דוח מקרה של מורסה במצח שנגרמה על ידי נוקרדיה קונקווה אצל חולה איידס

סיכום

כאן אנו מציגים פרוטוקול לזיהומי נוקרדיה אצל מטופלים עם מערכת חיסון מוחלשת שמשלב תרבית מוגלה וטרשת נפוצה של MALDI-TOF. גישה משולבת זו מאפשרת זיהוי מהיר ומדויק של מינים, מקלה על טיפול אנטימיקרוביאלי ממוקד, ובסופו של דבר משפרת את התוצאות הקליניות באוכלוסיית מטופלים בסיכון גבוה זו.

תקציר

מיני נוקרדיה הם אקטינומיקוטים אירוביים מחויבים. נוקרדיוזה אנושית מתרחשת בדרך כלל במארחים עם מערכת חיסון מוחלשת ובדרך כלל מתבטאת כזיהום ריאתי פוקטיבי ראשוני. התפשטות המטוגנית עלולה להוביל למעורבות חוץ-ריאתית, כאשר מערכת העצבים המרכזית היא האתר המשני השכיח ביותר, ואחריה העור והרקמות הרכות התת-עוריות; פריקרדיום, בלוטות לימפה ומפרקים מושפעים רק לעיתים רחוקות. גבר נשא HIV בן 50 אושפז עם היסטוריה של חודש של שלפוחיות דם דרך הפה ואקכימוסות בגפיים. מורסה במצח הימני שהתפתחה במהלך האשפוז גרמה למוגלה שזוהתה כנוקארדיה קונקבה באמצעות ספקטרומטריית מסה בלייזר בסיוע מטריצה (MALDI-TOF MS) ואושרה על ידי ריצוף גנים של 16S rRNA. הניהול הראשוני כלל טיפול אנטי-רטרוויראלי, גלוקוקורטיקואידים מערכתיים ואימונוגלובולין תוך-ורידי; טיפול אנטימיקרוביאלי ממוקד מאוחר יותר עם לינזוליד בתוספת טרימתופרים-סולפמתוקסול, שהוחל לאחר אישור מיקרוביולוגי, הוביל לשיפור קליני ולהחרמה. למיטב ידיעתנו, זהו המקרה הראשון של זיהום במורסה במצח שנגרם על ידי N. concava אצל מטופל עם תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS). זיהומים בבני אדם כתוצאה מאורגניזם זה נשארים נדירים מאוד. יתרה מזאת, אתר הזיהום במקרה זה לא היה מערכת הריאות או מערכת העצבים המרכזית שנפגעה בדרך כלל, שלרוב הייתה מעורבת בנוקרדיוזיס, מה שגרם לתסמינים קליניים לא טיפוסיים הנוטים לאבחון או לאבחון שגוי. במקרה זה, זיהוי אטיולוגי מדויק אפשר אבחנה מוקדמת וסופית ותוצאות קליניות חיוביות. מקרה זה מדגיש את החשיבות של ערנות מוגברת לזיהומים נדירים בנוקרדיה אצל מטופלים עם מערכת חיסון מוחלשת חמורה. עבור מורסות עור ורקמות רכות בלתי מוסברות, בדיקה אטיולוגית מוקדמת היא קריטית, וטיפול אנטימיקרוביאלי ממוקד המבוסס על רגישות לתרופות יכול לשפר משמעותית את התחזית.

מבוא

מיני נוקרדיה הם אקטינומיקוטים אירוביים המפוזרים באופן נרחב בסביבה הטבעית, חיים בדרך כלל בקרקע וחומרים אורגניים מתפרקים. למרות שהם נוכחים באופן נרחב בטבע, הם בדרך כלל נעדרים מגוף האדם ופועלים כפתוגנים אופורטוניסטיים. רוב ההדבקות מתרחשות באמצעות שאיפה¹. נוקרדיוזיס פוגעת בעיקר באנשים עם מערכת חיסון מוחלשת, במיוחד כאלה עם מערכת חיסון מתווכת תאים פגועה, כגון חולים עם ממאירויות, סוכרת, HIV/איידס, מחלות אוטואימוניות, מקבלי השתלות איברים מוצקים ואנשים שעוברים טיפול ממושך בקורטיקוסטרואידים². עם זאת, זיהומים יכולים להתרחש גם אצל אנשים ללא חסר חיסוני נראה^לעין. נוקרדיה חודרת בעיקר דרך דרכי הנשימה, וגורמת למחלות ריאות, ויכולה להתפשט באופן המטוגני ולגרום למעורבות איברים חוץ-ריאתיים. המוח הוא המקום הנפוץ ביותר להתפשטות, ואחריו העור והרקמות הרכות התת-עוריות; לעיתים פחות נפוצות, היא עשויה לכלול את הפריקרדיום, בלוטות הלימפה והמפרקים. קלינית, נוקרדיה עלולה לגרום לדלקת גרנולומטורית חריפה או כרונית, מקומית או מפוזרת הכוללת את הריאות, העור^ומערכת העצבים המרכזית.

עד כה, זיהומים בבני אדם שנגרמו על ידי N. concava דווחו לעיתים רחוקות. כאן אנו מציגים את המקרה המתועד הראשון של מורסה במצח אצל מטופל HIV המיוחס ל-N. concava, ומציעים תובנות חשובות לאבחון וניהול נוקרדיוזיס.

הצגת המקרה:
מטופל גבר בן 50 אושפז בבית החולים שלנו עם היסטוריה של חודש של שלפוחיות דם דרך הפה ופצעים פורפוריים בגפיים. הוא אובחן עם HIV לפני יותר מעשר שנים, אך לא הקפיד באופן עקבי על טיפול אנטי-רטרויראלי. כחודש לפני הקבלה, פיתח המטומות אוראליות ופורפורה בגפיים ללא טריגר מזוהה, וטופל תחילה בבית חולים מקומי עם ביקטרווי (ביקטרביר/אמטריציטאבין/טנופוביר אלפנמיד) לטיפול אנטי-רטרויראלי. בהתבסס על בדיקות נוספות, חשד לטרומבוציטופניה חיסונית (ITP), והוא קיבל טיפול דופקי עם מתילפרדניזולון ואימונוגלובולין תוך-ורידי (IVIG), יחד עם הגנה קיבתית ותוספי סידן.

עקב טרומבוציטופניה מתמשכת, המטופל הופנה למוסד שלנו להמשך טיפול. בעת הקבלה, טמפרטורת גופו הייתה 37.9 מעלות צלזיוס; הוא היה ערני, מכוון ובמצב כללי סביר. לא נצפה איקטרוס בעור או בלובן הסקלרה. פטכיה ואקכימוזה נרחבים נצפו ברחבי הגוף, וגוש מוחשי היה באזור החזית הימני. CT חזה ללא חומר ניגוד חשף שינויים אינטרסטיאליים באונות התחתונות דו-צדדיות ובאמפיזמה פאראספטלית באונות העליונות. אולטרסאונד בטן לא הראה חריגות משמעותיות.

בדיקות מעבדה שנערכו ביום הבא חשפו ספירת טסיות של 12 × 10⁹/ליטר (83–303 × 10⁹/ליטר), רמת פרוקלציטונין של 0.11 ng/mL (<0.50 ng/mL), וחלבון C-Reactive (CRP) ברגישות גבוהה של 1.11 mg/L (<6.00 mg/L). הספירה המוחלטת של לימפוציטים T מסייע/מעורר (CD3+, CD4+) הייתה 15 תאים/מיקרוליטר (550–1440 תאים/מיקרוליטר). בדיקות תגובה שרשרת פולימראז כמותיות (PCR) זיהו DNA של וירוס אפשטיין-באר (EBV) ב-1.21 × 10⁴ IU/mL (0–200 IU/mL) ו-DNA של ציטומגלווירוס אנושי (HCMV) ב-4.53 × 10⁵ IU/mL (0–200 IU/mL), שניהם חיוביים; בדיקות דם שגרתיות אחרות לא היו יוצאות דופן.

בהינתן הווירמיה המאומתת של HCMV, המטופל החל טיפול משולב אנטי-ויראלי עם גנציקלוביר ופוסקארנט, תוך המשך טיפול ביקטרווי לדיכוי HIV. מינון דופק של מתילפרדניזולון ו-IVIG נשמרו עבור ITP. עקב חום נמוך מתמשך, ניתן ריטוקסימאב ביום השישי בבית החולים, וווריקונאזול החל ביום השביעי כמניעה נגד קנדידיאזיס אורופרינגיאלי.

בקבלה, בדיקה גופנית גילתה גוש באזור המצחי הימני (איור 1). ביום השישי של בית החולים, נשאף חומר גיגי מהנגע הזה להערכה מיקרוביולוגית. צביעת גראם ישירה של המוגלה הראתה שפע של חיידקים סיביים של גרם-חיובי (איור 2). חלק מהדגימה הוחסן על לוחות אגר דם של קולומביה ודוגר בטמפרטורה של 35 מעלות צלזיוס באטמוספירה מועשרת ב-5–10% CO₂. לאחר 24 שעות של דגירה נצפו מושבות לבנות, מורמות, יבשות, מקומטות, גרגריות ולא המוליטיות. ביום החמישי של הדגירה, המושבות פיתחו פיגמנטציה צהבהבת חיוורת (איור 3). צביעה מהירה בחומצה מותאמת של הבידוד הניבה אורגניזמים חלקית מהירים בחומצה וחלקית לא מהירים (איור 4).

MALDI-TOF MS באמצעות מערכת Autobio MS2000 זיהתה את האורגניזם כ-N. concava (איור 5). זיהוי זה אושר לאחר מכן על ידי ריצוף גנים של 16S rRNA, שגם סיווג את הבידוד כ-N. concava. בוצעה בדיקות רגישות לאנטימיקרוביאליה, והתוצאות מסוכמות בטבלה 1. תוצאות הרגישות, שפורשו לפי הנחיות CLSI M24 עבור נוקרדיה, הצביעו על רגישות לכל החומרים שנבדקו.

ביום ה-8 של בית החולים, בעקבות דיווח מעבדה על שפע של חיידקים גרא-חיוביים, הופסק השימוש בווריקונזול, והחל טיפול משולב אנטימיקרוביאלי עם לינזוליד וטרימתופרים–סולפמתוקסאזול. טמפרטורת הגוף של המטופל התיישנה בהדרגה, ונצפה שיפור קליני. ביום האשפוז ה-18, המטופל שוחרר במצב משופר, עם מרשמים ללינזוליד דרך הפה ומתילפרדניזולון להמשך הטיפול במרפאות חוץ.

אבחון, הערכה ותוכנית:
המטופל סובל מאיידס עם ספירת תאי T-עוזר/מעורר CD4+ נמוכה מוחלטת, המועדפת לזיהומים אופורטוניסטיים. DNA שניתן לזהות CMV ו-EBV מצביעים על אפשרות לשכפול ציטומגלוווירוס פעיל וירוס אפשטיין-באר. בדיקה גופנית גילתה מורסה במצח הימני ופטכיה/פורפורה מפוזרת. מוגלה שנשאפה ממורסה במצח הניבה מושבות שזוהו כ-N. concava על ידי MALDI-TOF MS.

CT החזה הראה שינויים ביניים דו-צדדיים באונה התחתונה; נדרש מעקב כדי למנוע נוקרדיוזה ריאתית או מחלת ריאה אינטרסטיציאלית הקשורה ל-HIV/CMV. המורסה נחתכה ונקזונה, טופלה התרומבוציטופניה, והמטופלת שוחררה בלינזוליד דרך הפה בתוספת טרימתופרימ–סולפמתוקאזול לטיפול בנוקרדיוזיס.

ניטור לאחר השחרור כולל בדיקות שבועיות של CBC ופרופילים כבדיים/כלייתיים לצורך מעקב אחר דיכוי מיאלואלי ותסמונת דלקת של שיקום מערכת החיסונית; נדרשת אשפוז מיידי אם מופיעים חום, גושים חדשים, דימום או תסמינים נוירולוגיים.

פרוטוקול

פרוטוקולי המחקר אושרו על ידי ועדת האתיקה הרפואית של בית החולים הראשון המסונף של הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ג'ג'יאנג. (מספר הפניה: IIT20240874A).

1. הערכת מטופל והערכה ראשונית

1. הושג היסטוריה רפואית מקיפה.
   1. חודש לפני ההצגה, המטופל פיתח שלפוחיות דם דרך הפה ואקכימוסות בגפיים ללא גורמים מזוהים.
   2. לאחר מכן פנה החולה לטיפול בבית חולים מקומי, שם החל טיפול אנטי-רטרויראלי בביקטרווי, וניתנו תרופות תרומבופואיאטיות; למרות זאת, לא הושג שיפור המטולוגי.
2. בבדיקה גופנית, נצפה כי המטופל במצב חום נמוך. פטכיות ואקכימוזות פזורות נצפו על פני כל פני הגוף, והייתה מסה מוקפת היטב באזור החזית הימני.
3. חקירות מעבדה
   1. ספירת דם מלאה (ספירת טסיות): דם מלא (3 מ"ל) נאסף לצינור המכיל אתילנדיאמין טטראצטית (EDTA), הפוך בעדינות 8–10 פעמים, ונבדק תוך 4 שעות מהפלבוטומיה.
   2. בדיקות חלבון ופרוקלציטונין ריאקטיביים לסרום C: דם (2–3 מ"ל) נמשך לצינור מפריד סרום, הועבר לקרישה למשך 20–30 דקות, צנטריפוגה ב-1,500–2,000 × גרם למשך 10 דקות, ונבדק ביום האיסוף.
   3. ספירת זרימה-ציטומטרית של תת-קבוצות לימפוציטים (CD3/4/8/16/19/45/56): דם מלא (3 מ"ל) נאסף לצינור EDTA, הופך בעדינות 8–10 פעמים כדי להבטיח נוגדי קרישה מספקים, ונותח תוך 24 שעות מהאיסוף.
   4. תגובת שרשרת פולימראז כמותית (PCR) עבור נגיף אפשטיין–באר ו-DNA ציטומגלוווירוס: דם מלא (3 מ"ל) נמשך לצינור EDTA, הופך בעדינות 8–10 פעמים, נשמר בטמפרטורה של 2–8 מעלות צלזיוס, והועבר בתוך 4 שעות מהאיסוף. הפלזמה הופרדה בצנטריפוגציה תוך 2–4 שעות לאחר הפלבוטומיה ונשמרה בטמפרטורה של 4 מעלות צלזיוס עד לניתוח.

2. הליכי אבחון

1. שאיבה מונחית אולטרסאונד של מורסה במצח ימין:
   1. לאחר חיטוי עור סטנדרטי וכיסוי סטרילי, ניתנה הרדמה מקומית עם לידוקאין 2%. בהנחיית אולטרסונוגרפיה בזמן אמת, מזרק של 20 מ"ל עם מחט מחוברת הוכנס לתוך אבצס המצח, ו-4 מ"ל נוזל זיפתי נשאב.
   2. החולה נשאר יציב מבחינה המודינמית ולא דיווח על אי נוחות לאורך כל ההליך. לא נצפו סיבוכים מיידיים בתקופה שלאחר הפרוצדורה.
2. הנשאף הגגולי הועבר למעבדת המיקרוביולוגיה לצביעת גרמים מיידית ותרבית נוספת ב-5–10% CO₂ בטמפרטורה של 35 מעלות צלזיוס.
   1. לצביעת גרם, קודם כל, קחו זכוכית נקייה להכנת מריחת חיידקים, מקבעים אותו על להבה, ואז מרחו כתם קריסטל ויולט לצביעה ראשונית למשך דקה, ואחר כך שטיפה במים.
   2. לאחר מכן, הוסיפו תמיסת יוד כמורנט למשך דקה, ושוטפים במים. לאחר מכן הסרת צבע עם 95% אתנול למשך כ-20–30 שניות עד שהנגר הופך לחסר צבע, ומיד שטוף במים כדי לעצור את ההבהרה.
   3. לבסוף, צבע נגד עם תמיסת ספרנין למשך 30 שניות עד דקה, שטוף במים, מייבש והתבונן תחת מיקרוסקופ.
3. לולאה מלאה של מושבות מלוח האגר בדם נבחרה ועברו צביעה מהירה בחומצה מותאמת.
   1. לצביעה חומצית מהירה מותאמת, ראשית, קחו זכוכית נקייה להכנת מריחת חיידקים, מקבעים אותה מעל להבה, ואז מכסים את הממרח בכתם פוקסין קרבול וחמם עד שהאדים עולים ללא רתיחה, תוך שמירה למשך 3–5 דקות, ולאחר מכן שטיפה במים.
   2. לאחר מכן, בצע הסרת צבע חלשה עם תמיסה מימית של חומצה גופרתית 1% למשך 30 שניות עד דקה עד שהמריח נראה ורוד בהיר, ושטוף במים.
   3. לבסוף, יש לצבוע נגד עם תמיסת מתילן כחולה למשך 30 שניות עד דקה, לשטוף במים, לייבוש ולהתבונן תחת מיקרוסקופ.
4. הזיהוי בוצע באמצעות מערכת זיהוי מיקרוביאלית אוטומטית של ספקטרומטריית מסה, והבודד זוהה כ-N. concava.
   1. הכנת דוגמאות
      1. הכנת לוח מטרה: מושבה טהורה אחת נבחרה במקל במבוק ונמרחה באופן שווה על נקודת המטרה של לוח המטרה של MALDI.
      2. הוספת חומצה פורמית: לאחר ייבוש הממרח באוויר, נוספו 1 מיקרוליטר חומצה פורמית לכל נקודת יעד לפירוק התאים.
      3. הוספת מטריצה: לאחר שהנקודה יובשה לחלוטין באוויר, 1 מיקרוליטר של תמיסת מטריצה (α-ציאנו-4-חומצה הידרוקסיצינמית, HCCA) הונח מיד מעל, והצלחת הורשתה להתייבש באוויר שוב.
   2. תדליק ותגדיר את התוכנה.
      1. הפעל את כוח המכשיר, משאבת הוואקום והמחשב, והמתין עד שהוואקום יגיע למצב תקין. הפעל את תוכנת תחנת העבודה והתחבר.
      2. אשר תקשורת תקינה בין התוכנה למכשיר, וודא שהוואקום, הטמפרטורה ומצב הלייזר תקינים כולם.
   3. הזן מידע בתוכנה.
      1. נכנס למודול ניהול לוח היעד. בחר את סוג הפלטת היעד, צור אצווה חדשה והזן מידע על דגימה, כולל מזהה דגימה, סוג, מקור והערות.
      2. שמור את פרטי לוחית היעד ובחר את מסד הנתונים המתאים להשוואה.
   4. הפעילו את המכשיר ואספו נתונים.
      1. הכניסו את לוח המטרה היבש לתא המכשירים וסגרו את דלת התא. בחר ב-Run Target Plate בתוכנה ואשר את מזהה לוחית היעד והמיקום.
         הערה: התוכנה משלימה אוטומטית גירוי לייזר, טיסת יונים, קליטת אותות ויצירת ספקטרום. קיים ניטור בזמן אמת של התקדמות הרכישה ואיכות הספקטרום.
   5. ניתוח וזיהוי נתונים
      1. עיבוד ספקטרום: התוכנה מבצעת אוטומטית החלקה, תיקון קו בסיס וחילוץ שיא על הספקטרום הגולמי.
      2. השוואת מסד נתונים: ספקטרום השיא המאפיין המעובד מושווה למאגר הספקטרום הסטנדרטי של חיידקים ידועים המובנים במכשיר.
      3. פירוש תוצאות: התוכנה מספקת תוצאות זיהוי וציונים המבוססים על דמיון השוואתי. באופן כללי, ציון ≥ 9.0 מצביע על זיהוי אמין לרמת המין; ציון בין 6.0 ל-8.9 מציין זיהוי ברמת הסוג; וציון מתחת ל-6.0 נחשב לבלתי אמין.
      4. דיווח וניהול נתונים: ספקטרום גולמי, תוצאות זיהוי ויומנים נשמרים אוטומטית. ניתן לייצא נתונים, לנתח סטטיסטית ולחבר אותם ל-LIS.
   6. נהל כיבוי
      1. לאחר השלמת כל המשימות, צא מממשק ההפעלה. נכנס למצב המתנה בתוכנה, מחכה שהכלי יתרוקן בבטחה, סוגר את התוכנה והמחשב, ולבסוף כיבה את החשמל לכלי ולמשאבת הוואקום.
5. בדיקת רגישות לאנטימיקרוביאליות
   1. קטף מושבות וטחון אותן עם מוט השחזה או חרוזי זכוכית במים סטריליים להכנת תלייה הומוגנית, התאמת לסטנדרט עכירות של מקפרלנד 0.5; מכיוון שנוקרדיה נוטה ליצור גושים, יש צורך בשחיקה יסודית כדי להבטיח תלייה אחידה.
   2. לאחר מכן, מוסיפים את השעיין החיידקי לכל באר של לוח המיקרודילול המכיל מרק מולר-הינטון מותאם לקטיון (CAMHB), להזין 10 מיקרוליטר לבאר כדי להשיג חיסון סופי של כ-1 × 10⁵–5 × 10⁵ CFU/mL, ומקימים בו זמנית באר בקרת גדילה ללא אנטיביוטיקה, ובאר בקרה שלילית.
   3. דגרו את המיקרופלטה בטמפרטורה של 35 ±± 2°C באוויר הסביבתי למשך 3–5 ימים, תוך שמירה על מכסה הצלחת אטום במהלך הדגירה כדי למנוע ייבוש.
   4. לאחר הדגירה, צפו בצמיחת חיידקים בכל באר בעין בלתי, ורשמו את ריכוז התרופות הנמוך ביותר שמעכב לחלוטין את הצמיחה כרכוז המעכב המינימלי (MIC).

3. טיפול באנטיביוטיקה

1. מיד עם הקבלה, החלה טיפול משולב אנטי-ויראלי ומדכא חיסון: גנציקלוביר ופוסקרנט ניתנו יחד עם המשך ביקטרווי לדיכוי HIV, בעוד שטיפול דופקי עם מתילפרדניזולון ואימונוגלובולין תוך-ורידי החל במקביל.
2. יום 6: חום נמוך וחוזר גרם להוספת ריטוקסימאב לטיפול הרפואי.
3. יום 7: כדי למנוע זיהום פטרייתי פולשני אפשרי, החל ווריקונזול אמפירי.
4. יום 8: מיקרוסקופיה חשפה שפע של חיידקים גראם חיוביים; ווריקונזול הופסק, והטיפול האנטימיקרוביאלי הועבר מיד ללינזוליד בתוספת טרימתופרים-סולפמתוקסול. לאחר מכן, התרחשה דעיכה, ומצבו הקליני של המטופל השתפר בהדרגה. הוא שוחרר ביום ה-18 בבית החולים במצב יציב.

תוצאות

חולה HIV בן 50 הגיע עם פטכיות כלליות ואכימימוזות, והרפס אוראלי. לאחר הקבלה, קיבל טיפולים אנטי-ויראליים ותרומבופואטיים אמפיריים. בדיקה גופנית גילתה גוש במצח הימני. בוצעה שאיבה מונחית אולטרסאונד (איור 1) כדי לקבל מוגלה לבדיקה במעבדה. תוצאות צביעת גראם מוצגות באיור 2, ותוצאות צביעה מהירה בחומצה מוצגות באיור 4.

לאחר זיהוי טרשת נפוצה ב-MALDI-TOF (איור 5), מורפולוגיית מושבות על אגר...

דיון

נוקרדיה היא חיידק אירובי, גרם-חיובי, מסווג בפילום אקטינובקטריה, מחלקה אקטינובקטריים, תת-מחלקת אקטינובקטרידים, סדרת אקטינומיצטליים, תת-סדרת קורינבקטרינאה, משפחת נוקרדיאצאה וסוג נוקרדיה¹⁵. זוהו מעל 100 מינים, כאשר הפתוגנים הנפוצים ביותר בבני אדם ובבעלי חיים הם N.asteroides, N. brasiliensis, N. farcinica ו-N. cyriacigeorgica¹⁶. המקרה הראשון המדוו...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
5– 10% CO2 אינקובטור	תרמו פישר סיינטיפיק	20172416507
Acid Fast Stain	באסו	20170094
סדרת אוטוף MS	Autobio Diagnostics	https://en.autobio.com.cn/Product/productDetail/fid/63/cid/2/id/145.html
Autof MS2000	Autobio Diagnostics	20182400196
חומצה פורמית	Autobio Diagnostics	20140009
גרם סטיין	BioMé ריו	20171067
α-ציאנו-4-חומצה הידרוקסינמית	Autobio Diagnostics	20140009