דיווח מקרה

נקרוסקטומיה משולבת לפרוסקופית וכולדוקוסקופית לנמקרוזיס לבלב נגוע: דוח מקרה

DOI:

10.3791/69520

⸱

28 באפריל 2026

 ,  ,  ,  , 
1Guangdong Medical University, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the First People's Hospital of Foshan (The Affiliated Foshan Hospital of Southern University of Science and Technology), School of Medicine, Southern University of Science and Technology, 3Clinical Research Center, the First People's Hospital of Foshan (The Affiliated Foshan Hospital of Southern University of Science and Technology), School of Medicine, Southern University of Science and Technology

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנו מדווחים על מקרה יחיד של נמק לבלב נגוע לאחר כישלון בניקוז דרך העור. בוצעה נקרוסקטומיה משולבת לפרוסקופית וכולדוכוסקופית, ולאחר מכן שוחרר המטופל בהצלחה עם שיפור בממצאי ההדמיה.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

נמק לבלב נגוע מחייב לעיתים קרובות התערבות כאשר הניהול הראשוני של הקפיצה לא מצליח. אנו מציגים את המקרה של אישה בת 63 עם דלקת לבלב נמקית חריפה חמורה, המורכבת על ידי אוספים נרחבים ומורכבים של זיהומים, שנמשכו למרות ניקוז קטטר דרך העור ממושך וטיפול אנטיביוטי. הדמיה הראתה נמק הכולל את אזורי הראש והזנב של הלבלב, תפוצה שהגבילה את יעילות הגישות הרטרופריטוניאליות החד-צדדיות או האנדוסקופיות בלבד. בהינתן כישלון הניקוז והיקף המחלה המורכב מבחינה אנטומית, בוצעה נקרוסקטומיה משולבת של לפרוסקופיה וכולדוכוסקופית כדי להשיג דה-ברידמנט מקיף בהליך אחד.

לפרוסקופיה סיפקה גישה פנורמית לשק הקטן ולרטרופריטונאום, שאפשרה הדבקה וכניסה מבוקרת לחללים הנמקיים, בעוד שכולדוכוסקופ הגמיש אפשר השקיה ממוקדת והסרת פסולת באזורים עמוקים ומורכבים אנטומית, במיוחד בראש הלבלב. הוצבו ניקוזי השקיה כפולים כדי לתמוך בשטיפה לאחר הניתוח ובניהול חללים. ההליך הושלם ללא המרה לניתוח פתוח, עם זמן ניתוח של 7 שעות ו-11 דקות ואובדן דם מוערך של 800 מ"ל.

לאחר הניתוח, המטופלת החלימה עם נרמול של סמנים דלקתיים ושוחררה ביום ה-50 לאחר הניתוח. הדמיה מעקב הראתה השגרה משמעותית של האוספים הנמקיים, ולא נדרשו התערבויות פולשניות נוספות. מקרה זה ממחיש כי גישה משולבת של לפרוסקופיה וכולדוכוסקופית עשויה לייצג אפשרות זעיר-פולשנית אפשרית לנמק פנקריאטי מורכב ועמיד לניקוז.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דלקת לבלב חריפה חמורה (SAP) ממשיכה להוות אתגר משמעותי בפרקטיקה הקלינית, כאשר נמק לבלב מזוהם (IPN) מהווה סיבוך קריטי ולעיתים קטלני. פרדיגמת הניהול התפתחה מניתוח פתוח מוקדם לגישה זעיר-פולשנית של הדרגה מתקדמת, שמעדיפה התערבות מאוחרת ומתחילה בניקוז דרך העור (PD) כהליך קו ראשון 1,2,3,4. אסטרטגיה זו אומצה באופן נרחב בשל הצלחתה בהפחתת תחלואה פרוצדורלית ותמותה הקשורים לנקרוסקטומיה מסורתית5.

עם זאת, דילמה קלינית משמעותית מתעוררת כאשר הפרקינסון נכשל, במיוחד במקרים של נמק נרחב ורב-אתרים החוצה מספר תחומים אנטומיים. במצבים כאלה, השלב ההגיוני הבא באלגוריתם העלייה הוא דברידמנט כירורגי. בעוד ש-VARD בסיוע וידאו וטכניקות טרנסלומינליות אנדוסקופיות הן אפשרויות מבוססות,6. שניהם מוגבלים על ידי הגישה האנטומית שלהם: VARD על ידי הגישה הרטרופריטונלית החד-צדדית שלהם, ואנדוסקופיה על ידי המסלול הטרנסלומינלי. גישה חד-צדדית ב-VARD לעיתים גורמת לשדה ראייה מוגבל ולמסדרון עבודה צר, מה שעלול להקשות על פירוק מוחלט של נמק שמעבר לתא אחד. לעומת זאת, האופי הטרנסלומינלי של טכניקות אנדוסקופיות מגביל את טווח ההגעה שלהן לאוספים הסמוכים מיד ללומן מערכת העיכול ועלול לא לספק כוח מספק לפינוי פסולת מוצקה ממספר אזורים. לעומת זאת, האופי הטרנסלומינלי של טכניקות אנדוסקופיות מגביל את טווח ההגעה שלהן לאוספים הסמוכים מיד ללומן מערכת העיכול ועלול לא לספק כוח מספק לפינוי פסולת מוצקה.

דוח מקרה זה מציג את ניהול המטופל עם תרחיש מורכב כזה: ניקוז IPN נרחב, רב-אילו, עמיד לניקוז דרך העור. במקרה הספציפי הזה, הנמק כלל הן את אזור הראש והן את אזור הזנב של הלבלב, התפלגות שאתגרה גישה אופטימלית עם VARD עצמאי (מוגבל לראש) או גישה אנדוסקופית טהורה7. לכן, נעשה נעשה נקרוסקטומיה לפרוסקופית וכולדוכוסקופית משולבת. בעוד שגם לפרוסקופיה וגם כולדוכוסקופיה תוארו בנפרד לנקרוסקטומיה של הלבלב 8,9,10, הדיווחים על השימוש הסינרגטי/המשולב שלהן נדירים. מטרת הצגת המקרה היא לפרט את היישום והתוצאות המיידיות סביב הניתוח של גישה משולבת זו בהקשר אנטומי מסוים שבו אפשרויות העלאת שלבים סטנדרטיות נחשבו לפחות אופטימליות, ובכך להמחיש מסלול ניתוחי חלופי אפשרי להצגות מורכבות דומות.

הצגת המקרה:

היסטוריה קלינית וניהול ראשוני

אישה בת 63 אושפזה בבית החולים בשל היסטוריה של שבוע של כאב אפיגסטרי והקאות ללא גורם גורם ברור. ההיסטוריה הרפואית בעבר הייתה משמעותית למחלת עורקים כליליים, שלגביה עברה התערבות כלילית דרך העור (PCI) בבית החולים שלנו לפני 4 שנים. התרופות לטווח ארוך שלה כללו אספירין (שהופסק שבוע לפני הקבלה עקב תסמינים במערכת העיכול), פנופיברט ומטופרולול סוקסינאט. עם האשפוז, הבדיקה הגופנית גילתה טכיפנאה, היעדר חום, שמירת שרירים אפיגסטרית ורגישות בטן כללית קלה ללא ריבאונד. בדיקות מעבדה הראו עלייה משמעותית באנזימי הלבלב (עמילאז 27547 IU/L, ליפאז 9832.0 IU/L), לויקוציטוזה (17.37×10⁹/L), וסמנים דלקתיים גבוהים משמעותית (חלבון C-פעיל 184.48 mg/L, פרוקלציטונין >1.0ng/mL). טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן (CT) חשפה התרחבות מפוזרת של הלבלב עם צפיפות הטרוגנית, בליווי הפרשה נרחבת של פרי פנקראט ורטרופריטונאלי וצבי נוזלים, ממצאים התואמים לדלקת לבלב נמקית חריפה (איור 1). הדמיה מעקב לאחר התערבות כירורגית מוצגת באיור 2.

לאחר האשפוז, המטופל טופל כחולה במצב קריטי. הטיפול כלל צום, החייאת נוזלים אגרסיבית, דקומפרסיה במערכת העיכול, אומפרזול, אוקטראוטיד, אולינסטטין, וטיפול אנטיביוטי אמפירי עם נתרן אימיפנם-צילסטטין. ביום הבא בוצע הניקוז הראשון של קטטר מונחה על ידי אולטרסאונד (PCD) של נוזל בטן. לאחר ההליך, המטופל פיתח אי ספיקת נשימה חריפה עם קצב נשימה של 35 נשימות לדקה ורוויית החמצן ירדה ל-86.5% (על 40% FiO₂), מה שמרמז על תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS). לאחר מכן הועברה ליחידת טיפול נמרץ (ICU) לצורך אינטובציה אנדוטרכיאלית ותמיכה בנשימה. לאחר כשבועיים של ניהול מקיף בטיפול נמרץ, עם שליטה ראשונית בזיהום (חזרה לנורתורמיה) ושיפור בתפקוד הנשימה (רוויית חמצן 96.3% על 37% FiO₂), היא הועברה חזרה למחלקה הכללית.

אבחון, הערכה ותכנון

אבחון של נמק לבלב מזוהם וכישלון בניקוז דרך העור

לאחר החזרה למחלקה הכללית, נמשכו טיפול אנטי-זיהומי (שהופחת לפיפרצילין-טאזובקטם) וטיפול תומך. במהלך החודש שלאחר מכן, למרות מספר פרוצדורות PCD מונחות אולטרסאונד, הדמיית מעקב הראתה אוספים נמקיים מתמשכים בפריפנקראט, מכוסה. תרביות נוזל ניקוז היו שליליות שוב ושוב, והמטופל חווה תסמינים חוזרים של זיהום. כחודש לאחר הקבלה, תרבית של נוזל חום ועכור שהתקבל במהלך אחד מהליכי הניקוז הללו הניבה לבסוף את Burkholderia cepacia, ואישרה את האבחנה של נמק לבלב מזוהם (IPN). משטר האנטיביוטיקה הותאם לאחר מכן לספופרזון-סולבקטם נתרן בהתבסס על בדיקות רגישות אנטימיקרוביאליות.

ההתמשכות של תסמינים מערכתיים וממצאי הדמיה של רקמות נקרוטיות מוצקות מרובות אתרים למרות PCD ממושך ורב-אתרים הצביעו על כך שהניקוז לבדו אינו מספיק. הדילמה הקלינית הזו חייבה התקדמות לשלב הבא בגישת ה-step-up: נקרוסקטומיה כירורגית.

התערבות כירורגית: נקרוסקטומיה משולבת לפרוסקופית וכולדוכוסקופית

לאחר כמעט חודשיים של זיהום מתמשך, המטופל עבר את ההליך הסופי ב-7 במרץ 2025. ההיגיון בבחירת גישה משולבת היה הצורך הן בגישה פנורמית (לפרוסקופיה) והן בדברידמנט תוך-לומינלי מדויק (כולדוכוסקופיה) כדי לטפל בנקרוזיס נרחב ורב-אתרים הכולל הן את ראש הלבלב והן את הזנב.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הרדמה ותמיכה תוך ניתוחית

הרדמה בוצעה כ-20 דקות לפני חתך העור עם מידזולם (2 מ"ג), אטרופין (0.5 מ"ג), סופנטניל (15 מיקרוגרם), אטומידאט (12 מ"ג) ורוקורוניום (40 מ"ג). הוא נשמר עם סבופלורן (1.5-2.5 MAC) והזרקה מבוקרת מטרה של פרופופול (1,500 מ"ג) ורמיפנטניל (3 מ"ג). ניהול מתמשך תוך ניתוח כלל חסימה נוירומוסקולרית עם תוספת רוקורוניום (סך ~90 מ"ג), תמיכה המודינמית עם עירוי נוראפינפרין (סה"כ 2 מ"ג) ומנה אחת של אסמולול (5 מ"ג), טיפול משלים עם אולינסטטין (300,000 יחידות), וטיפול מקיף בנוזלים/רכיבים.

הליך כירורגי

גישה ודברידמנט ראשוני: לאחר הקמת פורטים לפרוסקופיים, בוצעה הדבקות נרחבת (איור 3A). הרצועה הגסטרוקולית חולקה לאורך מסלול הניקוז הקודם כדי להיכנס לשק הקטן (איור 3B). המסלול נחתך כדי לחשוף את קטטר הניקוז הפנימי (איור 3C), שהנחה את החתך לכיוון ראש הלבלב לצורך דברידמנט ראשוני (איור 3D).

ניקוי כולדוכוסקופי (הערה טכנית: לא צולם וידאו ייעודי במהלך הניתוח; המידע הבא מבוסס על הרישום הניתוחי): אנדוסקופ גמיש שימש ככולדוכוסקופ. הוא הוקדם לתוך חלל ראש הלבלב (איור 4A), וחשף חלל לא סדיר עם פסולת אפורה, חצי-מוצקה. בראייה ישירה, שימשו השקיה ממוקדת במי מלח ושיבוש מכני להנעת רקמות נמקיות. הפסולת נשאבה או נאספה בהנחיה לפרוסקופית. המטרה הסופית הייתה זיהוי חזותי של רקמה ברת קיימא. ניסיון לחקור את זנב הלבלב (איור 4B) הוגבל על ידי מגבלות אנטומיות. פרוטוקול לניהול דימום משמעותי (>100 מ"ל) באמצעות השטיה באפינפרין-מלח היה בתוקף.

שלבים מסכמים: ניקוזי השקיה בצורת לומן כפול הונחו באזור ראש וזנב הלבלב (איור 5A,B). קליפס וסקולרי הונח על הג'ג'ונום, במרחק 20 ס"מ רחוק מהרצועה של טרייץ (איור 6), כדי לסמן את האתר להזנת ג'ג'ונוסטומיה עם קטטר מחט באמצעות מיני-לפרוטומיה נפרדת.

ההליך הושלם תוך 7 שעות ו-11 דקות, עם הערכה של אובדן דם של 800 מ"ל ללא המרה לניתוח פתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מהלך ותוצאה לאחר הניתוח

המטופלת הועברה לטיפול נמרץ לאחר הניתוח. היא נשארה יציבה המודינמית ללא דימום משמעותי לאחר הניתוח או פיסטולה בלבלב (עמילאז הניקוז תקין). העמילאז בסרום ביום הראשון לאחר הניתוח היה 33.4 IU/L, וסמנים דלקתיים נורמלציה תוך 48 שעות.

החלמה בבית החולים: כשבוע לאחר מכן, היא פיתחה חום חוזר,...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הגישה הזעיר-פולשנית של הקפצה, הכוללת פרוצדורות כמו VARD בסיוע וידאו ונקרוסקטומיה אנדוסקופית, היא התקן המוכר לניהול נמק לבלב מזוהם (IPN)6,10. טכניקות לפרוסקופיות וכולדוכוסקופיות תוארו גם הן בנפרד לנקרוסקטומיה, עם הצלחה מדווחת 8,9. עם זאת, דיווחים על יישום משולב וסימולטני שלהם נדירים. דוח מקרה זה מפרט את השימוש בגישה משולבת לפרוסקופית וכולדוכוסקופית במטופל יחיד עם ניקוז עמי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי עניינים או יחסים פיננסיים הרלוונטיים למאמר זה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מודים בהכרת תודה על העבודה המסורה של הצוות הרב-תחומי המעורב בניהול מטופל זה, כולל מחלקות ההרדמה, מחלות זיהומיות וטיפול נמרץ. אנו מודים מעומק הלב לד"ר ג'אנג יוני על הטיפול הקפדני בניהול המטופלים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
ניקוז השקיה כפוללא צויןמשמש לניקוי אוויר לאחר ניתוח וניהול חורים
אנדוסקופ גמיש (משמש ככולדוכוסקופ)ג'והאי פוסןPC515התקדמות לחלל ראש הלבלב לצורך ניקוי ממוקד
פורטים/טרוקרים לפרוסקופייםלא צויןמשמש לגישה לבטן
צינור ג'ג'ונוסטומיה עם קטטר מחטלא צויןמשמש לתזונה מעיים לאחר ניתוח
סכין אולטרסונילא צויןמשמש להצמדות ולחלוקת רצועה גסטרוקולית
קליפ וסקולרילא צויןהשתמשתי בג'ג'ונום להזנת ג'ג'ונוסטומיה

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75.e1 (2020).
  2. van Grinsven, J., et al. Diagnostic strategy and timing of intervention in infected necrotizing pancreatitis: An international expert survey and case vignette study. HPB. 18 (1), 49-56 (2016).
  3. van Brunschot, S., et al. Minimally invasive and endoscopic versus open necrosectomy for necrotising pancreatitis: A pooled analysis of individual data for 1980 patients. Gut. 67 (4), 697-706 (2018).
  4. Heckler, M., et al. Severe acute pancreatitis: Surgical indications and treatment. Langenbecks Arch Surg. 406 (3), 521-535 (2021).
  5. Sorrentino, L., et al. Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: A case report and systematic literature review. World J Emerg Surg. 12, 16(2017).
  6. Hackert, T., Büchler, M. W. Decision making in necrotizing pancreatitis. Dig Dis. 34 (5), 517-524 (2016).
  7. Wexler, T. L. R., et al. Videoscopic-assisted retroperitoneal debridement of necrotising pancreatitis. Ugeskr Laeger. 183 (29), V09200669(2021).
  8. Eng, N. L., et al. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: Technique and initial outcomes. Am Surg. 89 (11), 4459-4468 (2023).
  9. Li, X., et al. Choledochoscope-guided necrosectomy for retroperitoneal and posterior rectal post-pancreatitis necrosis. Am J Case Rep. 26, e946452(2025).
  10. Horvath, K. D., Kao, L. S., Wherry, K. L., Pellegrini, C. A., Sinanan, M. N. A technique for laparoscopic-assisted percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess. Surg Endosc. 15 (10), 1221-1225 (2001).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים