קשירת ורידים פורטליים סדרתיים והפאטקטומיה בסיוע רובוטי לאחר טיפול המרה לקרצינומה הפטותאלית שהייתה בתחילה בלתי ניתנת לכריתה

סיכום

פרוטוקול זה נועד להדגים אסטרטגיית טיפול רב-מודלית לקרצינומה כבדית בלתי ניתנת לכריתה על ידי שילוב קשירת ורידי פורטל עם טיפול המרה ממוקד ומבוסס חיסונים, ואחריו הפאטקטומיה הימנית בסיוע רובוטי. המטרה היא לאפשר כריתה בטוחה, למקסם את נפח שאריות הכבד בעתיד, ולהשיג תוצאות אונקולוגיות טובות.

תקציר

מטרת הפרוטוקול היא להציג גישה רב-מודלית מקיפה לטיפול בקרצינומה הפטותאלית (HCC) שנחשבת בתחילה לבלתי ניתנת לכריתה עקב חוסר שארית כבד עתידית לא מספקת או עומס גידול מתקדם. האסטרטגיה משלבת טיפול המרה אונקולוגי עם טכניקות רגנרציה פונקציונלית של כבד, ואחריה כריתה רובוטית זעיר-פולשנית. ראשית, טיפול ממוקד, אימונותרפיה וטיפול כלי דם התערבותי מיושמים כדי לשלוט בהתקדמות הגידול ולהגביר את הניתוח. בהמשך, מתבצעת קשירת וריד פורטל ימין לפרוסקופית כדי לגרום להיפרטרופיה של הכבד הנגדי, ולהבטיח רזרבה תפקודית מספקת. לאחר הערכה מחודשת, מטופלים העומדים בקריטריונים כירורגיים עוברים הפאטקטומיה אנטומית בסיוע רובוטי של דה וינצ'י בגישה קדמית, המאפשרת דיסקציה וסקולרית מדויקת, הפחתת אובדן דם ושיפור הבטיחות הכירורגית. פרוטוקול זה מדגיש את ההיתכנות והיתרונות שבשילוב טיפול מערכתית, פרוצדורות התערבותיות וטכניקות רובוטיות מתקדמות להרחבת הזכאות לניתוח, אופטימיזציה של תוצאות סביב ניתוח ושליטה אונקולוגית מועדפת אצל מטופלים עם HCC מורכב או מתקדם.

מבוא

קרצינומה הפטותאלית (HCC) היא אחת מהגידולים הממאירים המשפיעים קשות על בריאות האזרחים הסינים. לפי נתונים עדכניים מהמרכז הלאומי לסרטן, שכיחות ה-HCC מדורגת רביעית בין סרטנים שאובחנו לאחרונה בסין, בעוד ששיעור התמותה והתמותה השנתי מדורגים שניהם במקום השני. כ-64% מחולי HCC הסינים כבר נמצאים בשלבים ביניים או מתקדמים באבחון^{הראשוני 1}. טיפול המרה מתייחס להתערבויות שמאפשרות למטופלים ב-HCC שטרם ניתנים לכריתה להיות זכאים לניתוח כריתה. התערבויות אלו כוללות בעיקר המרה לעתיד הכבד (FLR) והמרה אונקולוגית². המרת FLR פונקציונלית שואפת להעלות במהירות את ה-FLR התפקודי אצל מטופלים עם FLR לא מספק, תוך שימוש בשיטות כמו קישור חלוקת כבד וקשירת וריד פורטלי להפאטקטומיה שלבית (ALPPS)³ ואמבוליזציה של וריד פורטלי (PVE)⁴. המרה אונקולוגית כוללת טיפולים מערכתיים המשלבים טיפול ממוקד ואימונותרפי⁵, טיפולים התערבותיים טרנס-עורקיים², וטיפול קרינתי⁶. מחקרים קודמים אישרו כי קשירת וריד פורטלי יכולה לגרום להיפרטרופיה של האונה השמאלית הנדרשת ומשמשת לטיפול בגרורות כבד ובגידולים ראשוניים⁷. ניתוח בסיוע רובוטי הוא חלק בלתי נפרד מניתוחי כבד מודרניים. מטא-אנליזות מראות כי כריתת כבד רובוטית (RLR) קשורה לפרוגנוזה מעולה ולתוצאות סביב הניתוח בהשוואה לכריתת כבד לפרוסקופית (LLR) אצל מטופלים עם HCC, ו-RLR מציג תוצאות טובות יותר סביב הניתוח מאשר כריתת כבד פתוחה (OLR)⁸.

פרוטוקול זה מציג מקרה של HCC מסיבית שטופל באמצעות אימונותרפיה ממוקדת והמרה אונקולוגית וסקולרית התערבותית משולבת, ואחריה קשירת וריד פורטל ימין לפרוסקופית לצורך המרה כירורגית, ולבסוף בגישה אנטומית אנטומית בסיוע רובוט דה וינצ'י בהפאטקטומיה הימנית. תהליך כריתת הכבד לאחר ההמרה עבור HCC מפורט.

קריטריוני ההכללה הם: גיל <65, תפקוד כבד תקין (Child-Pugh Class A, שיעור שימור ירוק אינדוציאנין ב-15 דקות (ICG-R15) <20%), יחס FLR לא מספק (כבד תקין), יחס נפח כבד שאריתי סטנדרטי (SRLVR) <30%; נלווה למחלות כבד כרוניות ופגיעה בתפקוד הכבד, SRLVR <40%), מצב כללי טוב, טורלנס כירורגי טוב. קריטריוני ההדרה כוללים: ילד-פיו כיתה C; ICG-R15 >20%; גרורות תוך-כבדיות או מרוחקות.

פרוטוקול

המחקר בוצע בהתאם להנחיות המוסדיות של ועדת האתיקה למחקר אנושי בבית החולים העם של שנזן. החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. אישור סימן הטיפול

1. זהה את הנגע המוצק שתופס מקום באונה הימנית של הכבד.
   הערה: במקרה זה, המאפיינים הקליניים הבסיסיים כוללים: גבר בן 61; תלונה עיקרית: גילוי מקרי של גוש כבד בהדמיית בטן לפני שבוע; היסטוריה רפואית בעבר: זיהום HBV במשך 10 שנים, טיפול אנטי-ויראלי באנטקאביר; BMI: 28.07 ק"ג/מ'²; PE: אין סימן חיובי.
   1. בצע CT לאישור האבחנה ולהערכת ניתוח הכרייה.
      הערה: במחקר הנוכחי, SLV הוא 1267.2 מ"ל, ונפח הכבד בפועל הוא 2450.58 מ"ל. במקרה של הפאטקטומיה הימנית, ה-FLR הוא 445.25 מ"ל, ו-SRLVR הוא 35.1%. ה-ICG-R15 הוא 4.8% (טבלה 1). הניתוח הניתן לכריתה עומד בקריטריונים של ערך ICG-R15 <10% ו-SRLVR ≥40%, לפי קונצנזוס המומחים לכריתת כבד מדויקת של החברה הסינית לבתי חולים למחקר לניתוחי כבד וללבלב.
2. קבל החלטות קליניות והתחל טיפול המרה אונקולוגי המבוסס על הצוות הרב-תחומי (MDT).
   הערה: במקרה זה, מכיוון ש-SRLVR לא הגיע ל-40%, הוחל טיפול המרה לפני ניתוח רדיקלי. היא שילבה אימונותרפיה ממוקדת והמרת אונקולוגיה התערבותית וסקולרית, ולאחר מכן קשירת וריד פורטל ימין לפרוסקופית לצורך המרה כירורגית, ולבסוף בוצעה ניתוח אנטומי אנטומי של הכבד הימני בסיוע רובוט.

2. טיפול המרה אונקולוגי

1. יש להחיל טיפול כימואמבוליזציה טרנס-עורבית (D-TACE) לאחר האבחנה.
2. שלושה ימים לאחר מכן, יש להחיל טיפול ממוקד (לנבטיניב, 8 מ"ג לחודש) ואימונותרפיה (טיסלליזומאב, 300 מ"ג, כל 3 שבוע).
3. חודש לאחר מכן, העריך מחדש את יעילות ההמרה.
   הערה: במקרה זה, התוצאה החדשה הראתה ש-ICG-R15 הוא 5.5% ו-SRLVR הוא 0.376.

3. ניתוח שלב ראשון: קשירת וריד פורטל ימין לפרוסקופית (L-PVL)

1. הערכו מחדש את יכולת הסרת הגידול ומדידת FLR לפני הניתוח (טבלה 1).
2. השעות את הטיפול הממוקד לשבוע ואת האימונותרפיה שבועיים לפני הניתוח.
3. הנח את המטופל בשכיבה. לתת הרדמה כללית לפי הנהלים הסטנדרטיים.
4. הכנס טרוקרים בשולי הטבור התחתון, באזור הסובקסיפואיד, ו-2 ס"מ מתחת לקו הבריח הימני של שוליים הצלעים, וחקור את חלל הבטן.
5. בצע כריתת כיס ראש.
   1. נתח את המשולש הציסטי, ואז חלק את צינור הציסטיק והעורק.
   2. להניע את כיס המרה באמצעות ניתוח קדם-גרדי.
6. בצע קשירת וריד פורטל ימני לפרוסקופית (L-PVL).
   1. נתח את הפדיקול הכבדי הימני (RHP) באופן תוך-פאשי.
   2. בודד את עורק הכבד הימני (RHA).
   3. נתח את וריד הפורטל הימני (RPV). הניחו קליפסים וסקולריים כדי לחסום את ה-RPV. אשר את הקו האיסכמי בין הכבד השמאלי לימין.
   4. הזריק תמיסת ICG (1:1000, 3 מ"ל) תוך ורידי, ואמת פלואורסצנציה בכבד השמאלי אחרי 5 דקות.
   5. הסר את הקליפים, קשר את ה-RPV עם קליפים נספגים.
7. הוצא את כיס המרה, הסר את הטרוקרים וסגר את חתך הבטן.

4. ניתוח שלב שני: הפאטקטומיה הימנית בסיוע רובוטי (RARH)

1. עשרה עד ארבעה עשר ימים לאחר מכן, יש להעריך מחדש את SLRVR ו-ICG-R15 (איור 1A, איור 2 וטבלה 1).
2. מקם את המטופל בשכיבה על הגב וברגל מפוצלת, כאשר הצד הימני מורם ב-45° והזרוע הימנית תלויה.
3. לתת הרדמה כללית.
4. הניחו ארבעה פורטים רובוטיים בשוליים הטבוריים הימניים (2 ס"מ), בקו האקסילרי הקדמי הימני (5 ס"מ מתחת לשוליים הצלעיים), גבול הרקטוס השמאלי (3 ס"מ מעל גובה הטבור), וקו האקסילרי הקדמי השמאלי (4 ס"מ מתחת לשוליים הצלעיים), בהתאמה. הניחו פורט עוזר בקו הבריח הימני (3 ס"מ מעל גובה הטבור) (איור 3B).
5. בצע בדיקה יסודית של חלל הבטן.
6. בצע הפאטקטומיה אנטומית אנטומית בסיוע רובוטי בסיוע רובוטי לאפרוסקופית.
   1. נתח מחדש את עורק הכבד הימני ואת וריד הפורטל וקשור אותם לאישור הקו האיסכמי (איור 4A).
   2. להניע את הכבד. הפרדו את הרצועה העגולה, הרצועה הפלציפרמית והרצועה הכלילית החלקית. הפרדו את ההיצמדות שנגרמה מהניתוח הראשון בהילום הכבד. נתח את הוורידים הקצרים של הכבד שמנקזים את הכבד הימני (איור 4B).
   3. ביצוע הערכת אולטרסאונד תוך ניתוחית: זיהוי גבולות הגידול, ורידים כבדיים וענפי הווריד הפורט.
   4. הזרקה תוך-ורידית של תמיסת ICG (1:1000, 3 מ"ל) כדי לאשר מחדש את הפלואורסצנציה של הכבד השמאלי (איור 1C).
   5. חתך את הפרנכימה של הכבד.
      1. התחילו בחלוקה הפרנכימלית לאורך הקו האיסכמי, ואז המשיכו לאורך מישור הווריד הכבדי האמצעי (MHV). חשפו וחלקו את יובלי ורידי הכבד V5 ו-V8.
         הערה: הפרנכימה נחתכה עוד לאורך ה-MHV עד לחלק הגולגולתי של הפדיקולה הימנית.
      2. חלק את האונה הזנבית הקדמית לווריד הנבוב הרטרוהפטי התחתון (IVC). חלק את ה-RHP עם מהדק, כדי לוודא שאין פגיעה בפדיקל השמאלי.
      3. חלק את הפרנכימה בין ה-MHV ל-IVC לכיוון ההילום הכבדי השני. בודד את שורש ה-RHV וחלקו אותו בהיקף עם מהדק לאחר חתך הרצועה המשולשת הימנית.
   6. להוציא את הכבד הימני. הסר את הזרועות הרובוטיות ובצע לפרוטומיה באמצע.
      הערה: הדגימה הוצאה בשלמותה באמצעות הלפרוטומיה.
   7. אשר המוסטזיס באמצעות לפרוסקופיה וסגור את החתכים.
   8. חודש לאחר הניתוח, יש לבצע שוב טיפול התערבותי טרנסוסקולרי, ולחדש את הטיפול המשולב הממוקד חיסוני למשך שישה חודשים (איור 2).

תוצאות

בהקשר של הטכניקה המתוארת, התוצאות המייצגות מראות כי הפאטקטומיה רובוטית, בשילוב עם טיפול המרה ו-L-PVL, משיגה הן התחדשות כבד פונקציונלית והן הקטנת שלבים אונקולוגית. כפי שמוצג בטבלה 1, פרמטרים בסיסיים בנפח כבד לפני כל התערבות כללו SRLVR של 35.1% ונפח כבד כולל (TLV) של 2450.58 מ"ל. לאחר טיפול המרה (D-TACE, טיפול ממוקד, אימונותרפיה), ICG-R15 עלה מעט ל-5.5% בעוד ש-SRLVR הגיע ל-37.6%, מה שמשקף תפקוד כבד נשמר למרות טיפול מונחה גידול. לאחר L-PVL, ה-SRLVR עלה משמעותית ל-51.1%, ונפח הכבד השארי גדל ב-161.42 מ"ל (13....

דיון

שלב קריטי בפרוטוקול זה הוא שילוב אסטרטגיות המרה אונקולוגיות ותפקודיות לפני כריתה כירורגית. התזמון והרצף של טיפול ממוקד, אימונותרפיה וטיפול התערבותי חיוניים להפחתת שלב הגידול תוך^{שמירה על} תפקוד הכבד. באופן דומה, קשירת וריד פורטל לפרוסקופית ממלאת תפקיד מכריע בגירוי היפרטרופיה של ה-FLR, ונדרשת הערכה מדויקת של נפח הכבד לפני המשך להפאטקטומיה⁷. הפאטקטומיה הימנית הרובוטית עצמה דורשת ניתוח וסקולרי מדויק והכוונה בזמן אמת לאולטרסאונד תוך ניתוח, מה שהו...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
חבישת המוסטטית נספגת	אתיקון	2082	כירורגי ו-nbsp; המוסטזיס
קרישה דו-קוטבית.	יושי	101.017A.3	המוסטזיס אלקטרוכירורגי
מלקחיים קדייר	אינטואיטיבי	470049	מלקחי אחיזה חד-פעמיים לא הרסניים בדה וינצ'י שי
מפעיל קליפס וקליפסים לשידוק רציפים	ג'ונסון & ג'ונסון	LT200	קישור כלי שיט
מגש קטטר שופכה חד-פעמי	כוכב	20162141618	המהלך של פרינגל
צינור ניקוז	ביינוס מדיקל	SY-Fr22-C	ניקוז נוזלי בטן
אנדופת XCEL טרוקרים	ג'ונסון & ג'ונסון	2CB12LT/2CB5LT	גישה לנמל לפרוסקופית
מחסניות חיתוך ליניארי אנדוסקופיות	אתיקון	GST60W	מחסנית מהדקת כלי דם
מחסניות חיתוך ליניארי אנדוסקופיות	אתיקון	GCFLGB	מחסנית מהדקת הפדיקול ההפאטית
שקית שאיבה אנדוסקופית	חואנקאנג	20162220561	שליפת דגימות
מלקחיים דו-קוטביים עם פנסטראט	אינטואיטיבי	471205	קרישה דו-קוטבית חד-פעמית בד וינצ'י שי
מספריים מעוקלים הרמוניים של ACE	אינטואיטיבי	480275	מספריים אולטרסוניים חד-פעמיים בדה וינצ'י שי
אינדוציאנין גרין להזרקה	יי צ'ואנג	H20055881	הדמיית פלואורסצנציה תוך ניתוחית
אולטרסאונד תוך-ניתוחי	היטאצ'י	אלוקה-UST5418	מיקום כלי דם/גידול
השקיה ביניקה לפרוסקופית	קאנגג'י	101.149	פינוי נוזלים/ניתוח קהה
קליפ קשירה	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	קשירת כלי
תפרים כירורגיים סינתטיים נספגים של PDS	ג'ונסון & ג'ונסון	W9109H	סגירת תעלת מרה
הדיסקקטור הרב-פעיל של פנג, PMOD	SHUYOU כירורגיה	SY-IIIA (N)-1	דיסקציה/המוסטזיס ברקמות
חותך ליניארי אנדוקסקופי מופעל פלוס מפרק	אתיקון	PSEE60A	מהדק לפרוסקופי
תפרים פרולן פוליפרופילן שאינם נספגים	ג'ונסון & ג'ונסון	W8761/W8710/W8706	סגירת כלי שיט
סל שליפה	קוק מדיקל	NTSE-045065-UDH	חילוץ אבן בצינור מרה
מערכת בקרה כירורגית אנדוסקופית	אינטואיטיבי	דה וינצ'י שי (SK3164)	מערכת בקרה כירורגית