הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

שיטה כירורגית להתערבות במבנה תת-סת-סריתי באמצעות גישה טרנסאאורטלית בחזירי במה רגילים

264 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69116

⸱

13 במרץ 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Critical Care Medicine, Renmin Hospital of Wuhan University, 2Beijing Key Laboratory for Xenotransplantation, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 3State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 4Department of Cardiac Surgery, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 5Shenzhen Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, 6Department of Cardiac Surgery, Fuwai Yunnan Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Affiliated Cardiovascular Hospital of Kunming Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מחקר זה מציג שיטה כירורגית להתערבות במבנה מסתם האאורטה התת-סתימי באמצעות חיתוך רקמה ממוקד בגישה טרנסאאורטלית אצל חזירי באמה רגילים.

תקציר

חריגות במבנה התת-סריף המובילות לשינויים במסלול היציאה של החדר השמאלי (LVOT) והיפרטרופיה של שריר הלב הם מאפיינים אנטומיים אופייניים של מחלות לב מבניות כגון קרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM). מחקר זה קובע שיטה ניתוחית להתערבות במבנה תת-סתמי של אאורטה באמצעות גישה טרנסאאורטלית בחזירי באמה תקינים. בעלי החיים הושגו מספק חזירים ניסיוני מוסמך בבייג'ינג (רישיון מס' SCXK (ג'ינג) 2018-0008). שיטה זו אושרה בשלוש נקבות חזירי במה מיניאטוריות בריאות בגילאי כ-33-35 שבועות, במשקל 30-35 ק"ג בזמן הניתוח. ההליך כולל סטרנוטומיה מדיאנית וחתך בדופן האאורטה הקדמית, המתבצעת תחת תמיכה של מעקף קרדיו-ריאתי (CPB), דום לב היפותרמי והמחשה ישירה של אזורי LVOT ותת-סתיים. מתיחה ממוקדת של רקמה, מיקום וחיתוך משמשים לעיצוב מחדש של המבנה התת-סתירי.

התהליך הכירורגי המלא כולל הרדמה, הצבת קטטר ורידי מרכזי וקטטר שתן, חיטוי וכיסוי אתר הניתוח, סטרנוטומיה מדיאנית, חתך פריקרדיאלי ומוביליזציה לבבית. CPB נוצר באמצעות ניקוז עליית שמאלית ופרפוזיה סינוסית כלילית רטרוגרדית. לאחר חתך בדופן האאורטה הקדמית, החדר השמאלי נגיש דרך מסתם האאורטה, ומתבצעת התערבות רקמה תת-סתיכת תחת דום לב. ההליך מסתיים בסגירת האאורטה, חידוש הקצב הלבבי, גמילה מ-CPB וסגירת בית החזה. במהלך כל ההליך, נשמרה יציבות המודינמית, והחיה נשארה במצב טוב ללא תמותה במהלך הניתוח. לאחר הניתוח, המשטחים החתוכים היו חלקים, והמבנים הסובבים נשארו שלמים.

שיטה זו מדגימה יכולת שחזור גבוהה ושליטה פרוצדורלית, ומספקת מודל התערבות ניתוחית יציב לחקר התערבות במבנה תת-חלק. הוא גם מציע פלטפורמה טכנית לביצוע ניתוח היסטולוגי, אימות ניתוחי והערכת אסטרטגיות התערבות.

מבוא

חריגות במבנים התת-סתיכיים של החדר השמאלי ממלאות תפקיד מרכזי במחלות לב וכלי דם שונות, במיוחד אצל חולים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM), שבה אנומליות תת-סתיימות תורמות לחסימת מסלול היציאה של החדר השמאלי (LVOT) ולהיפרטרופיה בין-חדרי של מחיצה1. שינויים מבניים אלה לא רק פוגעים במילוי החדר ופליטה, אלא גם עלולים להוביל לסיבוכים חמורים כגון הפרעות קצב חדרים, מוות לבבי פתאומי ואי ספיקת לב כרונית2. קלינית, כריתה כירורגית טרנסאאורטית של רקמות החדר השמאלי משמשת לעיתים קרובות במטופלים אלו להקלה על חסימת LVOT ולשפר את התחזית3. עם זאת, רק מעט מחקרים חקרו באופן שיטתי את השינויים הפיזיולוגיים ואת תהליכי העיצוב מחדש של החדרים בעקבות התערבות ניתוחית זו, מה שהגביל את יישומן במחקר בסיסי ובפיתוח תרופתי תרגומי.

מודלים שונים של בעלי חיים שימשו באופן נרחב לחקר שינויים מבניים תת-מרכיים ואסטרטגיות התערבות. מודלים אלו תרמו משמעותית להבנת המנגנונים המולקולריים והרקמותיים; עם זאת, הם מראים מגבלות בולטות בסימולציה של ניתוחים קליניים של הלב, במיוחד בהשגת חשיפה מדויקת וחיתוך רקמתי ממוקד של החדר השמאלי. בעיות כמו עיוות אנטומי, דיוק כירורגי לא מספק ודגימת רקמות מוגבלות עדיין קיימות 4,5,6,7. ליקויים אלו מונעים את היישום הרחב יותר של מודלים כאלה במחקר על מנגנוני התערבות כירורגית, התערבות מבנית לאחר ניתוח והערכת ביומטריה.

בשנים האחרונות, מודלים של בעלי חיים המדמים התערבות במבנה תת-סריף של החדר השמאלי באמצעות גישה טרנסאאורטלית נותרו מוגבלים מאוד. המחקרים הקיימים מוגבלים בעיקר לשינויים בטכניקות הכירורגיות הקיימות, ומנסים להתערב במבני רקמת חדר מקומיים באמצעות מסלולים זעיר-פולשניים או שיטות מבוססות אנרגיה. עם זאת, גישות אלו שונות באופן משמעותי מהפרקטיקות הכירורגיות הקליניות מבחינת מסלולי ניתוח, מצבים לביים תוך ניתוחיים ואסטרטגיות התערבות ברקמות, מה שמקשה לשחזר במדויק את תגובות המבניות, הדינמיות, הרפרפוזיה והלחץ המכני שנגרמו על ידי התערבויות כירורגיות 8,9. לכן, במחקר זה, קבענו מודל ניתוחי של בעלי חיים גדולים שניתן לשחזור על ידי ביצוע סטרנוטומיה חציונית וחתך בדופן האאורטה הקדמית תחת תמיכה של מעקף קרדיו-ריאה (CPB) בחזירי באמה תקינים. מודל זה מאפשר חשיפה ישירה של מסלול היציאה של החדר השמאלי והאזור התת-סתירי, ואחר כך חיתוך רקמות מבוקרת לקידום התערבות במבנה תת-סתירי, ומספק פלטפורמה קלינית רלוונטית למחקר עתידי.

באופן ספציפי, מודל זה תוכנן לשחזר את המסלול הפרוצדורלי והסביבה האופרוצדורלית של כריתת מחיצה קלינית בשימוש בחולים עם קרדיומיופתיה חסימתית היפרטרופית (HOCM). הוא אינו מיועד לשחזר את הפתופיזיולוגיה של HOCM או לשמש כמודל מחלה, אלא לשחזר את התנאים הניתוחיים שבהם מתבצעת התערבות תת-סרירית.

מודל זה משמש כמסגרת כירורגית סטנדרטית לחקר התערבויות מבניות תת-סתיריות, הערכת מכשירים כירורגיים לבביים חדשניים, ומספק פלטפורמת הכשרה ניתנת לשחזור לניתוחי לב ניסיוניים, כולל הכשרה כירורגית בחשיפה ל-LVOT טרנסאאורטליים וכריתה תת-סת-סמילית מבוקרת, וכן מחקרים חריפים ברמת הרקמה והיסטולוגיה בעקבות התערבויות מבניות מוגדרות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

כל ההליכים לבעלי חיים אושרו על ידי ועדת הטיפול והשימוש בבעלי חיים מוסדית (IACUC) של האקדמיה הסינית למדעי הרפואה של בית החולים פוואי, תחת מספר אישור 0106-1-20-ZX(X)-21. כל הניסויים בוצעו בהתאם להנחיות ARRIVE ולמדריך המכון הלאומי לבריאות לטיפול ושימוש בבעלי חיים במעבדה. בעלי החיים אוחסנו בתנאים סביבתיים סטנדרטיים (טמפרטורה 20-26 מעלות צלזיוס, לחות 40-60%, מחזור אור/חושך של 12 שעות) עם גישה חופשית למזון ומים.

1. הכנה ניסיונית לבעלי חיים

  1. השגת חזירי במה מיניאטוריים רגילים מספקים חזירים ניסיוניים מוסמך בבייג'ינג (רישיון מס' SCXK (ג'ינג) 2018-0008).
    הערה: שיטה זו אושרה בשלוש נקבות חזירות מיניאטוריות בריאות בגילאי כ-33-35 שבועות, במשקל 30-35 ק"ג בזמן הניתוח.
  2. החזק את בעלי החיים בסביבה מחסום סטנדרטית לפחות 7 ימים לפני הניתוח להסתגלות, תחת טמפרטורה מבוקרת (20-26 מעלות צלזיוס), לחות (40-60%), ומחזור אור/חושך של 12 שעות, עם גישה חופשית למזון ולמים.
  3. בצע הערכה בריאותית מקיפה 24 שעות לפני הניתוח, כולל הערכת מצב נפשי, תיאבון, תכונות צואה, שלמות העור, ההליכה ומצב הנשימה.
  4. המנעו מאוכל במשך 12 שעות ומים למשך 4 שעות לפני הניתוח כדי להפחית את הסיכון לשאיבה במהלך הרדמה.
  5. השלימו את מדידת משקל הגוף ורישום זיהוי לפני הניתוח, יחד עם רישום סימנים חיוניים בסיסיים.
  6. ביום הניתוח, יש להעביר את בעלי החיים לאזור הניתוח להקמת גישה תוך ורידית והכנה לאינסטזיה לאינסטזיה.

2. הכנה לפני הניתוח

  1. הקמת גישה לוורידים אוזניים
    1. לפני השראת הרדמה, יש לקבוע גישה ורידית דרך וריד האוזניים השולי כדלקמן:
      1. הפעילו לחץ עדין על החלק הפרוקסימלי של הווריד האוזני השולי כדי לאפשר מילוי ורידי. באמצעות קטטר תוך-ורידי 22-G (22 GA × 1.00 אינץ'; 0.8 × 25 מ"מ), מכניסים את המחט לאורך מסלול הכלי מהכיוון הדיסטלי לכיוון הפרוקסימלי.
      2. לאחר שצופים בחזרת הדם, הוציא את הסטיילט וקדם את הקטטר במלואו לתוך הווריד. הסר את ליבת המחט, חבר בעצור תלת-כיווני, והזריק כמות קטנה של תמיסת מלח סטרילית כדי לאשר את היציבות.
      3. וודא שאין בליטות תת-עורית ושהעירוי מתבצע בצורה חלקה, ואז אבטח את העצירה עם סרט דבק לייצוב הקטטר.
  2. הרדמה
    זהירות: בדוק עומק הרדמה מספק ואובדן רפלקסים לפני ביצוע כל הליך פולשני למניעת לחץ או כאב.
    1. השרה הרדמה על ידי הזרקת 1% תמיסת פרופופול דרך הווריד האוזני במינון של 2-4 מ"ג/ק"ג. כאשר החיה מאבדת את יכולת העמידה, מראה ירידה בהכרה ומתמוטטת, העבר אותה מיד למרכז שולחן הניתוחים.
    2. מקם את החיה במצב שכיבה וחבר את כל ארבעת הגפיים לצידי שולחן הניתוחים באמצעות רצועות ריסון. הניחו כריות רכות מתחת לגב ולצוואר כדי למנוע פגיעות דחיסה.
    3. לאחר אישור אובדן הכרה, ניתן להזריק פנטניל (3-5 מיקרוגרם/ק"ג) תוך-ורידית להקלה על כאבים, ולאחר מכן אטרקוריום (0.2 מ"ג/ק"ג) להרפיית שרירים.
    4. בצע אינטובציה אנדוטרכיאלית על ידי חשיפת הגלוטיס באמצעות לרינגוסקופ. מכניסים צינור אנדוטרכיאלי עם אזיקים בגודל מתאים (הקוטר הפנימי המומלץ 6.5-7.5 מ"מ) לתוך קנה הנשימה והתקדמו למקטע החזה כדי למנוע חסימה של הברונקוס הגולגולתי הימני.
    5. חבר את הצינור למכונת הנשמה מכנית. כוון את מכונת ההנשמה לנפח גאות של 10-12 מ"ל/ק"ג, קצב נשימה של 12-16 נשימות לדקה, FiO2 ל-100%, ויחס I:E של 1:2. אשר אוורור ריאות דו-צדדי לפני אבטחת צינור האנדוטרכיה.
    6. שמירה על הרדמה במהלך הניתוח באמצעות עירוי תוך-ורידי רציף של פרופופול (6-10 מ"ג/ק"ג/שעה). התאימו את מינון הפנטניל בהתאם לסימני החיים של בעל החיים.
    7. מעקב רציף אחרי אלקטרוקרדיוגרם (ECG), לחץ דם (BP), רוויית חמצן (SpO2) וטמפרטורת גוף (טמפרטורה).
    8. שמרו על טמפרטורת גוף של 37 ± 0.5 מעלות צלזיוס כדי להפחית את הביקוש למטבוליזם ולהבטיח הגנה על שריר הלב במסגרת מעקפים קרדיו-ריאתיים. שמרו על SpO2≥ 95% ושמרו על לחץ דם בטווח פיזיולוגי יציב.
  3. הכנת יד כירורגית
    1. בצע אנטיספסיסיה כירורגית כירורגית סטנדרטית לפי הפרוטוקול המוסדי. לאחר שטיפת הידיים, ייבשו את הידיים באמצעות מגבות כירורגיות סטריליות לפני לובשים כפפות סטריליות.
  4. קטטריזציה ורידית מרכזית תחת הנחיית חוט הנחיה
    זהירות: שמרו על טכניקת אספטיקה קפדנית במהלך הקטטריזציה. טפל במחטים ובחוטי הכוונה בזהירות כדי למנוע פציעה מקרית.
    1. בחר את הווריד היורדי החיצוני הנכון לגישה לווריד. חטא היטב את אזור העור המקומי, ואז הזריק 5 מ"ל לידוקאין 2% תת-עורית להשגת הרדמה מקומית.
    2. חבר את מחט הדקירה למזרק והכנס את המחט בזווית של 20-30° לאורך מסלול הווריד היוגולרי לכיוון הגולגולת.
    3. התקדמו את המחט לאט תוך כדי שאיפה רציפה עד שנצפה חזרת דם ורידי. הכנס חוט הנחיה בעדינות לתוך הכלי דרך המחט. יייצב את חוט ההנחיה והוציא את המחט בזהירות. העבירו מרחיב מעל חוט ההנחיה כדי להרחיב את מסלול הניקוב, ואז הסרו את המרחב.
    4. הכנס קטטר ורידי מרכזי מעל חוט ההנחיה לתוך הווריד. קדם את הקטטר לעומק של כ-10-15 ס"מ, כדי לוודא שקצה הקטטר ממוקם בתוך וריד הנוב של הגולגולת מבלי להיכנס לעלייה הימנית כדי למנוע הפרעה לחסימת הלב תוך הניתוח.
    5. הסר את חוט ההנחיה. אשר את הנטיות של כל לומן לפי שאיפה. שטוף כל לומן במי מלח הפאריניים (50 IU/mL), ונעל את הקטטר באותו תמיסה לשמירה על הפטנטיות.
    6. אבטח את הקטטר בתפרים סטריליים. מרחו תחבושת סטרילית שקופה על אזור הנקבה. תתייג בבירור את תפקוד הלומן ואת עומק הכנסת הקטטר.
  5. קטטריזציה במתן שתן
    1. לאחר השראת ההרדמה ומיקומו, חטא את אזור הפרינאלית באמצעות כדורי כותנה סטריליים השרויים בתמיסת פובידון-יוד ותן לו להתייבש באופן טבעי. הנח וילון סטרילי על האזור הסובב, וחשוף רק את פתח השופכה. השתמשו רק בחזירות נקבות כדי להקל על קטטריזציה בשופכה.
    2. בתנאים סטריליים, פתחו ערכת קטטר פולי. לבשו כפפות סטריליות, שימנו את קצה הקטטר, והכניסו אותו בעדינות לשופכה. לאחר שנצפית זרימת השתן, יש לקדם את הקטטר עוד 1-2 ס"מ. הזריק מים מזוקקים סטריליים לבלון הקטטר כדי לקבע אותו במקומו. הפעיל אחיזה עדינה כדי לאשר את הקיבוע.
    3. חבר את הקטטר לשקית ניקוז סגורה. אבטח את הצינור לזנב או לצד שולחן הניתוח עם סרט דבק כדי למנוע מתח או זיהום. רשמו את זמן הכנסת הקטטר ואת פרטי הפרוצדורה. במהלך הניתוח, יש לעקוב באופן רציף אחרי תפוקת שתן וקצב הניקוז.
  6. כיסוי והקמת שדה הכירורגיה הסטרילי
    1. בצע שוב אנטיספסיס כירורגי לידיים לפי הסטנדרטים הקליניים. לאחר הייבוש, חזרו לשולחן הניתוחים.
    2. שתף פעולה עם העוזר כדי להדליק את שדה הכירורגיה. ראשית, הניחו וילונות סטריליים קטנים ואבטחו אותם עם מהדקי מגבת. לאחר מכן מניחים וילונות בגודל בינוני, מכסים את הגוף למעט אזור הניתוח.
    3. ודאו שהשטח החשוף מתפרש מהמנובריום של עצם החזה ועד לתהליך הזיפואיד, באורך של כ-20-25 ס"מ וברוחב של 10-12 ס"מ, כולל קו החזה האמצעי ושוליים הצלעיים הדו-צדדיים.
    4. לאחר הכיסוי, בצע שוב אנטיספסיסיה מהירה לידיים. לבשו חלוקי ניתוח סטריליים וכפפות בעזרת האחות. הניחו וילון סטרילי גדול עם חלון זכוכית, כדי להבטיח שרק אזור החתך יישאר חשוף בעוד שכל האזורים האחרים נשארים מכוסים לחלוטין. יישר את החלון עם מרכז החתך ואבטח את השוליים כדי למנוע דליפת נוזלים, ובכך להשלים את הקמת שדה הניתוח הסטרילי.

3. חשיפה ללב ומוביליזציה

  1. חשיפה לחלל החזה
    אזהרה: להגן על ידיו ועיני המפעיל במהלך סטרנוטומיה. ודא שהרטרקטור מופעל באיטיות כדי למנוע קריעה ברקמה או שבר בעצם.
    1. בצעו חתך קו אמצע לאורך עצם החזה, המשתרע מהחריץ העליון עד כ-2 ס"מ מתחת לתהליך הזיקפואיד, תוך שימוש בסכין ניתוח לחריטה של העור והרקמות התת-עוריות. שמור על אורך חתך של כ-20 ס"מ.
    2. השתמש במכשיר אלקטרוקוטרי להפרדת שרירי החזה הגדול והפריאוסטאום של עצם החזה, תוך חשיפה מלאה של המשטח הקדמי של עצם החזה.
    3. משכו בעדינות את הרקמות הצידיות בעזרת עוזר כדי לשמור על שדה ניתוח נקי.
    4. לאחר חשיפת עצם החזה, הכנס סכין לבשה מתחת לתהליך הזיפואיד ומניח משיכה כלפי מעלה.
    5. באמצעות פטיש קטן, טפחו בזהירות ובאופן אחיד את קצה הסכין הפרוקסימלי של סכין לבשה כדי לפצל בהדרגה את עצם החזה לאורך קו האמצע, תוך המשך הגולגולת עד לפתיחת חלל החזה.
    6. שמרו על משיכה רציפה כלפי מעלה לאורך כל התהליך כדי למנוע סטייה או פגיעה בפריקרדיום. לאחר סיום החלוקה הסטרנלית, יש להניח רטרקטור של צלעות פינוכייטו ולהרחיב בהדרגה את חלל החזה דו-צדדית להרחבת שדה הניתוח. הימנעו ממשיכה מופרזת כדי למנוע פציעת פלאורל או שברים בצלעות.
  2. מוביליזציה קרדיאלית
    1. זהה את מסלול העצבים הפרניים הדו-צדדיים העוברים לאורך המשטחים הצדדיים של הפריקרד (איור 1A).
    2. חתכו את השוליים העליון של הפריקרדיום והאריכו את החתך במקביל לציר הארוך של בעל הבית, תוך שמירה קרוב לקו האמצע כדי למזער את הסיכון לפגיעה עצבית (איור 1B).
    3. בצע דיסקציה קהה דו-צדדית כדי להפריד את הפריקרד מהפלורה המדיסטינלית ורקמות החיבור הסמוכות.
    4. לאחר סיום הניתוח, חשפו את הלב תחת הדמיה ישירה. אשר זיהוי ברור של מבנים אנטומיים מרכזיים, כולל האאורטה, העורק הריאתי, התוספת השמאלית, הקצה הלבבי וסינוס הכלילי.
  3. הקמת מעקפים קרדיו-ריאתיים (CPB)
    אזהרה: ודאו שכל חיבורי המעגל של CPB בטוחים ומחוברים לאדמה כראוי. טפל בזהירות במכשירי חשמל ופרפוזיה כדי למנוע דליפה או שוק חשמלי.
    1. לאחר השגת חשיפה מספקת ללב, יש להניח תפר בצורת תיק בבסיס הגפה השמאלית. בצע חתך קטן בתוך לולאת התפר והכנס קנולה ורידית לניקוז אלכסוני כלפי מטה לאורך ציר התוספת השמאלית ליצירת מסלול החזרה הוורידי למעקף קרדיו-ריאתי.
    2. קדימו את הקנולה כ-3-4 ס"מ כדי לוודא שהקצה שלה נכנס לחלל העלייה השמאלי. אבטח את הקנולה לגפה העלעלית באמצעות תפרי משי כדי למנוע החלקה או דליפה.
    3. הניחו תפר עם שרשרת ארנק בפתח הסינוס הכלילי. צור חתך קטן בתוך לולאת התפר והכנס קנולה לפרפוזיה שישמש כנתיב הזרימה למתן קרדיופלגיה ופרפוזיה שריר הלב.
    4. קדם את קנולה הפרפוזיה כ-1-2 ס"מ לתוך הסינוס הכלילי. אבטח אותו עם תפרי משי כדי להבטיח מיקום יציב.
    5. חבר את כל הקנולות למכונת מעקף הלב-ריאה. הפל את המעגל בתערובת של 800 מ"ל תמיסת רינגר לקטטיבית, 1,000 מ"ל תמיסת ג'לטין סוקסינילט, ו-2 מ"ל הפארין. שחרר את המעגל לאוויר היטב ובצע בדיקת לחץ לאישור יציבות.
    6. מעקב רציף אחרי פרמטרי הפרפוזיה וקצב הזרימה לאורך כל ההליך, ושמירה על זמן קרישה מופעל (ACT) מעל 480 שניות באמצעות הפאריניזציה מערכתית.
    7. הפעל את משאבת ההחזרה הוורידית כדי להתחיל ניקוז ורידי חלקי. פתח בהדרגה את המשאבה העורקית כדי לשמור על לחץ הפרפוזיה של 60-80 מ"מ כספית. ודאו שאין דליפה ושזרימת המעגל אינה חסומה לפני שמתחילים מעקף קרדיו-ריאתי מלא.
    8. לאחר השגת CPB יציב, יש להחדיר בהדרגה תמיסת קרדיופלגיה מקוררת עם אשלגן גבוה דרך הסינוס הכלילי. שימו לב להיחלשות ההדרגתית של התכווצויות הלב עד שמתרחשת דום לב מלא והאק"ג מראה קו שטוח. רשמו את זמן דום הלב.
    9. ודאו שעצירה אלקטרומכנית מלאה וקירור שריר הלב מספקים לפני תחילת התערבות תת-סת. התחל במניפולציה של הרקמות רק לאחר אישור היעדר התכווצויות חדריות ומצב עצירה יציב.
    10. בפרוטוקול זה, יש להעניק קרדיופלגיה במנה אחת המספיקה לשמירה על דום שריר הלב לאורך כל תקופת ההתערבות התת-סתיבית. מינון חוזר אינו נדרש באופן שגרתי בשל משך הצלב האאורטי הקצר יחסית (כ-30-40 דקות).
    11. מרחו קרח מלח מוכן מראש על פני הלב כדי להוריד עוד את טמפרטורת שריר הלב, להפחית את הביקוש למטבוליזם ולהגביר את ההגנה על שריר הלב.

4. חשיפה לחדר השמאלי והתערבות במבנה התת-סת-סת-סרירי באמצעות גישה לאאורטה

זהירות: יש לטפל בכלים חדים ומספריים בזהירות במהלך חתך האאורטה וחיתוך רקמות. הימנעו מאחיזה מופרזת שעלולה לפגוע במבנים הסובבים.

  1. לאחר השגת עצירה קרדיופלגית והגנה היפותרמית, יש לבצע חתך רוחבי באורך של כ-1.0-1.5 ס"מ בדופן הקדמית של האאורטה העולה, הממוקם כ-1.5-2.0 ס"מ מעל טבעת שסתום האאורטה וממוקם בניצב לציר הארוך של האאורטה.
  2. הכנס שני קרסים מעוקלים לחתך האאורטה מהצדדים הגביים והבטניים השמאליים, בהתאמה. משכו בעדינות את החתך לרוחב כדי לפתוח את שורש האאורטה ולהרחיב את שדה הניתוח (איור 2A).
  3. הכנס מחזיק מחט הנושא תפר אחיזה טעון מראש לשדה הניתוח. מניחים את התפר על רקמת התת-סריף המטרה כדי להקל על אחיזה תוך ניתוח ומיקום מדויק.
  4. קדימו מספריים קטנים ומעוקלים דרך חתך האאורטה לאורך ציר האאורטה לכיוון תא החדר השמאלי. השתמשו בתפר המשיכה כדי לחשוף את האזור התת-סת-סתירי היעד (איור 2A).
  5. בהדמיה ישירה, מכוונים את המספריים אופקית וחתכו את המבנים התת-סתי-סתיים המיועדים בצורה מבוקרת (איור 2B). הסר את הרקמה שנכרתה ותמסור אותה לעוזרת.
  6. שטוף היטב את תא החדר השמאלי ואת הלומן האאורטלי במי מלח סטריליים כדי להסיר שאריות רקמה.
  7. סגור את חתך האאורטה באמצעות תפרים נספגים רציפים. התחילו בקצה אחד של החתך והעבירו את המחט ברצף דרך האינטימה והמדיום, תוך שימוש בתפרים במרווחים שווים כדי להבטיח סגירה מלאה ואטומה למים. לאחר סיום התפירה, יש להשקות שוב את פני השטח החיצוניים של אתר הסגירה במי מלח סטריליים לניקוי האזור.

5. חידוש הלב וגמילה מעקפת קרדיו-ריאה

אזהרה: אשר שחרור מלא של תאי הלב וקווי הפרפוזיה לפני השבת זרימת הדם כדי למנוע תסחיף באוויר.

  1. לאחר סגירת האאורטה, יש להפחית בהדרגה את קצב הפרפוזיה הסינוסית הכלילית ולהפסיק את עירוי הקרדיופלגיה. במקביל, יש להפחית בהדרגה את קצב זרימת משאבת מעקף הלב-ריאה (CPB) כדי לאפשר התאוששות הדרגתית של פעילות לבבית ספונטנית.
  2. יש לעקוב באופן רציף אחר קצב הלב באמצעות אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG) כדי לזהות חזרה של קצב הסינוסים או נוכחות של הפרעות קצב.
  3. לאחר גמילה מוצלחת מ-CPB, הפוך את הפאריניזציה המערכתית על ידי מתן פרוטמין לנטרול הפארין במחזור הפעולה ולהשבת תפקוד הקרישה התקין.
  4. אם לא מתרחשת פעימה ספונטנית של הלב תוך מספר דקות, יש לבצע דפיברילציה ישירה על ידי הנחת משוטי הדפיברילטור ישירות על פני הלב. תן שוק אחד באנרגיה נמוכה וחזור על הפעולה לפי הצורך עד שהפעילות החשמלית מאורגנת תחזור.
  5. לאחר שיקום גלי ECG רגילים, העריך את הדחף האפיקלי, הדופק הכלילי והתכווצות שריר הלב הכוללת.
  6. לאחר שהקצב הלבבי מתייצב וחוזק ההתכווצות מספק, יש להסיר ברצף את קנולה הפרפוזיה הסינוסית הכלילית ואת קנולה הניקוז הוורידי השמאלי של הפרזדורים. סגרו כל אתר קנולציה בתפרים כדי להשיג המוסטזיס.
  7. נתק את מערכת ה-CPB. רשמו את משך ה-CPB הכולל, זמן ה-cross-clamp באאורטה, והזמן עד לחידוש הלב.
  8. שטוף היטב את חלל הפריקרדיאלי במי מלח סטריליים ושאף כל נוזל שנותר או קרישי דם.
  9. לפני סגירת סטרנל, יש להניח שני צינורות ניקוז סגורים בתוך חלל הפריקרדיאל, כאשר אחד מהם נמצא בכל צד של הלב. החוצה את צינורות הניקוז דרך מרחב בין-צלעי וחיברו אותם לבקבוקי ניקוז חיצוניים.
  10. סגור את עצם החזה באמצעות ארבעה חוטי נירוסטה בתצורה מופרעת. לאחר מכן, יש לבצע סגירה שכבתית שגרתית של דופן החזה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

פרוטוקול ניתוחי זה מאפשר חשיפה יציבה וחיתוך מבוקר של המבנים התת-סתיים בתוך החדר השמאלי. במהלך ההליך, החתך האאורטלי הוצב במדויק, והכניסה דרך פתח האאורטה אפשרה ראייה ברורה של נתיב הזרימה החודרית השמאלית והאזור התת-סתי-סתימי הנלווה. המנתח אימקז את אזור החיתוך על ידי יישום אחיזה על התפר שהונח מראש והשלים חיתוך רקמת תת-סת-סריף ממוקדת תחת ראייה ישירה באמצעות מספריים קטנים ומעוקלים. בדיקה לאחר הניתוח הראתה שקצוות החיתוכים היו מסודרים, מבני הרקמה הסובבים נשארו שלמים, ולא נצפו קרעים ברורים או סימ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

חריגות במבנה התת-סת-סתימי של החדר השמאלי מייצגות שינויים אנטומיים קריטיים אצל חולים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM), מה שמוביל לפגיעה בציות החדר, לחץ דיאסטולי מוגבר וחסימת מסלול יציאת החדר השמאלי (LVOT). חריגות מבניות אלו מהוות בסיסים פתולוגיים עיקריים לתפקוד לקוי קליני ולתוצאות שליליות10,11. במחקר זה, קבענו שיטה ניתוחית בחזירי באמה רגילים, המאפשרת חשיפה אנטומית וחיתוך רקמתי ממוקד של ה-LVOT והאזור התת-סת-סרירי באמצעות גישה טרנס-...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברי כתב היד הזה אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי תוכנית המחקר והפיתוח המרכזית הלאומית של סין (2023YFF0724701).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
0.9% Sodium Chloride Injection--משמש לשטיפה ודילול פתרונות
מכשיר הרדמה--מספק הרדמה תרסיסים ותמיכה נשימתית
חומרי הרדמה (Propofol, Fentanyl, Atracurium)--משמשים להשראת הרדמה ושמירתה
מרחיב אבי העורקיםSINOVIEWRT37008-25משמש להרחבת אבי העורקים ושיפור הראות
מלקטים ללא טראומהSINOVIEWFC22500-24משמשים לאחיזת רקמות תוך צמצום טראומה
תמיסת קרדיופלגיה (St. Thomas)--משמשת לעצירת לב והגנה
מכונת מעקף לב-ריאות וצינורות--משמשת לשמירה על מחזור הדם במהלך מעקף לב-ריאות
ערכת צנתר ורידי מרכזי--משמשת להקמת גישה ורידית מרכזית
ערכת אינטובציה אנדוטרכיאלית ומכשיר הנשמה--משמרת את דרכי הנשימה במהלך ניתוח
מרחיב וו שטוחSINOVIEWRT37000-00משמש להרחבת רקמות בחלל החזה
מרחיב כללי--משמש להרחבת רקמות וחשיפת אזור הניתוח
מלקטים לווסת דם--משמשים להידוק כלי דם או רקמות לצורך עצירת דם
זריקת נתרן הפרין--משמשת למניעת קרישה
צנתר IV ורדיופקטיבי 22 GA × 1.00 אינץ'BD Angiocath381123משמש להקמת גישה ורידית
סל כלי מיקרוכירורגיהSINOVIEW90X0003משמש לאחסון והובלת כלי מיקרוכירורגיה
מספריים מעוקלות זעירות-פולשניותSINOVIEWSC40230-25משמשות בהליכים זעירים-פולשניים לחיתוך מעוקל
מספריים זעירים-פולשניים דו-מפרקייםSINOVIEWSC55001-29משמשות לחיתוך מדויק בשדות ניתוח עמוקים
מחזיק מחטים--משמש להחזקת מחטי תפר במהלך תפירה
ידית סכין ולהב--משמשים לחתכים בעור ורקמות
סדינים סטריליים, תפרים, כפפות, מסכות--משמשים לשמירה על שדה ניתוח סטרילי
קופסת עיקור לכלי מדויקיםSINOVIEW90X0401משמשת לניקוי ועיקור כלי ניתוח
מלקטים לרקמות (משוננים/לא משוננים)--משמשים לאחיזת רקמות
מספריים לרקמותSINOVIEWSC35101-25SCמשמשים לחיתוך כללי של רקמות
מלקטי מייקרוכירורגיה תלת-מפרקייםSINOVIEWFC17010-301משמשים במיקרוכירורגיה למניפולציה עדינה
מספריים חדים במיוחדSINOVIEWSC35101-23UCמשמשים לפירוק רקמות מדויק
קטטר שתן ושקית ניקוז--משמשים לניקוז שתן וניטור
מכשיר ניטור סימנים חיוניים--מנטר ECG, לחץ דם, SpO2, טמפרטורה

מקורות

  1. Harris, K. M., et al. Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 114 (3), 216-225 (2006).
  2. Pezel, T., et al. Imaging interstitial fibrosis, left ventricular remodeling, and function in stage A and B heart failure. JACC Cardiovasc Imaging. 14 (5), 1038-1052 (2021).
  3. Guo, H. C., et al. Comparison of clinical effects between percutaneous transluminal septal myocardial ablation and modified morrow septal myectomy on patients with hypertrophic cardiomyopathy. Chin Med J (Engl). 131 (5), 527-531 (2018).
  4. Li, J., et al. Mir-30d regulates cardiac remodeling by intracellular and paracrine signaling. Circ Res. 128 (1), e1-e23 (2021).
  5. Lv, Q., et al. Proline metabolic reprogramming modulates cardiac remodeling induced by pressure overload in the heart. Sci Adv. 10 (19), eadl3549(2024).
  6. Schauer, A., et al. Empagliflozin improves diastolic function in HFpEF by restabilizing the mitochondrial respiratory chain. Circ Heart Fail. 17 (6), e011107(2024).
  7. Yang, P., et al. Engineered model of heart tissue repair for exploring fibrotic processes and therapeutic interventions. Nat Commun. 15 (1), 7996(2024).
  8. Fang, J., et al. Transapical septal myectomy in the beating heart via a minimally invasive approach: A feasibility study in swine. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 30 (2), 303-311 (2020).
  9. Zhou, M., et al. Transapical intramyocardial septal microwave ablation in treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy: 12-month outcomes of a swine model. J Cardiothorac Surg. 19 (1), 205(2024).
  10. Cui, H., et al. Myocardial histopathology in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 77 (17), 2159-2170 (2021).
  11. Federspiel, J. M., et al. Retrofitting the heart: Explaining the enigmatic septal thickening in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 17 (5), e011435(2024).
  12. Song, B., Dong, R. Comparison of modified with classic morrow septal myectomy in treating hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Medicine (Baltimore). 95 (2), e2326(2016).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

מוצא חדרי שמאליקרדיומיופתיה היפרטרופיתמודל התערבות כירורגיתמעקף לב-ריאהסטרנוטומיה מדיאליתגישה למסמיא של מסתם האאורטליהיפרטרופיה של השריר הלבבי
שיטה כירורגית להתערבות במבנה תת-סת-סריתי באמצעות גישה טרנסאאורטלית בחזירי במה רגילים
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.