שני דוחות המקרה הללו מדגימים את השימוש ב-[18F]F-NOTA-אוקטראוטיד/טומוגרפיה ממוחשבת (PET/CT) לזיהוי ומיקום גידולים נוירואנדוקריניים גסטרואנטרופנקריאטיים (F-GEP-NETs) ומדגישים את תפקידם בהנחיית האבחון הקליני ותכנון הטיפול.
Case Report
זיהוי ומיקום גידולים נוירואנדוקריניים גסטרואנטרופנקריאטיים מתפקדים באמצעות [18F]F-NOTA-octreotide PET/CT
Lili Lin*1 , Wenxin Wang*1 , Shuye Yang1 , Yafei Zhang1 , Guolin Wang1 , Xue Wen2 , Kui Zhao1 , Jun Yang1 , Xinhui Su1
Opens in a new tab
In This Article
Summary
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Abstract
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
זיהוי מדויק ומיקום הם קריטיים לקביעת אסטרטגיות ניתוח אצל מטופלים עם F-GEP-NETs, שכן גידולים אלו גורמים לעיתים קרובות לתסמונות קליניות ספציפיות עקב ייצור יתר של הורמונים. עם זאת, טכניקות הדמיה אנטומית קונבנציונליות, כגון טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ודימות תהודה מגנטית (MRI), מציגות רגישות ודיוק נמוכים בזיהוי ומיקום F-GEP-NET. מגבלה זו נובעת מהגודל הקטן התכוף ומההטרוגניות המובנית בהדמיה של גידולים כאלה, שלרוב מובילים לתוצאות לא חד-משמעיות או שליליות שגויה. כאן אנו מציגים שני מקרים להמחשה של F-GEP-NETs (אחד גסטרינומה ואחד VIPoma) שלא הוצגו או הניבו ממצאים לא מוגדרים על CT משופר בניגוד (CE-CT). בשני המקרים, [18f]f-nota-אוקטראוטיד PET/CT אפשרו לאחר מכן זיהוי מדויק ומיקום אנטומי של הגידולים הראשוניים. טכניקת הדמיה מולקולרית זו מנצלת את הביטוי המופרז של קולטני סומטוסטטין על פני השטח של רוב תאי הגידול הנוירואנדוקריניים, ומספקת אפיון תפקודי משופר. מקרים אלו מדגישים את הערך האבחנתי הפוטנציאלי של [18F]F-NOTA-octreotide PET/CT בבדיקות קליניות של מטופלים עם F-GEP-NETs מאומתים ביוכימית, כאשר ההדמיה הקונבנציונלית אינה אבחנתית, ובכך מסייעים בגיבוש אסטרטגיות טיפול אופטימליות ותוכניות ניהול מותאמות אישית.
Introduction
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
גידולים נוירואנדוקריניים (NETs) הם קבוצה מגוונת של ניאופלזמות המתפתחות בתאים נוירואנדוקריניים בכל הגוף, במיוחד במערכת העיכול, בלבלב ובריאות1. NETs גסטרואנטרופנקריאטיים (GEP-NETs) ממוקמים בכל רחבי מערכת העיכול (GI) או הלבלב, ומהווים 55-70% מ-NETs2. בהתבסס על יכולתם להפריש הורמונים ואמינים ביוגניים, GEP-NETs מסווגים כ-GEP-NETs פונקציונליים או לא פונקציונליים. למרות ש-GEP-NETs לא פונקציונליים (NF-GEP-NETs) מהווים כ-60% מה-GEP-NETs, שכיחות F-GEP-NETs זינקה בעשרהשנים האחרונות. NF-GEP-NETs לעיתים קרובות אינם מציגים תסמינים או תסמינים לא ספציפיים, כגון כאבי בטן, בשל אפקט המוני הנגרם מקצב גדילה איטי3. F-GEP-NETs מתבטאים כספקטרום של תסמונות קליניות ספציפיות הקשורות להורמונים שהם מפרישים, כגון אינסולינומות, גסטרינומות, VIPomas וגלוקגונומות. כריתה כירורגית היא הטיפול העיקרי ל-F-GEP-NET, ללא קשר לגודלהגידול 4. כדי להבטיח תוצאה ריפוי מוצלחת, גילוי ומיקום מדויקים לפני הניתוח הם חיוניים 4,5. עם זאת, גידולים אלו לעיתים קרובות קטנים בגודלם, מציגים גדילה איטית, ויכולים להיות ממוקמים בכל מקום בבטן או אפילו באתרים חוץ-רחמיים, מה שהופך את תהליך האבחון למאתגר במיוחד5. בפרקטיקה קלינית, אנלוגים מסומטוסטטין מסומנים בגליום-68 ([68Ga]Ga-SSAs), כולל [68Ga]Ga-DOTATATE, [68Ga]Ga-DOTA-NOC, שימשו באופן נרחב למיקום NETs 3,4. עם זאת, פלואור-18 ([18F]F) מספק רזולוציה מרחבית טובה יותר בהדמיית PET/CT מאשר [68Ga]Ga, בזכות אנרגיית הפוזיטרונים הנמוכה יותר וטווח הפוזיטרונים הקצר יותר. זיהוי GEP-NET קטנים, במיוחד כאלה שמדידים פחות מ-1 ס"מ, לעיתים קרובות קשה ב-CT או MRI בשל רזולוציה מרחבית מוגבלת. בפרקטיקה קלינית, יש לשקול PET/CT של [18F]F-NOTA-אוקטראוטיד כאשר בדיקות ביוכימיות מצביעות בחוזקה על גידול מתפקד שנשאר נסתר בהדמיה סטנדרטית. עם זאת, השימוש בו מוגבל כיום בשל זמינות מוגבלת של מעקבים וצורך בנתונים פרוספקטיביים בקנה מידה גדול יותר לקביעת סף אבחון סטנדרטי. מחקר זה נועד לחקור את הערך הקליני של [18F]F-NOTA-octreotide PET/CT בהכוונת ניהול מדויק עבור מטופלים עם גידולים נוירואנדוקריניים.
הצגת המקרה
מקרה 1
מטופלת בת 48 הגיעה עם שלשול מימי חוזר במשך יותר מ-5 חודשים (עד 20 פעמים ביום), ירידה במשקל של 5 ק"ג, ללא כאבי בטן או חום, ואושפזה במחלקה לאנדוקרינולוגיה שלנו. הייתה לה היסטוריה רפואית לא בולטת בנוגע לטראומה, סרטן, שחפת או ניתוח. מחקרים במעבדה התאפיינו בגסטרין סרום גבוה של 913 pg/mL (טווח תקין 13~115 pg/mL), וספירת תאי דם היקפיים ורמות ביומרקר תקיפות של הגידול. ממצאי גסטרוסקופיה הראו ריפלוקס וושט (דרגת LA B), כיב וושט תחתון, גסטריטיס כרוני לא אטרופי, וכיבים מרובים של תריסריון (איור 1A). CE-CT לא גילה ממצאים חריגים במערכת העיכול (איור 1B). בהתבסס על ההצגה הקלינית, המטופל נחשד כסובל מתסמונת זולינגר–אליסון הקשורה לגסטרינומה, ותוכנן הערכה נוספת עם הדמיית PET/CT. אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) חשף נגע נודולרי (1.15 × 0.75 ס"מ) באנטרום הקיבה עם זרימת דם פנימית שופעת וגבולות לא מוגדרים היטב (איור 1D). המטופל עבר ביופסיה אנדוסקופית מונחית מחט באולטרסאונד ואחריה טיפול באבלציה לנגע האנטרום בקיבה. בדיקות היסטופתולוגיות ואימונוהיסטוכימיות אישרו את האבחנה של NET (G1) (איור 1 E–H). אבחנה סופית של גסטרינומה בוצעה אצל המטופל כאשר נלקחו בחשבון הנתונים הקליניים.
מקרה 2
מטופל גבר בן 67 עם שלשול מימי מתמשך, בליווי היפוקלמיה חמורה, אושפז במחלקה לאנדוקרינולוגיה שלנו. בדיקות מעבדה הראו רמות נמוכות של אשלגן של 2.3 מ"מ/ליטר (טווח תקין: 3.5~5.3 מ"מ/ליטר), pH בדם של 7.33 (7.35~7.45), ריכוז ביקרבונט (HCO3-) של 9.6 מ"מ/ליטר (22~27 מ"מ/ליטר), לחץ חלקי של פחמן דו-חמצני (PCO2) של 18.4 מ"מ כספית (35~45 מ"מ כספית), גסטרין סרום של 9.0 pg/mL (טווח תקין: 13~115 pg/mL), ורמות נתרן גבוהות של 151 mmol/L (טווח נורמלי: 137~147 mmol/L), כלוריד של 133 mmol/L (טווח נורמלי: 99~107 mmol/L), סידן מיונן של 1.7 mmol/L (טווח נורמלי: 1.15~1.29 mmol/L). עקב היעדר מתקני מעבדה מקומיים לבדיקות פפטיד מעי ואזואקטיבי (VIP), לא הושגו רמות VIP בסרום. CE-CT הראה גוש מוגבר (5.2 x 3.9 ס"מ) במרווח שבין ראש הלבלב לחלל הפורטל, מה שמרמז על גידול נוירואנדוקריני (NET) או מחלת קאסלמן (איור 2C). בהתבסס על ההצגה הקלינית, המטופל חשד ב-VIPoma, ו-[18F]F-NOTA-octreotide PET/CT תוכנן להמשך הערכה. ביופסיה מונחית אולטרסאונד הראתה גידול נוירואנדוקריני. לאחר מכן עבר המטופל כריתת לבלב לפרוסקופית, ולאחר מכן השתפרו משמעותית התסמינים הקליניים. בדיקות פתולוגיות ואימונוהיסטוכימיות לאחר הניתוח אישרו גידול נוירואנדוקריני דרגה 2 (איור 2D–F). בשילוב עם תסמונת WDHA הקלאסית (שלשול מימי, היפוקלמיה ואכלוהידריה), הוכחה אבחנה קלינית של גידול נוירואנדוקריני תפקודי (GEP-NET) התואמת את VIPoma.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Protocol
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
הפרוטוקול פעל לפי הנחיות ועדת האתיקה המוסדית של בית החולים הראשון המסונף, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ג'יאנג. האישור התקבל מוועדת האתיקה (מזהה ClinicalTrials.gov: IIT202110004C) לפני תחילת הליכי המחקר. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המטופלים הרשומים לפני בדיקת PET/CT [18F]F-NOTA-octreotide.
1. עיצוב מחקר וגיוס משתתפים
- בוצעה סקירה רטרוספקטיבית של מטופלים שעברו הדמיית [18F]F-NOTA-octreotide PET/CT במחלקה לרפואה גרעינית בין נובמבר 2024 לפברואר 2025.
- שני מקרים אושרו כ-F-GEP-NET (גסטרינומה ו-VIPoma, בהתאמה) באמצעות בדיקה פתולוגית.
- נאספו נתונים קליניים לכל מטופל, כולל מין, גיל, תסמינים קליניים, תוצאות מעבדה, ממצאי הדמיית CT וממצאים פתולוגיים.
2. רכישת PET/CT עם [18F]F-NOTA-אוקטראוטיד
- סינתזה של [18F]F-NOTA-אוקטראוטיד
הערה: [18F]F-NOTA-אוקטראוטיד סונתז בהתבסס על שיטת הקומפלקס Al18F שתוארה קודם 6,7, עם האופטימיזציות הספציפיות הבאות לייצור קליני.- תמיסת הפרקורזור הוכנה על ידי המסה של קדום NOTA-אוקטראוטיד ב-200 מיקרוליטר חומצה אצטית (pH 3.0) ו-1 מ"ל אצטוניטריל.
- תגובת הסימון בוצעה בטמפרטורה של 100°C במשך 15 דקות. לאחר הסימון, בקבוקון התגובה התקרר באופן טבעי לטמפרטורת החדר תחת אוויר בלחץ גבוה.
- תערובת התגובה מדוללת במים ועברה דרך עמוד HLB (אור) כדי ללכוד את התוצאה. העמוד נשטף במים כדי להסיר יוני 18F שלא הגיבו וזיהומים נוספים.
- המוצר הסופי נשפך מעמודת ה-HLB לבקבוק איסוף המשתמש ב-2 מ"ל של 50% אתנול. המוצר דולל ב-10 מ"ל מלח.
- טוהר הרדיוכימי אושר כעולה על 95%, והריכוז הרדיואקטיבי הסופי אושר בכ-370 MBq/mL לפני השימוש הקליני.
- רכישה ושחזור של הדמיית PET/CT
- הזרקה תוך-ורידית של [18F]F-NOTA-אוקטראוטיד ניתנה במינון של 3.7 עד 4.44 MBq/kg. נצפה כי במקרה 1 (51 ק"ג), המינון שהוזרק היה 214.6 MBq (5.8 mCi), ובמקרה 2 (67 ק"ג), 251.6 MBq (6.8 mCi).
- נהלי בטיחות קרינה יושמו. המטופלים הומלצו להגדיל את צריכת הנוזלים ולבצע ריקה תכופה למשך לפחות 4 שעות לאחר ההזרקה כדי להפחית חשיפה לקרינת שלפוחית השתן. המטופלים נצפו במשך 30 דקות לאחר מתן רדיוטרייר כדי לעקוב אחר תגובות לוואי.
- תקופת קליטה של כ-60 עד 75 דקות הותרה לפני הסריקה. עבור מטופלים עם תסמינים קליניים חמורים, הסריקה בוצעה ללא הפסקת אוקטראוטיד תת-עורי.
- ההדמיה בוצעה באמצעות סורק PET/CT של Siemens Biograph Vision 600. סריקת CT במינון נמוך (120 kV, 150 mA, Care Dose 4D) החלה תחילה למיקום אנטומי ותיקון החלשה.
- רכישת PET בוצעה בקצב של 2 דקות לכל מיקום מיטה, בטווח מבסיס הגולגולת ועד אמצע הירך.
- הנתונים שוחזרו באמצעות שיטת TrueX + TOF בפלטפורמת התוכנה VG76B. הוחלו ארבע איטרציות, 5 תת-קבוצות ומסנן גאוסי בקוטר 4.0 מ"מ. מטריצת התמונה הוגדרה ל-440 × 440 עם גודל ווקסל של 1.85 × 1.85 × 3 מ"מ.
- תמונות PET/CT משוחזרות הועברו למערכת המידע הרפואי הגרעיני (MedEx) לניתוח כמותי לאחר מכן.
- הפסולת הרדיואקטיבית נוהלה בהתאם לסטנדרטים מוסדיים ורגולטוריים. כל הפריטים המזוהמים, כולל מזרקים ומחטים, נאספו במיכלים מוגנים בעופרת. הם אוחסנו באזור אחסון דעיכה ייעודי עד שרמות הקרינה חזרו לרקע.
3. רכישת CE-CT
- סורק 256 פרוסות (Brilliance iCT) שימש לבחינת CE-CT.
- הזרקה תוך-ורידית של יוהקסול ניתנה במינון של 1.5 מ"ל לק"ג.
- סריקות CT בוצעו בשלושה שלבים לאחר ההזרקה: שלב עורקי (25–35 שניות), שלב פורטל-וריד (55–75 שניות), ושלב מושהה (120–180 שניות).
4. פרשנות תמונה
- שני רופאים מנוסים ברפואה גרעינית הוקצו לביצוע ניתוח תמונות עצמאי.
- הרופאים היו עיוורים לנתונים הקליניים ולתוצאות הפתולוגיות בעת ניתוח עצמאי של כל התמונות.
- כל תוצאה לא הרומה בין שני הרופאים נפתרה בהסכמה.
- נגעים חיוביים הוגדרו כהצטברות מוקדית [18F]F-NOTA-אוקטריאוטידים עם פעילות גבוהה יותר מרקמת הרקע הסובבת, למעט קליטה פיזיולוגית באיברים וברקמות תקינות.
- אזורי העניין (ROIs) הוגדרו בתחנת העבודה, והתוכנה המובנית שימשה לחישוב אוטומטי של ערך הקליטה המקסימלי הסטנדרטי (SUVmax). כל מדידות רכב השטח נורמל למשקל גופו של המטופל כדי לשמור על עקביות כמותית.
5. פתרון תקלות
- ה-pH של הפרקורסור נשמר על 3.0 אם הטוהר הרדיוכימי נמוך מ-95%.
- תקופת הקליטה הוארכה לפחות ל-60 דקות אם הניגוד בין הגידול לרקע היה נמוך.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Results
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
[18נקבה]F-NOTA-אוקטראוטיד PET/CT בוצע בשני מטופלים עם חשד ל-F-GEP-NET. הפרטים הקליניים והדימותיים של שני המקרים מסוכמים בטבלה משלימה 1. פירוש התמונה בוצע באופן עצמאי על ידי שני רופאים מנוסים ברפואה גרעינית, והושגו ממצאים תואמים בשני המקרים. במקרה 1, לא זוהו נגעים חריגים ב-CE-CT או CE-MRI. [18נקבה]בדיקת PET/CT של F-NOTA-אוקטראוטיד הראתה נגע מוקד עם עלייה משמעותית בספיגת רדיוטרייסר באנטרום הקיבה, עםSUV מקסימלי של 77.7 וגודל נגע של 0.99 × 0.7 ס"מ (איור 1...
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Discussion
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
השכיחות של גידולים נוירואנדוקריניים (NETs), שבעבר נחשבו למחלות נדירות, עלתה בהתמדה בשנים האחרונות ברחבי העולם ברוב המדינות וזכתה לתשומת לב גוברת8. למרות ש-F-GEP-NET מהווים מיעוט מה-NETs, שכיחותם עלתה בעשורים האחרונים8. מכיוון ש-F-GEP-NET מציגים מגוון רחב של סימנים ותסמינים קליניים הקשורים לרמות הורמונליות גבוהות באופן לא מתאים המופרשות על ידי הגידול, אשר עשויות להשפיע על איברים שונים, הטיפול שלהם קריטי בשל ההשפעה על הישרדות המטופלים ואיכות ...
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Disclosures
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
Acknowledgements
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
לכותבים אין הכרות.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
|---|---|---|---|
| כלוריד אלומיניום (AlCl3) | אלפא אסאר | 88488.06 | |
| ביוגרפיה חזון 600 PET/CT | סימנס הלת'ינירס | לא זמין | |
| מחסנית HLB Light | מים | 186001879 | |
| הזרקת איוהקסול | קבוצת התרופות של נהר היאנגצה | אישור NMPA מס' H10970358 | |
| הזרקת לאורומקרוגול | שאנשי טיאניו פארמה | אישור NMPA מס'H20080445 | |
| מערכת המידע הרפואי הגרעיני MedEx | טכנולוגיית MedEx | לא זמין | |
| NOTA-אוקטראוטיד | טכנולוגיית PET בבייג'ינג | BJA-025 | |
| מחסנית QMA | מים | 186000805 | |
| נתרן אצטט | סיגמא-אלדריץ' | S2889-250G | |
| מסנן סטרילי (0.22 & mu; m ) | מיליפור | SLGV033RS | |
| בריליאנס iCT (סורק פרוסים) | פיליפס הלת'קר, גרמניה | 4535 674 80181 | |
| תוכנת שחזור VG76B | סימנס הלת'ינירס | לא זמין |
Reprints and Permissions
Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article
Request Permission