Method Article

פרוטוקול וידאו של ניסוי קליני מבוקר אקראי - אלקטרוכימותרפיה של גרורות עוריות במינון מופחת של בלומיצין (ניסוי BLESS)

DOI:

10.3791/70098

⸱

June 9th, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Clinical Oncology and Palliative Care, Zealand University Hospital, 2Department of Clinical Medicine, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, 3Department of Oncology, Copenhagen University Hospital, Herlev and Gentofte Hospital, 4Department of Regional Health Research, University of Southern Denmark, 5Department of Plastic Surgery and Breast Surgery, Zealand University Hospital, 6Department of Science and Environment, Roskilde University, 7Department of Environmental Sciences, Jožef Stefan Institute, 8Department of Plastic Surgery, Copenhagen University Hospital, Herlev and Gentofte Hospital

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מציג את הפרוטוקול לניסוי קליני אקראי כפול סמיות הבודק האם אלקטרוכימותרפיה (ECT) עם חצי מינון של בליומיצין אינה נחותה מהשגרה הסטנדרטית לבקרת גידולים. הפרוטוקול משלב הערכת תגובה סטנדרטית, ניתוחים פרמקוקינטיים ותוצאות מדווחות על ידי מטופלים כדי לתמוך באופטימיזציה של מינון בפרקטיקה קלינית.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גרורות עוריות אצל חולים עם סרטן חשוך מרפא מהוות בעיה משמעותית, שכן הן גורמות לעיתים קרובות לכאב, אי נוחות ומצוקה רגשית המשפיעים על חיי היומיום. מציאת אפשרויות טיפול שהן גם יעילות וגם עדינות היא חיונית. ECT מציע אפשרות כזו. כאן, פולסים חשמליים קצרים ובעלי מתח גבוה מוחלקים ישירות על הגידול, ופותחים לזמן קצר את תאי הגידול, ומאפשרים לכימותרפיה להיכנס בצורה יעילה יותר ולהרוג תאי סרטן. באופן מסורתי, מטופלים מקבלים 15,000 IU/m2 של בלומיצין תוך-ורידי, אך ראיות מתפתחות מצביעות על כך שמינון נמוך יותר עשוי להיות יעיל לא פחות אך לגרום לפחות תופעות לוואי. פרוטוקול זה מתאר ניסוי קליני אקראי, כפול סמיות ומתמשך, הבוחן האם ECT עם חצי מהמינון הסטנדרטי של בליומיצין אינו נחות מהשגרה המקובלת לבקרת גידולים בחולים עם גרורות עוריות. המאמר מתאר נהלי אקראיות ועיוורון, הערכת טרום-טיפול, הכנה ומתן של בלומיצין, מיקום אלקטרודות, מתן דופק והערכת תגובה באמצעות קריטריוני הערכת תגובה בגידולים מוצקים (mRECIST) המותאמים. בנוסף לתגובה קלינית לאחר שלושה חודשים, הפרוטוקול כולל דגימת דם פרמקוקינטית וראיונות איכותיים עם המטופלים כדי לאפשר הערכה מקיפה של השפעת הטיפול. מאפייני הגידול הבסיסיים של 15 המטופלים הראשונים שנרשמו ודוגמה לאופן יישום mRECIST מוצגים. נדונים צעדים קריטיים להבטחת קפדנות מתודולוגית, כולל מדידות סטנדרטיות של גידול, מיקום עקבי של אלקטרודות, וניהול מוגדר מראש של גידולים מתחברים או מסומנים בצורה לקויה. על ידי פירוט ויזואלי של תהליך העבודה הפרוצדורלי והשיקולים המתודולוגיים המרכזיים, מאמר זה מספק מסגרת ניתנת לשחזור לאופטימיזציית מינונים ב-ECT. היא תומכת ביישום עתידי של משטרי מינון מופחת בפרקטיקה אונקולוגית קלינית.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גרורות עוריות מייצגות ביטוי קליני מטריד של ממאירות מתקדמת, הנצפית בעיקר אצל חולים עם סרטן השד, מלנומה ממאירה וסרטן ריאות, אם כי הן עשויות להיגרם ממגוון רחב של גידולים ראשוניים1. בין 0.7% ל-9% מהמטופלים בקבוצות אבחון אלו מפתחים גרורות עוריות, מצב שבדרך כלל קשור לתחזית לקויה ולעומס מחלה משמעותי1. מטופלים אלו עוברים לעיתים קרובות טיפול מוקדם כבד ושבריריים קלינית, מה שמגביל את אפשרויות הטיפול שלהם. בנוסף לשיקוף מחלה מתקדמת, גרורות עוריות פוגעות משמעותית באיכות החיים עקב כאב, ריח, כיבים ומצוקה נפשית בשל אופיין הנראה והמתקדם 2,3.

לכן, שיטות טיפול מקומיות ממלאות תפקיד חשוב בשליטה בתסמינים ובניהול מחלות מקומיות. בנוסף לניתוחים והקרנות, ECT הפך לאופציה מקומית מבוססת לגררות עוריות ותת-עוריות. ECT משלב מתן כימותרפיה – לרוב בלומיצין – עם מתן פולסים חשמליים קצרים במתח גבוה שמגבירים זמנית את חדירות ממברנת התא, ובכך מגבירים את קליטת התרופות התוך-תאית והציטוטוקסיות4. בספרות הרחבה יותר, ECT מוכר יותר ויותר כרכיב חשוב בטיפול רב-תחומי בסרטן, כאשר הנחיות אירופיות ממליצות עליו כאופציה טיפולית לגרורות עוריות ממקורות שונים 5,6. בהתחשב באופיו המקומי, שיעורי התגובה הגבוהיםשל 7, ויתרונות איכות החיים, ECT עשוי להתאים במיוחד למטופלים עם אפשרויות טיפול מוגבלות וגידולים חזרים.

פרוטוקול זה להערכת בלומיצין במינון מופחת רלוונטי במיוחד למטופלים עם גרורות עוריות מרובות הזקוקים לשליטה מקומית יעילה אך עלולים להיות פגיעים לרעילות מערכתית עקב טיפולים קודמים, מחלות נלוות או מצב מחלה מתקדם. אצל מטופלים כאלה, אופטימיזציה בין יעילות לבטיחות היא קריטית. שאלות בנוגע למינון תרופות אופטימלי — כגון האם ניתן להפחית את מינוני הבלומיצין מבלי לפגוע ביעילות — נותרות תחום חשוב במחקר מתמשך 8,9,10,11, שכן הפחתת חשיפה מערכתית עשויה לשפר עוד יותר את הבטיחות למטופלים פגיעים.

פרוטוקול זה מתאר ניסוי קליני אקראי, כפול-סמיות, הבודק האם חצי מינון של בליומיצין אינו נחות מהמינון הסטנדרטי לטיפול בגרורות עוריות באמצעות ECT. עיצוב המחקר מוצג באיור 1. בנוסף, הפרוטוקול מפרט כיצד תיבחן הפרמקוקינטיקה של בלומיצין בגידולים, עור תקין ודגימות דם מטופלים, וכן כיצד ייערכו ראיונות איכותיים כדי לחקור את חוויות המטופלים בחיים עם גרורות עוריות ובטיפול ב-ECT. הפרוטוקול שואף לכלול כ-110 גידולים מכ-55 מטופלים עם סרטן שאינו ניתן לריפוי, ותואר בפירוט קודםלכן 12. תוצאות ניסוי BLESS מוצגות בטבלה משלימה 1.

איור 1
איור 1: עיצוב המחקר של ניסוי BLESS. איור זה מפרט את עיצוב ניסוי BLESS, מחקר מבוקר אקראי. כ-55 מטופלים פליאטיביים, המייצגים כ-110 גידולים, יירשמו. לאחר הסטרטיפיקציה לפי גודל הגידול, המטופלים מוקצים באקראי לקבלת מינון מלא של בלומיצין או חצי מינון. מדד התוצאה העיקרי הוא תגובת הגידול שלושה חודשים לאחר הטיפול. שישה-עשר מטופלים ישתתפו גם בראיונות איכותניים שנערכו לפני וכשלושה חודשים לאחר הטיפול. ביום הטיפול נאספות דגימות דם ורקמה לניתוח פרמקוקינטי; כפי שפורסם בעבר על ידי טולסטרופ ואח' (2025)12. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הניסוי קיבל אישור הן מסוכנות התרופות הדנית והן מהוועדה האזורית לאתיקת מחקר בריאות (CTIS מס' 2024-513360-25-00). הוא מתבצע בהתאם להצהרת הלסינקי ולעקרונות הפרקטיקה הקלינית הטובה (GCP) ומפוקח על ידי יחידת GCP בקופנהגן. משתתפים זכאים הם מטופלים שהיו זכאים ל-ECT, ובכך מבטיחים שההשתתפות במחקר לא תכניס סיכונים נוספים הקשורים לטיפול. הסכמה מדעת בכתב היא חובה, וכל המשתתפים מכוסים על ידי תוכנית פיצוי המטופלים הדנית. המטופלים המשתתפים בסרטון זה יקבלו מידע מדוקדק ויחתמו על הסכמה מודעת בכתב.

1. אקראיות ועיוורון

  1. יצר את רצף ההקצאה באופן עצמאי מצוות המחקר לפני תחילת הרשמת המטופלים.
  2. השתמש בשירות אקראיות מבוסס רשת.
  3. לבצע אקראיות בלוקים עם גודל בלוק של עשרה בתוך כל קבוצת סטרטיפיקציה: אחד עם הגידול הגדול ביותר של המטופלים ≤ 3 ס"מ, והשני עם הגידול הגדול ביותר של המטופל > 3 ס"מ.
  4. אחסן סט אחד של מעטפות אקראיות בבית המרקחת של בית החולים, שם מיוצר הבלומיצין.
    הערה: זה מאפשר לצוות בית המרקחת הלא עיוור להכין את תרופת המחקר בהתאם לקוד האקראי.
  5. אחסן סט נוסף של מעטפות אקראיות אטומות במקום מאובטח עם גישה מבוקרת. אפשר גישה למעטפות אלו רק במקרה חירום של הסרת עיוורון.

2. הכללת המשתתפים והערכת טרום-טיפול

  1. סקר מטופלים לפי קריטריוני הכללה והחרגה שנקבעו מראש12. קריטריונים מפורטים להכללה והחרגה מוצגים בטבלה המשלימים 2.
  2. קבל הסכמה מדעת.
  3. אשר זכאות לפני מתן מספר אקראי.
  4. מדוד את כל הגרורות העור הנראות בנקודת ההתחלה.
  5. חלקו את המטופלים לשתי קבוצות לפי הגרורה העור הגדולה ביותר שלהם (≤ 3 ס"מ או > 3 ס"מ).
  6. יש להקצות לכל מטופל מספר אקראי שנוצר מראש התואם הן לקבוצת הסטרטיפיקציה והן להקצאת הטיפול (בליומיצין במינון מלא או חצי מינון).
  7. יש לרשום מקסימום שבע גרורות לכל מטופל להערכת תגובה (רישום בסיסי).
    הערה: אם למטופל יש יותר משבע גרורות, יש לטפל בכל הגרורות; עם זאת, יש לעקוב אחרי שבע גרורות להערכת תגובה.
  8. הקצו לכל גרורות רשומה מספר זיהוי ייחודי ומדדו אותו בשלושה ממדים באמצעות מדידות מבוססות כללים. בצע תיעוד צילומי.
    1. אורך: מדדו את הקוטר הגדול ביותר של הגרורות באמצעות סרגל מיושר עם הציר הארוך ביותר. כלול את מכשיר המדידה בתמונה.
    2. רוחב: מדוד את הקוטר הרחב ביותר בניצב לציר הארוך ביותר. תעד עם תמונה הכוללת את מכשיר המדידה.
    3. גובה: למדוד את הגובה מסביב לפני העור אל הנקודה הגבוהה ביותר של הגרורות.
  9. רשמו את כל המדידות בטופס מחקר.

3. טיפול באלקטרוכימותרפיה

  1. הכנת בלומיצין חייבת להתבצע בבית המרקחת של בית החולים.
    1. שחזר את אבקת הבלומיצין עם מים סטריליים להזרקה כדי לקבל תמיסה של 3,000 IU/mL, בהתאם להוראות היצרן.
    2. דיללו את תמיסת המקור ב-0.9% נתרן כלוריד כדי לקבל נפח עירוי סופי של 100 מ"ל.
      הערה: שמרו על נפח עירוי כולל של 100 מ"ל לכל המטופלים, ללא קשר לשאלה אם המנה המלאה או החצי של בלומיצין מוכנה.
    3. ודאו ששקית ההזלפה מסומנת רק עם תעודת זהות המטופל כדי לשמור על עיוורון.
      אזהרה: בליומיצין הוא חומר כימותרפיה ציטוטוקסית. לטפל בציוד מגן אישי מתאים ולהתכונן בארון בטיחות ביולוגי מוסמך, בהתאם להנחיות טיפול מוסדיות בתרופות ציטוטוקסיות. סילוק חומרים מזוהמים כפסולת ציטוטוקסית13.
  2. השראה של הרדמה
    1. לגרום להרדמה כללית לפי סטנדרטים מוסדיים. הערה: ניתן להשתמש בהרדמה מקומית אם יש צורך קליני.
    2. אם אזור הטיפול כולל את הראש והצוואר, השתמש בצינור ספירלי כאשר הדבר מתאים.
    3. התחל עירוי בלומיצין כאשר אחוז החמצן המושפע (FiO₂) נמוך מ-30% ורוויית החמצן מקובלת קלינית.
      הערה: דווח על קשר בין חשיפה לחמצן לבין רעילות ריאתית הנגרמת על ידי בלומיצין; לכן, FiO₂ נמוך מומלץ14.
  3. עירוי בליומיצין
    1. ניתן בליומיצין תוך-ורידי במשך 4–5 דקות. רשמו את הזמן המדויק של תחילת והשלמת ההזליפה.
    2. המתינו 8 דקות לאחר סיום העירוי לפני שמתחילים את האלקטרופורציה.
  4. אלקטרופורציה
    1. בחרו אלקטרודות מחט (ליניאריות או משושות) בהתאם לגודל הגידול. השתמש באלקטרודות משושה לגידולים > 3 ס"מ ואלקטרודות ליניאריות לגידולים ≤ מ-3 ס"מ4.
    2. חבר את אלקטרודת המחט לגנרטור הפולסים החיצוני.
    3. הפעילו פולסים חשמליים על הגידול באמצעות מחולל הפולסים החיצוני (איור 2).
      הערה: מחולל הפולסים החיצוני חייב לספק שמונה פולסים בגל ריבועי של 0.1 מילישניות בעוצמת שדה של 1 kV/cm ותדר של 1 kHz.
    4. ממקמים מחדש את האלקטרודה לפי הצורך כדי להבטיח כיסוי מלא של הגידול ומרווח בטיחות של 1 ס"מ.
    5. חזור על יישום הדופק לכל גידול שדורש טיפול.
      אזהרה: יש לעקוב אחרי כל הנחיות הבטיחות לגנרטור הפולסים החיצוני לטיפול והעברת פולסים חשמליים.
    6. רשמו את זמן הטיפול, משך הדופק והזרם המסופק עבור כל גידול שטופל.

איור 2
איור 2: הליך אלקטרוכימותרפיה תוך ניתוח לגידול בקרקפת. התמונה מציגה טיפול המתבצע בחדר הניתוח עם המטופל תחת הרדמה כללית. הגידול ממוקם בקרקפת. לאחר הכנה סטרילית וכיסוי שדה הניתוח, ומתן תוך-ורידי של בליומיצין, הרופא המטפל מכניס אלקטרודה משושה סטרילית בניצב לרקמת הגידול. האלקטרודה מחוברת לגנרטור הפולסים, והפולסים החשמליים מועברים בהתאם לפרמטרי הטיפול המוגדרים מראש המתוארים בפרוטוקול. כדי להבטיח כיסוי מלא של הגידול, האלקטרודה ממוקמת מחדש ברצף עד שכל אזור הגידול, כולל שוליים של 10 מ"מ, מטופל. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

4. איסוף דגימות ביולוגיות

  1. דגימות דם
    1. איסוף דגימות דם ורידי שש פעמים במהלך ההליך: לפני עירוי בלומיצין, וב-5, 10, 20, 30 ו-40 דקות לאחר עירוי בלומיצין.
    2. השתמשו בקטטר תוך-ורידי נפרד לדגימת דם.
    3. אסוף דגימות בצינורות ליתיום הפארין.
      אזהרה: זה קריטי לניתוח מאוחר יותר של ריכוז הבלומיצין בדגימות15.
    4. הגנו על הדגימות מאור ישיר ואחסנו בטמפרטורת החדר (20 מעלות צלזיוס) עד לצנטריפוגה.
      הערה: בליומיצין הוא רגיש לאור15.
    5. רשמו את השעה המדויקת של כל אוסף.
    6. לאחר האיסוף הסופי, דגימות צנטריפוגה בעוצמה של 2,000 x גרם למשך 10 דקות בטמפרטורה של 20 מעלות צלזיוס. העבר פלזמה לצינורות של 2 מ"ל ואחסן בטמפרטורה של -80 מעלות צלזיוס עד לניתוח נוסף.
  2. ביופסיות גידול
    1. אספו ביופסיות של 3 מ"מ מרקמת הגידול חמש פעמים במהלך ההליך: לפני עירוי בליומיצין, ובדקה 2, 4, 6 ו-8 דקות לאחר עירוי הבלומיצין (איור 3).
      הערה: יש לבצע את כל הביופסיות מאותו גידול (≥בקוטר 10 מ"מ) לצורך אחידות.
    2. מניחים מיד דגימות על קרח והגנו מפני אור.
    3. רשום זמני איסוף מדויקים.
    4. אחסן את הביופסיות במקפיא -80°C.
  3. ביופסיות עור תקינות
    1. אספו ביופסיות של 3 מ"מ מעור תקין הממוקם 2–3 ס"מ מהגידול לפני עירוי בלומיצין ו-8 דקות לאחר עירוי בלומיצין.
    2. הניחו את כל הדגימות על הקרח והגן מפני אור עד להפניה למקפיא.
    3. אחסן את הביופסיות במקפיא -80°C.

איור 3
איור 3: סידור חדר ניתוח. התמונה מציגה את חדר הניתוח במהלך ההליך. בחזית, מתבצעת ביופסיית גידול לפני האלקטרופורציה. ברקע, האלקטרופורטור ומסך התצוגה שלו נראים. במקביל, הרופא המטפל מתכונן להתחיל באלקטרופורציה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

5. הערכת נקודת קצה ראשונית

  1. העריך את תגובת הגידול שלושה חודשים לאחר הטיפול.
  2. לבצע הערכה ברמת הגידול באמצעות מדידות מבוססות סרגל ותיעוד צילומי, כפי שמתואר בסעיף 2.7.
    הערה: אם משטח הגידול מכוסה בקרום או גלד, כלול את כל האזור במדידות.
  3. העריכו את כל הגידולים שנרשמו בבסיס (עד שבעה גידולים לכל מטופל).
  4. יישם את קריטריון mRECIST16.
    1. תגובה מלאה (CR): היעלמות מוחלטת של הנגע.
    2. תגובה חלקית (PR): הפחתה של לפחות 30% בקוטר הגדול ביותר.
    3. מחלה מתקדמת (PD): עלייה של לפחות 20% בקוטר הגדול ביותר.
    4. מחלה יציבה (SD): שינויים שאינם עומדים בקריטריונים ל-PR או PD.

6. ראיונות איכותיים

  1. בעת הכללה, שאלו את המטופלים האם הם מעוניינים להשתתף בראיונות איכותניים בנוגע לחוויותיהם ולציפיותיהם בנוגע לגרורות עוריות ול-ECT. אם נכללים, המשך עם הדברים הבאים.
  2. בצע ראיון חצי-מובנה אחד לפני הטיפול. השתמש במדריך ראיונות חצי-מובנה מוגדר מראש.
    הערה: הראיונות עשויים להתקיים בטלפון, בבית המטופל או במרכז הטיפול, ויימשכו כ-שעה.
  3. בצע את הראיון השני כפי שתואר לעיל, שלושה חודשים לאחר הטיפול.

7. ניתוח הדגימות הביולוגיות

  1. הכינו ונתחו דגימות ביולוגיות לריכוז בלומיצין בהתאם לפרוטוקולים שנקבעו קודם12˒15˒17.
  2. כימות בלומיצין באמצעות כרומטוגרפיה נוזלית בעלת ביצועים גבוהים במיוחד (UHPLC) בשילוב (איור 4) עם ספקטרומטריית מסה מרובעת15.

איור 4
איור 4: ציר זמן וזרימת עבודה אנליטית לאיסוף דגימות ביולוגי וכימות בלומיצין. התרשים מציג את לוח הזמנים לאיסוף דגימות ביולוגיות במהלך יום הטיפול. דגימות פלזמה ורקמה ינותחו באמצעות כרומטוגרפיה נוזלית בעלת ביצועים גבוהים במיוחד (UHPLC) בשילוב עם ספקטרומטריית מסה. ריכוזי בלומיצין שנמדדו יהיו קשורים לחלק בתאי הגידול, גיל המטופל, שטח פנים הגוף ופרמטרי תפקוד הכליה; כפי שפורסם בעבר על ידי טולסטרופ ואח' (2025)12. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מכיוון שפרוטוקול זה מתאר ניסוי קליני אקראי כפול-סמיות מתמשך, אין כרגע תוצאות חד-משמעיות על תגובת הגידול במינון בליומיצין. במקום זאת, סעיף זה מסכם תצפיות ראשוניות מ-15 המטופלים הראשונים: 13 נשים ו-2 גברים. מבין המטופלים הללו, שניים אובחנו עם מלנומה ממאירה, שלושה עם סרטן ריאות, ועשרה עם סרטן השד. מאפייני הגידול הבסיסיים מוצגים בטבלה 1. דוגמה למדידות גידול והערכת תגובה לפי קריטריוני mRECIST מוצגת באיור 5.

N=52%
מקור הגידול הראשוני
סרטן השד3873
מלנומה ממאירה1019
סרטן הריאות48
גודל הגידולים (אורך)
< 10 מ"מ713
10 – 19 מ"מ2242
20 – 29 מ"מ1019
30 – 59 מ"מ815
60 – 99 מ"מ24
> 100 מ"מ36
הקרינה בעבר
כן/לא13/3925
ECT קודם
כן/לא5/4710
אתר הגידול
ראש/צוואר48
חזה2242
בטן917
חזרה917
הצליעה העליונה713
הליפים התחתונים12
דימום
כן/לא13/3925
נוזל
כן/לא10/4219

טבלה 1: מאפייני הגידול של 52 הגידולים הראשונים שנכללו בניסוי BLESS. הטבלה מציגה מאפייני גידול מרכזיים, כולל מקור הגידול הראשוני, גודל הגידול ומצב אלקטרופורציה קודם. מספר ואחוז הגידולים המתאים בכל קטגוריה מוצגים.

איור 5
איור 5: הערכת תגובה קלינית מייצגת באמצעות קריטריוני mRECIST. (א) הצגה קלינית בסיסית של אישה בת 77 עם סרטן השד וגרורות עוריות מרובות הממוקמות בדופן החזה הקדמית ובבטן. התמונה מראה מספר גרורות עוריות מתחת לשד הימני. שני גידולים באזור זה נרשמו בבסיס הערכת תגובה לפי קריטריוני mRECIST. מדידות גידול 1: הקוטר הגדול ביותר 20 מ"מ; קוטר ניצב 15 מ"מ; עובי 2 מ"מ.
מדידות גידול 2: הקוטר הגדול ביותר 20 מ"מ; קוטר ניצב 14 מ"מ; עובי 4 מ"מ. (B) מראה קליני במעקב לאחר הטיפול. אין גידולים מדידים שניתן לזהות באזורים שטופלו קודם. שינויים בעור לאחר הטיפול, כולל עיבוי והיפרפיגמנטציה, נראים בשדה המטופל. לפי קריטריוני mRECIST, המטופל השיג תגובה מלאה לגידולים הרשומים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

טבלה משלימה 1: נקודות הסיום של ניסוי BLESS. סקירה של נקודות הקצה הקליניות והאנליטיות שנבדקו בניסוי BLESS, כולל תוצאות תגובה לטיפול והגדרות אובייקטיביות קשורות. הטבלה מסכמת את שיטות ההערכה, זמני ההערכה ומדדי התוצאה המשמשים לקביעת תגובה קלינית ונקודות סיום נוספות במהלך המעקב; כפי שפורסם בעבר על ידי טולסטרופ ואח' (2025)12. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

טבלה משלימה 2: קריטריוני הכללה והחרגה של ניסוי BLESS. קריטריוני הזכאות ששימשו לבחירת מטופלים בניסוי BLESS. הטבלה מפרטת את התנאים הנדרשים להשתתפות במחקר, כולל שיקולים דמוגרפיים, קליניים ובטיחותיים, וכן גורמים שהובילו להוצאה מהניסוי; כפי שפורסם בעבר על ידי טולסטרופ ואח' (2025)12. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

תיאור מפורט של הפרוטוקול פורסם בעבר12. פרוטוקול זה מספק סקירה חזותית ומעשית של הניסוי הקליני האקראי והכפול-סמיות, כולל ראיונות איכותניים ותיאור של ניתוחי הפרמקוקינטיים. על ידי המחשת זרימת העבודה הפרוצדורלית והשלבים המתודולוגיים הקריטיים, הווידאו משלים את הפרוטוקול הכתוב ומקל על שחזוריות. המחקר מציע מסגרת מובנית להערכת המנגנונים והיישום הקליני של ECT12.

מספר שלבים בפרוטוקול הם קריטיים כדי להבטיח הערכה תקיפה של ECT הניתן בשתי מנות שונות של בליומיצין. שלב מרכזי הוא מדידת גידול סטנדרטית בבסיס ובמעקב של שלושה חודשים, כאשר מוערכת תגובת הטיפול. הגידולים באוכלוסיית החולים ההטרוגנית הזו משתנים במידה ניכרת בגודל, במורפולוגיה ובמיקום אנטומי, מה שעלול להקשות על מדידה עקבית. גידולים מסומנים לחלוטין דורשים אסטרטגיות הערכה מוגדרות מראש המבוססות על קונצנזוס. לדוגמה, כאשר מספר גידולים קטנים מתלכדים, צוות המחקר הסכים למדוד את אזור המפגש כגידול יחיד. כדי להבטיח עקביות ולמזער שונות בין צופים, יש לדון בכל המקרים הדו-משמעיים בתוך צוות המחקר. יתרה מזאת, רק מספר מוגבל של חוקרים מיומנים מבצעים מדידות גידול, וכאשר ניתן, אותו חוקר מבצע הערכות בסיסיות ומעקב לכל מטופל.

רכיב פרוצדורלי קריטי נוסף הוא מיקום האלקטרודות, כולל בחירת אורך האלקטרודות ומיקום מחדש במהלך הטיפול. בפרוטוקול זה, מיקום האלקטרודות מתבצע על ידי כירורגים פלסטיים מיומנים שקיבלו הוראות סטנדרטיות הן בפרוטוקול המחקר והן בטכניקות האלקטרופורציה לפני ההשתתפות. למרות שגישה זו מקדמת עקביות פרוצדורלית, מידה מסוימת של שיפוט קליני אישי נותרת בלתי נמנעת, במיוחד בנוגע לעומק המחט ומיקומם. יכולת השחזור עשויה להתחזק עוד יותר על ידי הגבלת מספר המנתחים המטפלים לאחד או שניים מפעילים ייעודיים.

סטיות מהפרוטוקול מתרחשות לרוב במהלך דגימת דם תוך-פרוצדורלית לניתוחים פרמקוקינטיים. רבים מהמטופלים הכלולים עוברים טיפול מוקדם באופן כבד וייתכן שהיו פגומים בגישה לוורידים עקב טיפול מערכתי קודם ומחלות נלוות. כתוצאה מכך, דגימת דם מלאה בכל נקודות הזמן המוגדרות מראש אינה תמיד אפשרית. סטיות אלו מתועדות ונשקלות בניתוחים פרמקוקינטיים.

בהשוואה לפרוטוקולי ECT4 הקיימים, פרוטוקול זה מספק גישה מובנית והוליסטית להערכת ECT עם בלומיצין במינון מופחת. מעבר למדידת תגובת הגידול, הוא משלב תוצאות ממוקדות מטופל ותובנות פרמקוקינטיות, ובכך מחזק את בסיס הראיות לאופטימיזציה של ECT באונקולוגיה קלינית. אם ניתן להוכיח שליטה לא נחותה על גידול, הפחתת המינון עשויה להרחיב את חלון הטיפול, במיוחד עבור מטופלים מבוגרים או עם מולטימורבידיים, על ידי הפחתת הסיכון לרעילות מבלי לפגוע ביעילות הטיפול.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אף אחד מהמחברים לא מצהיר על ניגוד עניינים.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו נתמכה על ידי החברה הדנית לסרטן (מספר מענק R325-A18717). המחקר קיבל גם מימון מקרן מחקר מדעי הבריאות של אזור זילנד (מספר מענק R46-A2242), קרן NEYE, קרן אגנתה לובגרין וקרן דאגמר מרשל.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Bandages להחיל על האזור המטופל אם יש דימום/הפרשה לאחר ההליך.
BleomycinBaxter
CentrifugeHettichUniversal 320R
Electrode, hexagonaleIGEAIG0E050
Electode, linearIGEAIG0E080
External pulse generatorIGEA (Capri, Italy)EPS02Cliniporator, המספק שמונה פולסים ריבועיים של 0.1 מ"ש בחוזק שדה של 1 kV/cm ותדר של 1 kHz 
Peripheral intravenous catheter18-20 גאוג
Pipette4-8 מ"ל
Photography deviceלתיעוד
Rulerלמדידת הגידול
Sterile surgical skin markerלציור על המטופל למדידת הגידול 
Tubes, 2 ml לאוסף ביופסיות ופלזמה
Vacutainer, Li.hep., steril, 5mlלאוסף דם
Sealed EnvelopeSealed Envelope Ltd. London, UKhttps://www.sealedenvelope.comתוכנת רנדומיזציה - שירות רנדומיזציה מבוסס אינטרנט המשמש ליצירת רצף הקצאה

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Tormena, C. C., Cury-Martins, J., Miyashiro, D., Sanches, J. A. Cutaneous metastases. Cutaneous Metastases. Abdalla, C. M. Z., Sanches, J. A., Munhoz, R. R., Belfort, F. A. , Springer International Publishing. Cham. 539-556 (2023).
  2. Tsichlakidou, A., et al. Intervention for symptom management in patients with malignant fungating wounds – a systematic review. J BUON. 24 (3), 1301-1308 (2019).
  3. Vestergaard, K., Vissing, M., Gehl, J., Lindhardt, C. L. Qualitative investigation of experience and quality of life in patients treated with calcium electroporation for cutaneous metastases. Cancers. 15 (3), (2023).
  4. Gehl, J., et al. Updated standard operating procedures for electrochemotherapy of cutaneous tumours and skin metastases. Acta Oncol. 57 (7), 874-882 (2018).
  5. Electrochemotherapy for metastases in the skin from tumours of non-skin origin and melanoma. , NICE. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg446 (2013).
  6. Amaral, T., et al. Cutaneous melanoma: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 36 (1), 10-30 (2025).
  7. Clover, A. J. P., et al. Electrochemotherapy in the treatment of cutaneous malignancy: outcomes and subgroup analysis from the cumulative results from the pan-European International Network for Sharing Practice in Electrochemotherapy database for 2482 lesions in 987 patients (2008–2019). Eur J Cancer. 138, 30-40 (2020).
  8. Rotunno, R., et al. Electrochemotherapy of unresectable cutaneous tumours with reduced dosages of intravenous bleomycin: analysis of 57 patients from the International Network for Sharing Practices of Electrochemotherapy registry. J Eur Acad Dermatol Venereol. 32 (7), 1147-1154 (2018).
  9. Sersa, G., et al. Outcomes of older adults aged 90 and over with cutaneous malignancies after electrochemotherapy with bleomycin: a matched cohort analysis from the InspECT registry. Eur J Surg Oncol. 47 (4), 902-912 (2021).
  10. Jamsek, C., Sersa, G., Bosnjak, M., Groselj, A. Long term response of electrochemotherapy with reduced dose of bleomycin in elderly patients with head and neck non-melanoma skin cancer. Radiol Oncol. 54 (1), 79-85 (2020).
  11. Bastrup, F. A., Vissing, M., Gehl, J. Electrochemotherapy with intravenous bleomycin for patients with cutaneous malignancies across tumour histology: a systematic review. Acta Oncol. 61 (9), 1093-1104 (2022).
  12. Tolstrup, M. A., et al. Study protocol for a randomized clinical trial investigating the effect of reduced bleomycin in electrochemotherapy treatment on patients with cutaneous metastases (The BLESS Trial). Bioelectricity. 7 (4), 242-251 (2025).
  13. Bleomycin 15000 IU powder for solution for injection/infusion: Summary of Product Characteristics. , Neon Healthcare Ltd. Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/15505/smpc (2026).
  14. Azambuja, E., Fleck, J. F., Batista, R. G., Menna Barreto, S. S. Bleomycin lung toxicity: who are the patients with increased risk? Pulm Pharmacol Ther. 18 (5), 363-366 (2005).
  15. Plesnik, H., Bosnjak, M., Cemazar, M., Sersa, G., Kosjek, T. An effective validation of analytical method for determination of a polar complexing agent: the illustrative case of cytotoxic bleomycin. Anal Bioanal Chem. 415 (14), 2737-2748 (2023).
  16. Eisenhauer, E. A., et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 45 (2), 228-247 (2009).
  17. Kosjek, T., et al. Identification and quantification of bleomycin in serum and tumor tissue by liquid chromatography coupled to high resolution mass spectrometry. Talanta. 160, 164-171 (2016).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

ElectrochemotherapyCutaneous MetastasesRandomized Clinical TrialReduced Dose BleomycinTumor ControlHigh Voltage PulsesElectrode PlacementmRECIST CriteriaPharmacokinetic SamplingDose Optimization

Related Articles