שיטה כירורגית להתערבות במבנה תת-סת-סריתי באמצעות גישה טרנסאאורטלית בחזירי במה רגילים

Summary

מחקר זה מציג שיטה כירורגית להתערבות במבנה מסתם האאורטה התת-סתימי באמצעות חיתוך רקמה ממוקד בגישה טרנסאאורטלית אצל חזירי באמה רגילים.

Abstract

חריגות במבנה התת-סריף המובילות לשינויים במסלול היציאה של החדר השמאלי (LVOT) והיפרטרופיה של שריר הלב הם מאפיינים אנטומיים אופייניים של מחלות לב מבניות כגון קרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM). מחקר זה קובע שיטה ניתוחית להתערבות במבנה תת-סתמי של אאורטה באמצעות גישה טרנסאאורטלית בחזירי באמה תקינים. בעלי החיים הושגו מספק חזירים ניסיוני מוסמך בבייג'ינג (רישיון מס' SCXK (ג'ינג) 2018-0008). שיטה זו אושרה בשלוש נקבות חזירי במה מיניאטוריות בריאות בגילאי כ-33-35 שבועות, במשקל 30-35 ק"ג בזמן הניתוח. ההליך כולל סטרנוטומיה מדיאנית וחתך בדופן האאורטה הקדמית, המתבצעת תחת תמיכה של מעקף קרדיו-ריאתי (CPB), דום לב היפותרמי והמחשה ישירה של אזורי LVOT ותת-סתיים. מתיחה ממוקדת של רקמה, מיקום וחיתוך משמשים לעיצוב מחדש של המבנה התת-סתירי.

התהליך הכירורגי המלא כולל הרדמה, הצבת קטטר ורידי מרכזי וקטטר שתן, חיטוי וכיסוי אתר הניתוח, סטרנוטומיה מדיאנית, חתך פריקרדיאלי ומוביליזציה לבבית. CPB נוצר באמצעות ניקוז עליית שמאלית ופרפוזיה סינוסית כלילית רטרוגרדית. לאחר חתך בדופן האאורטה הקדמית, החדר השמאלי נגיש דרך מסתם האאורטה, ומתבצעת התערבות רקמה תת-סתיכת תחת דום לב. ההליך מסתיים בסגירת האאורטה, חידוש הקצב הלבבי, גמילה מ-CPB וסגירת בית החזה. במהלך כל ההליך, נשמרה יציבות המודינמית, והחיה נשארה במצב טוב ללא תמותה במהלך הניתוח. לאחר הניתוח, המשטחים החתוכים היו חלקים, והמבנים הסובבים נשארו שלמים.

שיטה זו מדגימה יכולת שחזור גבוהה ושליטה פרוצדורלית, ומספקת מודל התערבות ניתוחית יציב לחקר התערבות במבנה תת-חלק. הוא גם מציע פלטפורמה טכנית לביצוע ניתוח היסטולוגי, אימות ניתוחי והערכת אסטרטגיות התערבות.

Introduction

חריגות במבנים התת-סתיכיים של החדר השמאלי ממלאות תפקיד מרכזי במחלות לב וכלי דם שונות, במיוחד אצל חולים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM), שבה אנומליות תת-סתיימות תורמות לחסימת מסלול היציאה של החדר השמאלי (LVOT) ולהיפרטרופיה בין-חדרי של מחיצה¹. שינויים מבניים אלה לא רק פוגעים במילוי החדר ופליטה, אלא גם עלולים להוביל לסיבוכים חמורים כגון הפרעות קצב חדרים, מוות לבבי פתאומי ואי ספיקת לב כרונית². קלינית, כריתה כירורגית טרנסאאורטית של רקמות החדר השמאלי משמשת לעיתים קרובות במטופלים אלו להקלה על חסימת LVOT ולשפר את התחזית³. עם זאת, רק מעט מחקרים חקרו באופן שיטתי את השינויים הפיזיולוגיים ואת תהליכי העיצוב מחדש של החדרים בעקבות התערבות ניתוחית זו, מה שהגביל את יישומן במחקר בסיסי ובפיתוח תרופתי תרגומי.

מודלים שונים של בעלי חיים שימשו באופן נרחב לחקר שינויים מבניים תת-מרכיים ואסטרטגיות התערבות. מודלים אלו תרמו משמעותית להבנת המנגנונים המולקולריים והרקמותיים; עם זאת, הם מראים מגבלות בולטות בסימולציה של ניתוחים קליניים של הלב, במיוחד בהשגת חשיפה מדויקת וחיתוך רקמתי ממוקד של החדר השמאלי. בעיות כמו עיוות אנטומי, דיוק כירורגי לא מספק ודגימת רקמות מוגבלות עדיין קיימות 4,5,6,7. ליקויים אלו מונעים את היישום הרחב יותר של מודלים כאלה במחקר על מנגנוני התערבות כירורגית, התערבות מבנית לאחר ניתוח והערכת ביומטריה.

בשנים האחרונות, מודלים של בעלי חיים המדמים התערבות במבנה תת-סריף של החדר השמאלי באמצעות גישה טרנסאאורטלית נותרו מוגבלים מאוד. המחקרים הקיימים מוגבלים בעיקר לשינויים בטכניקות הכירורגיות הקיימות, ומנסים להתערב במבני רקמת חדר מקומיים באמצעות מסלולים זעיר-פולשניים או שיטות מבוססות אנרגיה. עם זאת, גישות אלו שונות באופן משמעותי מהפרקטיקות הכירורגיות הקליניות מבחינת מסלולי ניתוח, מצבים לביים תוך ניתוחיים ואסטרטגיות התערבות ברקמות, מה שמקשה לשחזר במדויק את תגובות המבניות, הדינמיות, הרפרפוזיה והלחץ המכני שנגרמו על ידי התערבויות כירורגיות ^8,9. לכן, במחקר זה, קבענו מודל ניתוחי של בעלי חיים גדולים שניתן לשחזור על ידי ביצוע סטרנוטומיה חציונית וחתך בדופן האאורטה הקדמית תחת תמיכה של מעקף קרדיו-ריאה (CPB) בחזירי באמה תקינים. מודל זה מאפשר חשיפה ישירה של מסלול היציאה של החדר השמאלי והאזור התת-סתירי, ואחר כך חיתוך רקמות מבוקרת לקידום התערבות במבנה תת-סתירי, ומספק פלטפורמה קלינית רלוונטית למחקר עתידי.

באופן ספציפי, מודל זה תוכנן לשחזר את המסלול הפרוצדורלי והסביבה האופרוצדורלית של כריתת מחיצה קלינית בשימוש בחולים עם קרדיומיופתיה חסימתית היפרטרופית (HOCM). הוא אינו מיועד לשחזר את הפתופיזיולוגיה של HOCM או לשמש כמודל מחלה, אלא לשחזר את התנאים הניתוחיים שבהם מתבצעת התערבות תת-סרירית.

מודל זה משמש כמסגרת כירורגית סטנדרטית לחקר התערבויות מבניות תת-סתיריות, הערכת מכשירים כירורגיים לבביים חדשניים, ומספק פלטפורמת הכשרה ניתנת לשחזור לניתוחי לב ניסיוניים, כולל הכשרה כירורגית בחשיפה ל-LVOT טרנסאאורטליים וכריתה תת-סת-סמילית מבוקרת, וכן מחקרים חריפים ברמת הרקמה והיסטולוגיה בעקבות התערבויות מבניות מוגדרות.

Protocol

כל ההליכים לבעלי חיים אושרו על ידי ועדת הטיפול והשימוש בבעלי חיים מוסדית (IACUC) של האקדמיה הסינית למדעי הרפואה של בית החולים פוואי, תחת מספר אישור 0106-1-20-ZX(X)-21. כל הניסויים בוצעו בהתאם להנחיות ARRIVE ולמדריך המכון הלאומי לבריאות לטיפול ושימוש בבעלי חיים במעבדה. בעלי החיים אוחסנו בתנאים סביבתיים סטנדרטיים (טמפרטורה 20-26 מעלות צלזיוס, לחות 40-60%, מחזור אור/חושך של 12 שעות) עם גישה חופשית למזון ומים.

1. הכנה ניסיונית לבעלי חיים

1. השגת חזירי במה מיניאטוריים רגילים מספקים חזירים ניסיוניים מוסמך בבייג'ינג (רישיון מס' SCXK (ג'ינג) 2018-0008).
   הערה: שיטה זו אושרה בשלוש נקבות חזירות מיניאטוריות בריאות בגילאי כ-33-35 שבועות, במשקל 30-35 ק"ג בזמן הניתוח.
2. החזק את בעלי החיים בסביבה מחסום סטנדרטית לפחות 7 ימים לפני הניתוח להסתגלות, תחת טמפרטורה מבוקרת (20-26 מעלות צלזיוס), לחות (40-60%), ומחזור אור/חושך של 12 שעות, עם גישה חופשית למזון ולמים.
3. בצע הערכה בריאותית מקיפה 24 שעות לפני הניתוח, כולל הערכת מצב נפשי, תיאבון, תכונות צואה, שלמות העור, ההליכה ומצב הנשימה.
4. המנעו מאוכל במשך 12 שעות ומים למשך 4 שעות לפני הניתוח כדי להפחית את הסיכון לשאיבה במהלך הרדמה.
5. השלימו את מדידת משקל הגוף ורישום זיהוי לפני הניתוח, יחד עם רישום סימנים חיוניים בסיסיים.
6. ביום הניתוח, יש להעביר את בעלי החיים לאזור הניתוח להקמת גישה תוך ורידית והכנה לאינסטזיה לאינסטזיה.

2. הכנה לפני הניתוח

1. הקמת גישה לוורידים אוזניים
   1. לפני השראת הרדמה, יש לקבוע גישה ורידית דרך וריד האוזניים השולי כדלקמן:
      1. הפעילו לחץ עדין על החלק הפרוקסימלי של הווריד האוזני השולי כדי לאפשר מילוי ורידי. באמצעות קטטר תוך-ורידי 22-G (22 GA × 1.00 אינץ'; 0.8 × 25 מ"מ), מכניסים את המחט לאורך מסלול הכלי מהכיוון הדיסטלי לכיוון הפרוקסימלי.
      2. לאחר שצופים בחזרת הדם, הוציא את הסטיילט וקדם את הקטטר במלואו לתוך הווריד. הסר את ליבת המחט, חבר בעצור תלת-כיווני, והזריק כמות קטנה של תמיסת מלח סטרילית כדי לאשר את היציבות.
      3. וודא שאין בליטות תת-עורית ושהעירוי מתבצע בצורה חלקה, ואז אבטח את העצירה עם סרט דבק לייצוב הקטטר.
2. הרדמה
   זהירות: בדוק עומק הרדמה מספק ואובדן רפלקסים לפני ביצוע כל הליך פולשני למניעת לחץ או כאב.
   1. השרה הרדמה על ידי הזרקת 1% תמיסת פרופופול דרך הווריד האוזני במינון של 2-4 מ"ג/ק"ג. כאשר החיה מאבדת את יכולת העמידה, מראה ירידה בהכרה ומתמוטטת, העבר אותה מיד למרכז שולחן הניתוחים.
   2. מקם את החיה במצב שכיבה וחבר את כל ארבעת הגפיים לצידי שולחן הניתוחים באמצעות רצועות ריסון. הניחו כריות רכות מתחת לגב ולצוואר כדי למנוע פגיעות דחיסה.
   3. לאחר אישור אובדן הכרה, ניתן להזריק פנטניל (3-5 מיקרוגרם/ק"ג) תוך-ורידית להקלה על כאבים, ולאחר מכן אטרקוריום (0.2 מ"ג/ק"ג) להרפיית שרירים.
   4. בצע אינטובציה אנדוטרכיאלית על ידי חשיפת הגלוטיס באמצעות לרינגוסקופ. מכניסים צינור אנדוטרכיאלי עם אזיקים בגודל מתאים (הקוטר הפנימי המומלץ 6.5-7.5 מ"מ) לתוך קנה הנשימה והתקדמו למקטע החזה כדי למנוע חסימה של הברונקוס הגולגולתי הימני.
   5. חבר את הצינור למכונת הנשמה מכנית. כוון את מכונת ההנשמה לנפח גאות של 10-12 מ"ל/ק"ג, קצב נשימה של 12-16 נשימות לדקה, FiO₂ ל-100%, ויחס I:E של 1:2. אשר אוורור ריאות דו-צדדי לפני אבטחת צינור האנדוטרכיה.
   6. שמירה על הרדמה במהלך הניתוח באמצעות עירוי תוך-ורידי רציף של פרופופול (6-10 מ"ג/ק"ג/שעה). התאימו את מינון הפנטניל בהתאם לסימני החיים של בעל החיים.
   7. מעקב רציף אחרי אלקטרוקרדיוגרם (ECG), לחץ דם (BP), רוויית חמצן (SpO₂) וטמפרטורת גוף (טמפרטורה).
   8. שמרו על טמפרטורת גוף של 37 ± 0.5 מעלות צלזיוס כדי להפחית את הביקוש למטבוליזם ולהבטיח הגנה על שריר הלב במסגרת מעקפים קרדיו-ריאתיים. שמרו על SpO₂≥ 95% ושמרו על לחץ דם בטווח פיזיולוגי יציב.
3. הכנת יד כירורגית
   1. בצע אנטיספסיסיה כירורגית כירורגית סטנדרטית לפי הפרוטוקול המוסדי. לאחר שטיפת הידיים, ייבשו את הידיים באמצעות מגבות כירורגיות סטריליות לפני לובשים כפפות סטריליות.
4. קטטריזציה ורידית מרכזית תחת הנחיית חוט הנחיה
   זהירות: שמרו על טכניקת אספטיקה קפדנית במהלך הקטטריזציה. טפל במחטים ובחוטי הכוונה בזהירות כדי למנוע פציעה מקרית.
   1. בחר את הווריד היורדי החיצוני הנכון לגישה לווריד. חטא היטב את אזור העור המקומי, ואז הזריק 5 מ"ל לידוקאין 2% תת-עורית להשגת הרדמה מקומית.
   2. חבר את מחט הדקירה למזרק והכנס את המחט בזווית של 20-30° לאורך מסלול הווריד היוגולרי לכיוון הגולגולת.
   3. התקדמו את המחט לאט תוך כדי שאיפה רציפה עד שנצפה חזרת דם ורידי. הכנס חוט הנחיה בעדינות לתוך הכלי דרך המחט. יייצב את חוט ההנחיה והוציא את המחט בזהירות. העבירו מרחיב מעל חוט ההנחיה כדי להרחיב את מסלול הניקוב, ואז הסרו את המרחב.
   4. הכנס קטטר ורידי מרכזי מעל חוט ההנחיה לתוך הווריד. קדם את הקטטר לעומק של כ-10-15 ס"מ, כדי לוודא שקצה הקטטר ממוקם בתוך וריד הנוב של הגולגולת מבלי להיכנס לעלייה הימנית כדי למנוע הפרעה לחסימת הלב תוך הניתוח.
   5. הסר את חוט ההנחיה. אשר את הנטיות של כל לומן לפי שאיפה. שטוף כל לומן במי מלח הפאריניים (50 IU/mL), ונעל את הקטטר באותו תמיסה לשמירה על הפטנטיות.
   6. אבטח את הקטטר בתפרים סטריליים. מרחו תחבושת סטרילית שקופה על אזור הנקבה. תתייג בבירור את תפקוד הלומן ואת עומק הכנסת הקטטר.
5. קטטריזציה במתן שתן
   1. לאחר השראת ההרדמה ומיקומו, חטא את אזור הפרינאלית באמצעות כדורי כותנה סטריליים השרויים בתמיסת פובידון-יוד ותן לו להתייבש באופן טבעי. הנח וילון סטרילי על האזור הסובב, וחשוף רק את פתח השופכה. השתמשו רק בחזירות נקבות כדי להקל על קטטריזציה בשופכה.
   2. בתנאים סטריליים, פתחו ערכת קטטר פולי. לבשו כפפות סטריליות, שימנו את קצה הקטטר, והכניסו אותו בעדינות לשופכה. לאחר שנצפית זרימת השתן, יש לקדם את הקטטר עוד 1-2 ס"מ. הזריק מים מזוקקים סטריליים לבלון הקטטר כדי לקבע אותו במקומו. הפעיל אחיזה עדינה כדי לאשר את הקיבוע.
   3. חבר את הקטטר לשקית ניקוז סגורה. אבטח את הצינור לזנב או לצד שולחן הניתוח עם סרט דבק כדי למנוע מתח או זיהום. רשמו את זמן הכנסת הקטטר ואת פרטי הפרוצדורה. במהלך הניתוח, יש לעקוב באופן רציף אחרי תפוקת שתן וקצב הניקוז.
6. כיסוי והקמת שדה הכירורגיה הסטרילי
   1. בצע שוב אנטיספסיס כירורגי לידיים לפי הסטנדרטים הקליניים. לאחר הייבוש, חזרו לשולחן הניתוחים.
   2. שתף פעולה עם העוזר כדי להדליק את שדה הכירורגיה. ראשית, הניחו וילונות סטריליים קטנים ואבטחו אותם עם מהדקי מגבת. לאחר מכן מניחים וילונות בגודל בינוני, מכסים את הגוף למעט אזור הניתוח.
   3. ודאו שהשטח החשוף מתפרש מהמנובריום של עצם החזה ועד לתהליך הזיפואיד, באורך של כ-20-25 ס"מ וברוחב של 10-12 ס"מ, כולל קו החזה האמצעי ושוליים הצלעיים הדו-צדדיים.
   4. לאחר הכיסוי, בצע שוב אנטיספסיסיה מהירה לידיים. לבשו חלוקי ניתוח סטריליים וכפפות בעזרת האחות. הניחו וילון סטרילי גדול עם חלון זכוכית, כדי להבטיח שרק אזור החתך יישאר חשוף בעוד שכל האזורים האחרים נשארים מכוסים לחלוטין. יישר את החלון עם מרכז החתך ואבטח את השוליים כדי למנוע דליפת נוזלים, ובכך להשלים את הקמת שדה הניתוח הסטרילי.

3. חשיפה ללב ומוביליזציה

1. חשיפה לחלל החזה
   אזהרה: להגן על ידיו ועיני המפעיל במהלך סטרנוטומיה. ודא שהרטרקטור מופעל באיטיות כדי למנוע קריעה ברקמה או שבר בעצם.
   1. בצעו חתך קו אמצע לאורך עצם החזה, המשתרע מהחריץ העליון עד כ-2 ס"מ מתחת לתהליך הזיקפואיד, תוך שימוש בסכין ניתוח לחריטה של העור והרקמות התת-עוריות. שמור על אורך חתך של כ-20 ס"מ.
   2. השתמש במכשיר אלקטרוקוטרי להפרדת שרירי החזה הגדול והפריאוסטאום של עצם החזה, תוך חשיפה מלאה של המשטח הקדמי של עצם החזה.
   3. משכו בעדינות את הרקמות הצידיות בעזרת עוזר כדי לשמור על שדה ניתוח נקי.
   4. לאחר חשיפת עצם החזה, הכנס סכין לבשה מתחת לתהליך הזיפואיד ומניח משיכה כלפי מעלה.
   5. באמצעות פטיש קטן, טפחו בזהירות ובאופן אחיד את קצה הסכין הפרוקסימלי של סכין לבשה כדי לפצל בהדרגה את עצם החזה לאורך קו האמצע, תוך המשך הגולגולת עד לפתיחת חלל החזה.
   6. שמרו על משיכה רציפה כלפי מעלה לאורך כל התהליך כדי למנוע סטייה או פגיעה בפריקרדיום. לאחר סיום החלוקה הסטרנלית, יש להניח רטרקטור של צלעות פינוכייטו ולהרחיב בהדרגה את חלל החזה דו-צדדית להרחבת שדה הניתוח. הימנעו ממשיכה מופרזת כדי למנוע פציעת פלאורל או שברים בצלעות.
2. מוביליזציה קרדיאלית
   1. זהה את מסלול העצבים הפרניים הדו-צדדיים העוברים לאורך המשטחים הצדדיים של הפריקרד (איור 1A).
   2. חתכו את השוליים העליון של הפריקרדיום והאריכו את החתך במקביל לציר הארוך של בעל הבית, תוך שמירה קרוב לקו האמצע כדי למזער את הסיכון לפגיעה עצבית (איור 1B).
   3. בצע דיסקציה קהה דו-צדדית כדי להפריד את הפריקרד מהפלורה המדיסטינלית ורקמות החיבור הסמוכות.
   4. לאחר סיום הניתוח, חשפו את הלב תחת הדמיה ישירה. אשר זיהוי ברור של מבנים אנטומיים מרכזיים, כולל האאורטה, העורק הריאתי, התוספת השמאלית, הקצה הלבבי וסינוס הכלילי.
3. הקמת מעקפים קרדיו-ריאתיים (CPB)
   אזהרה: ודאו שכל חיבורי המעגל של CPB בטוחים ומחוברים לאדמה כראוי. טפל בזהירות במכשירי חשמל ופרפוזיה כדי למנוע דליפה או שוק חשמלי.
   1. לאחר השגת חשיפה מספקת ללב, יש להניח תפר בצורת תיק בבסיס הגפה השמאלית. בצע חתך קטן בתוך לולאת התפר והכנס קנולה ורידית לניקוז אלכסוני כלפי מטה לאורך ציר התוספת השמאלית ליצירת מסלול החזרה הוורידי למעקף קרדיו-ריאתי.
   2. קדימו את הקנולה כ-3-4 ס"מ כדי לוודא שהקצה שלה נכנס לחלל העלייה השמאלי. אבטח את הקנולה לגפה העלעלית באמצעות תפרי משי כדי למנוע החלקה או דליפה.
   3. הניחו תפר עם שרשרת ארנק בפתח הסינוס הכלילי. צור חתך קטן בתוך לולאת התפר והכנס קנולה לפרפוזיה שישמש כנתיב הזרימה למתן קרדיופלגיה ופרפוזיה שריר הלב.
   4. קדם את קנולה הפרפוזיה כ-1-2 ס"מ לתוך הסינוס הכלילי. אבטח אותו עם תפרי משי כדי להבטיח מיקום יציב.
   5. חבר את כל הקנולות למכונת מעקף הלב-ריאה. הפל את המעגל בתערובת של 800 מ"ל תמיסת רינגר לקטטיבית, 1,000 מ"ל תמיסת ג'לטין סוקסינילט, ו-2 מ"ל הפארין. שחרר את המעגל לאוויר היטב ובצע בדיקת לחץ לאישור יציבות.
   6. מעקב רציף אחרי פרמטרי הפרפוזיה וקצב הזרימה לאורך כל ההליך, ושמירה על זמן קרישה מופעל (ACT) מעל 480 שניות באמצעות הפאריניזציה מערכתית.
   7. הפעל את משאבת ההחזרה הוורידית כדי להתחיל ניקוז ורידי חלקי. פתח בהדרגה את המשאבה העורקית כדי לשמור על לחץ הפרפוזיה של 60-80 מ"מ כספית. ודאו שאין דליפה ושזרימת המעגל אינה חסומה לפני שמתחילים מעקף קרדיו-ריאתי מלא.
   8. לאחר השגת CPB יציב, יש להחדיר בהדרגה תמיסת קרדיופלגיה מקוררת עם אשלגן גבוה דרך הסינוס הכלילי. שימו לב להיחלשות ההדרגתית של התכווצויות הלב עד שמתרחשת דום לב מלא והאק"ג מראה קו שטוח. רשמו את זמן דום הלב.
   9. ודאו שעצירה אלקטרומכנית מלאה וקירור שריר הלב מספקים לפני תחילת התערבות תת-סת. התחל במניפולציה של הרקמות רק לאחר אישור היעדר התכווצויות חדריות ומצב עצירה יציב.
   10. בפרוטוקול זה, יש להעניק קרדיופלגיה במנה אחת המספיקה לשמירה על דום שריר הלב לאורך כל תקופת ההתערבות התת-סתיבית. מינון חוזר אינו נדרש באופן שגרתי בשל משך הצלב האאורטי הקצר יחסית (כ-30-40 דקות).
   11. מרחו קרח מלח מוכן מראש על פני הלב כדי להוריד עוד את טמפרטורת שריר הלב, להפחית את הביקוש למטבוליזם ולהגביר את ההגנה על שריר הלב.

4. חשיפה לחדר השמאלי והתערבות במבנה התת-סת-סת-סרירי באמצעות גישה לאאורטה

זהירות: יש לטפל בכלים חדים ומספריים בזהירות במהלך חתך האאורטה וחיתוך רקמות. הימנעו מאחיזה מופרזת שעלולה לפגוע במבנים הסובבים.

1. לאחר השגת עצירה קרדיופלגית והגנה היפותרמית, יש לבצע חתך רוחבי באורך של כ-1.0-1.5 ס"מ בדופן הקדמית של האאורטה העולה, הממוקם כ-1.5-2.0 ס"מ מעל טבעת שסתום האאורטה וממוקם בניצב לציר הארוך של האאורטה.
2. הכנס שני קרסים מעוקלים לחתך האאורטה מהצדדים הגביים והבטניים השמאליים, בהתאמה. משכו בעדינות את החתך לרוחב כדי לפתוח את שורש האאורטה ולהרחיב את שדה הניתוח (איור 2A).
3. הכנס מחזיק מחט הנושא תפר אחיזה טעון מראש לשדה הניתוח. מניחים את התפר על רקמת התת-סריף המטרה כדי להקל על אחיזה תוך ניתוח ומיקום מדויק.
4. קדימו מספריים קטנים ומעוקלים דרך חתך האאורטה לאורך ציר האאורטה לכיוון תא החדר השמאלי. השתמשו בתפר המשיכה כדי לחשוף את האזור התת-סת-סתירי היעד (איור 2A).
5. בהדמיה ישירה, מכוונים את המספריים אופקית וחתכו את המבנים התת-סתי-סתיים המיועדים בצורה מבוקרת (איור 2B). הסר את הרקמה שנכרתה ותמסור אותה לעוזרת.
6. שטוף היטב את תא החדר השמאלי ואת הלומן האאורטלי במי מלח סטריליים כדי להסיר שאריות רקמה.
7. סגור את חתך האאורטה באמצעות תפרים נספגים רציפים. התחילו בקצה אחד של החתך והעבירו את המחט ברצף דרך האינטימה והמדיום, תוך שימוש בתפרים במרווחים שווים כדי להבטיח סגירה מלאה ואטומה למים. לאחר סיום התפירה, יש להשקות שוב את פני השטח החיצוניים של אתר הסגירה במי מלח סטריליים לניקוי האזור.

5. חידוש הלב וגמילה מעקפת קרדיו-ריאה

אזהרה: אשר שחרור מלא של תאי הלב וקווי הפרפוזיה לפני השבת זרימת הדם כדי למנוע תסחיף באוויר.

1. לאחר סגירת האאורטה, יש להפחית בהדרגה את קצב הפרפוזיה הסינוסית הכלילית ולהפסיק את עירוי הקרדיופלגיה. במקביל, יש להפחית בהדרגה את קצב זרימת משאבת מעקף הלב-ריאה (CPB) כדי לאפשר התאוששות הדרגתית של פעילות לבבית ספונטנית.
2. יש לעקוב באופן רציף אחר קצב הלב באמצעות אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG) כדי לזהות חזרה של קצב הסינוסים או נוכחות של הפרעות קצב.
3. לאחר גמילה מוצלחת מ-CPB, הפוך את הפאריניזציה המערכתית על ידי מתן פרוטמין לנטרול הפארין במחזור הפעולה ולהשבת תפקוד הקרישה התקין.
4. אם לא מתרחשת פעימה ספונטנית של הלב תוך מספר דקות, יש לבצע דפיברילציה ישירה על ידי הנחת משוטי הדפיברילטור ישירות על פני הלב. תן שוק אחד באנרגיה נמוכה וחזור על הפעולה לפי הצורך עד שהפעילות החשמלית מאורגנת תחזור.
5. לאחר שיקום גלי ECG רגילים, העריך את הדחף האפיקלי, הדופק הכלילי והתכווצות שריר הלב הכוללת.
6. לאחר שהקצב הלבבי מתייצב וחוזק ההתכווצות מספק, יש להסיר ברצף את קנולה הפרפוזיה הסינוסית הכלילית ואת קנולה הניקוז הוורידי השמאלי של הפרזדורים. סגרו כל אתר קנולציה בתפרים כדי להשיג המוסטזיס.
7. נתק את מערכת ה-CPB. רשמו את משך ה-CPB הכולל, זמן ה-cross-clamp באאורטה, והזמן עד לחידוש הלב.
8. שטוף היטב את חלל הפריקרדיאלי במי מלח סטריליים ושאף כל נוזל שנותר או קרישי דם.
9. לפני סגירת סטרנל, יש להניח שני צינורות ניקוז סגורים בתוך חלל הפריקרדיאל, כאשר אחד מהם נמצא בכל צד של הלב. החוצה את צינורות הניקוז דרך מרחב בין-צלעי וחיברו אותם לבקבוקי ניקוז חיצוניים.
10. סגור את עצם החזה באמצעות ארבעה חוטי נירוסטה בתצורה מופרעת. לאחר מכן, יש לבצע סגירה שכבתית שגרתית של דופן החזה.

Results

פרוטוקול ניתוחי זה מאפשר חשיפה יציבה וחיתוך מבוקר של המבנים התת-סתיים בתוך החדר השמאלי. במהלך ההליך, החתך האאורטלי הוצב במדויק, והכניסה דרך פתח האאורטה אפשרה ראייה ברורה של נתיב הזרימה החודרית השמאלית והאזור התת-סתי-סתימי הנלווה. המנתח אימקז את אזור החיתוך על ידי יישום אחיזה על התפר שהונח מראש והשלים חיתוך רקמת תת-סת-סריף ממוקדת תחת ראייה ישירה באמצעות מספריים קטנים ומעוקלים. בדיקה לאחר הניתוח הראתה שקצוות החיתוכים היו מסודרים, מבני הרקמה הסובבים נשארו שלמים, ולא נצפו קרעים ברורים או סימ...

Discussion

חריגות במבנה התת-סת-סתימי של החדר השמאלי מייצגות שינויים אנטומיים קריטיים אצל חולים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM), מה שמוביל לפגיעה בציות החדר, לחץ דיאסטולי מוגבר וחסימת מסלול יציאת החדר השמאלי (LVOT). חריגות מבניות אלו מהוות בסיסים פתולוגיים עיקריים לתפקוד לקוי קליני ולתוצאות שליליות^10,11. במחקר זה, קבענו שיטה ניתוחית בחזירי באמה רגילים, המאפשרת חשיפה אנטומית וחיתוך רקמתי ממוקד של ה-LVOT והאזור התת-סת-סרירי באמצעות גישה טרנס-...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% Sodium Chloride Injection	-	-	משמש להשקיה ודילול תמיסה
מכונת הרדמה	-	-	מספקת חומרי הרדמה נשמפים ותמיכה נשימתית
חומרי הרדמה (פרופופול, פנטניל, אטרקוריום)	-	-	משמשים להשראת הרדמה ושמירה על הרדמה
מרחיב אבי העורקים	SINOVIEW	RT37008-25	משמש להרחבת אבי העורקים ושיפור הנראות
מלקחיים לא טראומטיים	SINOVIEW	FC22500-24	משמשים לאחיזת רקמות תוך מינימום טראומה
תמיסת קרדיולפגיה (סנט תומאס)	-	-	משמשת להפסקת פעילות הלב והגנה על הלב
מכונת מעקף לב-ריאות וצינורות	-	-	משמשת לשמירה על זרימת הדם במהלך מעקף לב-ריאות
ערכת קטטר וריד מרכזי	-	-	מבססת גישה ורידית מרכזית
ערכת אינטובציה תוך קנה ומכשיר הנשמה	-	-	משמרת את דרכי הנשימה במהלך ניתוח
מרחיב וו שטוח	SINOVIEW	RT37000-00	משמש להרחבת רקמות בחלל החזה
מרחיב כללי	-	-	משמש להרחבת רקמות וחשיפת אזור הניתוח
מלקחי עצירת דם	-	-	משמשים להידוק כלי דם או רקמות לצורך עצירת דם
זריקת הפרין נתרן	-	-	משמשת למניעת קרישה
קטטר IV ורדיופאק 22 GA × 1.00 אינץ'	BD Angiocath	381123	משמש להקמת גישה ורידית
סל כלי ניתוח מיקרוכירורגיים	SINOVIEW	90X0003	משמש לאחסון והובלה של כלי ניתוח מיקרוכירורגיים
מספריים מעוקלים מיני-פולשניים	SINOVIEW	SC40230-25	משמשים בפרוצדורות מיני-פולשניות לחיתוך מעוקל
מספריים מיני-פולשניים דו-מפרקיים	SINOVIEW	SC55001-29	משמשים לחיתוך מדויק בשדות ניתוח עמוקים
מחזיק מחטים	-	-	משמש להחזקת מחטי תפרים במהלך תפירה
ידית וסכין חד-פעמיים	-	-	משמשים לחתכים בעור ובמורכבים
סדיני סטריליים, תפרים, כפפות, מסכות	-	-	משמשים לשמירה על שדה ניתוח סטרילי
קופסת עיקור לכלי ניתוח מדויקים	SINOVIEW	90X0401	משמשת לניקוי ועיקור כלי ניתוח
מלקחי רקמה (משוננים/לא משוננים)	-	-	משמשים לאחיזת רקמות
מספריים לרקמות	SINOVIEW	SC35101-25SC	משמשים לחיתוך רקמות כללי
מלקחי מיקרוכירורגיה תלת-מפרקיים	SINOVIEW	FC17010-301	משמשים במיקרוכירורגיה למניפולציה עדינה
מספריים חדים במיוחד	SINOVIEW	SC35101-23UC	משמשים לדיסקציה מדויקת של רקמות
קטטר שתן ושקית ניקוז	-	-	משמשים לניקוז ושמירת השתן
מכשיר מעקב אחר סימנים חיוניים	-	-	עוקב אחר ECG, לחץ דם, SpO2, טמפרטורה