יישום של פנקריאטיקוגאסטרוסטומיה פשוטה עם גשר סטנט בכריתת לבלב פתוחה

סיכום

כאן נציג את טכניקת הפנקריאטיקוגאסטרוסטומיה (PG), המשתמשת בסטנט כדי לגשר בין הלבלב השארית לקיבה במהלך הלבלב הפתוח. ה-PG שמגשר על הסטנט שואף לפשט את האנסטומוזה, להשיג הסטה מלאה של מיץ הלבלב, ולמזער את המניפולציה של שאריות הלבלב.

תקציר

הטכניקה הסטנדרטית לאנסטומוזה בלבלב בכריתת לבלב (PD) לא זכתה לקבלה עקבית בשל מורכבות טכנית מתמשכת ושכיחות פיסטולה לבלב לאחר ניתוח (POPF). מאמר זה מציג מקרה שבו נעשה שימוש בפנקריאטיקוגאסטרוסטומיה (PG) פשוטה עם גשר סטנטים. המטופל מונח בשכיבה, ומבצעים חתך בטן לאורך קו האמצע. לאחר מחלת פרקינסון ששומרת על הקיבה תת-כוללית, מתבצעת שחזור. קטטר פוליאתילן בגודל מתאים מוכנס לגשר בין צינור וירסונג לקיבה, ומאפשר ניקוז מיץ לבלב אל חלל הקיבה. כל גזע הלבלב נתפר ברצף. תעלת וירסונג והקטטר הפוליאתילן מחוברים ומחוברים. שני תפרים לא רציפים בצורת שמונה מסודרים מראש ללא קשרים, ונעשית חתך בדופן הקיבה האחורית. הקצה הדיסטלי של קטטר הפוליאתילן מוכנס לחלל הקיבה כדי לספק ניקוז פנימי. שני תפרים סרומוסקולריים מהודקים כדי להתקרב לשארית הלבלב ללומן הקיבה. האומנטום הקיבתי עם שומן פרה-פריטוניאלי סמוך ממוקם מעל אתר האנסטומוזה. השלבים הפרוצדורליים של ה-PG שמגשר על הסטנטים מתוארים בפירוט כדי להדגים היתכנות טכנית. על ידי הסטת נוזל הלבלב והגבלת מניפולציה של רקמת הלבלב שנותרה, הטכניקה נועדה להפחית את הלחץ המכני באנסטומוזה. נדרש ניסיון נוסף כדי להבהיר את הסימנים האופטימליים והתוצאות לטווח הארוך.

מבוא

כריתת הלבלב (PD) הראתה תוצאות מתקדמות^{: 1}; עם זאת, הוא ממשיך להוות אתגרים מסוימים בשל המורכבות הטבועה בו². פיסטולה קלינית רלוונטית לאחר ניתוח (POPF) עלולה להוביל לזיהום תוך-בטני, דימום ותוצאות מסכנות חיים פוטנציאליות³. המנתחים מכירים יותר ויותר בחשיבות של גישה שחזורית מבוססת ראיות לשיפור תוצאות המטופלים ולקידום סטנדרטים קליניים, ובכך לצמצום הסיכון ל-POPF. מבין אנסטומוזות לבלב שונות בפנקריאטיקוג'ג'ונוסטומיה (PJ) או פנקריאטיקוגאסטרוסטומיה (PG)⁴, מחקרים לא הראו הבדל משמעותי בתוצאות⁵. האנסטומוזה ה-PG החד-שכבתית או הכפולה, שבה הגדם הנותר של הלבלב מוכנס לחלל הקיבה עם סטנט חיצוני, הוא הגרסה המועדפת ב-PG. עם זאת, שיטה זו כרוכה בסיכון של החלקת סטנט או חסימה⁴. שימוש בסטנטים פנימיים טומן בסיכון להגירה אצל עד 17% מהחולים⁵, וסטנטים פנימיים מתכלים אינם מוצלחים^{יחסית 6}.

המנגנונים הפוטנציאליים שמאחורי POPF כוללים בעיקר דליפה קלה של תפרים, אספקת דם לקויה באתר האנסטומוזה, מתח אנסטומוטי, ועיכוב ריפוי אנסטומוטי⁷. כמו כן, חומר התפרים גורם לשינויים בלבלב בדומה לאלו של דלקת לבלב חריפה, מה שתומך בהיגיון בשימוש בתפרים דקים ופחות תפרים⁸. במצגת וידאו זו, אנו מציגים את ה-PG שמגשר עם סטנטים, המשתמש בקתטר פוליאתילן בגודל מתאים כדי לגשר בין צינור וירסון לקיבה, במטרה לפשט את השיקום ולהקל על הסחת מיץ לבלב מבוקרת. ללבלב רך עם קוטר תעלות קטן, משתמשים בקטטר פרידורלי מותאם⁹. עם זאת, הראיות הקליניות לגבי הסטנט עדיין אינן ברורות לחלוטין. האנסטומוזות מעל סטנטים פנימיים או חיצוניים נתונות לשיקול דעתו של המנתח. סוגיית המעקב ארוך הטווח אחרי סטנטים פנימיים עדיין לא מטופלת, ויש צורך באימות קליני נוסף בסביבה אקראית.

פרוטוקול

אישור אתי אינו נדרש עבור הליך זה כחלק מטיפול קליני שגרתי. הסכמה מדעת מתקבלת מהמשתתף היחיד במחקר. החולה היא אישה בת 70 שאובחנה עם ממאיריות בראש בלבלב, עם צהבת מתקדמת, שנותרה ללא כאב במשך 3 חודשים. סריקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד) מגלה ממאירות ראש בלבלב הכוללת את החלק היורד של התריסריון הסמוך והוריד הפורטלי - וריד מזנטרי עליון.

1. הכנה לפני הניתוח

1. הערכו בקפידה תמונות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או הדמיית תהודה מגנטית (MRI) לפני הניתוח כדי לקבוע את מיקומו המדויק של הגידול ואת הקשר המרחבי שלו עם הרקמות הסובבות. איור 1 ממחיש את הופעת הנגע בסריקת CT משופרת בניגוד.
2. יישם ניהול סביב ניתוח בהתאם לעקרונות הסטנדרטיים של פרוטוקול ההחלמה המוגברת לאחר ניתוח (ERAS), כולל ייעוץ, שיקום ותמיכה תזונתית.
3. רשמו תזונה רכה ביום שלפני הניתוח וודאו צום מחצות לפני הניתוח.
4. לאחר השראת הרדמה כללית בפרוצדורות סטנדרטיות, יש להכניס קטטר ורידי מרכזי למתן נוזלים וקטטר עורקי היקפי למעקב רציף אחר לחץ דם.

2. טכניקת ניתוח

1. הגדרת ניתוח: להניח את המטופל במצב שכיבה. בצע חתך לאורך קו האמצע של הבטן.
2. שלב חקירה וניתוח: לאחר מחלת פרקינסון ששומרת על קיבה תת-כוללת סטנדרטית, יש לבצע את שלב השיקום.
3. שלב השיקום
   1. לבצע את הפטיקוג'ונוסטומיה כ-3–5 ס"מ דיסטלי לקצה העיוור של הג'ג'ונום בצורה רטרוקולית.
   2. לבצע את הגסטרוג'ג'ונוסטומיה במרחק של כ-65–70 ס"מ רחוק מההפטיקוז'ג'ונוסטומיה, בגישה אנטיקולית.
   3. לאחר מכן, יש לבצע בדיקת בראון ג'ג'ונוז'ונוסטומיה, הכוללת אנסטומוזה מצד לצד בין הלולאה הג'ז'ונאלית הנכנסת והיוצאת, במרחק 20 ס"מ ממקום הגסטרווג'ג'ונוסטומיה, כדי למנוע ריפלוקס גסטרוניסטומיה.
   4. לבסוף, יש לבצע את טכניקת האנסטומוזה החדשה של PG, המכונה "שיטת PG הגשר עם סטנט". (איור 2)
      1. תנועת הלבלב והטלת סטנט בצינור הלבלב: בודדו בקפידה את גזע הלבלב במרחק של כ-2 ס"מ כדי להקל על יצירת האנסטומוזה ה-PG, קשרו וחלקו ורידים קטנים בין הלבלב לווריד הטחול, והרימו את הקיבה כדי לחשוף את דופן הקיבה האחורית. בחרו קטטר פוליאתילן בגודל מתאים (בדרך כלל 6–10 צרפתיים); עבור תעלת וירסונג קטנה באורך 0.1 ס"מ, בחרו קטטר פרידורלי מותאם. חתוך את חורי צד הניקוז המרובים בהתאם לאורך שנותר של הלבלב, גזם את הקצה המרוחק לצורה משופעת, והכנס את הקצה המרוחק לתעלת וירסונג (איור 2A).
      2. תפרו את כל גזע הלבלב באופן רציף, כ-1 ס"מ מהקצה החתוך, כדי להשיג המוסטזיס ולהבטיח את קטטר הפוליאתילן. בנוסף, סובבו וקשרו את תעלת וירמסונג ואת קטטר הפוליאתילן עם תפר לא נספג (4/0) (איור 2B).
      3. סדר מראש שני תפרים לא רציפים בצורת שמונה (3/0) ללא קשר בדופן הקיבה האחורית ממש מעל שארית הלבלב (איור 2C). צור חור בשכבה מלאה בדופן האחורית של הקיבה, כאשר קוטרו דומה בערך לזה של תעלת וירסונג, כדי להשיג מעקף יעיל (איור 2D).
      4. הכנס רק את הקצה הדיסטלי של קטטר הפוליאתילן לחלל הקיבה כניקוז פנימי (איור 2E). לאחר מכן, יש למשוך בעדינות את הקיבה תחתונה בצמוד לשארית הלבלב ליצירת סינוס קצר יחסית.
      5. יש להדק כראוי את שני התפרים הלא רציפים בצורת שמונה במקרה של חסימת סטנט, וכך להשלים את הליך PG עם גשר סטנט (איור 2F).
      6. כסו את קצות העורק הקיבה-תריסריוני והאתר האנסטומטי ברצועה הפלציפרמית. הניחו שני צינורות ניקוז בקרבת האנסטומוזה של הלבלב והמרה (איור 2G).
      7. מיקום אתר האנסטומוזה עם האומנטום הקיבתי עם שומן פרה-פריטוניאלי סמוך במקרה של דליפת לבלב (איור 2H).

תוצאות

לאחר הניתוח, אוקטראוטיד מניעתי אינו ניתן. צינור נזוז'חונלי מונח לדיאטה נוזלית מהיום הראשון לאחר הניתוח. זמן הניתוח הוא 6 שעות עם איבוד דם של 100 מ"ל. ההחלמה לאחר הניתוח של המטופל עוברת ללא אירועים מקריים, ללא עדות ל-POPF, כפי שהוגדרה על ידי קבוצת המחקר הבינלאומית לפיסטולה בלבלב (ISGPF) לפי קריטריון¹⁰ במהלך תקופת המעקב. סריקת ה-CT לאחר הניתוח מאשרת מיקום מיטבי וקיבוע בטוח של הסטנט, ואין עדות להצטברות נוזלים סביב האנסטומוזה, הפרשה סביב הלבלב או הרחבת צינורות הלבלב (איור 3). צינור הנזוז'ז'ונל והניקוזים התוך-בטניים מוסרים ביום החמישי לאחר הניתוח, והמטופל משתחרר ביום השמיני לאחר הניתוח. הפתולוגיה מגלה לבלב באורך 3 ס"מ עם אדנוקרצינומה מובחנת בצורה לקויה עד בינונית, כריתת R0, ו-22 בלוטות לימפה שליליות עם ממירה אחת.

איור 1. סריקת CT משופרת בניגוד לפני הניתוח. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 2. לב עם גשר סטנט. (א) להכניס את קטטר הפוליאתילן התואם לתעלה של ויסונג כסטנט. (ב) לבצע תפירה רציפה על כל גזע הלבלב. (ג) סידור מראש שני תפרים לא רציפים בצורת שמונה (3/0) ללא קשר באתר החתך ממש מעל שאריות הלבלב. (ד) ליצור גסטרוטומיה אחורית קטנה שבה ניתן להכניס את הקטטר ללא מתח מיותר באמצעות אלקטרוקואגולציה. (ה) להכניס רק את קטטר הפוליאתילן התואם לחלל הקיבה. (ו) להדק את שני התפרים הלא רציפים בצורת שמונה סביב החתך לצורך קיבוע ולמשוך את חלל הקיבה לגדם הלבלב. (ז) עטוף את גזע העורק הקיבה-תריסרי-תריסריוני ואת הגדם של הלבלב ברצועה הפלציפרה והרצועה העגולה. הנח שני צינורות ניקוז זורמים קל ליד האנסטומוזות. (H) למקם את אתר האנסטומוזה באמצעות רקמת האומנטום. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 3. סריקת CT משופרת בניגוד לאחר הניתוח. החץ הלבן מצביע על מיקום מיטבי וקיבוע יציב של הסנט. יש היעדר הצטברות נוזלים סביב האנסטומוזה, הפרשה פרי פנקראטית או הרחבת צינור הלבלב. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

דיון

כאחד הניתוחים הטכניים התובעניים ביותר בניתוחי בטן, PD או LPD בוצעו בעיקר במרכזים שלישוניים בנפח גבוה¹. שמירה על עקרונות בסיסיים של שחזור אנסטומוזה והיכולת לבצע ניתוחי אנסטומוזה שהם בטוחים, אמינים, ניתנים לחזרה וקשורים לשכיחות נמוכה של POPF קלינית משמעותית נותרת קריטית להשגת תוצאות ניתוח מצוינות⁵. בניגוד לאנסטומוזה במערכת העיכול, אנסטומוזה בלבלב מגוונת ונשארת מוקד מחקר עתידי ב-PD¹¹.

ההליכים הקריטיים כוללים תפירת כל גזע הלבלב, אבטחת הסטנט, הבטחת חיבור הדוק של גזע הלבלב לקיבה, ומיקום הגדם של הלבלב. הענפים הקטנים של צינור הלבלב בשארית הלבלב עלולים לגרום לדליפת לבלב⁷. לכן, חשוב לתפור את גזע הלבלב באופן רציף כדי להפחית דליפה. בהינתן שהסטת סטנט היא הסיבוך הנפוץ ביותר הקשור לסטנטים^{פנימיים 5}, חשוב מאוד לאבטח את הסטנט היטב. אנו משתמשים בשלושה שלבים כדי לקבע את הסנט: קישור צינור וירסונג עם הקטטר, תפירת כל גזע הלבלב, וביצוע שני תפרים מופרעים בצורת שמונה על חתך דופן הקיבה. כאשר מנתחים תחילה את הלבלב ומבודדים את צינור הלבלב, מומלץ לשמור אותו לאורך זמן מספק כדי להקל על הקשר עם הקטטר. המנתח צריך להיות זהיר ולקשור את הקשר כראוי כדי למנוע חסימת צינור הלבלב. יש להשתמש בפתח האומנטום הגדול וחלק מהשומן הפרה-פריטוניאלי כדי לאתר את האתר האנסטומטי. הוצע כי POPF עלול להוביל לסיבוכים חמורים יותר עקב ירידה או עיכוב ביצירת הידבקויות בבטן¹². עטיפת קצות העורק הכבדי והעורק הגסטרודואודנלי מסייעת במניעת דימום תוך-בטני פולשני לאחר כריתת לבלב, על ידי בידוד העורקים החשופים מפיסטולה וזיהומים בלבלב¹³.

ב-RCT רב-מרכזי, PG הוכח כיעיל יותר מ-PJ בהפחתת שכיחות POPF¹⁴. מבחינה פתופיזיולוגית, הלחץ המוגבר בלומן של הלולאה הג'ז'ונלית, בשילוב עם ההשפעות המזיקות של אנזימי לבלב מופעלים בנוכחות אנטרוקינאז ומרה במעיים ב-PJ, עשוי להוביל בהדרגה ל-POPF קטלני הנגרם מעיכול עצמי¹⁵. PG עשוי להשיג ביעילות הסטה מלאה של נוזל הלבלב, למנוע הצטברות דליפת לבלב והפעלת אנזימי הלבלב בתוך חלל הג'ג'ונום, ובכך לשבש את תגובת המפל הפיזיולוגי^{הפתולוגית 16}. קיימת גם השערה המציעה כי פיסטולה בלבלב לאחר ניתוח עשויה להיגרם מנזק מקרי לצינור הלבלב, בדומה לדלקת לבלב חריפה, או לרקמת הלבלב השברירית במהלך תהליך התפירה או הקשירה¹⁷. לכן, מומלץ לתפרים דקים ופחות תפרים⁸. המלצה זו רלוונטית במיוחד כאשר מדובר ברקמות לבלב רכות, שבירות, עתירות שומן ובקוטר קטן של צינור לבלב. בהשוואה לתעלה לרירית או PG¹⁸ מקצה לצד או חדירה מקצה לצד, ה-PG המגשר עם סטנט מפחית מתח משיק וכוחות גזירה רק על ידי מיקום קטטר בחלל הקיבה ופחות תפרים. בנוסף, נוצרת גסטרוטומיה אחורית קטנה יותר, המאפשרת להכניס את הקטטר ללא מתח מיותר. המרחק הקצר בין שארית הלבלב לקיבה מאפשר לדופן הקיבה לשמש ככיסוי סרוזלי לשארית הלבלב. דופן הקיבה העבה מחזיקה תפרים בחוסן ועשירה באספקת דם. הוא עשוי גם להפחית את הסיכון הפוטנציאלי לחיתוך תפרים הנגרם מתפר בשכבה אחת או כפולה בעובי מלא של גזע הלבלב.

המנתחים מחפשים שיטות פשוטות ובטוחות יותר לאנסטומוזה בלבלב כדי להקל על הניתוח ולקדם אימוץ מצינור לרירית לשיטה המשולבת ^11,18. מודלי סיכון קיימים הראו דיוק חיזוי מוגבל, מה שעלול להוביל להערכות לא אמינות לגבי השפעת טכניקת האנסטומוזה ומשך הניתוח¹⁹. ה-PG שמגשר על הסטנט יכול לקצר את זמן שיקום הלבלב ללא מניפולציה מופרזת של הקיבה ושארית הלבלב⁹. עקב מורכבות ההליכים הללו, ויכוחים סביב ניסיון המנתחים עיכבו את האימוץ הרחב והפצה של טכניקות כאלה, בעיקר בשל עקומות למידה תלולות ^{ותוצאות} מוקדמות לא אופטימליות^. מסקנה סופית לגבי מספר הפעולות הנדרשות כדי להתגבר על עקומת הלמידה טרם הושגה²². מכיוון שהניתוח עדיין בשלבים מוקדמים, נושאים רבים עדיין לא ברורים, כמו תופעות הלוואי ארוכות הטווח של הסטנט הפנימי. עדיין נדרשות הערכה ואימות נוספים של ההשפעות הטיפוליות והבטיחות שהוזכרו לעיל בסביבה אקראית.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מערכת לפרוסקופיה תלת-ממדית פלואורסצנציה אופטית 4K (Stellar)	אופטו-מדיק	סטלר	ציוד הקלטת וידאו
VICRYL TM PLUS מצופה	אתיקון	VCP772D	תפר כירורגי נספג
VICRYL TM PLUS מצופה	אתיקון	VCP752D	תפר כירורגי נספג
אוסמו אקשן 5 פרו	DJI	10120634062917	ציוד הקלטת וידאו
PDS* Plus אנטיבקטריאלי עם Irgacare MP 2360 uglm מונופילמנט סגול	אתיקון	PDP304H	תפר כירורגי נספג
קטטר גומי סיליקון	צ'נשנג	20100048	צינור צינורות הלבלב
כלים כירורגיים	שינבה		כלים כירורגיים