ניתוחים מדויקים וטכניקות זעיר-פולשניות לטיפול באבני מרה מורכבות הקשורות קשר הדוק לווריד הכבד האמצעי

Jinghao Huang; Gongze Peng; Yusheng Guo; Meilong Wu; Minjun Luo; Zhiyong Du

doi:10.3791/69831

מאמר שיטה

ניתוחים מדויקים וטכניקות זעיר-פולשניות לטיפול באבני מרה מורכבות הקשורות קשר הדוק לווריד הכבד האמצעי

DOI:

10.3791/69831

⸱

5 במאי 2026

Jinghao Huang^*¹ , Gongze Peng^*¹ , Yusheng Guo¹ , Meilong Wu¹ , Minjun Luo¹ , Zhiyong Du¹

¹Division of Hepatobiliary and Pancreas Surgery, Department of General Surgery, Shenzhen People's Hospital (The Second Clinical Medical College, Jinan University; The First Affiliated Hospital, Southern University of Science and Technology)

^* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מדגים כריתת כבד שמאלית לפרוסקופית באמצעות טכניקת דיסקציה "קהה וחד" בהנחיית אולטרסאונד תוך ניתוח, לטיפול בטוח באבני מרה מורכבות הקשורות לווריד הכבד האמצעי, תוך הבטחת דיסקציה אנטומית מדויקת, הסרת אבנים מלאה והגנה כלי דם, תוך מזעור דימום תוך ניתוח וסיבוכים לאחר הניתוח.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפאטקטומיה נפוצה לאבנים מורכבות בהפטובילארי, אך כאשר צינורות המרה החולים כוללים כלי דם סמוכים, שיטות מסורתיות, המבוססות על ניקוז נרחב או מכשירי אנרגיה, לעיתים קרובות אינן מבטיחות הן כריתה מלאה והן הגנה וסקולרית, מה שמעלה את הסיכון לדימום, דליפת מרה ותפקוד כבד לקויה. פרוטוקול זה מציג טכניקת "שילוב קהה וחד" המונחית על ידי הגנה וסקולרית, המשלבת הדמיה טרום-ניתוחית ואולטרסאונד תוך ניתוח. בניתוח לפרוסקופי להמיהפקטקטומיה שמאלית לאבנים מורכבות, סריקות טרום-ניתוחיות מיפו את התפלגות האבנים ואת מסלול הווריד ההפטי האמצעי (MHV); אולטרסאונד תוך ניתוחי ממקם את גזע ה-MHV ומתפצל בזמן אמת. כריתה חדה של השכבה החיצונית של צינור המרה הסיבי מתבצעת באמצעות סכין אולטרסונית, רקמה צפופה הדביקה ל-MHV מתקלפת בקהות, וקרישה חשמלית בעוצמה נמוכה ממזערת פגיעה תרמית. לאחר חשיפת גזע ה-MHV, הפרדו את הכבד לאורך מישור המעטפת שלו, גזמו ענפים קטנים עם קליפים ביולוגיים, ושמרו על הגזע הראשי. השלבים כוללים זיהוי MHV מונחה באולטרסאונד, ניתוח ראשוני של פורטה הפטיס, חסימה סלקטיבית של זרימת הכבד השמאלית, פיצול פרנכימלי לאורך הקו האיסכמי, קרישה קהה ומדויקת לסירוגין להידבקויות חופשיות, הסרה מלאה של ההמיליבר השמאלי ועץ צינור המרה החולה, ואימות ניקוי אבנים כולדוכוסקופי. תוצאות המקרה כוללות שזמן הניתוח היה 180 דקות, איבוד דם היה 50 מ"ל, ללא דליפת מרה, ותפקוד הכבד התאזן ביום הראשון לאחר הניתוח. גישה זו משיגה שליטה אנטומית מדויקת, וממלאת מטרות כפולות של כריתת מרה מלאה ושימור כלי דם. הוא מציע פתרון סטנדרטי, מינימלי פולשני ובטוח לניהול לפרוסקופי של אבני כבד מורכבות עם מעורבות וסקולרית, עם פוטנציאל חזק לאימוץ קליני.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אבנים הפטוביליליאריות מורכבות הן גורם נפוץ לכולנגיטיס חוזר, חסימת מרה וניוון כבדי מתקדם, ולעיתים דורשות כריתת כבד כאשר גישות הליתוטומיה כולדוכוסקופית אינן מספקות^. עם זאת, כאשר צינורות המרה החולים קשורים קשר הדוק למבנים וסקולריים מרכזיים כמו MHV, טכניקות ניתוח קונבנציונליות המבוססות על כריתה רחבת היקף או כריתה לא מספקת מגדילות את הסיכון לפגיעה וסקולרית, דימום נרחב, דליפת מרה ותפקוד כבד לקוי לאחר ניתוח². פגיעה בגזע ה-MHV או ביובליו דווחה כמחמירה משמעותית את התוצאות סביב הניתוח, מה שמדגיש את חשיבות ההגנה הוסקולרית במהלך פרוצדורות הפטובילאריות³. בינתיים, אימוץ הפאטקטומיה לפרוסקופית חולל מהפכה בניתוחי הפטובילרי, והראה ירידה באובדן דם, קיצור האשפוז ותוצאות ארוכות טווח דומות לעומת ניתוח פתוח, בתנאי שניתן להשיג דיסקציה אנטומית מדויקת⁴.

כדי להתמודד עם אתגרים אלו, הוצעו שיפורים טכניים המשלבים שימור כלי דם עם גישות זעיר-פולשניות⁵. אולטרסאונד תוך ניתוח הפך לתוספת חיונית לניווט כלי דם בזמן אמת, ומאפשר זיהוי מדויק של ה-MHV והענפים שלו כדי להנחות כריתה^{בטוחה 6}. בהתבסס על ההתקדמות הזו, פרוטוקול זה מפתח שיטת "שילוב חד וקהה" כחלק מאסטרטגיית הגנה וסקולרית להשגת הפאטקטומיה לפרוסקופית בטוחה לאבני מרה מורכבות הקשורות ל-MHV. טכניקה זו משלבת דיסקציה אולטרסונית חדה של דופן צינור המרה הפיברוטי עם הפרדה קהה ומדויקת של הידבקויות מעטפת ה-MHV, בתוספת אלקטרוקואגולציה בהספק נמוך לטיפול בהמוסטזיס. על ידי שמירה על דיסקציה לאורך מישורים אנטומיים מדויקים, שיטה זו מקלה על הסרה מלאה של צינורות המרה החולים תוך שמירה על שלמות כלי הדם, וכך מזעורת דימום תוך ניתוח, מפחיתה סיבוכים לאחר ניתוח ושימור תפקוד הכבד. כאן אנו מתארים את הפרוטוקול והתוצאות המייצגות של גישה זו, המספקת פתרון שכפול וסטנדרטי לניתוח מרה מורכב בעידן הניתוח ההפטובליארי המדויק והפולשני המינימלי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול נוהל בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת הביקורת המוסדית בבית החולים העם של שנזן. המחקר בוצע בהתאם להנחיות המוסדיות של ועדת האתיקה למחקר אנושי בבית החולים העם של שנזן. המטופל קיבל הסכמה מדעת להשתתף במחקר. החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. הערכה טרום-ניתוחית ואישור אינדיקציה ניתוחית

השתמש בהדמיה חתך (CT, MRI) כדי לאתר בדיוק את הגידול, לקבוע את גודלו ולהעריך תכונות כמו הרחבת צינור המרה או פלישה כלי דם.
העריכו במיוחד את הקרבה והמעורבות האפשרית של הגידול לוורידים כבדיים עיקריים (למשל, MHV) ופדיקולות פורטליים, שכן זה מחייב תכנון ניתוח.
הערך את מצב הבריאות הכללי של המטופל, כולל גיל, מצב ביצועים (ציון PS), והיסטוריה של מחלת כבד בסיסית (למשל, הפטיטיס B/C, שחמת כבד).
הערכה כמותית של רזרבה תפקודית של הכבד (למשל, סיווג צ'יילד-פיו, בילירובין סרום, ICG-R15 (זיהוי שיעור השמירה של הירוק אינדוציאנין בדם 15 דקות לאחר הזרקה תוך-ורידית של ICG (0.5mg/kg), באמצעות גלאי ICG בכנף האף).

2. הערכה כמותית של נפח הכבד והערכת יכולת כריתה

בצע ניתוח נפחי המבוסס על הדמיה טרום-ניתוחית לחישוב SLV, נפח כבד כולל בפועל, FLR, FLR/SLV או SRLVR.
הערה: לפי קונצנזוס מומחים, הליך נחשב בדרך כלל לבטוח כאשר ה-ICG-R15 הוא <10% ו-SRLVR הוא ≥40%. אם ה-SRLVR אינו מספיק (למשל, <40%), יש לשקול אסטרטגיות כמו קשירת ורידים פורטליים (PVL) או אסוציאציה של חלוקת כבד וקשירת ורידי פורטל להפאטקטומיה מדורגת (ALPPS) כדי לגרום להיפרטרופיה של ה-FLR לפני כריתה גדולה.

3. סידור ניתוחי

הנח את המטופל בשכיבה.
מתן הרדמה כללית בהתאם לפרוטוקולים הסטנדרטיים שאושרו על ידי המוסד. שמור על לחץ ורידי מרכזי בין 0 ל-5 ס"מ_{2 O.}
הקמת הפנאומופריטונאום באמצעות טכניקת הפתיחה. הנח טרוקר מצלמה 10 מ"מ ליד הטבור. הגדר את לחץ האינפיפלטציה של הפנאומופריטונאום ל-12 מ"מ כספית. בצע בדיקה יסודית של חלל הבטן.
הניחו את ארבעת הטרוקרים הנותרים, כולל טרוקרים עובדים בקוטר 5 מ"מ או 12 מ"מ, ברבעים העליונים השמאליים עבור המנתח הראשי וברבעים העליונים הימניים עבור עוזר המנתח (איור 1).

4. כריתת כולציסטקטומיה

חשפו את משולש הקלוט. נתח את צינור הציסטיק והעורק הציסטי. לחבר כפול את הקצוות הפרוקסימליים שלהם. חתיכת כלי המים והתעלה.
נתח את כיס המרה ממיטת הכבד. השגת המיסטזיס על משטח מיטת הכבד באמצעות אלקטרוקוטריה (רמת עוצמה: 35 וואט).

5. מוביליזציה של הכבד והכנה לשליטה בדימום

נתח את הרצועה, כולל הרצועה העגולה, הרצועה הפלציפורמית והרצועה הכלילית השמאלית החלקית.
זהה את שורש ה-MHV, הווריד הכבדי הימני (RHV) ווריד הכבד השמאלי (LHV). סמנו את קו הקנטלי באמצעות וו אלקטרוקואגולציה כחלוקה דמיונית של הכבד, המשתרע מהווריד הכבדי האמצעי ועד למרכז כיס המרה.
בצע סריקת אולטרסאונד תוך ניתוחית (IOUS) לאישור מיקום ה-MHC ומיקום צינור המרה (מצב B, 5.0 MHz). זהה את שורש ה-MHV כסמל של MHV, יחד איתו ממקם את גבול תעלת המרה עם הדהודים מעורבים. הפעילו מים כדי להוציא אוויר ולהבטיח את הולכת גלי הקול.
השתלו קטטר שופכה חד-פעמי 12# בפורטל הכבד הראשון לתמרון פרינגל. בצע חסימת זרימה פנימית למשך 15 דקות, ואז חזור על הפעולה אחרי השחרור למשך 5 דקות.
נתח וחלק את ה-LPV והעורקים של הכבד השמאלי. אשר את קו ההפרדה האיסכמי.

6. חתך לפרינכימה של הכבד

חלק את הפרנכימה לאורך קו ההפרדה האיסכמי, באמצעות סכין אולטרסאונד (רמת עוצמה: MAX) ואז מהדק, קשירה או קרישה דו-קוטבית (עוצמת כוח: 50 וואט).
שיטת "השילוב הקהה והחדה":
הפרדו בחדות את השכבה החיצונית של צינור המרה המודלק באמצעות סכין האולטרסוני (רמת כוח: מינימום) (איור 2).
רקמה צפופה מופרדת באופן חד והדבקה ל-MHV לאורך מישור המעטפת באמצעות הסקלפל האולטרסוני או השטיפה לפרוסקופית (איור 2).
הערה: שיטה זו משמשת להפרדת רקמות צפופות הנגרמות מפיברוזיס הנובעת מדלקת כרונית ולא על ידי פלישת גידול.
נתח יובלים של MHV, כולל V4b, V4a ו-V8. במקרה של פגיעה ביובלים, יש למרח מיד תחבושת המוסטטית נספגת ולבודד את_CO2 על ידי הוספת מים כדי למנוע כניסת גז לווריד הכבד ולגרום לתסחיף גז. חשפו את MHV לחלוטין (איור 3).
השתמשו בסיכות חיתוך ליניארית אנדוסקופית ובמחסנית מהדק וסקולרי כדי לחלק את וריד הפורטל השמאלי (סיכה לבנה: מחסנית מהדקת הפדיקולה הכבדית) ואת הווריד הכבדי השמאלי (סיכות כחולה: מחסנית מהדק וסקולרי).
השלים את החיתוך על ידי חלוקת צינור המרה הכבדי השמאלי ווריד החיבור שמסביבה באמצעות סכין אולטרסונית.

7. כולדוכוליתוטומיה

שים טרוקר 12 מ"מ ליציאת סאבקסיפואיד.
הסר את אבני צינור המרה התוך/מחוץ לכבד באמצעות סל שליפה באמצעות כולדוכוסקופיה מקצה צינור המרה השמאלי עד לפינוי מלא של האבנים.
סגור את קצה צינור המרה השמאלי עם תפרים ניתוחים סינתטיים נספגים של PDS.

8. ניהול לאחר כריתה

הניחו צינור T (22 Fr) בצינור המרה המשותף (CBD) מהפורט הסובקסיפואידי לניקוז חיצוני.
בדיקה סופית: אישור אנטומיה לאחר הכרתה, המיסטזיס פני החתך, וזיהוי דליפת מרה עם בדיקת גזה לבנה (איור 4).
הניחו צינור ניקוז אחד ליד משטח החתך וצינור נוסף בפורמן של וינסלו לניקוז דם או מרה. תקבעו אותם לעור כדי למנוע מהם להתנתק.
שלפו דגימה באמצעות שקית שליפה אנדוסקופית דרך פתח המצלמה המוגדל.
סגור את החתכים בבטן.

9. ניהול מעקב

מעקב קצר טווח
1. בדקו בילירובין מדי יום בנוזל ניקוז או בכולנגיוגרפיה/MRCP כדי למנוע דליפות מרה נסתרות. הסר את צינור הניקוז עד שנוזל הניקוז ללא מרה יהיה פחות מ-10 מ"ל.
2. בצע ניטור דינמי של תפקוד הכבד מדי שבוע.
3. לאחר 3 ימים של דיאטה נוזלית, יש לעקוב אחרי דיאטה חצי-נוזלית למשך שבוע, ואז לעבור לדיאטה דלת שומן.
4. לבצע הדמיה רדיולוגית ואנגיוגרפיה של צינור T לבדיקת אבנים שארית. להסיר את צינור ה-T חודש וחצי לאחר מכן.
מעקב ארוך טווח
1. טפל בחומצה אורסודאוקסיכולית ואמץ דיאטה דלת שומן כדי למנוע הישנות של המחלה.
2. בדקו את תפקוד הכבד והדמיה רדיולוגית בגיל 6, 12 ו-24 חודשים כדי לתעד אבנים שאריתיות או היצרות חדשות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו מדווחת ומאמתת את הפרוטוקול הכירורגי המוצע ומדגימה את יעילותו הקלינית. במקרה זה, אישה בת 59 עם היסטוריה ארוכה של הפטיטיס B ותפקוד כבד, עם Hild-Pugh Class A, ציון PS 0, Tbil בסרום היא תקינה. ה-CT הראה אבני צינור מרה כבד שמאלי וימני עם אטרופיה בכבד השמאלי, היצרות צינור המרה השמאלי ואבני צינור מרה חוץ-כבד, הקשורות קשר הדוק ל-MHV. שיעור השימור של 15 דקות ב-ICG הוא 5.4%. SLV היה 932.68 מ"ל; נפח הכבד בפועל היה 905.15 מ"ל. הוחלט לבצע כריתת כבד שמאלית לפרוסקופית. שארית כבד עתידית (FLR) ה...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניהול אבני מרה מורכבות הקשור קשר הדוק ל-MHV מציב אתגרים טכניים ייחודיים. הגישות המסורתיות לעיתים קרובות מסתמכות על כריתה פרנכימלית נרחבת או כריתה לא מספקת, מה שמגביר את הסיכון לדימום תוך כלי, דליפת מרה ופגיעת כלי דם². פרוטוקול זה מדגיש אסטרטגיית כריתה "קהה וחד" המונחית על ידי אולטרסאונד תוך כירורג, המאפשרת זיהוי מדויק של גזע ה-MHV והענפים שלו. על ידי שימוש חלופי בכריכה אולטרסונית חדה של דופן צינור המרה הפיברוטי והפרדה קהה לאורך מעטפת ה-MHV, שיטה זו משיגה הסרה מלאה...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנו מודים לעמיתינו בתקופה הפרה-ניתוחית. איור 1, איור 2 ואיור 3 נוצרו עם biorender.com.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
חבישת המוסטטית נספגת	אתיקון	2082	ניתוח המוסטזיס
קרישה דו-קוטבית.	יושי	101.017A.3	המוסטזיס אלקטרוכירורגי
Choledochoscope	CHF-P60	CHF-P60	חקר תעלות המרה/חילוץ אבנים
מפעיל קליפס וקליפסים לשידוק רציפים	ג'ונסון & ג'ונסון	LT200	קישור כלי שיט
מגש קטטר שופכה חד-פעמי	כוכב	20162141618	המהלך של פרינגל
צינור ניקוז	ביינוס מדיקל	SY-Fr22-C	ניקוז נוזלי בטן
אנדופת XCEL טרוקרים	ג'ונסון & ג'ונסון	2CB12LT/2CB5LT	גישה לנמל לפרוסקופית
מחסניות חיתוך ליניארי אנדוסקופיות	אתיקון	GST60W	מחסנית מהדקת כלי דם
מחסניות חיתוך ליניארי אנדוסקופיות	אתיקון	GCFLGB	מחסנית מהדקת הפדיקול ההפאטית
שקית שאיבה אנדוסקופית	חואנקאנג	20162220561	שליפת דגימות
אינדוציאנין גרין להזרקה	יי צ'ואנג	H20055881	הדמיית פלואורסצנציה תוך ניתוחית
אולטרסאונד תוך ניתוח	היטאצ'י	אלוקה-UST5418	מיקום כלי דם/גידול
השקיה ביניקה לפרוסקופית	קאנגג'י	101.149	פינוי נוזלים/ניתוח קהה
קליפ קשירה	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	קשירת כלי
תפרים כירורגיים סינתטיים נספגים של PDS	ג'ונסון & ג'ונסון	W9109H	סגירת תעלת מרה
הדיסקקטור הרב-פעיל של פנג, PMOD	SHUYOU כירורגיה	SY-IIIA (N) -1	דיסקציה/המוסטזיס ברקמות
חותך ליניארי אנדוקסקופי מופעל פלוס מפרק	אתיקון	PSEE60A	מהדק לפרוסקופי
תפרים פרולן פוליפרופילן שאינם נספגים	ג'ונסון & ג'ונסון	W8761/W8710/W8706	סגירת כלי שיט
סל שליפה	קוק מדיקל	NTSE-045065-UDH	חילוץ אבן בצינור מרה
צינור T	גשר הזהב	22Fr	ניקוז תעלות המרה
סכין אולטרסוני	ג'ונסון & ג'ונסון מדיקל דיווייזס	HAR36	דיסקציה/המוסטזיס ברקמות
וידאואנדוסקופ	STORZ	26605BA	ויזואליזציה לפרוסקופית

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
Radulova-Mauersberger, O., Weitz, J., Riediger, C. Vascular surgery in liver resection. Langenbecks Arch Surg. 406 (7), 2217-2248 (2021).
Grat, M., et al. Intraoperative injuries during liver resection: analysis of 1,005 procedures. Hepatol Int. 6 (2), 498-504 (2012).
Choi, S. B., Choi, S. Y. Current status and future perspectives of laparoscopic surgery in hepatobiliary disease. Kaohsiung J Med Sci. 32 (6), 281-291 (2016).
Au, K. P., Chok, K. S. H. Minimally invasive donor hepatectomy: are we ready for prime time? World J Gastroenterol. 24 (25), 2698-2709 (2018).
Awais, M., et al. Enhancing surgical guidance: Deep learning-based liver vessel segmentation in real-time ultrasound video frames. Cancers (Basel). 16 (21), 3674(2024).
Romano, F., et al. Bleeding in hepatic surgery: Sorting through methods to prevent it. HPB Surg. 2012, 169351(2012).
Fatehi Hassanabad, A., Zarzycki, A. N., Jeon, K., Deniset, J. F., Fedak, P. W. M. Post-operative adhesions: A comprehensive review of mechanisms. Biomedicines. 9 (8), 867(2021).
Hirschfield, G. M., et al. The British Society of Gastroenterology/UK-PBC primary biliary cholangitis guidelines. Gut. 67 (9), 1568-1594 (2018).
Vitale, A., et al. Role of minimally invasive liver surgery in hepatocellular carcinoma with cirrhosis. Cancers (Basel). 16 (5), 966(2024).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

ניתוחים מדויקים וטכניקות זעיר-פולשניות לטיפול באבני מרה מורכבות הקשורות קשר הדוק לווריד הכבד האמצעי

במאמר זה

סיכום

תקציר

מבוא

פרוטוקול

תוצאות

דיון

גילויים

תודות

חומרים

מקורות

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

מאמרים קשורים