הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

כריתת חתך קדמי אנטומי ימני ימני לפרוסקופי בגישה של פדיקל-ראשון בכבד: פרטים טכניים ואיור מקרה מייצג

701 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69326

⸱

24 באוקטובר 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Medical Center of Digestive Disease, Zhuzhou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine, Central South University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מאמר זה נועד להציג גישה לפרוסקופית מונחית קפסולה חדשה של Laennec לכריתת חתך קדמי ימני, תוך הדגשת הפוטנציאל שלה לשפר את הבטיחות, הדיוק ויכולת השחזור בכריתות כבד מורכבות.

תקציר

כריתת חתך אנטומי ימני ימני לפרוסקופית נותרה תובענית מבחינה טכנית בשל אנטומיה מורכבת של הכבד והצורך לשמר את זרימת השער הסגמנטלי ויציאתו במהלך הכריתה. האתגרים העיקריים כוללים המוסטזיס תוך ניתוחי, מניעת דליפת מרה והיעדר גישות סטנדרטיות בין מקטעים. טכניקת הפדיקל הראשון בכבד מציעה פתרון מבטיח לפשט את ההליך ולהפחית סיכונים. מאמר זה מציג מקרה קליני להמחשת הגישה המוסדית שלנו, הכוללת הורדת לוחית שער הכבד לאורך הקפסולה של לאנק, ולאחר מכן ניתוח וקשירת הפדיקל הקדמי הימני (AP) כדי ליצור תיחום איסכמי בשטח הניקוז שלו. מישור החתך השמאלי עוקב אחר תכנון טרום ניתוחי עם קשירה מדויקת של ענפי וריד הכבד האמצעי (MHV). עבור גידולים ליד הגב של החלק הקדמי הימני, אולטרסאונד תוך ניתוחי מזקק את החתך הימני לאורך מישור וריד הכבד הימני (RHV), וחושף את כל ה-RHV כדי להבטיח שוליים רחבים. החידושים לגישה זו כוללים: (1) כריתה מונחית תיאוריית הקפסולה וה"פורטל" של Laennec, פישוט השלבים והפחתת התפשטות הסרטן באמצעות כריתת טריטוריית הפורטל נושאת הגידול; (2) אולטרסאונד תוך ניתוחי להתאמת מישור חתך דינמי, הבטחת דיוק והולמות שוליים. הצגת מקרה זו מדגימה את הפוטנציאל של הגישה לשיפור הבטיחות והיעילות בכריתת חתך קדמי ימני לפרוסקופי ומדגישה את היתכנותה כמסגרת הניתנת לשחזור עבור ניתוחי כבד מורכבים.

מבוא

כריתת כבד אנטומית (ALR) נחשבת להליך בטוח ויעיל לקרצינומה של הכבד (HCC)1. כריתת הכבד המרכזית נותרה מאתגרת ביותר בניתוחים זעיר פולשניים, בשל האנטומיה המורכבת של הכבד והדרישה לשימור זרימה ויציאה של פורטל סגמנטלי במהלך כריתה2. למרות ההתקדמות בטכניקות ומכשירים כירורגיים המרחיבים את יישומם, המוסטזיס תוך ניתוחי ומניעת סיבוכים כמו דליפת מרה נותרו מכשולים מרכזיים3.

כריתה אנטומית לפרוסקופית מציעה יתרונות ברורים, כולל התאוששות קצרה יותר לאחר הניתוח, פחות סיבוכים, שימור מקסימלי של פרנכימה בריאה בכבד והסרת גידול מלאה, קריטית לחולי HCC. בנוסף, הוא מאפשר כריתה מלאה של הטריטוריה הוורידית הפורטלית הנושאת את הגידול, מפחית את הסיכון להישנות ומשפר את ההישרדות לטווח ארוך, בהשוואה לכריתה לא אנטומית4.

כריתת חתך קדמי ימני, הכוללת כריתה של מקטעים V ו-VIII, היא הליך כבד מרכזי המערב ענפים עיקריים של וריד הכבד האמצעי (MHV), וריד הכבד הימני (RHV) והפדיקל הקדמי הימני (AP). כריתת חתך אנטומי ימני ימני לפרוסקופית מציגה שלושה אתגרים עיקריים: בקרת דימום במהלך חתך פרנכימלי וחשיפת גזעי MHV ו-RHV, ניהול אופטימלי של ה-AP ובקרה מדויקת על מישור חתך הכבד כדי להבטיח שולי גידול רחבים 2,5.

נכון לעכשיו, שלוש גישות עיקריות משמשות לכריתת חתך קדמי ימני6. הראשונה היא הגישה הפרנכימלית תחילה: ניתוח פרנכימה בכבד לפני זיהוי מבני כלי דם ומרה, שיש להם סיכון גבוה יותר לדימום7. השנייה היא גישת וריד הכבד תחילה: היא כרוכה בשליטה מוקדמת בוורידי הכבד, אך דורשת מיומנויות דיסקציה אנטומיות מתקדמות8. שלישית היא גישת הפדיקל הגליסוני: בידוד ושליטה על פדיקל המטרה הגליסוני, ולאחר מכן מעבר הפרנכימה לאורך קו התיחום האיסכמי 9,10.

מאמר זה מציג את הפרוטוקול הסטנדרטי של המרכז שלנו ליישום גישת הגליסון-פדיקל תחילה, המונחה על ידי הממברנה של לאנק ותיאוריית ה"שער"11,12. בשילוב עם אולטרסאונד תוך ניתוחי ולחץ ורידי מרכזי נמוך מבוקר (CLCVP), טכניקה זו שואפת לפשט את זרימת העבודה, למזער את אובדן הדם, להבטיח שוליים בטוחים ולהפחית את הסיכון להפצת ורידים פורטליים ב-HCC13. עם זאת, גישה זו אינה מומלצת כאשר גידולים דוחסים את הפורטה הפטיס הראשון או פולשים לצינור המרה או לענפי כלי הדם. בנסיבות כאלה, כדי להפחית את הסיכונים של התפשטות גידול יאטרוגני, כגון התפשטות המטוגנית עקב דחיסה תוך ניתוחית או זריעה צפקית מקרע בגידול, יש להשתמש באסטרטגיות חלופיות. אלה כוללים דיסקציה ראשונה של פרנכימה בכבד או דיסקציה תוך-גליסונית, במקום דיסקציה של נדן גליזוני ואסטרטגיה מבוססת תיאוריית "שער" המתוארת בפרוטוקול שלנו.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה דבק בהנחיות האתיות של בית החולים ג'וז'ואו המסונף למכללה הרפואית שיאנג יה, והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לפרסום מאמר זה וחומרי וידאו נלווים.

הערה: רשימת החומרים והמכשירים, כולל המפרט שלהם, מוצגת בטבלת החומרים.

1. בחירת המטופל

  1. בחר חולים עם קרצינומה הפטו-תאית (HCC) הממוקמת בחלק הקדמי הימני של הכבד.
  2. ודא שלחולים אלה אין פלישה לווריד הפורטלי, לווריד הכבד או לצינור המרה, וללא גרורות מרוחקות.
  3. גרסאות אנטומיות: פדיקלים פורטליים של קטע 6 או 7 שמקורם ב-AP.

2. היכרות עם המטופל

  1. שימו לב שלמטופל יש היסטוריה ארוכת שנים של הפטיטיס B וקיבל טיפול אנטי-ויראלי החל משבוע לפני הניתוח. אישור תפקוד כבד של Child-Pugh A ושיעור שימור אינדוציאנין ירוק (ICG) של 15 דקות של <-10%.
  2. בצע שחזור תלת מימדי (תלת מימד) לפני הניתוח. חשב נפח כבד סטנדרטי (SLV) של 1079 מ"ל. העריכו את נפח שארית הכבד העתידי (FLR) כ-724 מ"ל לאחר כריתת חתך קדמי ימני עם שימור הן של ה-RHV והן של ה-MHV, מה שמניב יחס FLR/SLV של 67.1%.

3. טכניקה כירורגית

  1. מיקום המטופל: מקם את המטופל בשכיבה עם רגליים פשוקות, והרם את פלג הגוף העליון הימני ב-45°. השעו ואבטחו את הגפה העליונה הימנית. ודא שהמנתח הראשי עומד מימין למטופל, העוזר הראשון משמאל והעוזר השני בין הרגליים.
  2. מיקום טרוקר: בצע חתך עור מתחת לטבור כדי ליצור פנאומופריטונאום, והכנס טרוקר 10 מ"מ כאן כפתח התצפית. בנוסף, בצע חתכי עור באתרים הבאים בהתאמה: 5 ס"מ מעל הטבור בקו אמצע בית השחי הימני, מתחת לשוליים העליונים בקו בית השחי הקדמי הימני, מתחת לתהליך הקסיפואיד, ומעט שמאלה מנקודת האמצע של הקו המחבר בין תהליך הטבור והקסיפואיד. הכנס טרוקרים של 12 מ"מ, 5 מ"מ, 12 מ"מ ו-5 מ"מ בחתכים אלה כיציאות עבודה (איור 1).
  3. בירור בטן: לבצע לפרוסקופיה אבחנתית ולוודא שהגידולים ממוקמים בחלק הקדמי הימני, ללא גרורות מרוחקות בהמיליבר השמאלי או בבטן העליונה/תחתונה.
  4. כריתת כיס המרה: התחל את דיסקציה לאחור של מיטת כיס המרה מהבסיס. חשוף בבירור את המשולש של קלוט, ובודד בזהירות את העורק הציסטי והצינור. לפני חיתוך וחלוקה של מבנים אלה עם קליפסים של Hemo-lock, אשר את הקשרים האנטומיים בין הצינור הציסטי, צינור המרה המשותף וצינור הכבד.
  5. גיוס כבד: חלקו את הרצועות העגולות והפלציפורמיות. לאחר מכן, חשוף והורד את ההילום השני של הכבד כדי לגשת לפוסה הקאוואלית. לאחר מכן, נתחו את הרצועות הכליליות הכבדות, המשולשות הימניות והימניות כדי לגייס את הכבד הימני במלואו.
  6. חסימת זרימת כבד: השתמש בצנתר פולי 16-Fr כדי לבצע את תמרון פרינגל לבקרת זרימת כבד יעילה.
  7. דיסקציה קדמית של הפדיקל הקדמי: בצע כריתת חתך אנטומי ימני קדמי בגישה של פדיקל תחילה. הורד את צלחת ההילר לאורך קפסולת ה-Laennec, ולאחר מכן נתח את הפדיקל הקדמי (AP) באופן חיצוני. השתמשו בתיאוריית "השער" כמדריך, חברו את שערים IV ו-V, ואז קשרו את הפדיקל (איור 2A,B). קבע תיחום איסכמי כדי להגדיר את החלק הקדמי הימני.
  8. סימון והתאמה של מישור הכריתה: סמן את הגבול האיסכמי על פני הכבד. אשר יישור של מישור הכריתה השמאלי עם תא המטען של MHV על ידי אולטרסאונד תוך ניתוחי, תוך הבטחת שולי גידול שמאליים נאותים (איור 3A,B).
    הערה: מכיוון שהמישור האיסכמי הימני אינו מקיף את הגידול במלואו, לוקליזציה מונחית אולטרסאונד של תא המטען של RHV משמשת להתאמת מישור הכריתה הימני, תוך הבטחת שולי גידול בטוחים.
  9. חתך פרנכימת כבד: חתך את פרנכימת הכבד לאורך הקו המסומן השמאלי באמצעות אזמל קולי. חשוף את תא המטען MHV בנקודה B וחלקו את ענפי וריד הכבד הגחוני של קטע 5 (V5v). המשך את החתך cephalad בהנחיית שחזור תלת מימד לפני הניתוח כדי לטפל בענפי V5v וורידי הכבד הגחוניים של קטע 8 (V8v) (איור 3C-F). חתכו את מישור הכריתה הימני כדי לחשוף במלואו את הפדיקל הקדמי (AP) (איור 4A). חלקו את ה-AP באמצעות מהדק חיתוך תוך שמירה על תא המטען של RHV בתוך "משולש APR"14. לעקוב אחר תא המטען של RHV מכיווני cephalad ו-caudad, ואז לנהל את הענפים הוורידיים הגביים של החלק הקדמי הימני (איור 4B-F). חשוף לחלוטין את תא המטען של הווריד כדי להבטיח שולי גידול ימניים רחבים (איור 4G, H). כריתה מלאה של החלק הקדמי הימני, כולל הגידול.
  10. שליפת דגימה והמוסטזיס: הכניסו את דגימת הכבד וכיס המרה לשקית דגימה וחלצו אותם דרך חתך תת-טבורי מורחב. לתפור את החתך, ואז להקים מחדש פנאומופריטונאום. השתמש בקרישת דם דו קוטבית כדי להשיג המוסטזיס קפדני של משטח חיתוך הכבד. לאחר אישור היעדר דימום או דליפת מרה, הנח צינורות ניקוז בנקב של ווינסלו ולאורך פני חתך הכבד. סגור את כל החתכים כדי להשלים את ההליך.
  11. בדיקת דגימה: ודא שלדגימה יש שוליים שליליים. בדוק את קפסולת הגידול כדי לאשר את שלמותה. ודא שהמרחק מהגידול לשולי הכריתה עולה על 1 ס"מ (איור 5).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

פרטים תוך ניתוחיים
ההליך נמשך 150 דקות, עם ארבע חסימות תמרון פרינגל לסירוגין בסך הכל 70 דקות. איבוד הדם תוך הניתוחי היה 50 מ"ל (טבלה 1).

ניהול ומעקב לאחר הניתוח
לאחר הניתוח, המטופל קיבל טיפול מגן על הכבד, אנטיביוטיקה, החייאת נוזלים תוך ורידית ותוספת אלבומין. סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ביום החמישי שלאחר הניתוח לא גילתה תפליט צפקי משמעותי. צינורות הניקוז הוסרו בהדרגה, והמטופל השיג התאוששות משביעת רצון, מ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

נכון לעכשיו, שלוש גישות עיקריות מופעלות לכריתת חתך קדמי ימני6. ראשית, גישה פרנכימלית תחילה: ניתוח פרנכימה בכבד לפני זיהוי מבני כלי דם ומרה, הטומן בחובו סיכון גבוה יותר לדימום7. שנית, גישת וריד הכבד תחילה: כרוכה בחשיפה מוקדמת ובקרה של ורידי הכבד, מתאים לגידולים הסמוכים לוורידים ראשיים אך דורש מיומנויות דיסקציה אנטומיות מתקדמות8. שלישית, גישת הרגלית הגליסונית: בידוד ושליטה על פדיקל המטר...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

העבודה נתמכה על ידי הקרן למדעי הטבע של מחוז הונאן (2025JJ40100 ו-2024JJ6728), ועדת הבריאות של מחוז הונאן (Z2023100).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
תוכנת שחזור תלת-ממדייונייטד אימג'ינגuSurgiPlan בטן 200שחזור תלת-ממדי של הכבד ותכנון ניתוחי
המוסטט נספג (SURGICEL SNOW)אתיקון2082סוכן המוסטטי תאית מחומצן מחודש.
יחידת אלקטרוכירורגיהCovidienפורס FX-8Cגנרטור אלקטרוכירורגי בתדר גבוה לחיתוך וקרישה.
מהדק Endo-GlAגולדן סטיפלר כירורגיהEC-160שדכן לפרוסקופי חד-פעמי לכריתת רקמות והדבקה
הם-או-לוקטכנולוגיה רפואית צ'אנגג'ואו קפנגZJS
ZJM
ZJL		מחסנית קליפס חד-פעמית לקשירת כלי דם/רקמה
Insufflator אולימפוסUHI-4משמש ליצירת פנאומופריטונאום במהלך ניתוח לפרוסקופי
מערכת לפרוסקופית / מערכת וידאואולימפוסOTV-S300מעבד וידאו ומערכת מקור אור לויזואליזציה לפרוסקופית.
אולטרסאונד לפרוסקופיBK מדיקהBK2300מערכת אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה להדמיה תוך ניתוחית.
תפר לא נספג (פרולן)אתיקוןW8556תפר פוליפרופילן 5-0, מחט 17 מ"מ RB-1, 90 ס"מ, לא נספג.
תפר לא נספג (Surgipro II)CovidienVP-521-Xתפר פוליפרופילן מונופילמנט 4-0, מחט 26 מ"מ V-20, 90 ס"מ.
מערכת ניתוח אולטרסוניתמיינדרייUP700מערכת אנרגיה אולטרסונית לניתוח רקמות והמוסטזיס בניתוח.

מקורות

  1. Shin, S. W., Kim, T. S., Ahn, K. S., Kim, Y. H., Kang, K. J. Effect of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (9), 2784-2793 (2023).
  2. Wei, J., et al. Fluorescent laparoscopic central hepatectomy for liver cancer using indocyanine green negative staining. J Vis Exp. (193), e64869(2023).
  3. Tan, L., Liu, F., Liu, Z. L., Xiao, J. W. Meta-analysis of risk factors for bile leakage after hepatectomy without biliary reconstruction. Front Surg. 8, 764211(2021).
  4. Sakai, H., et al. Safety and feasibility of laparoscopic anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a propensity score-matched study. Anticancer Res. 44 (8), 3645-3653 (2024).
  5. Siow, T. F., et al. Laparoscopic central hepatectomy: feasibility and safety. Surg Endosc. 39 (1), 545-553 (2025).
  6. Ide, T., Matsunaga, T., Tanaka, T., Noshiro, H. Feasibility of purely laparoscopic right anterior sectionectomy. Surg Endosc. 35 (1), 192-199 (2021).
  7. Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: how we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
  8. Yu, D. C., Wu, X. Y., Sun, X. T., Ding, Y. T. Glissonian approach combined with major hepatic vein first for laparoscopic anatomic hepatectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 17 (4), 316-322 (2018).
  9. Jeung, I. H., Choi, S. H., Kim, S., Kwon, S. W. Laparoscopic central bisectionectomy and right anterior sectionectomy using two retraction methods: technical aspects with video. World J Surg. 43 (12), 3120-3127 (2019).
  10. Chen, H. W., et al. Extra-Glissonian approach for laparoscopic liver right anterior sectionectomy. JSLS. 23 (2), e2019.00009(2019).
  11. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  12. Hanzawa, S., et al. How-I-do-it: laparoscopic left medial sectionectomy utilizing a cranial approach to the middle hepatic vein and Laennec’s capsule. Langenbecks Arch Surg. 406 (6), 2091-2097 (2021).
  13. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
  14. Chen, J., et al. The APR triangle: a practical zone in the Glissonean approach to laparoscopic anatomical right hepatectomy. iLiver. 1 (3), 176-180 (2022).
  15. Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
  16. Ferrero, A., et al. Laparoscopic right posterior anatomic liver resections with Glissonean pedicle-first and venous craniocaudal approach. Surg Endosc. 35 (1), 449-455 (2021).
  17. Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat—tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251 (5), 917-922 (2010).
  18. Hosokawa, I., et al. Right intersectional transection plane based on portal inflow in left trisectionectomy. Surg Radiol Anat. 41 (5), 589-593 (2019).
  19. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  20. Hu, M., et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 39 (3), 1681-1695 (2025).
  21. Qi, C., et al. Effectiveness and safety of indocyanine green fluorescence imaging-guided hepatectomy for liver tumors: a systematic review and first meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 28, 346-353 (2019).
  22. Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181(2024).
  23. Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB (Oxford). 23 (11), 1647-1655 (2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

laennecPortal TheoryPringle Maneuver
כריתת חתך קדמי אנטומי ימני ימני לפרוסקופי בגישה של פדיקל-ראשון בכבד: פרטים טכניים ואיור מקרה מייצג
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.