מאמר שיטה

לימפוגרפיה פלואורסצנציונית שגרתית תוך ניתוח באמצעות אינדוציאנין גרין במהלך הוושט – מחקר היתכנות

DOI:

10.3791/70160

⸱

13 במרץ 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, 2Cancer Treatment and Quality of Life, Cancer Center Amsterdam, 3Department of Gastroenterology and Hepatology, Amsterdam Gastroenterology Endocrinology Metabolism, Amsterdam UMC, University of Amsterdam

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מאמר זה מתאר לימפוגרפיה פלואורסצנציונית תוך ניתוחית תוך שימוש באינדוציאנין גרין במהלך הוושט כדי לדמיין את צינור החזה (חומרים צדדיים).

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

לסרטן הוושט הניתן לכריתה, מרכזים אונקולוגיים מרכזיים ממליצים על כריתת וושט טרנס-טוראקית עם לימפאדנקטומיה מדיסטינלית en-bloc הכוללת כריתת צינור החזה. עם זאת, כריתת צינור החזה עשויה להעלות את הסיכון לדליפת צ'ילה לאחר ניתוח עקב פגיעה בצינור הראשי, בחלקים הצדדיים או בענפים הצדדיים. לימפוגרפיה פלואורסצנטית בזמן אמת תוך ניתוח באמצעות ICG אינדוציאנין גרין (ICG) הפכה לטכניקה מבטיחה לשיפור ההמחשה של צינור החזה, הענפים הצדדיים והחלקים הצדדיים במהלך הוושט הארוך. מחקר זה נועד לבחון את היתכנות הלימפוגרפיה הפלואורסצנצית השגרתית עם ICG במהלך הוושט לסרטן, כדי להמחיש במדויק את צינור החזה וחלקיו.

לצורך לימפוגרפיה פלואורסצנטית, 2 מ"ל תמיסת ICG (2.5 מ"ג ICG/מ"ל) ניתנים דו-צדדית בבלוטות הלימפה המפשעתיות, לפני שלב החזה של הוושט או לשורש המסנטרי של המעי הדק זמן קצר לפני סגירת הבטן. מצלמת אינפרא-אדום קרובה (NIR) משמשת להערכת לימפוגרפיה פלואורסצנטית. בוויזואליזציה פלואורסצנטית, צינור החזה מחותך כפול דיסטלית בגובה קשת וריד האזיגוס ונחתך קרוב 4-5 ס"מ מעל גובה הסרעפת, ומועבר בגוש עם דגימת הוושט בגוש. חיתוך נוסף או קשירת תפר מתבצעת במקרה של דליפת צ'ילה של התעלה הראשית או כל תעלות צדדיות/ענפים צדדיים שנותרו.

לימפוגרפיה פלואורסצנצית בוצעה ב-20 מטופלים שעברו ניתוח וושט בעקבות סרטן הוושט. צינור החזה הוצג בהצלחה ב-18 מטופלים (90%). ב-67% מהמטופלים שבוצעה לימפוגרפיה פלואורסצנצית מוצלחת, הדבר הוביל לשינוי ניהול, לדוגמה, מיקום קליפים נוספים. לימפוגרפיה פלואורסצנצית עם ICG מסייעת להמחיש את צינור החזה ומצדדיה ולזהות דליפת כילה במהלך הניתוח, מה שמוביל לעיתים לשינוי בניהול הניתוח. נדרש פיתוח נוסף של המחקר כדי לחדד את הטכניקה ולאשר את יישומתה במניעת דליפת כרילה לאחר הניתוח.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

טיפול מרפא בסרטן הוושט הניתן לכריתה כולל בדרך כלל כימותרפיה נאו-אדג'ובנטית או כימו-רדיותרפיה, ואחריה ניתוח וושט1. אסטרטגיית טיפול ניאואדג'ובנטית הנפוצה כוללת חמישה מחזורים של קרבופלטין ופקליטקסל עם טיפול קרינתי מקביל (41.4 Gy ב-23 חלקים), ואחריו ניתוח וושט לאחר מרווח של 6-10 שבועות. וושט טרנס-טוראקי רדיקלי במרכז שלנו כולל בדרך כלל כריתה אנבלוק של צינור החזה לצורך לימפאדנקטומיה מדיסטינית מספקת, המוצדקת על ידי המיקום האנטומי של הצינור בין וריד האזיגוס לאאורטה התוראקית היורדת, שהוכח כי מכילה גם בלוטות לימפה וגם גרורות בלוטות לימפה 2,3,4.

תפקיד צינור החזה כולל העברת הלימפה מצד שמאל וימין של הגוף מתחת לסרעפת חזרה למחזור הדם, דרך המפגש בין וריד התת-בריח השמאלי לווריד היוגולרי הפנימי, הווריד התת-בריחי, או וריד הג'וגולרי הפנימי 5,6. אחת מהפונקציות של מערכת הלימפה היא להעביר את הכילה (נוזל לימפה המכיל כילומיקרונים ממערכת העיכול, הנושאים חלבונים, תאי דם לבנים (בעיקר לימפוציטים), ויטמינים מסיסי שומן, גלוקוז ותוצרי עיכול) ממערכת העיכול אל מערכת הדם.

קיימת שונות גדולה בין מטופלים באנטומיה של צינור החזה. תדירות הווריאנטים הפיזיולוגיים ונוכחות של מספר ענפים צדדיים וחלקי צד הופכים את הצינור לפגיעה לא מכוונת במהלך ניתוח, מה שעלול להוביל לדליפת קילה לאחר הניתוח7. צינור החזה פגיע לטראומה במהלך הוושט באופן כללי, וכריתת צינור החזה נקשרה היסטורית לסיכון גבוה יותר לדליפת כילה לאחר ניתוח8. דליפת כילה היא סיבוך נפוץ לאחר הוושט בוושט, עם שכיחות בספרות שנעות בין 2% ל-21%, בשל השימוש בהגדרות שונות וכן במגוון רחב של טכניקות ניתוח והיקף הלימפאדנקטומיה 9,10,11,12. הופעת דליפת הכיל קשורה להגבלות תזונתיות לא נעימות, ניקוז ממושך של בית החזה, התערבויות חוזרות ואשפוז ממושך בבית החולים11,12. לאחרונה, נמצא גם דליפת צ'ילה קשורה לירידה בהישרדות הכוללת, ככל הנראה כתוצאה מהיפונטרמיה, היפרפרוטאנימיה, פגיעה בתזונה וירידה בתפקוד החיסוני13.

כדי להשיג את הבטיחות האונקולוגית המקסימלית באמצעות כריתת לימפה מדיסטינלית מספקת ומניעת פגיעה לא מכוונת הגורמת לדליפת צ'ילה לאחר הניתוח, חיוני ערנות מספקת במהלך כריתת צינור החזה והענפים הצדדיים שלה. גילוי דליפת הכילה במהלך הניתוח עשוי להיות מאתגר, שכן מטופלים שעוברים ניתוח וושט סובלים מרעב, מה שמוביל לזרימת צרימה נמוכה ולקוטר צינור החזה קטן יותר. לכן, דליפת הכילה מתגלה בדרך כלל ביום השני או השלישי לאחר הניתוח, כאשר האכלה האנטרלית מתגברת. אינדוציאנין ירוק (ICG) הוא צבע לא רעיל שנקשר בחוזקה לחלבונים המועברים דרך מערכת הלימפה וניתן להיראות באור אינפרא-אדום קרוב. זה מספק שיפור תעלות בזמן אמת עם שליטה מונחית פלואורסצנציה על האנטומיה וזיהוי פציעה תוך ניתוח, שניתן לנהל ישירות. זיהוי משופר במהלך הניתוח של צינור החזה, הענפים הצדדיים והחלקים הצדדיים, וכן זיהוי דליפת כילה אפשרית באמצעות לימפוגרפיה פלואורסצנציונית בזמן אמת תוך ניתוח באמצעות ICG, עשויים להוביל להפחתה בשיעורי דליפת הכילה לאחר הניתוח14.

זיהוי תעלת החזה באמצעות ICG נמצא בעבר כיעיל, יעיל וללא צורך בזמן במהלך ניתוחים חוזרים לדליפת כרילה לאחר ניתוח ריאות ווושט חזה, במהלך כריתת לימפה צווארית לסרטן בלוטת התריס או מלנומה, ובמהלך וושט זעיר-פולשני ללא כריתת צינור החזה השגרתי לקרצינומה של תאי קשקש 15,16,17,18. עדיין לא ידוע אם השימוש השגרתי בניתוח הוושט עם כריתה סטנדרטית של צינור החזה מוצלח. לכן, במחקר הפיילוט הזה, המטרה העיקרית היא לבחון את היתכנות הלימפוגרפיה הפלואורסצנטית השגרתית במהלך הוושט, עם כריתה שגרתית של צינור החזה, כדי להמחיש את צינור החזה, את חלקיו ואת השינויים האנטומיים. שנית, ייבחן האם הדמיה זו מובילה לשינוי בניהול הניתוחי (למשל, גזירת ניתוח נוספת כטיפול נוסף לדליפה תוך ניתוחית). המטרה הסופית היא להפחית את שכיחות דליפת הכילה לאחר ניתוח לאחר ניתוח הוושט וההשלכותיה הקליניות (ניקוז חזה ממושך, אשפוז ממושך, צורך בהתערבויות נוספות, הגבלות תזונתיות והפחתת הישרדות כללית).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כל המטופלים סיפקו הסכמה מדעת בכתב לשימוש בנתונים הקליניים שלהם, בהתאם לוועדת האתיקה של מחקר רפואי למחקר אנושי. הפרוטוקול כתוב במלואו בהקשר של וושט זעיר-פולשני טוטאלי. רצף שלבי הפרוטוקול תלוי בהליך: אייבור לואיס (וושט דו-שלבי; שלב בטן תחילה, ואחריו שלב חזה) לעומת וושט מקיואן (וושט תלת-שלבי; שלב חזה ראשון, אחריו שלב בטן ושלב צוואר). בעיקרון, הפרוטוקול נכתב בהקשר של ניתוח הוושט של אייבור לואיס; ב-NOTE שלאחר שלב 11, מתוארים הרצף והשלבים הנוספים לניתוח הוושט של מקיאון. בניתוח הוושט של אייבור לואיס, ICG ניתנת או בסוף שלב הבטן בבסיס המזנטריה של המעי הדק, או באולטרסאונד מונחה דו-צדדית בבלוטות הלימפה המפשעתיות לפני תחילת שלב החזה. בכריתת הוושט של מקיואן, ICG מנוהל באולטרסאונד מונחה דו-צדדית בבלוטות הלימפה המפשעתיות בתחילת הניתוח.

1. מטופלים

  1. כדי להיות זכאי למחקר זה, יש לוודא שהמטופל עומד בכל קריטריוני ההכללה הבאים: גיל 18 ומעלה; עבר כריתת ושט זעיר-פולשנית או בסיוע רובוטי של אייבור לואיס או מקיואן; לקרצינומה ניתנת לכריתה (cT1-4a, N0-3, M0) של הוושט או מקטן בצומת גסטרו-וושט.
  2. קבעו את הקריטריונים הבאים: אלרגיה ל-ICG, יודיד או יודיד נתרן; יתר פעילות בלוטת התריס או גידול שפיר בבלוטת התריס; בדיקת בלוטת התריס באמצעות יודיד רדיואקטיבי <שבוע אחד; היסטוריה קודמת של לימפהדנקטומיה מפשעתית.

2. פרוטוקול הרדמה

  1. לפני הניתוח, יש להכניס את המטופל להרדמה כללית ואזורית באמצעות אפידורל חזה (שלבים 2.1.1-2.1.5) או קטטר פרא-חולייתי (שלבים 2.1.6-2.1.10).
    1. לבצע הנחת קטטר אפידורלי ברמה בין-חולייתית בין T5 ל-T8 באמצעות טכניקת אובדן ההתנגדות.
    2. בשעה הראשונה לאחר האינדוקציה, ניתן 5-10 מ"ל בופיבקאין 0.25% בולוס אפידורלי.
    3. לאחר מכן, יש להתחיל בהקלה אפידורלית רציפה עם בופיבאקאין 0.125% וסופנטניל 0.5 מיקרוגרם/מ"ל ולשפר את המינון לנוחות המטופל.
    4. ספק תרופות לבריחה בהתאם לפרוטוקול המוסדי המקומי.
    5. הסר את הקטטר האפידורלי ביום השלישי לאחר הניתוח.
    6. מקם את המרחב הפרה-חולייתי משני צידי תעלת השדרה ומקם את הקטטר במרחב התת-פלורלי הימני בגובה T4-5 תחת ראייה תורקוסקופית ישירה עם מחט טואוי 18-19 G.
    7. תנו בולוס של 20 מ"ל בופיבאקאין 0.125% בתחילת התורקוסקופיה.
    8. המשך בהרדמת כאבים פארא-חולייתית על בופיבאקאין 0.125% 8-12 מ"ל לשעה בהתאם למשקל, והגב את המימוש לנוחות המטופל.
    9. לספק גם הקלה תוך-ורידית מבוקרת על ידי מטופל בהתאם לפרוטוקול המקומי של המרכז.
    10. הסר את הקטטר הפרה-חולייתי ביום השלישי לאחר הניתוח.
  2. הנשבר את המטופל עם צינור אנדובונכיאלי דו-לומן (Ivor Lewis) או צינור חד-לוני (Ivor Lewis) או ללא (McKeown) עם חוסם סימפונות.

3. פרוטוקול אנטיביוטיקה

  1. מתן אנטיביוטיקה מונעת שעה לפני תחילת הניתוח (1,000 מ"ג צפאזולין ו-500 מ"ג מטרונידאזול תוך ורידי; חזרה על הפעולה לאחר 6 שעות ניתוח).

4. שלב הבטן של הוושט

  1. מקם את המטופל בשכיבה. חיטוי וחשיפה סטרילית.
  2. הכנס טרוקר 12 מ"מ ומצלמה מעל האוף.
  3. צור פנאומופריטונאום עם לחץ מקסימלי של 10-12 מ"מ כספיתCO2.
  4. הכנס טרוקר אחד בקוטר 10 מ"מ ושני טרוקרים בקוטר 5 מ"מ ורטרקטור כבד לפרוסקופי של נתנסון.
  5. פתח את הרצועה הכבדית. הנע את החיבור הוושט-גסטרי בהפסקה, כולל תחנות בלוטות הלימפה הפרקרדיאליות השמאלית והימנית.
  6. לבצע לימפאדנקטומיה דרך רצועת ההפטוגסטרית, לאורך רצועת הכבד, העורק הכבדי המשותף, העורק הטחול, עורק הקיבה השמאלי, וסביב גזע הצליאק, עם קשירת וריד קורונריה ועורק הקיבה השמאלי.
  7. הניעו את העקמומיות הגדולה יותר ושמרו על העורק והווריד הגסטרואפילופי הנכונים.
  8. לחבר את העורק והווריד הגסטרואאפיפלואי השמאלי ולחתוך את העורקים הקיבתיים הקצרים. שלד את העיקול הקטן ברמת האנגולוס ושמר על העורק הקיבתי הימני.
  9. צור צינור קיבה על ידי הידוק אורכי מהאנגולוס לכיוון הקרקעית, ליצירת צינור קיבה ברוחב 3-4 ס"מ. תפר מעל קווי הסיכות עם תפרים 3-0 קלועים, נספגים ומופרעים.
  10. צור ג'ג'ונוסטומיה להזנה במרחק 20 ס"מ מ-Treitz. אבטחו את הג'ג'ונוסטומיה לדופן הבטן עם תפר שקית באמצעות תפרים קלועים של 3-0 לספיגה ולעור עם תפרים קלועים שאינם נספגים. הנח שני תפרי נגד סיבוב.
  11. בדוק את צינור הקיבה כדי לגלות שאין דליפה ועמידות טובה.
    הערה: במקרה של ניתוח וושט איוור לואיס עם מתן שורש מזנטרי, הפרוטוקול ממשיך עם סעיפים 5 ו-6; סעיף 7 נדלג. במקרה של ניתוח וושט אייבור לואיס עם מתן ICG בבלוטת הלימפה המפשעתי, מדלגים על סעיף 5 והפרוטוקול ממשיך עם סעיפים 6 ו-7.

5. מתן שורש מזנטרי של ICG

  1. המיס 25 מ"ג ICG ב-10 מ"ל מים סטריליים, ומקבל תמיסה של 2.5 מ"ג ICG למילילטר.
  2. הזרקו 2 מ"ל (5 מ"ג) לשורש המזנטרי בגובה אתר הג'ג'ונוסטומיה המתוכנן.

6. סוף שלב הבטן

  1. הסירו את הטרוקרים ורטרקטור הכבד תחת ויזואליזציה ישירה.
  2. במקרה של הוושט של אייבור לואיס, פצעים סגורים: פאשיה עם תפרים קלועים בספיגה, ועור עם תפרי מונופילמנט 4-0 סינתטיים תוך-עוריים.

7. ניהול אינגווינלי של ICG

  1. המיס 25 מ"ג ICG ב-10 מ"ל מים סטריליים, ומקבל תמיסה של 2.5 מ"ג ICG/מ"ל. חלק זאת לשני מזרקים של 2 מ"ל, ומקבלים שני מזרקים של 2 מ"ל המכילים 5 מ"ג ICG כל אחד.
  2. השתמש באולטרסאונד כמדריך לאיתור בלוטת לימפה מפשעתי שטחית דו-צדדית. הנחית בולוס של 2 מ"ל תמיסת ICG (2.5 מ"ג ICG/מ"ל, 5 מ"ג בסך הכל) באופן דרך העור לבלוטת לימפה מפשעתית ימנית ולבלוטת לימפה שטחית שמאלית תחת הנחיית אולטרסאונד.

8. שלב החזה של הוושט

  1. הפוך את המטופל למצב שכיבה. חיטוי וחשיפה סטרילית.
  2. הקדמה פתוחה בגובה קו האקסילרי האחורי, כלומר בקצה השלמה, עם טרוקר 12 מ"מ ומצלמה. צור פנאומוטורקס בצד ימין עם לחץCO2 מקסימלי של 6-8 מ"מ כספית.
  3. הכניסו שני טרוקרים בקוטר 12 מ"מ וטרוקר אחד בקוטר 5 מ"מ לאורך השכמה ועוד אחד ברוחב (מרחב בין-צלעי 8 או 9).
  4. נתח את הרצועה הריאתית הימנית. חשפו את הפריקרדיום, מהווריד הריאתי הימני לווריד הריאתי השמאלי.
  5. נתח את ההפסקה. בצע ניתוח בלוטות לימפה תת-קרינליות.
  6. בודד וקשור את קשת וריד האזיגוס באמצעות מהדק וסקולרי.
  7. בצע ניתוח לכריכה של בלוטת הלימפה הפרטרכאלית התחתונה בצדדים שמאל וימין ובחלון האאורטופולמונרי.

9. כריתת צינור החזה

  1. השתמש במצלמת האינפרא-אדום הקרוב (NIR) להערכת לימפוגרפיה פלואורסצנטית. הערך את ההגברה הפלואורסצנטית של תעלת החזה דרך הפלאורה.
  2. פתח את הפלורה המדיסטינלית לאורך וריד האזיגוס. בודדו את צינור החזה בהיקף דיסטלי, בגובה קשת וריד האזיגוס.
  3. בוויזואליזציה פלואורסצנטית, יש לחתוך כפול את צינור החזה בגובה הקשת של וריד האזיגוס (Ivor Lewis) או ברמת פתח החזה (McKeown) באמצעות שני קליפים מתכתיים. חתוך את תעלת החזה בין הקליפים.
  4. בוויזואליזציה פלואורסצנטית, יש לנתח את צינור החזה בלוק עם דגימת הוושט בנפרד, מהרקמה שבין וריד האזיגוס לאאורטה היורדת של בית החזה לכיוון הסמוך, ועד כמה סנטימטרים מעל גובה הסרעפת.
  5. בוויזואליזציה פלואורסצנטית, יש לחתוך את תעלת החזה 4-5 ס"מ מעל גובה הסרעפת באמצעות קליפס מתכתי. חתוך את תעלת החזה בין הקליפים.
    הערה: צינור החזה כעת נחתך בגושי עם דגימת הוושט, והאאורטה היורדת חשופה לחלוטין.
  6. גם 10 וגם 30 דקות לאחר סיום כריתת תעלות החזה, יש לבדוק את אזור הניתוח לאיתור דליפת כייל. אם מזוהה דליפת כילה, יש לגזוף גם את התעלה/כלי הדליפה הקולטרליים.

10. אנסטומוזה

  1. משוך את צינור הקיבה אל תוך החזה.
  2. חתך את הוושט בגובה הקשת של וריד האזיגוס. לנקס את הדגימה בפצע.
  3. נתח לחלוטין את הדגימה מצינור הקיבה עם השדכן הליניארי.
  4. הכנס את הסדן (25 או 29 מ"מ) לגדם הוושט עם תפר לשרשרת תיק (purse thread). מדוד את אורך צינור הקיבה.
  5. הכנס את השדכן לצינור הקיבה ומחורר את דופן צינור הקיבה עם קצה השדכן. יישר את חלקי השדכן וסגור את השדכן. תפעיל את השדכן ותבדוק את הסופגניות. סגור את צינור הקיבה עם השדכן הליניארי.
  6. סמן את הדגימה. קח את הדגימה לפתולוג.
  7. תפר את מעברי השדכות עם תפר קלוע מופרע 3-0.
  8. מקבע את קצה צינור הקיבה מתחת לפלאורל. בצע אומנטופלסטיה.

11. סיום תורקוסקופיה

  1. בסוף תורקוסקופיה, יש להניח צינור חזה סיליקון 27 פרנץ' יחיד בחלל הפלאורלי הימני לניקוז שאריתCO 2 וצינור ג'קסון-פראט לניקוז נוזלים לאחר הניתוח.
  2. הסירו טרוקרים תחת הדמיה ישירה.
  3. פצעים קרובים: פאשיה עם תפרים קלועים, 0 קלועים, ועור עם תפרי מונופילמנט 4-0 סינתטיים תוך-עוריים נספגים.
    הערה: במקרה של ניתוח וושט מק'קאון, לאחר סעיף 3, הפרוטוקול ממשיך עם סעיפים 7, 8 ו-9. בשלב החזה מתבצעת כריתת לימפה נוספת של תחנות בלוטת הלימפה הפרטרכאלית העליונה. לאחר מכן, הפרוטוקול ממשיך עם סעיפים 11, 4 ו-6. לאחר שלב הבטן, הפרוטוקול ממשיך עם סעיף 12, שמתאים רק לניתוח וושט מקיואן, החתך בצוואר הרחם לאנסטומוזה. סעיפים 5 ו-10 של פרוטוקול אייבור לואיס אינם חלים על ניתוח וושט של מקיאון.

12. חתך צווארי לצורך אנסטומוזה (במקרה של וושט מקיאון)

  1. בצע חתך צוואר הרחם השמאלי. הניעו את הוושט הצווארי, תוך התחשבות במיקום העצבים הגרון החוזרים משני הצדדים.
  2. חלקו את הוושט. בצע לפרוטומיה קטנה. הכנס מגן פצעים. לנקס את הדגימה בפצע.
  3. נתח לחלוטין את הדגימה מצינור הקיבה עם השדכן הליניארי. סמן את הדגימה. קח את הדגימה לפתולוג.
  4. תפרו את חציית קו הסיכות עם תפרי PDS 3-0 מופרעים.
  5. הביאו את צינור הקיבה לאזור צוואר הרחם לפני החוליות. צור אנסטומוזה באמצעות שלושה מהדקים (טכניקת קולארד מותאמת). שים צינור נאזוגסטרי בצינור הקיבה.
  6. פצעים צוואריים סגורים: מפלטיסמה שרירית עם תפרים קלועים 3-0 נספגים ועור עם תפרים מונופילמנט 4-0 תוך-עוריים נספגים.
  7. צור ג'ג'ונוסטומיה להזנה במרחק 20 ס"מ מ-Treitz. אבטח את הג'ג'ונוסטומיה לדופן הבטן עם תפר שקית באמצעות תפרים קלועים 3-0 נספגים, ועל העור עם תפרים קלועים שאינם נספגים.
  8. הנח שני תפרי נגד סיבוב.
  9. בדוק את צינור הקיבה כדי לגלות שאין דליפה ועמידות טובה.
  10. פצעים סגורים בבטן: פאשיה עם תפרים קלועים נספגים ועור עם תפרים מונופילמנט 4-0 סינתטיים תוך-עוריים.

13. טיפול ומעקב לאחר הניתוח

  1. להסיר את הצינור מהמטופל בחדר הניתוח.
  2. לאחר הניתוח, העבירו את המטופל ליחידת טיפול לאחר הרדמה (PACU) ללילה אחד של מעקב.
  3. ב-PACU, בצע צילום חזה כדי לבדוק פנאומוטורקס. החזק את צינור החזה על יניקה -10 ס"מ2 O עד לאחר צילום הרנטגן. אם אין דליפת אוויר או אין פנאומוטורקס, שים את ניקוז החזה על מנעולH2O.
  4. הסר את צינור החזה ביום הראשון לאחר הניתוח אם אין דליפת אוויר ואין פנאומוטורקס.
  5. הסר את ניקוז ה-JP במחלקה אם יש אספקט פנוי והוא פחות מ-200 מ"ל/24 שעות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

במוסד שלנו, לימפוגרפיה פלואורסצנצית של ICG היא הסטנדרט לטיפול קליני במהלך וושט לסרטן הוושט, בהתבסס על ראיות שפורסמו ופרקטיקה מבוססת במרכזי מומחים בינלאומיים. באופן שגרתי, כל המטופלים עוברים ניתוח וושט עם לימפוגרפיה פלואורסצנצית תוך ניתוחית וכריתת צינור החזה בהתאם לפרוטוקול זה. בעת כתיבת שורות אלו, בוצעה לימפוגרפיה פלואורסצנצית ב-20 מטופלים שעברו ניתוח וושט לסרטן הוושט. טבלה 1 מספקת את מאפייני הבסיס שלהם. הגיל הממוצע שלהם היה 63.3 (SD 9.6) שנים. רוב המטופלים (90%) אובחנו ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

שלבים קריטיים בפרוטוקול, שינויים ופתרון תקלות בטכניקה

אחד השלבים הקריטיים ביותר בפרוטוקול כולל הזרקה מוצלחת של ICG. בעשרת המטופלים הראשונים, צינור החזה לא נראה ב-20%. לאחר דיונים עם מנתחים מנוסים בכנסים בינלאומיים ובאור הספרות הזמינה, הוכנס מתן ICG באמצעות הזרקה מזנטרית19. במקום הזרקה מפשעתית, הוזרק ICG לפני סגירת הבטן לשורש המזנטרי של המעי הדק, זמן קצר לפני סיום שלב הבטן. לאחר הכנת תמיסת ICG של 2.5 מ"ג/מ"ל על ידי המסה ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

M.I.V.B.H. הוא יועץ ל-Alesi Surgical, BBraun, Johnson & Johnson, Medtronic ו-Viatris, וקיבל מענקי מחקר מ-Stryker; כל שכר הלימוד שולם למכון. אף אחת מהחברות הללו לא הייתה מעורבת בתכנון, ביצוע או ניתוח המחקר הזה. לאף אחד מהמחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחלקת הרדיולוגיה ההתערבותית מוערכת בהכרת תודה על סיועה במהלך הזרקות ICG הראשונות לבלוטת הלימפה התוך-אינגווינלית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
<חזק>ספציפי ללימפוגרפיה פלואורסצנציית ICG
אולטרסאונד Arietta V70היטאצ'ימכשיר אולטרסאונד עם גלאי ליניארי  
קונסולת המנתחים דה וינצ'יניתוח אינטואיטיביSS999משמש לשליטה ברובוט הכירורגי
עגלת הוויז'ן דה וינצ'יניתוח אינטואיטיביVS999עגלת החזון מכילה טכנולוגיות מתקדמות של ראייה ואנרגיה ומספקת תקשורת בין רכיבי מערכת דה וינצ'י
דה וינצ'י שיניתוח אינטואיטיביK131861הרובוט הכירורגי: 'עגלת הצד של המטופל'
אנדוסקופ דה וינצ'י Xi עם מצלמה, 8 מ"מ, 30 מעלות ומעלה;  ניתוח אינטואיטיבי470027המצלמה של רובוט דה וינצ'י
מערכת מצלמות פלואורסצנציה (Stryker PINPOINT, פלטפורמת 1688 AIM 4K, אופטיקה בזווית 30 מעלות עם וילון מצלמת וידאו או Spy-PHI עם דראפסטרייקר
מזרק Freka Connect ENFit/ProNeo 60 מ"לFreka   3044683לתת קרם אנטרלי
קליפסים גדולים של Hem-o-lockלחתוך את תעלת החזה
אבקת צבע ירוק אינדוציאנין 25 מ"ג פלאקון ירוק אבחוניPICG0025NLאבקה ירוקה אינדוציאנין
מחטים מותניות Spinocan 20G x 3 1/2" 0.9 x 88 מ"מ (2x)BBraun4509900-01לנקב את הקשרים המפשעיים
קליפים מתכתייםER320לחתוך את תעלת החזה
Nutridrink קומפקט 50 מ"ל;נוטרישיה62173קרם אנטרלי לגירוי זרימת הכיל
מחט Pajunk SonoPlex בגודל 22G x 50 מ"מ (2x)פאג'נק001185-74כדי לנקב את הצמתים המפשעתיים 
מחט ציור אדומהליצור פתרון ICG
מים סטריליים להזרקה של 10 מ"לפרסניוס קבילהמיס אבקת ICG
מזרק 10 מ"לBD300912ליצור פתרון ICG
מזרקים 3 מ"ל (2x)BD309658לנהל פתרון ICG
<חזק>מספק ניתוח וושט באופן כללי 
1000 מ"ג ספאזולין 
10 על 10 גזה סטרילית
מחט גוש רוהי 18-19
1x את'יבונד 2/0 (תיקון. ג'ג'ונוסטומיה)
1x PDS 2/0 SH (פאשיה) 
1x ויקריל 0 MH (פאסיה)
1x ויקריל 0 UR-6 (פאשיה)
1x ויקריל 0 UR-6 (פאשיה)
1x ויקריל 3/0 SH (ג'ג'ונוסטומיה) 
1x ויקריל 3/0 SH (תת-קוטיס) 
1x ויקריל 3/0 SH-1 14 ס"מ   
1x V-loc 23 ס"מ (אנסטומוזה)
2x מונוקריל 4/0 (עור)
2x מונוקריל 4-0 (סקין)
2x ויקריל 2/0 SH (קיבוע 27 ניקוז)
טרוקר 3x5 מ"מ
500 מ"ג מטרונידאזול 
טרוקר 5 x 12 מ"מ
קרס כחול אנדו
בופיבאקאין 0,125%
בופיבקאין 0.25%
מצלמה
ניקוז Ch27
Crush hechtingen Ethibond 0 EN-3
דיאתרמיה
מספריים חד-פעמיים בלפרוסקופיה 
צינור האנדוברונכיאלי עם לומן כפול
עיני אנדו HD
אנדולופ 
תפר אנדו-תפר 
קטטר אפידורלי
מערכת גסטרוסקופיה
מגדל גסטרוסקופיה
קטטר האכלה בג'ג'ונוסטומיה
רטרקטור כבד מיני לפרוסקופי
Ligaclip 10 מ"מ
קצה הרצועה הקהה
מזרן מיקרו-חרוזים
קטטר פארא-חולייתי
מהדקים מעגליים עם מנוע אקלון 25 ו-29 מ"מ
מהדק חשמלי Echelon Flex בקוטר 60 מ"מ
טעינה מחדש 60 מ"מ Echelon לבן/כחול/ירוק
מערכת יניקה ופינוי עשן
סופנטניל 0.5 מק"ג למ"ל
מחט ורס
מגדל הווידאו

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Eyck, B. M., et al. Ten-year outcome of neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery for esophageal cancer: the randomized controlled CROSS trial. J Clin Oncol. 39, 1995-2004 (2021).
  2. Udagawa, H., et al. Should lymph nodes along the thoracic duct be dissected routinely in radical esophagectomy. Esophagus. 11 (3), 204-210 (2014).
  3. Matsuda, S., et al. Clinical outcome of transthoracic esophagectomy with thoracic duct resection: number of dissected lymph nodes and distribution of lymph node metastasis around the thoracic duct. Medicine (Baltimore). 95, e3839(2016).
  4. Schurink, B., et al. Two-field lymphadenectomy during esophagectomy: the presence of thoracic duct lymph nodes. Ann Thorac Surg. 105, 196-202 (2018).
  5. Ilahi, M., Lucia, K. S., Ilahi, T. B. Anatomy, thorax, thoracic duct. , StatPearls. (2020).
  6. Hematti, H., Mehran, R. J. Anatomy of the thoracic duct. Thorac Surg Clin. 21, 229-238 (2011).
  7. Defize, I. L., et al. The anatomy of the thoracic duct at the level of the diaphragm: a cadaver study. Ann Anat. 217, 47-53 (2018).
  8. Oshikiri, T., et al. Thoracic duct resection during esophagectomy does not contribute to improved prognosis in esophageal squamous cell carcinoma. Ann Surg Oncol. 26, 4053-4060 (2019).
  9. Low, D. E., et al. Benchmarking complications associated with esophagectomy. Ann Surg. 269 (2), 291-298 (2019).
  10. Kranzfelder, M., Gertler, R., Hapfelmeier, A., Friess, H., Feith, M. Chylothorax after esophagectomy for cancer: impact of the surgical approach and neoadjuvant treatment. Surg Endosc. 27 (10), 3530-3538 (2013).
  11. Weijs, T. J., Ruurda, J. P., Broekhuizen, M. E., Bracco Gartner, T. C. L., van Hillegersberg, R. Outcome of a step-up treatment strategy for chyle leakage after esophagectomy. Ann Thorac Surg. 104 (2), 477-484 (2017).
  12. Schafrat, P., et al. Clinical implications of chyle leakage following esophagectomy. Dis Esophagus. 35 (Suppl 2), 1-7 (2022).
  13. Hagens, E. R. C., et al. Conditional survival after neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for oesophageal cancer. Br J Surg. 107 (8), 1053-1061 (2020).
  14. Shen, Y., Feng, M., Khan, M. A., Wang, H., Tan, L., Wang, Q. A simple method minimizes chylothorax after minimally invasive esophagectomy. J Am Coll Surg. 218 (1), 108-112 (2014).
  15. Chakedis, J., et al. Identification of the thoracic duct using indocyanine green during cervical lymphadenectomy. Ann Surg Oncol. 25 (12), 3711-3717 (2018).
  16. Cheng, S., et al. Near-infrared fluorescence imaging of thoracic duct in minimally invasive esophagectomy. Dis Esophagus. 35 (Suppl 2), 1-8 (2022).
  17. Kamiya, K., Unno, N., Konno, H. Intraoperative indocyanine green fluorescence lymphography to detect chyle fistula after esophagectomy. Surg Today. 39 (5), 421-424 (2009).
  18. Yang, F., et al. Near-infrared fluorescence-guided thoracoscopic surgical intervention for postoperative chylothorax. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 26 (2), 171-175 (2018).
  19. Barnes, T. G., MacGregor, T., Sgromo, B., Maynard, N. D., Gillies, R. S. Near-infrared fluorescence identification of the thoracic duct to prevent chyle leaks during oesophagectomy. Surg Endosc. 36, 2989-2996 (2022).
  20. Barbato, G., Cammelli, F., Braccini, G., Staderini, F., Cianchi, F., Coratti, F. Fluorescent lymphography for thoracic duct identification: initial experience of a simplified ICG administration. Int J Med Robot. 18 (3), e2380(2022).
  21. Coratti, F., Barbato, G., Cianchi, F. Thoracic duct identification with indocyanine green fluorescence: a simplified method. Dis Esophagus. 34 (3), 1(2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים