגרום לדלקת מוח חמורה, שיעור התמותה הוא יותר מ-95%2. ל-PAM יש תקופת דגירה של 2-15 ימים ובדרך כלל גורם למוות 3-7 ימים לאחר הופעת התסמינים3. מכיוון שהמחלה מתקדמת במהירות ומצבו של החולה מתדרדר תוך זמן קצר, מוקדשת תשומת לב רבה יותר לנזק ולטיפול במערכת העצבים המרכזית; קל לפספס נזק לאיברים אחרים מלבד מערכת העצבים המרכזית. אם משולבת דלקת שריר הלב חריפה, היא עלולה להוביל לכשל במחזור הדם בפרק זמן קצר, מה שהופך את המחלה למסוכנת יותר. לכן, חשוב במיוחד לבצע אבחנה ברורה ולבצע טיפול מקיף בהקדם האפשרי.

הצגת מקרה:
החולה אושפז בבית החולים עקב חום, כאבי ראש והקאות, ובהדרגה איבד את הכרתו. בדיקת נוזל המוח השדרה חשפה דלקת קרום המוח מוגלתית דימומית, וריצוף הדור השני של הונגקין של נוזל המוח והפתוגנים בדם הביא לגילוי Naegleria fowleri; לפיכך, נעשתה אבחנה של דלקת קרום המוח האמבית הראשונית. טכנולוגיית האבחון המולקולרי לזיהוי מהיר של פתוגנים כוללת ביצוע ריצוף בלתי מוטה של חומצות גרעין בדגימות, ולאחר מכן זיהוי מיקרואורגניזמים פתוגניים באמצעות ניתוח ביואינפורמטיקה. בוצעו אלקטרוקרדיוגרמה, ניתוח סמני פגיעה בשריר הלב ואקו לב טרנס-חזה ליד המיטה כדי לאבחן דלקת שריר הלב חריפה. למרות טיפול פעיל, כשל נשימתי ומחזור הדם, הלם ובסופו של דבר בקע מוחי ומוות מוחי התרחשו במהירות.

אבחון, הערכה ותכנון:
המטופל היה בן 6, בריא בעבר, ולא הייתה לו היסטוריה אחרת של נזק למערכת העצבים המרכזית או לשריר הלב. Naegleria fowleri זוהתה בנוזל המוח והדם ההיקפי של המטופל, ופתוגנים אחרים הגורמים לדלקת קרום המוח ודלקת שריר הלב לא נכללו.

האבחנה הראשונית של דלקת קרום המוח הראשונית התבססה על תסמינים וסימנים של חום גבוה ולחץ תוך גולגולתי מוגבר, יחד עם נוזל מוחי שדרתי המראה דלקת קרום המוח דימומית ומוגלתית. ריצוף גנטי של נוזל המוח השדרתי אישר זיהום ב-Entamoeba histolytica. האבחנה של דלקת שריר הלב החריפה התבססה על סמנים מוגברים משמעותית של פגיעה בשריר הלב, א.ק.ג שהראה חריגות משמעותיות במקטע ST וגלי Q פתולוגיים, אקו לב המצביע על הגדלת החדר השמאלי וירידה בתפקוד הלב, ולא נמצאו מחלות לב אחרות, מה שהוביל לאבחנה של דלקת שריר הלב החריפה. בדיקות נוגדנים נגיפיות נוספות לא הראו חריגות, וריצוף מטאגנומי מהדור השני של פתוגנים בדם ורידי זיהה את Entamoeba histolytica, מה שהוביל לאבחנה של דלקת שריר הלב של Entamoeba histolytica.

בטיפול נעשה שימוש בצריכת חמצן, אלקטרוקרדיוגרמה, לחץ דם וניטור ריווי חמצן כדי לשמור על יציבות הסביבה הפנימית. אמפוטריצין B ומטרונידזול נוספו כדי להילחם בזיהומים, יחד עם מניטול וגליצרול פרוקטוז להפחתת הלחץ התוך גולגולתי. נתרן קריאטין פוספט ו-L-קרניטין ניתנו כדי להזין את שריר הלב. כשל נשימתי ומחזור הדם התפתח בהדרגה, מה שהצריך אינטובציה של קנה הנשימה והנשמה מכנית, תמיכה בחמצון ממברנה חוץ-גופית ורידית (VA-ECMO) ושימוש בתרופות כלי דם (אפינפרין ונוראדרנלין).

פרוטוקול

פרוטוקול זה תואם את העקרונות האתיים המפורטים בהצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של (מספר אישור אתיקה: 2024-159) של בית החולים השני של מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן. הסכמה מדעת בכתב מהורי המטופל התקבלה לפני ההליכים האבחנתיים והטיפוליים. כל ההליכים היו חלק מהטיפול הקליני השגרתי, ולא בוצעו התערבויות ניסיוניות.

1. בחירת המטופל

  1. מטופלת בת 6 הגיעה לבית חולים מקומי עם חום, כאבי ראש והקאות במשך יומיים.
  2. במהלך המחלה, טמפרטורת גופה הגיעה ל-40.5 מעלות צלזיוס, ואיבופרופן שימש להורדת חום; עם זאת, היא עדיין סבלה מחום, כאבי ראש עזים מתמשכים והקאות. שלוש שעות לפני האשפוז היא פיתחה הפרעת הכרה, הזיות ועצבנות. המטופלת הביטה כלפי מעלה, וגפיה רעדו באופן לא רצוני.
  3. המטופל היה במצב בריאותי טוב ולא הייתה לו היסטוריה של חשיפה למי שחייה לפני תחילת המחלה.
  4. טמפרטורת בית השחי של המטופל הייתה 39.2 מעלות צלזיוס, קצב הלב היה 150 פעימות לדקה, קצב הנשימה היה 36 נשימות לדקה, לחץ הדם היה 112/74 מ"מ כספית וריווי החמצן בדם היה 98%.
  5. לחולה היה ציון של 4 (E1M2V1) בסולם התרדמת של גלזגו, קוטר האישון הכפול היה 5 מ"מ, ולמטופל הייתה תגובה איטית לאור. הייתה התנגדות לצוואר; לא נשמעו אוושות לב. גם השלט של בבינסקי וגם הסימן של ברודז'ינסקי היו חיוביים.

2. בדיקות מעבדה סטנדרטיות

  1. דם ורידי (10 מ"ל) נאסף לתוך חומצה אתילנדיאמינטטראצטית (EDTA) וצינורות מפרידים בסרום.
  2. לאחר מכן בוצעה ספירת תאי דם לבנים, עם פיצול נויטרופילים שנותח על ידי ציטומטריית זרימה. רמות החלבון המגיב C, פרוקלציטונין ואינטרלוקין-6 נמדדו באמצעות בדיקה אימונולוגית כימילומינסנציונית.
  3. ניתוח נוזל המוח והשדרה (CSF) בוצע באמצעות מיקרוסקופיה וניתוח ביוכימי. החלבון כומת בשיטת קומפלקס פירוגלול אדום-מוליבדט, והגלוקוז נמדד בשיטת הקסוקינאז.
  4. סמנים ביולוגיים של פגיעה בשריר הלב נמדדו על ידי בדיקה חיסונית אלקטרוכימילומינסנציה.
  5. בדיקה מולקולרית מהירה שימשה לזיהוי נגיף בדגימות סרום.

3. פרוטוקול הדמיה

  1. הפעילות החשמלית של הלב הוערכה באמצעות א.ק.ג 12 עופרת (מהירות נייר 25 מ"מ לשנייה, משרעת 10 מ"מ / mV, מובילי גפיים רשומות [II, III, aVF] ומוליכים רקורדיים [V4-V6]).
  2. זרימת הדם ללב הוערכה באמצעות אולטרסאונד דופלר בצבע לב ליד המיטה. הפרמטרים שנקבעו היו כדלקמן: מנוחה בשכיבה, מצב הדמיה CDFI M 2-DE, תדירות בדיקת הילד 5.0 - 7.0 מגה-הרץ, קצב פריימים: ≥ 30 פריימים לשנייה, טווח מהירות: 15-40 ס"מ לשנייה.
  3. ביום השלישי לאחר האשפוז בוצע CT ראש (מצב אופקי ללא ניגודיות, 120 קילו וולט, עובי פרוסה 5 מ"מ).

4. ריצוף ואבחון גנים של פתוגנים

  1. ריצוף מטאגנומי מהדור הבא
    1. מיצוי חומצות גרעין
      1. דגימת נוזל מוחי שדרתי (CSF) של 3 מ"ל נאספה באמצעות ניקור מותני בתנאים אספטיים, נאטמה והועברה מיד על קרח יבש למעבדה לביולוגיה מולקולרית לניתוח.
      2. למיצוי חומצות גרעין, צנטריפוגה של 2 מ"ל של נוזל מוחי שדרתי (CSF) ב-21130 × גרם למשך 5 דקות. הדנ"א חולץ וטוהר על ידי לקיחת 200 מיקרוליטר מדגימת הסופרנטנט נטולת התאים בהתאם להוראות של ערכת בידוד הדנ"א.
      3. ריכוז ואיכות ה-DNA נבדקו באמצעות אלקטרופורזה של פלואורמטר וג'ל אגרוז.
    2. יצירה ורצף של ספריות
      1. בניית ספריית ה-DNA בוצעה על פי הוראות ההפעלה של ערכת בניית הספרייה. בקרת איכות הספרייה בוצעה על ידי פלואורמטר וביואנלייזר.
      2. ספריות DNA מוסמכות עם תגי ברקוד שונים אוגדו ולאחר מכן רוצפו באמצעות פלטפורמת ריצוף ואסטרטגיית ריצוף SE75bp.
    3. צינור מידע ביולוגי
      1. לאחר השגת נתוני הרצף, נוצרו נתונים באיכות גבוהה על ידי סינון מחברים, איכות נמוכה, מורכבות נמוכה ורצפים קצרים יותר.
      2. לאחר מכן, רצפים שמקורם בבני אדם התואמים את מסד הנתונים של הייחוס האנושי (hg38) בוטלו באמצעות תוכנת SNAP. הנתונים הנותרים יושרו לאחר מכן למסד הנתונים של הגנום המיקרוביאלי באמצעות יישור בורו-וילר. מסד נתונים זה כולל אוסף גדול של גנומים מיקרוביאליים מ-NCBI, המכסה יותר מ-30,000 מיקרואורגניזמים, כולל 17,748 מיני חיידקים, 11,058 מינים ויראליים, 1,134 מיני פטריות ו-308 מינים טפילים. ההרכב המיקרוביאלי של הדגימות נקבע לבסוף.
  2. ריצוף דור שני של פתוגנים בדם ורידי
    1. דגימת דם מלאה של 5 מ"ל נאספה ונאטמה אספטית. לאחר מכן הוא הועבר בטמפרטורה נמוכה למעבדה לעיבוד מיידי.
    2. מנה של 2 מ"ל של דגימת הדם צנטריפוגה תחילה ב-845 גרם למשך 10 דקות כדי להפריד את הפלזמה מתאי הדם.
    3. לאחר מכן הפלזמה עברה צנטריפוגה ב-21130 גרם למשך 10 דקות כדי לזרוק את כל הפסולת התאית שנותרה.
    4. השלבים הבאים למיצוי DNA, טיהור, הכנת ספרייה, ריצוף וניתוח ביואינפורמטי היו זהים לאלה שתוארו עבור דגימת נוזל השדרה.
    5. הפעל את פלטפורמת ריצוף הגנים באמצעות ההגדרות הבאות: lon torrent S5, אורך ריצוף 76 מחזורים; תוכן הזיהוי כולל חיידקים, ארכאונים, מיקופלזמה, כלמידיה, ריקציה, ספירוכטים, וירוסים, פטריות ועשרות אלפי מיקרואורגניזמים ידועים אחרים.

5. התערבויות טיפוליות

  1. המטופל טופל באמפוטריצין (11.2 מ"ג IV פעם ביום, סה"כ 4 ימים; ריכוז של 0.1 מ"ג/מ"ל) וריפמפיצין (0.225 גרם הזנה מהאף פעם ביום, סה"כ 3 ימים) כדי להתמודד עם הזיהום ובמניטול (55 מ"ל IV כל 6 שעות, סה"כ 4 ימים, ריכוז של 200 מ"ג/מ"ל) וגליצרול פרוקטוז (150 מ"ל IV פעם ביום, סה"כ 4 ימים) כדי להפחית את לחץ הגולגולת של המטופל.
  2. תוכנית הטיפול הותאמה ביום השני כך שתכלול קריאטין פוספט נתרן (1 גרם IV פעם ביום, ריכוז של 20 מ"ג/מ"ל), ויטמין C (4 גרם IV פעם ביום, ריכוז של 100 מ"ג/מ"ל) ו-L-קרניטין (1 גרם הזנה דרך האף פעמיים ביום, ריכוז של 100 מ"ג/מ"ל) כדי לתמוך בתפקוד שריר הלב.
  3. ביום השלישי החלו אוורור מכני באמצעות אינטובציה של קנה הנשימה, חמצון ממברנה חוץ-גופית ורידית (VA-ECMO) ותרופות כלי דם (אפינפרין ונוראדרנלין) כדי לנהל את ההחמרה בתפקוד הלב-ריאה. אוורור חדשני בעזרת מאוורר (בקרת לחץ): FiO2: 45%, PEEP: 10 ס"מ H2O, קצב נשימה: 10 פעמים לדקה.
    1. עורק הצוואר הפנימי הימני והווריד הוכנסו בצד ימין, ונוגדי קרישה של הפרין בוצעו בוורידים ההיקפיים עם ניטור ACT. הפרמטרים המעורבים היו: כוח צנטריפוגה: 909 × גרם (3227 סל"ד), קצב זרימה 1.5 ליטר לדקה, FIO2 100%, זרימת אוויר 2 ליטר לדקה.
  4. הטיפול הסיעודי הסטנדרטי לאחר האשפוז כלל טיפול בחמצן, טיפול נמרץ, ניטור אלקטרוקרדיוגרמה, ניטור לחץ דם, ניטור ריווי חמצן בדם, ניטור צמוד של סימנים חיוניים (כולל טמפרטורה, הכרה, הרחבת אישונים ואחרים), שמירה על איזון מים ואלקטרוליטים ואיזון חומצה-בסיס.
  5. טיפול סיעודי מיוחד לאחר האשפוז כלל החזקת צינור קיבה, הזנה מלאכותית, שאיבת כיח, טיפול באינטובציה של קנה הנשימה, טיפול בצנתר עורקי ורידי, טיפול בהיפותרמיה וכו'.

תוצאות

הבדיקות הראו עלייה משמעותית בפרמטרים הבאים: ספירת WBC (17.23 × 109/L); סיווג נויטרופילים (92.3%) באמצעות ציטומטר זרימה; חלבון מגיב C (20.86 מ"ג/ליטר); פרוקלציטונין (7.08 ננוגרם/מ"ל); ואינטרלוקין-6 (6.372 pg/mL) באמצעות בדיקה חיסונית כימית. התוצאות מה-CSF היו כדלקמן: לחץ 200 מ"מ H2O; אדום בהיר, מבחן איכותי של חלבון חיובי ++; ספירת כדוריות דם אדומות, 3200 × 106/L; ספירת תאים גרעיניים, 960 × 106/L, ומספר רב של נויטרופילים. תוצאות הביוכימיה של נוזל המוח והשדרה חשפו ריכוז חלבון של יותר מ-10,000.0 מ"ג/ליטר ורמת גלוקוז של יותר מ-4.76 ממול/ליטר.

סמני הפגיעה בשריר הלב של המטופל כבר היו גבוהים: טרופונין I (TNI) ב-15.33 ננוגרם/מ"ל, מיוגלובין (Myo) ב-163.2 ננוגרם/מ"ל ו-CK-MB ב-42.82 ננוגרם/מ"ל. דגימת הסרום הראתה תוצאות שליליות עבור נוגדנים IgG ו-IgM לנגיף אפשטיין-בר (EBV), שישה וירוסים נשימתיים (וירוס סינציאלי נשימתי, אדנו-וירוס, נגיף שפעת A, וירוס שפעת B, נגיף פארא-אינפלואנזה ומטפנאומו-וירוס אנושי), וחומצה גרעין של נגיף השפעת A/B (חומצת גרעין זרימת A/B). נתונים אלה מסוכמים בטבלה 1.

עם זאת, למרות התערבויות אלה, האלקטרוקרדיוגרמה (ECG) של המטופל הראתה התפתחות משינויים במקטע ST-T להתפתחות גלי Q נמקיים (איור 1, איור 2 ואיור 3). במקביל, הלב התרחב, ומקטע הפליטה הצטמצם באופן ניכר (טבלה 2). המטופלת לא הראתה שיפור בתפקוד הלב, ומצבה הנוירולוגי המשיך להידרדר. CT ראש שבוצע ביום השלישי לאחר האשפוז חשף בצקת מוחית נרחבת והיווצרות בקע מוחי (איור 4). בדיקות נוירולוגיות הצביעו על היעדר רפלקסים בגזע המוח, והחולה אובחן עם מוות מוחי זמן קצר לאחר מכן. המשפחה עודכנה על הפרוגנוזה, ולאחר דיונים, הטיפולים מאריכי החיים בוטלו. נתיחה שלאחר המוות לא בוצעה.

figure-results-1
איור 1: אלקטרוקרדיוגרמה (יום 1) חשפה הפרעות קצב בסינוסים עם גל T חריג. אנא לחצו כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: א.ק.ג ביום 1. א.ק.ג (יום 1, 19:30 לאחר האשפוז) הראה טכיקרדיה סינוסית 150 פעמים בדקה, סטיית ציר ישר +92 מעלות ושינויים במקטע ST (מובילים I ו-AVL, גובה מקטע ST גדול מ-0.1 mV, ו-II, III, AVF ו-v4-v6 מובילים לשקע מקטע ST 0.05-0.2 mV). מעיד על פגיעה בשריר הלב. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: א.ק.ג ביום 3. א.ק.ג (יום 3) הראה טכיקרדיה סינוסית (118 פעימות לדקה), ציר חשמלי לא מוטה, פעימה מוקדמת של פרוזדורים, שינויים במקטע ST (גובה מקטע ST גדול מ-0.1 mV במוליכים I ו-AVLV2-V5; שקע מקטע ST גדול מ-0.05 mV במובילים II, III, AVAR ו-AVF). מובילי I ו-AVL הציגו את סוג ה-QR. מעיד על נמק שריר הלב. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: CT ראש יום 4. CT ראש (יום 4) חשף נפיחות נרחבת של חצאי המוח הדו-צדדיים, מתאר לא ברור של גבול גזע המוח, היעלמות החריץ המוחי, היצרות החדרים הדו-צדדיים, והיצרות והיעלמות של החדר השלישי והרביעי, מה שמרמז על היווצרות בקע מוחי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

פריטיםתוצאהטווח ייחוס
ספירת WBC17.23 × 109 /ליטר3.5-9.5 × 109 /ליטר
סיווג נויטרופילים92.30%40.0–75.0%
חלבון מגיב C20.86 מ"ג/ליטר0-5 מ"ג לליטר
פרוקלציטונין7.08 ננוגרם/מ"ל< 0.046 חתך: >2.0
אינטרלוקין-66.372 עמודים/מ"ל<7 עמודים/מ"ל
טרופונין I (TNI)15.33 ננוגרם/מ"ל<0.04 ננוגרם/מ"ל
מיוגלובין (Myo)163.2 ננוגרם/מ"ל<70 ננוגרם/מ"ל
CK-MB42.82 ננוגרם/מ"ל0-4.87 ננוגרם/מ"ל
וירוס אפשטיין-בר (EBV) IgGשלילישלילי
נוגדנים IgMשלילישלילי
שישה וירוסים נשימתייםשלילישלילי
חומצת גרעין של נגיף השפעת A/Bשלילישלילי
נוזל מוחי שדרתי (CSF)
לחץ200 מ"מ שעה2O40–100 מ"מ שעה2O
חלבון חיובי איכותי(++)חיובי(-)שלילי
ספירת תאי דם אדומים3200 × 106/ליטר0-5 × 106/L
ספירת תאים גרעיניים960 × 106/L0–15 × 106/L
חלבון>10000.0 מ"ג/ליטר200-400 מ"ג/ליטר
גלוקוז> 4.76 מילימול/ליטר2.8-4.5 מילימול/ליטר

טבלה 1: נתוני בדיקות מעבדה סטנדרטיים.

LV (מ"מ)EF (%)FS (%)
יום 2 00:34374220
יום 2 03:00393215
יום 2 14:14402914
יום 2 09:0940219

טבלה 2: בדיקת אקו לב טרנס-חזה ליד המיטה של הלב. LV = חדר שמאלי; EF = שבר פליטה; FS = קיצור חלקי

דיון

PAM היא מחלה חריפה, מהירה וקטלנית של מערכת העצבים המרכזית הנגרמת על ידי זיהום ב-Naegleria fowleri, אמבה תרמופילית החיה בחופשיות במערכות מים מתוקים; זיהומים כאלה נפוצים בעיקר בקרב ילדים ובני נוער החשופים לבריכות מזוהמות או לבריכות שחייה4. שכיחות PAM אינה ידועה. עד כה דווחו מקרים של PAM במדינות רבות, כולל סין 5,6. PAM היא מחלה מוזנחת ולעתים קרובות מאובחנת בטעות כדלקת קרום המוח החיידקית או דלקת המוח הנגיפית, מה שמקצר את חלון ההזדמנויות למתן טיפול שעשוי להציל חיים7. האבחנה תלויה בהיסטוריה של המטופל בחשיפה למים מתוקים ובחשד חזק של הרופא, הנתמך על ידי בדיקת נוזל מוחי8. מקרה זה התרחש בדרום מערב סין, והתסמינים התפתחו לאחר אכילת בשר צלוי 3 ימים לפני כן, מה שעולה בקנה אחד עם תקופת הדגירה המדווחת בספרות4. בניגוד למחקרים קודמים, לחולה לא הייתה היסטוריה של חשיפה למים מתוקים, מה שלא שולל את האפשרות של העברה דרך מזון דרך מערכת העיכול. החולה פיתח תחילה כאבי ראש, הקאות וחום גבוה, ואז נכנס לתרדמת, ולבסוף סבל ממוות מוחי. CT ראש חשף בצקת מוחית מפושטת ובקע שקדים מוחי, מה שעולה בקנה אחד עם החוויות של חולים שדווחו בעבר עם PAM9. הנוזל המוחי חשף דלקת קרום המוח המוגלתית. ריצוף גנים של נוזל המוח השדרתי אישר זיהום Naegleria fowleri. כאשר מטופל מאובחן עם PAM, משתמשים בעיקר בשילובי התרופות הבאים: אמפוטריצין B, פלוקונזול, אזיתרומיצין, ריפמפיצין ומילטפוסין10. המטופל טופל בשילוב של אמפוטריצין B וריפמפיצין. מקרים בהם החולה שרד דווחובשנים האחרונות 7,11, וההישרדות נבעה ככל הנראה מזיהוי וטיפול מוקדם, שימוש בשילוב של אנטיביוטיקה וניהול הלחץ התוך גולגולתי המוגבר על פי עקרונות פגיעה מוחית טראומטית11.

למרות ש-MRI לב וביופסיה אנדומיוקרדיאלית הם תקני הזהב לאבחון דלקת שריר הלב, הליכים אלה לא היו אפשריים בשל מצבו הקריטי של המטופל. עם זאת, האבחנה של דלקת שריר הלב החריפה נתמכה על ידי סמני פגיעה מוגברים משמעותית בשריר הלב (TNI: 15.33 ננוגרם/מ"ל, מיו: 163.2 ננוגרם/מ"ל, CKMB: 42.82 ננוגרם/מ"ל), ממצאי א.ק.ג חריגים (גלי Q פתולוגיים, עלייה במקטע ST), ועדויות אקו-קרדיוגרפיות להגדלת חדר שמאל עם תפקוד סיסטולי מופחת (EF נמוך עד 21%). הבחנה מקרדיומיופתיה הנגרמת על ידי אלח דם נשקלה בקפידה. תפקוד לקוי של שריר הלב הקשור לאלח דם מופיע בדרך כלל כהפרעה בתפקוד הסיסטולי הדו-חדרי הפיך ללא עלייה ניכרת בסמנים הביולוגיים של שריר הלב ובדרך כלל משתפר עם ניהול אלח דם. לעומת זאת, החולה הראה הפרעה מתמשכת בתפקוד הלב, סמנים ביולוגיים גבוהים באופן ניכר, וללא מקורות ניתנים לזיהוי של אלח דם או זיהומים אחרים, כפי שאושר על ידי בדיקות שליליות לפתוגנים נפוצים כמו EBV ווירוסים נשימתיים. זיהוי Naegleria fowleri הן בנוזל המוח והן בדם באמצעות ריצוף מהדור הבא מרמז על התפשטות מערכתית ומעורבות ישירה פוטנציאלית של שריר הלב. ממצאים אלה תומכים באופן קולקטיבי באבחנה של דלקת שריר הלב משנית לדלקת קרום המוח האמבית הראשונית ולא קרדיומיופתיה הנגרמת על ידי אלח דם.

דלקת שריר הלב היא סוג של דלקת לב הנגרמת על ידי זיהום, אוטואימוניות, תרופות וגורמים אחרים12. הגורם השכיח ביותר לדלקת שריר הלב הוא זיהום ויראלי, אך הוא יכול להיגרם גם מזיהומים בחיידקים, פטריות וספירוכאטים13. מחקרים קודמים14 אישרו שמחלות של מערכת העצבים המרכזית יכולות להשפיע על הלב. מרקוביץ ואחריםמצאו בנתיחה שלאחר המוות בשנת 1974 כי PAM עלול לגרום לנזק דלקתי מוקדי או מפושט לשריר הלב וכי מחלות זיהומיות של מערכת העצבים המרכזית גרמו נזק משמעותי לשריר הלב. עם זאת, קיימים מעט דיווחים על דלקת שריר הלב הקשורה ל-PAM. מכיוון שדלקת שריר הלב מופיעה עם תסמינים לא ספציפיים, כולל כאבים בחזה, קוצר נשימה ודפיקות לב, היא לעתים קרובות דומה למחלות נפוצות יותר. חולי PAM מתקדמים במהירות, וביטויים קרדיווסקולריים מאובחנים בקלות בטעות כנגרמים פשוט על ידי לחץ גולגולתי גבוה ובצקת מוחית, וכתוצאה מכך אבחנה מוחמצת של דלקת שריר הלב. בחלק מהחולים, MRI לב וביופסיה של שריר הלב האנדוקרדיאלי יכולים לסייע בזיהוי דלקת שריר הלב, לחזות את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים ולהנחות את הטיפול15. במקרה זה, למרות שלא ניתן היה לבצע MRI שריר הלב וביופסיה של שריר הלב האנדוקרדיאלי בגלל מצבו הקריטי של הילד, התרחש נזק לשריר הלב. סמנים של פגיעה בשריר הלב היו גבוהים משמעותית, ואלקטרוקרדיוגרמה הצביעה על חריגות ברורות במקטע ST ובגל Q פתולוגי. אולטרסאונד צבע לב הצביע על הגדלת החדר השמאלי וירידה בתפקוד הלב, ולא נמצאו מחלות לב אחרות. לכן נשקלה דלקת שריר הלב החריפה. בדיקות נוגדנים משופרות לנגיפים קשורים לא גילו חריגות. ריצוף הדור השני של פתוגנים בדם ורידי על ידי Macrogene חשף את Naegleria fowleri בביטחון גבוה, והמצב נחשב לדלקת שריר הלב Naegleria fowleri . אפשרויות הטיפול בדלקת שריר הלב כוללות תרופות נוגדות זיהום, תזונת שריר הלב, חילוף חומרים משופר בשריר הלב, גלוקוקורטיקואידים של יותרת הכליה וטיפולים אחרים במידת הצורך. במקרה של אי ספיקת לב והלם קרדיוגני עם הפרעות המודינמיות חמורות בפרק זמן קצר, מכשיר תמיכה מכני במחזור הדם יכול להחליף חלק מתפקוד הלב ו/או הריאות, ושיעור ההישרדות של חולי דלקת שריר הלב החמורה המטופלים בטיפול בעזרת מכשיר (DAT) הוא 57-80%16.

הטיפול בדלקת קרום המוח האמבית הראשונית (PAM) המסובך על ידי דלקת שריר הלב החריפה מציב אתגרים אבחנתיים וטיפוליים משמעותיים. במקרה זה, השילוב של אמפוטריצין B וריפמפיצין נבחר על סמך יעילותם המוכחת כנגד Naegleria fowleri וזמינותם המיידית בסביבה הקלינית שלנו. בעוד שבמקרים אחרים נעשה שימוש בתרופות כמו פלוקונזול, אזיתרומיצין ומילטפוסין, מילטפוזין לא היה נגיש באותה תקופה, וההתקדמות המהירה של המחלה דרשה התחלה דחופה של טיפול. זה מדגיש את החשיבות של אבחון מוקדם ואת הצורך בגישה רחבה לחומרים טיפוליים מומלצים בניהול PAM.

מסלול ההדבקה במקרה זה נותר לא ברור. למרות ש-Naegleria fowleri מדביק בדרך כלל דרך חלל האף באמצעות חשיפה למים מתוקים מזוהמים, לחולה לא הייתה חשיפה ידועה לסביבות כאלה. בעוד שהעברה במערכת העיכול הועלתה השערה במקרים בודדים ללא מגע עם מים מתוקים, אין ראיות חד משמעיות התומכות במסלול זה. בהתחשב בהיעדר היסטוריית חשיפה ברורה ונתונים תומכים, יש לראות את מסלול ההדבקה כלא ידוע, מה שמדגיש את המורכבות של אבחון PAM במצגות לא טיפוסיות.

יתר על כן, גילוי מוקדם של קרדיומיופתיה בחולי PAM הוא קריטי אך מאתגר. במבט לאחור, ניטור לב פרואקטיבי יותר, כולל אלקטרוקרדיוגרמה תכופה (ECG), הערכות סמני פגיעה סדרתית בשריר הלב ואקו לב טרנס-חזה שגרתי ליד המיטה, יכול היה להקל על זיהוי מוקדם יותר של מעורבות שריר הלב. שילוב הערכות לב בהערכה הסטנדרטית לחולי PAM עשוי לשפר את הגילוי המוקדם ולשפר את התוצאות, במיוחד במקרים עם הידרדרות קלינית מהירה.

הפתוגנזה של דלקת שריר הלב כרוכה באינטראקציה בין גירויים לתגובה החיסונית של המארח שלאחר מכן. גורמים זיהומיים, במיוחד נגיפים קרדיוטרופיים, הם הגורם השכיח ביותר. עם זאת, תהליכים אוטואימוניים שאינם תלויים בטריגרים מיקרוביאליים, כמו גם נזק רעיל לשריר הלב הנגרם על ידי כימיקלים, תרופות או הפרעות מטבוליות, תורמים גם הם להתפתחות דלקת שריר הלב באמצעות מנגנונים מרובים17. הפתוגנזה של דלקת שריר הלב הנגרמת על ידי PAM עדיין אינה ברורה ועשויה לכלול מנגנון דומה לזה של פגיעה בשריר הלב הנגרמת על ידי מערכת עצבים מרכזית אחרת. מחקרים הראו כי זיהום, נזק חיסוני ורעילות תרופתית הם הגורמים העיקריים לדלקת שריר הלב18. Naegleria fowleri נמצא בדמו של חולה זה, מה שאישר כי Naegleria fowleri יכול להתפשט מחוץ למערכת העצבים המרכזית. Naegleria fowleri יכול להיכנס לזרם הדם דרך מחסום הדם-מוח הפגוע ולעבור דרך זרם הדם לרקמות ואיברים אחרים.

מקרה זה אישר את הפתוגן של דלקת קרום המוח כ-Naegleria fowleri באמצעות טכנולוגיית ריצוף מטגנומי. אותה טכניקה זיהתה גם את Naegleria fowleri בדם היקפי, מה שלא רק סיפק רציונל מבוסס פתוגן לטיפול אנטי זיהומי אלא גם אישר את נוכחותו של Naegleria fowleri מחוץ למערכת העצבים המרכזית, מה שהוביל לנזק באיברים אחרים, כולל הלב. המקרה מדגים כי בדיקות מקיפות מוקדמות - כולל סמני פגיעה לבבית, אלקטרוקרדיוגרמות ואקו לב דופלר צבעוני - בשילוב עם ניטור דינמי, יכולים לאפשר זיהוי מוקדם של נזק לבבי והתאמה מהירה של תוכניות הטיפול. מגבלות מקרה זה כוללות מסלול זיהום לא ברור והיעדר בדיקות MRI לב וביופסיה של שריר הלב (עקב מצב קריטי).

גילויים

למחברים אין ניגודי אינטרסים או קשרים פיננסיים לחשוף.

תודות

מחקר זה לא קיבל מימון חיצוני.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
אלקטרופורזה בג'ל אגרוזמדעי ההתמחותUVC1-1100
Agilent 2100Agilent Technologies, פאלו אלטו, ארה"בלא זמיןביואנלייזר
אדריכלאבואטi2000SRאנלייזר CLIA אוטומטי
אולטרסאונד דופלר בצבע הלבמיינדריירסונה 5S
Cobas רוש8000 e801אנלייזר CLIA אוטומטי
א.ק.ג אלקטרוקרדיוגרםחברת ג'נרל אלקטריקMAC5500
המטולוגיה ומנתח נוזלי גוף אוטומטי מלאמיינדרייבריסייט-E6
Labospect 008 בתפקידהיי טאצ'י, JPNלא זמיןאנלייזר ביוכימיה אוטומטית
Nextseq 550 SE75bpאילומינה, סן דייגו, ארה"בלא זמיןפלטפורמת ריצוף
ערכת מיקרו DNA של QIAampקיאגןQIAamp DNA Blood MAXI (50)
ערכת בניית ספריית Qiagenקיאגןערכת ספריית קלט אולטרה-נמוכה QIAseq
מכשיר PCR כמותיהונגשי, סיןSLAN96
פלואורמטר קיוביט 3.0InvitrogenQ33216פלואורמטר
סומאטום פורס סימנסVB30טומוגרפיה ממוחשבת (CT)
Sysmex XN-10Sysmex, JPNלא זמיןהמטולוגיה ומנתח נוזלי גוף אוטומטי מלא
Xenios Console Xlung kit230פרזניוסלא זמיןECMO לחמצון ממברנה חוץ-גופית

מקורות

  1. Heggie, T. W. Swimming with death: Naegleria fowleri infections in recreational waters. Travel Med Infect Dis. 8 (4), 201-206 (2010).
  2. Jahangeer, M., et al. Naegleria fowleri: Sources of infection, pathophysiology, diagnosis, and management; a review. Clin Exp Pharmacol Physiol. 47 (2), 199-212 (2020).
  3. Shariq, A., Afridi, F. I., Farooqi, B. J., Ahmed, S., Hussain, A. Fatal primary meningoencephalitis caused by Naegleria fowleri. J Coll Physicians Surg Pak. 24 (7), 523-525 (2014).
  4. Markowitz, S. M., Martinez, A. J., Duma, R. J., Shiel, F. O. Myocarditis associated with primary amebic (Naegleria) meningoencephalitis. Am J Clin Pathol. 62 (5), 619-628 (1974).
  5. Zhang, L. L., et al. Identification and molecular typing of Naegleria fowleri from a patient with primary amebic meningoencephalitis in China. Int J Infect Dis. 72, 28-33 (2018).
  6. Huang, S., et al. A pediatric case of primary amoebic meningoencephalitis due to Naegleria fowleri diagnosed by next-generation sequencing of cerebrospinal fluid and blood samples. BMC Infect Dis. 21 (1), 1251(2021).
  7. Hall, A. D., Kumar, J. E., Golba, C. E., Luckett, K. M., Bryant, W. K. Primary amebic meningoencephalitis: A review of Naegleria fowleri and analysis of successfully treated cases. Parasitol Res. 123 (1), 84(2024).
  8. Hara, T., Fukuma, T. Diagnosis of the primary amoebic meningoencephalitis due to Naegleria fowleri. Parasitol Int. 54 (4), 219-221 (2005).
  9. Capewell, L. G., et al. Diagnosis, clinical course, and treatment of primary amoebic meningoencephalitis in the United States, 1937-2013. J Pediatric Infect Dis Soc. 4 (4), e68-e75 (2015).
  10. Colon, B. L., Rice, C. A., Guy, R. K., Kyle, D. E. Phenotypic screens reveal posaconazole as a rapidly acting amebicidal combination partner for treatment of primary amoebic meningoencephalitis. J Infect Dis. 219 (7), 1095-1103 (2019).
  11. Linam, W. M., et al. Successful treatment of an adolescent with Naegleria fowleri primary amebic meningoencephalitis. Pediatrics. 135 (3), e744-e748 (2015).
  12. Ammirati, E., Moslehi, J. J. Diagnosis and treatment of acute myocarditis: A review. JAMA. 329 (13), 1098-1113 (2023).
  13. Shauer, A., et al. Acute viral myocarditis: Current concepts in diagnosis and treatment. Isr Med Assoc J. 15 (3), 180-185 (2013).
  14. Dimant, J., Grob, D. Electrocardiographic changes and myocardial damage in patients with acute cerebrovascular accidents. Stroke. 8 (4), 448-455 (1977).
  15. Sagar, S., Liu, P. P., Cooper, L. T. Jr Myocarditis. Lancet. 379 (9817), 738-747 (2012).
  16. Long, B., Robertson, J., Koyfman, A., Brady, W. Left ventricular assist devices and their complications: A review for emergency clinicians. Am J Emerg Med. 37 (8), 1562-1570 (2019).
  17. Zafeiri, M., Knott, K., Lampejo, T. Acute myocarditis: An overview of pathogenesis, diagnosis and management. Panminerva Med. 66 (2), 174-187 (2024).
  18. Ammirati, E., Cipriani, M., Lilliu, M., et al. Survival and left ventricular function changes in fulminant versus nonfulminant acute myocarditis. J Am Coll Cardiol. 136 (6), 529-545 (2017).

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

Naegleria Fowleriמערכת העצבים המרכזיתזיהום אמביבינוזל חוט השדרהסממנים לפגיעה בשריר הלבאקו-לב טרנס-תורקסיניתוח אלקטרוקרדיוגרםהרניאציה של המוח
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.