דיווח מקרה

אסטרטגיה תוך-ניתוחית תחת הידבקות כלי דם מורכבת לכריתה רדיקלית לפרוסקופית של כולנגיוקרצינומה פריהילרית מסוג Bismutth-Corlette סוג IIIb

DOI:

10.3791/69437

⸱

13 בפברואר 2026

 ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Bin Hai Wan Central Hospital of Dongguan

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול מציג פרוטוקול לפרוסקופי שלב אחר שלב לכריתה רדיקלית של Bismuth-Corlette סוג IIIb של כולנגיוקרצינומה פריהילרית. ההליך משלב PTCD לפני הניתוח, דיסקציה ותיקון כלי דם מורכבים, ושחזור מרה ליישום במרכזים כבדיים בנפח גבוה.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כולנגיוקרצינומה פריהילרית (pCCA) היא ממאירות מאתגרת מאוד, שלעיתים דורשת כריתה כבדית נרחבת להשגת טיפול מרפא. מאמר זה מציג מקרה של pCCA מסוג Bismuth-Corlette סוג IIIb אצל מטופל גבר בן 53 שעבר ניתוח לפרוסקופי של המיהפקטקטומיה שמאלית עם כריתת האונה הזנתית, כריתת לימפה-אנ-Y, והפטיקוג'ג'ונוסטומי מסוג Roux-en-Y. בוצעה ניקוז מרה טרנס-הפטטי (PTCD) לפני הניתוח כדי להקל על צהבת חסימתית ולשפר את תפקוד הכבד. במהלך הניתוח, נמצא שהגידול דבוק בצפיפות לעורק הכבד הנכון (PHA) ולעורק הכבד הימני (RHA), מה שדרש דיסקציה וסקולרית מדוקדקת. פגיעה עורקית תוך ניתוחית תוקנה בהצלחה באמצעות תפרים מיקרוכירורגיים בהנחיה לפרוסקופית. ניתוח לימפאדנקטומיה מלא בוצע בתחנות 1, 3, 7, 8, 9, 12 ו-13. האונה הזנבית נכרתה לחלוטין כדי להבטיח רדיקליות אונקולוגית. התהליך שלאחר הניתוח עבר ללא אירועים מיוחדים, למעט דליפת מרה חולפת שנפתרה עם ניהול שמרני. הפתולוגיה הסופית אישרה כריתת R0 ללא גרורות בבלוטות הלימפה. מקרה זה מדגים את ההיתכנות הטכנית והבטיחות של גישות לפרוסקופיות מתקדמות ב-pCCA מורכב, ומדגיש את חשיבות התכנון לפני הניתוח, בקרת כלי דם ושיתוף פעולה רב-תחומי.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כולנגיוקרצינומה פריהילרית (pCCA) היא תת-הסוג הנפוץ ביותר של סרטן צינור מרה חוץ-כבד, ומהווה כ-50%-60% מכלל כולנגיוקרצינומות. הוא מתפתח בעיקר במפגש של צינור הכבד המשותף לתעלות הכבד השמאלית והימנית1. עקב מיקומו האנטומי הייחודי הסמוך לעורק הכבד הנכון, וריד הפורטל וצינורות הכבד הדו-צדדיים, הגידול פולש לעיתים קרובות למבנים וסקולריים ומרה, מה שמוביל לאתגרים ניתוחיים משמעותיים.

נכון להיום, כריתה מרפא נותרה שיטת הטיפול היחידה הקשורה להישרדות ארוכת טווח של pCCA. באופן ספציפי, המיהפקטומיה השמאלית בשילוב עם אונה זננה וכריתת לימפהאדנקטומיה אזורית נחשבת לגישה הכירורגית הסטנדרטית לחולי ביסמוט-קורלט סוג IIIb pCCA 3,4. הצורך בכריתת אונות זננות המבוססת על עקרונות כריתה אנטומית אושר על ידי מחקרים רבים, המדגימים את תפקידה בהעלאה משמעותית של קצב כריתת R0 ובהפחתת הישנות מקומית5. עם זאת, הידבקות צפופה או כיסוי של הגידול סביב עורק הכבד הימני והעורק הכבדי הנכון מגבירים משמעותית את הסיכון במהלך הניתוח. שטח הניתוח המוגבל בלפרוסקופיה מאתגר עוד יותר את הדיסקציה הקפדנית ואת שימור כלי הדם, ודורש מומחיות טכנית גבוהה מהמנתח 6,7.

עם התקדמות הטכניקות הלפרוסקופיות, כריתה רדיקלית זעיר-פולשנית לכולנגיוקרצינומה הילרית בוצעה בהדרגה על ידי מנתחים מנוסים. עם זאת, בשל סיכוני ניתוח גבוהים ועקומת למידה תלולה, פרוצדורות אלו מוגבלות בעיקר למרכזים ייעודיים בנפח גבוה8. ספרות קודמת התמקדה בעיקר בהמיהפקטקטומיה הימנית, עם מעט דיווחים יחסית על המיהפפטקטומיה לפרוסקופית בשילוב עם אונה זנבת, במיוחד במקרים המורכבים עקב היצמדות או הידבקות צמודה לעורקי הכבד הימניים והימני.

מחקר זה מציג מקרה של המיהפקטקטומיה לפרוסקופית בשילוב עם כריתת אונות זננות וכריתת לימפה-פנקטומיה אזורית עבור קרצינומה מסוג IIIb של הילר כולנגיוקרצינומה. האתגרים המרכזיים בתוך-ניתוח כללו הפרדה בטוחה ויעילה של עורקי הכבד הדבוקים לגידול, כריתת מרה ודיסקציה הילרית. ההליך נועד להשיג רדיקליות אונקולוגית תוך מזעור דימום תוך ניתוח וסיבוכים. מקרה זה משמש כמקור טכני חשוב לניהול לפרוסקופי של כולנגיוקרצינומה הילרית מורכבת.

הצגת המקרה:
המטופל היה פועל גבר בן 53 שחי באזור כפרי עם גישה מתונה לשירותי בריאות. הוא הגיע לבית החולים ב-14 במאי 2024 עם היסטוריה של צהבת מתקדמת בת 14 ימים הכוללת את העור והלובן הפנימי. המטופל דיווח על אי נוחות מתמשכת בבטן העליונה ועייפות, בליווי שינוי צבע צהוב משמעותי בעור ובלובן הסקלרה. הוא גם ציין ירידה לא מכוונת במשקל של כ-5 ק"ג בשלושת החודשים האחרונים. לא היו תסמינים של חום, צמרמורות או מלנה.

למטופלת לא הייתה היסטוריה קודמת של מחלת כבד, הפטיטיס ויראלית (HBV או HCV), שחמת כבד או מחלת כבד שומני. לא הייתה היסטוריה משפחתית ידועה של סרטן כבד או סרטן אחר. הוא הכחיש היסטוריה של עישון, צריכת אלכוהול או מחלות כרוניות אחרות כמו סוכרת או יתר לחץ דם. לא הייתה היסטוריה ניתוחית קודמת.

סריקת CT בטן שנערכה במוסד חיצוני לפני הקבלה גילתה נגע דמוי גוש באונה השמאלית של הכבד ליד ההילום הכבדי. חשד לכולנגיוקרצינומה בהתבסס על הדמיה וההצגה הקלינית. האבחנה הראשונית הייתה כולנגיוקרצינומה פריהילרית.

בבדיקה גופנית, המטופל נראה מוזן במידה מתונה, עם צהבת בולטת בעור ובסקלרה. לא הייתה בצקת בגפיים התחתונות. הבטן הייתה רכה עם רגישות קלה בבטן העליונה, ללא גושים מוחשיים. הכבד והטחול לא היו מורחבים, ולא היו סימנים לאסציטס. המטופל לא קיבל טיפול לפני הקבלה, וזה היה ביקורו הראשון בבית החולים שלנו.

אבחון, הערכה ותוכנית: המטופל אושפז בשל התפתחות עור וצהבת סקלרית. בעת הקבלה, הבדיקה הגופנית גילתה צהבת בולטת. בדיקות מעבדה הראו רמות גבוהות של אנזימי כבד וכולסטטיים וסמנים גידוליים: CA19-9 היה 116 U/mL, גמא-גלוטמיל טרנספראז (GGT) 183.00 U/L, אלקלין פוספטאז (ALP) 391.00 U/L, בילירובין כולל (TBIL) 296.50 מיקרומול/ליטר, ובילירובין ישיר (DBIL) 183.12 מיקרומול/ליטר. סמנים נוספים של הגידול, פרופיל קרישה, תפקוד הכליה ורמות הטרנסאמינאז היו בטווח התקין. לאחר הקבלה, בוצעו MRI כבד משופר עם חומר ניגד ספציפי לכבד (EOB-MRI) וקולנגיופנקריאטוגרפיה תהודה מגנטית (MRCP), שחשפה היצרות משמעותית של צינור המרה הילר, התואם לכולנגיוקרצינומה פריהילרית (המכונה גם גידול קלאטסקין).

אבחנה ראשונית: כולנגיוקרצינומה פריהילרית (גידול קלאטסקין)

שלב גידול: לפי מהדורה 8 של מערכת השלבים10 של הוועדה המשותפת האמריקאית לסרטן (AJCC), הגידול סווג כ-cT2NxM0, סיווג ביסמוט-קורלט11 סוג IIIb (כולל את צינור הכבד השמאלית, ללא מעורבות של צינור הכבד הימני)

ניהול ראשוני: עם הקבלה, המטופלת קיבלה ספופראזון תוך-ורידי למניעת זיהומים, חומרים מגנים לכבד וטיפול תומך, כולל ניהול נוזלים ואלקטרוליטים. כדי להקל על חסימת המרה, המטופל עבר ניקוז כולנגיאלי דרך העור.

הערכה מחודשת לאחר PTCD: הערכת המעבדה לאחר ניקוז הראתה ALT 43.50 U/L, TBIL 151.76 מיקרומול/ליטר, ו-DBIL 102.17 מיקרומול/ליטר, מה שמעיד על תפקוד כבדי מספק להתערבות כירורגית.

הליך ניתוחי מתוכנן: לאחר הערכה מקיפה של מצבו הכללי של המטופל וממצאי ההדמיה, נקבע הליך ניתוחי לפרוסקופי הבא: כריתת המיהפקטקטומיה לפארוסקופית שמאלית, כריתת אונה זנבת, כריתת לימפהאדנקטומיה בהילר, כריתת צולות, הפטיקוג'ג'ונוסטומיה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

לפני הניתוח, המטופל סיפק הסכמה מדעת בכתב. ההליך אושר על ידי ועדת הביקורת המוסדית (IRB) של בית החולים המרכזי דונגגואן בין-האי-וואן.

1. הכנה לפני הניתוח

  1. הערכת הדמיה
    1. EOB-MR: בוצעה הדמיית תהודה מגנטית (MRI) עם חומר ניגוד ייחודי לכבד (גדוקסטט דיזודיום, Gd-EOB-DTPA) להערכת מיקום והיקף הנגע. הגידול הופיע כגוש לא מוגדר היטב הממוקם במקטע המדיאלי של האונה הכבדית השמאלית ליד ההילום הכבדי, במידות של כ-40 מ"מ על 30 מ"מ (איור 1A).
    2. בשלב העורקי, הנגע הראה שיפור הטרוגני, עם קרבה רבה לעורק הכבד הימני, אם כי לא נצפה עטיפה ברורה של העורק (איור 1B). בשלב הוורידי הפורטלי, הנגע הראה שיפור מתקדם. הענף הימני של וריד הפורטל הוצג בבירור, בעוד שהענף השמאלי היה מוגדר בצורה לקויה (איור 1C).
    3. MRCP: תהודה מגנטית של כולנגיופנקראטוגרפיה (MRCP) הראתה היצרות הכוללת את צינור הכבד השמאלי ואת המפגש המרה. הייתה התרחבות תוך-כבדית של צינור המרה, בולטת יותר באונה השמאלית. לא נצפו פגמים במילוי תוך-צינורית, אם כי צינור הכבד השמאלי לא נראה היטב (איור 2).
    4. CTA: בוצע אנגיוגרפיה ממוחשבת (CTA) של הבטן בהערכת אנטומיה של עורקי הכבד. לא נרשמו שינויים באנטומיה וסקולרית. עם זאת, עורק הכבד השמאלי נראה מצומצם משמעותית (איור 3A), והעורק הכבדי הימני היה קרוב לגידול ללא עדות לכיסוי (איור 3B).
  2. ניקוז כולנגיוגרפי טרנס-כבדי דרך העור (PTCD)
    הערה: במקרה זה, המטופל הגיע עם צהבת חסימתית מתקדמת, עם רמת בילירובין כוללת (TBIL) של עד 296.50 מיקרומול/ליטר. ההדמיה גילתה חסימה מרה ליד ההילום הכבדי. PTCD בוצע לפני הניתוח עם המטרות הבאות: להוריד את רמת הבילירובין בדם, להפחית עומס תאי כבד ולשפר את תפקוד הכבד כהכנה לניתוח; על ידי הקלה על לחץ מרה וקיפאון, PTCD מפחית את הסיכון לדלקת כולנגיטיס לפני הניתוח וזיהומים אחרים הקשורים למרה; כולנגיוגרפיה במהלך ההליך מסייעת להגדיר את רמת והיקף החסימה, מסייעת בסיווג (למשל, Bismuth-Corlette) ובתכנון הניתוח; קובע ניקוז מרה חיצוני לשיפור תוצאות ניתוח בניתוחים מורכבים, כגון כריתה עבור כולנגיוקרשינומה פריהילרית.
    1. PTCD בוצע על ידי רופאי אולטרסאונד מנוסים בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת.
    2. הערכו את פרופיל הקרישה (INR, PT, ספירת טסיות) ותקנו כל חריגה. העריכו את הרחבת המרה ובחרו את נתיב הגישה המתאים (צינור המרה הסגמנטלרי הקדמי הימני). מתן הרדמה מקומית או מודעת לפי הצורך.
    3. הניקוב בוצע תת-קופלית בצד ימין תחת הנחיית אולטרסאונד, במטרה לצינור תוך-כבדי מורחב.
    4. הזרקת חומר ניגוד בוצעה כדי לזהות את האנטומיה המרה ולאשר את אתר החסימה.
    5. קטטר ניקוז 10 Fr הוכנס מעל חוט מנחיה, מה שאפשר ניקוז חיצוני חלקי או מלא של המרה.
    6. הובטח ניקוז רציף, ונעקבו אחרי תפוקת המרה (נפח וצבע). בוצע מעקב אחר תפקוד הכבד, סמנים דלקתיים ורמות הבילירובין. בוצעה שטיפה שגרתית של הקטטר כדי למנוע חסימה או זיהום רטרוגרדי.
    7. ניקוז מרה מופרז או מהיר עלול להוביל לחוסר איזון באלקטרוליטים או לתסמונת מרה נמוכה; יש לכוון בקפידה את נפח הניקוז בהתאם להפחתת בילירובין. בוצע מעקב אחר סימני זיהום, וניתנה אנטיביוטיקה במידת הצורך. לניקוז ארוך טווח, יש לוודא טיפול נכון בקטטר והחלפה סדירה כדי למנוע סיבוכים.

2. הכנה להרדמה

  1. בוצעה הערכה מקיפה לפני הניתוח על ידי צוות ההרדמה. למטופלת לא היו בעיות בתפקוד לב-ריאתי, אלרגיות או ליקויים בדרכי הנשימה. בהתבסס על מצב המטופל ומורכבות הניתוח הצפויה, תוכננה הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוקטרכאלית.
  2. צוות ההרדמה קיבל התרעה על אתגרים פוטנציאליים במהלך הניתוח, כולל: זמן ניתוחי ממושך, דימום תוך כירורגי עקב דיסקציה וסקולרית, וחוסר יציבות המודינמית הדורשת תמיכה בוספרסור
  3. הרדמה בוצעה ונשמרה באמצעות תרופות סטנדרטיות. סימני חיים, לחץ עורקי, לחץ ורידי מרכזי ותפוקת שתן נבדקו באופן רציף. לא התרחשו סיבוכים הקשורים להרדמה במהלך ההליך
  4. בהרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית, המטופלת הונחה על שכיבה עם רגליים פתוחות, והראש מורם ב-15° (תנוחת טרנדלנבורג הפוכה).

3. מיקום טרוקר

  1. בהרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית, לאחר הקמת פנאומופריטונאום דרך חתך פריאומבילי בטכניקת מחט ורס, נשמר אינפלציה של פחמן דו-חמצני ב-12-15 מ"מ כספית.
  2. טרוקר בקוטר 12 מ"מ הוכנס בטבור ללפרוסקופ כדי לספק תצפית פנורמית על חלל הבטן. פתחי עבודה נוספים הוצבו תחת ויזואליזציה לפרוסקופית ישירה כדי למקסם את הגישה ויכולת התמרון של המכשיר, בדרך כלל כך: פורט עבודה ראשי בקוטר 12 מ"מ בקו האמצע הבריח הימני מתחת לשוליים הצלעים, מה שמאפשר מכשירי חיתוך ראשוניים ומיקום סכין אולטרסוני, פורט 5 או 12 מ"מ בקו האמצע-בריח השמאלי מתחת לשוליים הצלעיים לסיוע במשיכה וחשיפה של האונה הכבדית השמאלית ותהליך הזנב. אחד או שניים פתחי עזר בקוטר 5 מ"מ בקו האקסילרי הקדמי הימני וברבע התחתון הימני לסיוע במוביליזציה של הכבד, שליטה וסקולרית ולימפאדנקטומיה.
    הערה: היציאות ממוקמות במרווחים מספקים (בדרך כלל ≥ 8 ס"מ) כדי למנוע הפרעות במכשירים ולייעל את הארגונומיה. תצורת הפורט מאפשרת חשיפה יעילה של ההילום הכבדי, עורקי הכבד, ענפי הווריד הפורטלי וצינורות המרה, ומקלה על כריתה מדויקת במהלך ההמיהפקטקטומיה השמאלית וכריתת האונה הזנבית.

4. הליך כירורגי

  1. בדיקת הכבד לא גילתה גידול נראה לעין על פני הכבד.
  2. הכבד הופעל על ידי שחרור הרצועה הפלציפורמית וההילום הכבדי השני, וחשף לחלוטין את ההילום הכבדי השני. הרצועה הכלילית השמאלית והרצועה המשולשת היו מחולקות.
  3. הכבד הושהה, ובוצעו הידבקות נפרדות של גומת כיס המרה.
  4. בהנחיית אולטרסאונד, בוצע חתך בפריטונאום הצידי התריסריון עד לחשיפת וריד הנוב התחתון.
  5. בלוטות הלימפה של תחנה 13 נחתכו, ושוחררו הידבקויות סביב הילום הכבדי.
  6. שק האומנטום הקטן נחתך, וזוהו ונחתכו העורק הגסטרודואודינלי, העורק הכבדי הרגיל ווריד הקיבה השמאלי. העורק הכבדי הנכון לא ניתן היה להינתח עקב היצמדות לרקמת הגידול הסובבת (איור 4).
  7. וריד הקיבה הימני נקשר וחולק, ואז חתכה את הרצועה הכבדית.
  8. העורק הכבדי הנפוץ נותר מבודד והושעה. בלוטות הלימפה בתחנות 8, 7 ו-9 (שהתמזגו) ננתחו.
  9. הבידוד וההשעיה של עורק הגסטרודאודנל נמשך. בוצעה היצמדות גידולית לעורק הכבד הימני, ונמצא העורק הכבדי הנכון; ניתוח קהה לא היה אפשרי. נסו לנתח בצורה זהירה וחדה עם מספריים, שעדיין עלול להיות קשה (איור 5). פתולוגיה קפואה תוך ניתוחית של הידבקויות הראתה רקמה דלקתית.
  10. לאחר כריתת שרירה, נעשה ניסיון להפריד את עורק הכבד הימני ואת עורק הכבד הנכון מגדם העורק הציסטי.
  11. הדיסקציה החדה נמשכה יחד עם קשירת כלי הדם שמספקים את הגידול; ניתוח נותר קשה; המשך בניתוח משולב של הידבקויות עורקיות קהה וחדה.
  12. בוצע ניתוח של קשרי הלימפה בתחנה 12. המשך ניתוח משולב של דיסקציה קהה וחדה בוצע סביב ההידבקויות העורקיות. לאחר ההערכה, העורק הכבדי הנכון והעורק הכבדי הימני שוחררו (איור 6).
  13. בוצעה חלוקה של צינור המרה המשותפת הדיסטלי, ושוליים של צינור המרה הדיסטליים נשלחו לפתולוגיה תוך ניתוחית. דוח הפתולוגיה היה שלילי, וגדם צינור המרה נתפר.
  14. בוצע ניתוח של הרקמה הסובבת ובלוטות הלימפה של צינור המרה המשותף.
  15. המשך הניתוח של עורק הכבד הימני בוצעו. במהלך הניתוח, העורק הכבדי הימני נקרע ותוקן עם תפרים וסקולריים של 5-0 (איור 7). אולטרסאונד תוך ניתוח אישר זרימת דם טובה, והדיסקציה נמשכה עד שהעורק הכבדי הימני שוחרר לחלוטין.
  16. ניתוח משולב קהה וחד של ההידבקויות סביב עורק הכבד הנכון בוצע כדי לחשוף ולהשקיע את עורק הכבד הנכון.
  17. לאחר בידוד העורק הכבדי השמאלי, הוא קשור עם קליפים משי וכלי דם 7-0, ואז חולק במספריים (איור 8).
  18. בוצע ניתוח רציף של תחנות קשרי הלימפה 3 ו-1, וכעת תחנות 12, 13, 8, 7, 9, 3 ו-1 של בלוטות הלימפה כבר פונו.
  19. בוצע כריתה רציפה של וריד הפורטל השמאלי ונמצאה חדירת גידול. שורש הווריד הפורטלי השמאלי היה קשור בתפר משי 7-0 (איור 9).
  20. רצועות סביב האונה הזנבית הופעלו ובוצעה קשירה/חלוקה התואמת לורידים כבדיים קצרים.
  21. הקו האיסכמי של האונות הכבדיות השמאלית והימנית סומן באלקטרוקקוטריה. אולטרסאונד תוך ניתוחי אישר את וריד הכבד האמצעי, מיקום הגידול ווריד הפורטל.
  22. ההילום הכבדי הראשון הותקן. באמצעות סכין אולטרסונית, הפרנכימה של הכבד הועברה לאורך הקו המסומן מראש.
  23. בוצעה זיהוי של וריד הכבד האמצעי, ובוצעו קשירות וחלוקה של וריד הקטע 4b (איור 10).
  24. המשך החיתוך של פרנכימת הכבד לאורך הצד השמאלי של הווריד הכבדי האמצעי.
  25. צינורות כבד שמאליים וימניים נחשפו, ונמצא כי הגידול מערב את המפגש המרה ואת צינור הכבד השמאלית. חיתוך של צינור הכבד הימני, כ-0.5 ס"מ משפת הגידול, בוצע יחד עם חתך צינור המרה באונה הזנבית (איור 11).
  26. וריד הפורטל השמאלי היה מחולק, והקצה הפרוקסימלי של צינור הכבד הימני נשלח לפתולוגיה קפואה. התוצאה הייתה שלילית.
  27. בוצעה חיתוך של הפרנכימה של הכבד באונה הזנבה, ולאחר מכן בוצעה קשירה וחלוקה של ורידים כבדיים קצרים וחיבורים רצועתיים תואמים (איור 12).
  28. המשך החיתוך של פרנכימת הכבד לאורך הצד השמאלי של הווריד הכבדי האמצעי בוצע עד שנחשף וריד הכבד השמאלי נחשף.
  29. בוצעה בידוד וחלוקה של הווריד הכבדי השמאלי באמצעות מהדק. בוצעו כריתת חצי הפטקטומיה מלאה וכריתת אונה זנבת, וחשפה לחלוטין את הווריד הכבדי האמצעי ואת וריד הנבוב התחתון (איור 13).
  30. שולי הווריד הפורטלי השמאלי נשלחו לפתולוגיה. התוצאה הייתה שלילית. בוצעה תפירת הפגם עם תפרים וסקולריים של 5-0.
  31. באמצעות קלמפ בולדוג, הוחזקו הווריד הפורטלי הפרוקסימלי והרחוק. התפרים באתר הפגם התרופפו כדי לאפשר ניקוז דם לשטוף תאי גידול פוטנציאליים מהוריד הפורטלי. לאחר השטיפה, בוצעה קשירת התפרים, ואושר שלא התרחש דימום.
  32. בוצעה שטיפת משטח חיתוך הכבד וחלל הבטן עם מלח חם, והושגה המוסטזיס באמצעות צריבה דו-קוטבית. בשלב זה, תחנות בלוטות הלימפה 12, 13, 8, 7, 9, 3 ו-1 ננתכו, והושלמה כריתת חצי המפקטומיה השמאלית עם כריתת אונות זנבה (איור 14A,B).
  33. לאחר ביצוע חתך של 6 ס"מ מעל הטבור, שכבה אחר שכבה דרך דופן הבטן, הוכנס מגן פצע והדגימה הוצאה. הדגימה הונחה בשקית שליבה.
  34. הג'ג'ונום נמשך דרך החתך והוחבר 15-20 ס"מ רחוק לרצועה של טרייץ, מה שהביא את הגפה הג'ונלית הדיסטלית להילום הכבד, תוך הבטחת חוסר מתיחה.
  35. בוצעה ג'ג'ונוג'ונוסטומיה מצד לצד, במרחק 50-60 ס"מ רחוק מהג'ג'ונום הפרוקסימלי, יחד עם הפטיקוג'ג'ונוסטומיה מסוג Roux-en-Y בין הגפה הג'ונלית לצינור המרה למניעת רפלוקס מרה.
  36. החתך בבטן נסגר בתפרים בצורת שמונה. בלפרוסקופיה, נפתח הג'ג'ונום ונעשתה יישור אתר האנסטומוזה עם צינור המרה. בוצעה אנסטומוזה רציפה בשכבה אחת בין רירית לריר באמצעות תפרים נספגים של 5-0 ויקריל.
  37. בוצעה שטיפת חלל הבטן עם מי מלח חמים. צינורות הניקוז הונחו בקרבת פני החתך של הכבד ואתר הפטיקוג'ג'ונוסטומיה. הלפרוסקופ הוסר, ושחרור הפנאומופריטונאום בוצע. חתכי הטרוקר נסגרו.

5. הליכים לאחר ניתוח

  1. ניטור מיידי לאחר הניתוח: המטופל הועבר ליחידת טיפול נמרץ כירורגי (SICU) למעקב רציף אחר סימני חיים, יציאת שתן ומצב נוירולוגי. פרמטרים המודינמיים, כולל לחץ דם, קצב לב, לחץ ורידי מרכזי ורוויה של חמצן, נצפו מקרוב.
  2. תפקוד כבד ותפוקת ניקוז: בדיקות תפקוד כבד (ALT, AST, TBIL, DBIL, ALP, GGT) בוצעו מדי יום במהלך חמשת הימים הראשונים לאחר הניתוח. נפח הניקוז, הצבע והאופי נבדקו כל 8 שעות כדי לאתר דליפה או דימום מרה. נוזל ניקוז נבדק גם לאמילז בסרום כדי למנוע פגיעה בלבלב.
  3. טיפול אנטיביוטי ומגן כבד: אנטיביוטיקה תוך-ורידית רחבת טווח (למשל, cefoperazone-sulbactam) ניתנה במשך 5-7 ימים לאחר הניתוח. חומרים מגנים על כבד כמו גלוטתיון וגליסיריזין שימשו תוך-ורידית לסיוע בהתאוששות מהכבד.
  4. נוגדי קרישה ומניעת טרומבוזיס: הפארין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) החל 24 שעות לאחר ניתוח למניעת קרם ורידים עמוקים (DVT). גרבי לחץ שימשו גם כמניעה משלימה.
  5. תמיכה תזונתית: המטופל הוחזק ב-1-2 הימים הראשונים לאחר הניתוח, וקיבל תזונה פרנטרלית מלאה (TPN). בהיעדר דליפת מרה או אילאוס, הוכנסו נוזלים שקופים ביום שלאחר הניתוח (POD) 3, והתפתחו בהדרגה לתזונה רכה.
  6. מוביליזציה מוקדמת: עודדו תרגילי גפיים פסיביים ב-POD 1, ישיבה במיטה ב-POD 2, והתחלה הליכה בסיוע מ-POD 3 כדי להפחית סיבוכים ריאתיים וסיכון לטרומבומבוליזם.
  7. ניהול ניקוז: הניקוזים הוסרו בין POD 5 ל-7 אם התפוקה הייתה סרוסית, פחות מ-50 מ"ל ל-24 שעות, ולא היו סימנים לדליפת מרה או זיהום. רמות עמילאז ובילירובין בניקוז נבדקו מחדש לפני ההסרה.
  8. דליפת מרה ודימום מעקב: במקרים של ניקוז מרה או עלייה בבילירובין, בוצע CT משופר חומר ניגוד או MRCP. חשד לדימום (למשל, ירידה בהמוגלובין, לחץ דם נמוך) גרם להדמיה דחופה ולהתערבות המטולוגית.
  9. קריטריוני השחרור: המטופל שוחרר לאחר ייצוב סימני החיים, צריכה מספקת דרך הפה, שליטה בכאב באמצעות משככי כאבים דרך הפה, נרמול בדיקות תפקוד כבד, היעדר ניקוז פעיל ותנועה עצמאית.
  10. מעקב ומעקב: מעקב אמבולטורי נקבע ב-1, 3 ו-6 חודשים לאחר הניתוח, כולל בדיקה גופנית, בדיקות תפקוד כבד, ניטור CA19-9 והדמיה בטנית (CT או MRCP). טיפול אדג'ובנטי נבחן בהתבסס על פתולוגיה סופית ודיון רב-תחומי; עם זאת, המטופל סירב לטיפול קשור.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המטופל עבר בהצלחה כריתת המיהפקטקטומיה לפרוסקופית שמאלית עם כריתת האונה הזנבתית, כריתת לימפה-אדנקטומיה אזורית והפטיקופג'ג'ונוסטומיה מסוג Roux-en-Y. משך הניתוח הכולל היה כ-480 דקות, עם הערכה של 300 מ"ל. לא נדרשה עירוי דם, וההליך בוצע ללא המרה לניתוח פתוח.

האתגרים התוך-ניתוחיים כללו הידבקויות צפופות בין הגידול לעורק הכבד הנכון וכן לעורק הכבד הימני, שדרש כריתה מדוקדקת. האונה הזנבית הוסרה לחלוטין, ושולי צינור המרה זוהו ונכרתו בקפידה במרחק מתאים מהגידול.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתה רדיקלית נותרה הטיפול היחיד שיכול לרפא את כולנגיוקרצינומה פריהילרית (pCCA), במיוחד בגידולים מסוג Bismuth-Corlette סוג IIIb, שבהם נדרשות כריתת כבד שמאלית מורחבת ואונה זנבת להשגת שולייםR0 12,13. מקרה זה מדגיש את ההיתכנות הטכנית והבטיחות האונקולוגית של ביצוע ניתוח מורכב כזה בלפרוסקופיה, גם בנוכחות הידבקויות וסקולריות צפופות.

אחד ההיבטים המאתגרים ביותר בכריתה לפרוסקופית עבור pCCA הוא הפרדת רקמת הגידול...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה נתמך על ידי קרן המחקר למדעי וטכנולוגיה רפואית של גואנגדונג (מענק מס' B2022197).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
תפר נספג (ויקריל)3-0 / 4-0ג'ונסון & ג'ונסוןV-348
גז הרדמה (N2O + O2)תחמוצת חנקן + חמצןאיירגזN2O/O2
תרופות הרדמה כלליתתרופות הרדמה שונותרושפרופופול
חיתוך בתדר גבוה—אתיקוןACE+ הרמוני
תפר לא נספג (פרולן)4-0אתיקוןPROLENE 8698
תמיסת יוד פובידון500 מ"לבטדיןBP-500
מלקחיים כירורגייםישר, נעילהכלים כירורגייםSIC-925
מספריים כירורגייםקצה ישר וחדאסקולאפKLS מרטין 5245
וילונות סטריליים כירורגיים40x40 ס"מ3Mוילונות ניתוחים
קליפים מטיטניוםגודל קטןמדטרוניקאנדו ג'יה

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Razumilava, N., Gores, G. J. Cholangiocarcinoma. Lancet. 383 (9935), 2168-2179 (2014).
  2. Ribero, D., et al. Surgical Approach for Long-term Survival of Patients With Intrahepatic Cholangiocarcinoma: A Multi-institutional Analysis of 434 Patients. Arch Surg. 147 (12), 1107-1113 (2012).
  3. Rea, D. J., et al. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 242 (3), discussion 458-461 451-458 (2005).
  4. Ercolani, G., et al. Changes in the surgical approach to hilar cholangiocarcinoma during an 18-year period in a Western single center. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 17 (3), 329-337 (2010).
  5. Li, J., et al. Application of the laparoscopic technique in perihilar cholangiocarcinoma surgery. Int J Surg. 44, 104-109 (2017).
  6. Ahmad Al-Saffar, H., et al. Postoperative factors predicting outcomes in patients with Perihilar cholangiocarcinoma undergoing curative resection-a 10-year single-center experience. Scandinavian J Gastroenterol. 60 (1), 73-80 (2025).
  7. Tang, W., et al. Minimally invasive versus open radical resection surgery for hilar cholangiocarcinoma: Comparable outcomes associated with advantages of minimal invasiveness. PloS One. 16 (3), e0248534(2021).
  8. Washington, K., Rocha, F. Approach to Resectable Biliary Cancers. Curr Treatment Opt Oncol. 22 (11), 97(2021).
  9. Zhang, Y., et al. Total laparoscopic versus open radical resection for hilar cholangiocarcinoma. Surg Endo. 34 (10), 4382-4387 (2020).
  10. Gaspersz, M. P., et al. Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer Staging Manual 8th Edition for Perihilar Cholangiocarcinoma. J Gastroint Surg. 24 (7), 1612-1618 (2020).
  11. Bismuth, H., Corlette, M. B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 140 (2), 170-178 (1975).
  12. Dar, F. S., et al. National guidelines for the diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol. 30 (9), 1018-1042 (2024).
  13. Li, J., et al. Complete laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma: technical aspects and long-term results from a single center. Videosurge Other Miniinvasive Tech. 16 (1), 62-75 (2021).
  14. She, W. H., et al. Vascular resection and reconstruction in hilar cholangiocarcinoma. ANZ J Surg. 90 (9), 1653-1659 (2020).
  15. Nagino, M., et al. Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2019: The 3rd English edition. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 28 (1), 26-54 (2021).
  16. Jarnagin, W. R., et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 234 (4), discussion 517-519 507-517 (2001).
  17. Tanaka, S., et al. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors. Jo Am College Surg. 195 (4), 484-489 (2002).
  18. Zhang, X. F., et al. Defining Early Recurrence of Hilar Cholangiocarcinoma After Curative-intent Surgery: A Multi-institutional Study from the US Extrahepatic Biliary Malignancy Consortium. World J Surg. 42 (9), 2919-2929 (2018).
  19. Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
  20. Shiraiwa, D. K., et al. The role of minimally invasive hepatectomy for hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review of the literature. J Surg Oncol. 121 (5), 863-872 (2020).
  21. Scurtu, R. R., et al. Extension of Hepatic Resection Ameliorates Survival in Patients with Type IIIa or IIIb Klatskin Tumors Despite Surgical Complications. Chirurgia. 112 (3), 301-307 (2017).
  22. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma a single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (2), 856-862 (2023).
  23. Serrablo, A., Serrablo, L., Alikhanov, R., Tejedor, L. Vascular Resection in Perihilar Cholangiocarcinoma. Cancers. 13 (21), 5278(2021).
  24. Huang, X. T., et al. Establishment and validation of a nomogram for predicting overall survival of node-negative perihilar cholangiocarcinoma. Asian J Surg. 45 (2), 712-717 (2022).
  25. Xu, Y. W., Fu, H. Application of intraoperative ultrasound in liver surgery. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int. 20 (5), 501-502 (2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

Roux en Y

מאמרים קשורים