הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

פורמינוטומיה אנדוסקופית טרנספורמינלית היקפית לפורמינוטומיה לשורש עצב יוצא 360° בחולים עם היצרות פורמינלית מותנית

54 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71862

⸱

28 ביולי 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מתאר פורמינוטומיה מותנית אנדוסקופית טרנספורמינלית היקפית, לצורך דקומפרסיה של 360° של שורש העצב היוצא אצל מטופלים עם היצרות פורמינלית מותנית, תוך גישה שלב אחר שלב, מבוססת נקודת ציון להשגת דקומפרסיה מספקת של העצמות והרקמות הרכות.

תקציר

היצרות פורמנית מותנית היא סיבה נפוצה לרדיקולופתיה בלתי ניתנת לטיפול שעשויה לדרוש טיפול כירורגי כאשר ניהול שמרני אינו יעיל. פורמינוטומיה אנדוסקופית מותנית טרנספורמינלית (TELF) פותחה כחלופה זעיר-פולשנית לניתוח פתוח קונבנציונלי, המציעה הפחתת הפרעות ברקמות והחלמה מהירה יותר. עם זאת, טכניקות TELF קונבנציונליות עשויות לספק דקומפרסיה מוגבלת במקרים מורכבים הכוללים היצרות גרמית חמורה, פיברוזיס או שינויים אנטומיים לאחר הניתוח. פרוטוקול זה מתאר את TELF ההיקפי (C-TELF), טכניקת דקומפרסיה אנדוסקופית מתקדמת שנועדה להשיג דקומפרסיה ב-360° של שורש העצב היוצא (ENR) בחולים עם היצרות הפורמינלית המותנית. מטרת הפרוטוקול היא לספק שיטה חוזרת, שלב אחר שלב, להשגת דקומפרסיה עצבית היקפית באמצעות גישה טרנספורמינלית מבוססת נקודת ציון. הטכניקה כוללת פתיחת גג עצם רציף, הסרת רקמות רכות ומוביליזציה עצבית מלאה באזור הפורמינלי. ההליך מתבצע בגישה טרנספורמינלית פרקוטנית תחת הנחיה פלואורוסקופית וויזואליזציה אנדוסקופית. הדקומפרסיה מתבצעת ברצף מהפדיקולה התחתונה אל הפדיקולה העליונה כדי להגדיל את הפורמן העצבי וליצור מרווח בטיחות מספק סביב ה-ENR. על ידי השגת דקומפרסיה היקפית, טכניקה זו שואפת למזער דחיסה עצבית שנותרה ולהקל על דקומפרסיה עמידה. פרוטוקול זה מספק הנחיות פרוצדורליות מפורטות לתמיכה ביישום בטוח וניתן לשחזור של C-TELF, במיוחד אצל מטופלים עם היצרות פורמנית מותנית מורכבת או עמידה.

מבוא

היצרות פורמנית מותנית היא סיבה נפוצה לרדיקולופתיה עיקשת, במיוחד בקרב מבוגרים ומטופלים שעברו ניתוח מותני קודם 1,2. מצב זה מוביל לעיתים קרובות לכאב מתמשך ברגליים, לקות תפקודית וירידה באיכות החיים 3,4. שינויים ניווניים, כולל קריסת דיסק, היפרטרופיה בפאה ועיבוי הרצועות, תורמים להיצרות ההדרגתית של הפורמןהעצבי. למרות שניתוחי דקומפרסיה פתוחים ומיזוג קונבנציונליים יכולים להקל על התסמינים, פרוצדורות אלו קשורות לפגיעה משמעותית ברקמה, תחלואה סביב הניתוח, וסיכון לניוון מקטע סמוך 6,7. טכניקות ניתוח עמוד שדרה זעיר-פולשניות פותחו כדי להתגבר על מגבלות אלו. ביניהם, פורמינוטומיה מותנית אנדוסקופית טרנספורמינלית (TELF) הפכה לאופציה כירורגית יעילה להיצרות פורמנית מותנית 8,9. טכניקה זו מאפשרת דה-קומפרסיה ישירה של שורש העצב היוצא (ENR) דרך מסלול טרנספורמינלי, תוך שמירה על מבנים אנטומיים תקינים10. בנוסף, ניתן לבצע TELF בהרדמה מקומית, מה שעשוי להפחית את הסיכון לניתוח אצל מטופלים מבוגרים או עם בעיות רפואיות11,12. פיתוח TELF נתמך על ידי התקדמות במכשירים כירורגיים, מערכות ויזואליזציה ואסטרטגיות ניתוח13. הכנסת גישות מבחוץ פנימה וטכניקות פתיחת גגות פורמיים מתקדמת אפשרה גישה בטוחה ויעילה יותר לאזור הצפוני14,15. התקדמות זו הרחיבה את האינדיקציות לניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי ושיפרה את התוצאות הקליניות באוכלוסיות מטופלות נבחרות16.

למרות ההתקדמות הזו, טכניקות TELF קונבנציונליות עשויות לספק רק דקומפרסיה חלקית ועשויות לא לטפל במלואן בדחיסה מורכבת או רב-גורמית, במיוחד במקרים של היצרות גרמית חמורה, פיברוזיס או שינויים אנטומיים לאחר הניתוח. אצל מטופלים עם היסטוריה של מיזוג מותני, היצרות פוראמינית עשויה להיגרם משילוב של קריסת דיסק, יצירת רקמת צלקת וגירוי הקשור לחומרה19. במקרים כאלה, דקומפרסיה לא שלמה עלולה לתרום לתסמינים מתמשכים או חוזרים20. כדי להתמודד עם מגבלות אלו, פותחה צורה מורחבת של TELF להשגת דקומפרסיה היקפית של ה-ENR. טכניקה זו מדגישה הסרה מלאה של מבנים דחיסים, כולל עצם, רצועה ורקמות רכות, תחת הדמיה אנדוסקופית ישירה (איור 1 ואיור 2)8,16. בהשוואה לטכניקות TELF קונבנציונליות, גישה זו נועדה לספק דקומפרסיה עצבית מקיפה יותר במקרים נבחרים21. למרות ש-C-TELF התפתח מטכניקות TELF מורחבות שתוארו קודם, מוקד ההליך חורג מעבר לדקומפרסיה רחבה יותר של העצם בלבד. TELF מורחב פותח כדי ליצור שולי דקומפרסיה גדולים יותר ולהפחית את הסיכון להיצרות פורמינלית שאריתית או חוזרת. לעומת זאת, C-TELF שם דגש נוסף על שחרור מדוקדק של ה-ENR באמצעות הסרת רקמות פיברוטיות, רקמת צלקת ומבני לחץ שנותרו סביב שורש העצב. גישה זו שואפת להשיג דקומפרסיה מספקת ומוביליזציה עצבית חופשית תחת ויזואליזציה אנדוסקופית ישירה. המטרה הכוללת של שיטה זו היא להשיג דה-קומפרסיה של ה-ENR ב-360° באמצעות טכניקת אנדוסקופית מבוססת ציון דרך שניתן לשחזר אותה. מחקר זה מתאר פרוטוקול מפורט ל-C-TELF ומספק הנחיות ליישומו במטופלים עם היצרות מורכבת בפורמינל המותני. C-TELF שימושי במיוחד אצל חולים עם היצרות גרמית חמורה, פיברוזיס פורמינית, היצרות פוראמינית לאחר ניתוח ורדיקולופתיה חוזרת. מצבים מורכבים אלה דורשים לעיתים קרובות דקומפרסיה עצבית נרחבת יותר ושחרור עצבי מאשר בטכניקות דקומפרסיה קונבנציונליות. קריטריוני הכללה מפורטים, קריטריוני החרגה והנחיות לבחירת מטופלים מסופקים בסעיף הפרוטוקול.

figure-introduction-1
איור 1. סכמטי מבט צידי של פורמינטומיה מותנית אנדוסקופית טרנספורמינלית (C-TELF). (א) היצרות פורמנית מותנית הגורמת ללחץ על שורש העצב היוצא (ENR). (ב) דקומפרסיה ראשונית של העצם שמתחילה בדופן הפדיקולה התחתונה. (ג) פתיחה הדרגתית של הגג הגרמי לעבר חריץ מפרק הפאה, המאפשרת חשיפה של החלקים הפרוקסימלית והאקסיליארית של ה-ENR. (ד) הארכת כריתת העצם לאיסטמוס ולדופן הפדיקולה העליון לחשיפת החלק הכתפיים של ה-ENR. (ה) סכמטיקה סופית המדגימה דקומפרסיה היקפית מלאה (360°) של ה-ENR. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-introduction-2
איור 2. סכמת תצוגה צירית של C-TELF. (א) היצרות פורמנית מותנית הגורמת ללחץ על ה-ENR. (ב) חיתוך תת-יסודי של תהליך המפרקים העליון במהלך דקומפרסיה ראשונית של העצם. (ג) חשיפת גג פוראמיני מבוסס ציון דרך שהתמקדה בזיהוי חריץ מפרק הפאצט. (ד) הסרת רקמות רכות רצועות לחשיפת שק דורלי ו-ENR. (ה) סכמטיקה סופית המדגימה דקומפרסיה מלאה מאזור הפורמינל הפרוקסימלי לאזור היציאה הלטרלי עם שוליים דקומפרסיה גרמיים מספקים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

אישור ועדת הביקורת המוסדית התקבל לפני חילוץ הנתונים, וכל ההליכים בוצעו בהתאם להנחיות המוסדיות למחקר אנושי. מחקר זה אושר על ידי ועדת הביקורת המוסדית של בית החולים האוניברסיטאי קיונג הי בגנדונג (אישור מס' KHNMC 2026-04-033). הדרישה להסכמה מדעת בוטלה בשל אופיו הרטרואקטיבי של הניתוח והשימוש בנתונים שלא זוהו.

1. תכנון טרום-ניתוחי

  1. הערך את התסמינים והממצאים הנוירולוגיים של המטופל. אשר כאב רדיקולרי המתאים ל-ENR אחד.
  2. בצע בדיקה גופנית. בדוק את התפלגות הכאב בדרמטום, חולשה מוטורית ושינויים ברפלקסים.
  3. קבל הדמיית תהודה מגנטית מותנית (MRI). זהה דחיסה של שורש עצב פורמינלי או חיצוני (איור 3A).
  4. קבל סריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT). העריך היצרות עצם, אוסטאופיטים ומורפולוגיה של הפדיקולות.
  5. השגת צילומי רנטגן דינמיים. להעריך חוסר יציבות סגמנטלית.
  6. להוציא מטופלים עם חוסר יציבות ברור או כשל חומרה.
  7. בצע חסימת שורש עצב סלקטיבית ברמה החשודה. אשר הקלה בתסמינים.
  8. השתמש בחסימת שורש עצב סלקטיבית בעיקר כאשר רמת התסמינים אינה ודאית. הגדר תגובה חיובית כהקלה משמעותית אך חולפת בתסמינים הרדיקולריים הטיפוסיים של המטופל לאחר ההזרקה, כאשר השיפור נעלם תוך שבועיים.
  9. הגדר את המטרה הכירורגית כ-ENR באזור הפורמינלי. תכנן אסטרטגיית דקומפרסיה היקפית (איור 3).
  10. יישם את הקריטריונים הבאים להכללה.
    1. כלול מטופלים עם תסמינים ותסמינים קליניים התואמים ללחץ על שורש עצב העמוד המותני או החוץ-פורמיני.
    2. אשר היצרות פורמינלית באמצעות ממצאי MRI ו/או CT התואמים לתסמינים של המטופל.
    3. כלול מטופלים עם תסמינים מתמשכים למרות לפחות 6 שבועות של טיפול שמרני מתאים, כולל תרופות, פיזיותרפיה ו/או טיפול בהזרקה.
    4. כלול מטופלים עם פתולוגיה פורמנית מורכבת, כולל היצרות גרמית חמורה, פיברוזיס פוראמינלי, היצרות פורמינלית לאחר ניתוח, רדיקולופתיה חוזרת או פרוצדורות מותניות כושלות קודמות.
  11. יישמו את קריטריוני ההחרגה הבאים.
    1. יש להוציא מטופלים עם חוסר יציבות סגמנטלית שמודגם בצילומי רנטגן דינמיים.
    2. להוציא מטופלים עם ספונדילוליסטזה בדרגה גבוהה.
    3. להוציא חולים עם היצרות מרכזית דומיננטית של התעלה הדורשת דקומפרסיה מרכזית ישירה.
    4. להוציא מטופלים עם זיהום בעמוד השדרה, גידול או שבר חריף.
    5. להחריג מטופלים עם כשל חומרה הדורש תיקון מכשירי תיקון.
    6. להוציא מטופלים עם עיוות חמור בעמוד השדרה הדורש ניתוח מיזוג מתקן.
  12. נבחן את C-TELF במצבים הבאים.
    1. היצרות חמורה של הפורמינל הגרמי הדורשת דקומפרסיה נרחבת של העצם.
    2. פיברוזיס פורמי או רקמת צלקת הגורמת לקשירת שורש עצבי.
    3. היצרות פוראמינית לאחר ניתוח מותני קודם.
    4. רדיקולופתיה חוזרת לאחר הליכים קודמים של דקומפרסיה.
    5. דחיסה משולבת של עצם ורקמות רכות שעשויה שלא להיות מטופלת כראוי על ידי TELF סטנדרטי.

figure-protocol-1
איור 3. מקרה מייצג של C-TELF. (א) הדמיית תהודה מגנטית לפני הניתוח (MRI) המדגימה היצרות חמורה בפורמינל L5–S1 בצד ימין (חצים). (B) תמונות פלואורוסקופיות תוך ניתוח המראות את מיקום מעטפת העבודה בתוך הפורמן הבין-חולייתי הימני L5–S1. (ג) תמונות תוך-ניתוחיות המדגימות את ההליך הטרנספורמינלי האנדוסקופי המלא באמצעות אנדוסקופ תעלת עבודה; מסלול הניתוח הוא כ-60°, ונבחר בטווח המומלץ של 45°–60° בהתאם לאנטומיה הפוראמינית והפתולוגיה המטרה של המטופל. (ד) MRI לאחר הניתוח המראה התרחבות של מרחב הפורמינל ודקומפרסיה מלאה של ה-ENR (ראשי החץ). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

2. גישה טרנספורמינלית מונחית פלואורוסקופית

  1. הנח את המטופל בשכיבה על שולחן רדיולוצנטי. שמרו על כיפוף קל של הירך והברכיים.
  2. מתן הרדמה מקומית באתר כניסת העור ושמור על הרדמה מודעת. שמרו על משוב של המטופל לאורך כל ההליך.
  3. זהה את רמת היעד באמצעות פלואורוסקופיה. קבע את נקודת הכניסה לעור. בחר את נקודת הכניסה לעור כדי להשיג מסלול תלול יחסית (כ-45°–60°) שעובר דרך המשטח הצידי של מפרק הפאה לעבר הפורמן המטרה.
  4. קבעו את זווית המסלול הסופית בהתבסס על רמת המטרה, אנטומיית הפורמינל ומסלול העבודה הצפוי. באופן כללי, בחרו מסלול תלול יחסית מכיוון שזווית הצפייה של אנדוסקופ תעלת העבודה נוטה בדרך כלל בכ-20°–30°.
    1. אם הגישה הראשונית רדודה מדי, הדמיה והדקומפרסיה של אזור הפורמינל הפרוקסימלי, כולל אזור האקסילרי של ה-ENR, עלולים להיות קשים. לכן, יש להתחיל את ההליך במסלול של כ-45°–60° ולהשטח בהדרגה את מסדרון העבודה ככל שהדקומפרסיה מתקדמת.
    2. המקרה המייצג המוצג באיור 3C ממחיש זווית גישה של כ-60°.
  5. הכנס מחט עמוד שדרה לכיוון אזור הפורמינלי. כוון את המחט לעבר הדיסק או משטח החוליה ליד הפדיקולה התחתונה תוך שמירה על מגע עם פני השטח של תהליך המפרקים העליון.
  6. אשר את מיקום המחט תחת הנחיה פלואורוסקופית. בתצוגה הקדמית האחורית, מקם את קצה המחט קרוב לקו הפדיקולרי האמצעי בגובה המטרה. בתצוגה הצידית, קדימו את קצה המחט לגובה הדיסק או למשטח החוליה הסמוך לפדיקולה התחתונה. תכנן את נקודת הכניסה והמסלול מראש באמצעות MRI אקסיאלי כדי לספק מסדרון בטוח לאורך השוליים הצידיים של מפרק הפאה לכיוון אזור הפורמינלי.
  7. הכנס חוט הנחיה והסר את המחט תוך שמירה על מיקום החוט המנחה.
  8. הכנס מרחבים סדרתיים מעל חוט ההנחיה. יש לעקוב באופן רציף אחר סימני גירוי ב-ENR ולהימנע מגירוי עצבי.
  9. הרחבה סדרתית של מסדרון הרקמות הרכות באמצעות ארבעה מרחבים סדרתיים עם קוטרים חיצוניים שגדלים בהדרגה (2.5, 3.9, 5.2 ו-6.3 מ"מ). לאחר סיום ההרחבה הסדרתית, הכנס את האובטורטור הקהה, ואז קדם את המעטפת הסופית לאזור הפורמינלי.
  10. יש לעקוב באופן רציף אחר סימני גירוי ב-ENR במהלך ההרחבה. מכיוון שההליך מתבצע בהרדמה מקומית, גירוי עצבי עשוי להיות מצביע על ידי רבייה של כאב רדיקולרי טיפוסי של המטופל או עוויתות שרירים לא רצוניות. אם מופיעים סימנים אלו, יש להפסיק את ההתקדמות, להעריך מחדש את המסלול ולהמשיך בזהירות לאחר שהתסמינים נעלמו.
  11. קדימו את מעטפת העבודה המשופעת לאזור הפורמינלי. כוון את הפתח המשופע הרחק מה-ENR (איור 3B).
  12. אשר את מיקום המעטפת באמצעות פלואורוסקופיה. ודאו שהקצה המרוחק של מעטפת העבודה ממוקם בבטחה בתוך אזור הפורמינל (איור 3B).
  13. הנח את המעטפת בתוך אזור הפורמינלי החיצוני כדי למנוע דחיסה ישירה על העצבים.
  14. אשר את מיקום המעטפת הפועלת תחת הנחיה פלואורוסקופית. בתצוגה הקדמית האחורית, מקם את קצה המעטפת מעט לרוחב מפרק הפאסט ולאזור הפורמינלי. במבט הצידי, מקם את קצה המעטפת או מעט אחורי לקו החוליה האחורי. מיקום זה מאפשר לפתח המשופע לספק גישה מיטבית לדקומפרסיה פוראמינית.
  15. הכנס את צינור העבודה המחובר בזווית 45° (ראו טבלת חומרים), בקוטר חיצוני של כ-7.5 מ"מ, מעל האובטורטור וקדם אותו לאזור הפורמינלי בהנחיה פלואורוסקופית.

3. חשיפת גג עצם אנדוסקופית

  1. הכנס את האנדוסקופ דרך מעטפת העבודה (איור 3C). זהה את הפדיקולה התחתונה, תהליך המפרקים העליון, מפרק הפאה, משטח הדיסק, ENR והשומן סביב העצב.
  2. השתמשו באנדוסקופ עם ערוץ עבודה המיועד לאנדוסקופיה של עמוד השדרה הטרנספורמינלי. בפרוטוקול זה משתמשים באנדוסקופ בזווית 30° עם קוטר חיצוני של כ-7.3 מ"מ ותעלה עבודה של 4.7 מ"מ (ראו טבלת חומרים).
    1. השתמשו בתצורה האופטית האלכסונית כדי להקל על המחשה של המבנים הפורמינליים ולאפשר דה-קומפרסיה היקפית סביב ה-ENR.
  3. התחל דקומפרסיה בשוליים התחתונים של הפדיקולה. שמור על כיוון יציב באמצעות נקודות ציון עצמיות.
  4. חתכו מתחת לתהליך המפרקי העליון והחלק הסמוך של הפדיקולה באמצעות בור אנדוסקופי. זהה את שולי הראש של הפדיקולה התחתונה, המשמשים כגבול התחתון של אזור הפורמינל. גישה זו מתחילה דקומפרסיה פוראמינית תוך הפחתת הסיכון לפגיעה בשורש העצבים (איור 4A).
  5. זהה את שולי הראש של הפדיקולה התחתונה כגבול התחתון של אזור הפורמינל. השתמש בנקודת ציון עצם זו כנקודת ייחוס אמינה במהלך הדקומפרסיה.
  6. בצע דקומפרסיה עצם באמצעות לוחם יהלום ישר בקוטר 3.5 מ"מ המיועד לניתוח אנדוסקופי בערוץ עבודה (ראו טבלת חומרים). הפעל את הבליח במצב סיבוב רציף במהירות של כ-80,000 סל"ד כדי לחתוך את המבנים העצמיים תוך מזעור פגיעה ברקמות הרכות.
  7. חתך מתחת לתהליך המפרקים העליון וחשוף את רצועת הרצועה. קדם את החיתוך התת-קרקעי לכיוון ה-ENR עד שמזהה את חריץ מפרק הפאה (איור 4B).
  8. זהה את שסע מפרק הפאה במהלך חיתוך מתקדם של תהליך המפרקים העליון. באנדוסקופיה, הוא מופיע כמרווח בין תהליכי המפרקים העליון והתחתון, שלרוב מכיל רקמה סינוביאלית. יש לזהות ציון דרך זה כמציין שהדקומפרסיה הגיעה לאזור הפורמינלי הפרוקסימלי, שם נמצא בדרך כלל מקור ה-ENR.
  9. בהגעה לחריץ מפרק הפאצט, המשך להוציא את העצם מדיאלית כדי לחשוף את החלק האקילי של ה-ENR ולזהות את אתר הדחיסה בשורש העצב.
  10. הארכי את הדקומפרסיה לכיוון החלק העליון של אזור הפורמינל. כריתת המצר ודופן הפדיקולה העליון כדי לחשוף את הכתף של ה-ENR.
  11. המשך בכריתה עד שהחלק בכתף, המקור והמסלול הקרוב של ה-ENR נחשפים בבירור, מה שמאפשר דקומפרסיה היקפית סביב שורש העצב.
  12. האריך את הדקומפרסיה כדי להשיג פתיחת גג רחבה של אזור הפורמינל מהפדיקולה התחתונה לעליונה, מה שמאפשר הדמיה היקפית של המבנים הרצועותיים סביב ה-ENR.
  13. הרחיבו את שולי כריתת העצמות לאורך דפנות הפדיקולה מהפדיקול התחתון לעליון. ודאו שיש מספיק מרחב עבודה סביב שורש העצב.
  14. אשר הסרת גג פוראמינית מספקת על ידי זיהוי רצועת הרצועה בין דפנות הפדיקולה התחתונה והעליונה לבין חריץ מפרק הפאצט. נקודות ציון אנטומיות אלו מצביעות על כך שהושגו שוליים הולמים של כריתת עצם ומרחב עבודה.
  15. שולי כריתה גרמיים מספקים הם קריטיים לפירוק מלא ולמניעת דחיסה שאריתית.
  16. עוקבים אחרי התקדמות הדקומפרסיה בעיקר תחת ויזואליזציה אנדוסקופית. השתמש באישור פלואורוסקופי לסירוגין כדי להעריך את היקף חשיפת הגג העצמותי. יש להתייחס לדקומפרסיה כמספקת כאשר הכריתה מתרחבת מעבר לקו הפדיקולרי המדיאלי במבט הפלואורוסקופי הקדמי-אחורי ומגיעה לשוליים התחתונים והעליונים של הפדיקולה, התואם לפירוק גג פוראמיני מלא.

figure-protocol-2
איור 4. תצוגות אנדוסקופיות תוך ניתוח של דקומפרסיה היקפית מדרגתית. (א) מבט אנדוסקופי ראשוני המראה את הפדיקולה התחתונה (LP), תהליך מפרקים עליון היפרטרופי (SAP), ומפרק הפאה לפני הדקומפרסיה. ה-LP מייצג את ההיבט התחתון של אזור הפורמינל. (ב) פתיחת גג גרמי מבוסס ציון דרך באמצעות בור אנדוסקופי. זיהוי שסע במפרק הפאה משמש כנקודת ציון מפתח אנטומית במהלך דקומפרסיה; המבנה המסומן כ"פאסט" בתמונה תואם לחריץ מפרק הפאה. (ג) דקומפרסיה ברקמות רכות באמצעות מכשירים אנדוסקופיים לאחר חשיפת גג עצמות. (ד) תצוגה אנדוסקופית סופית המדגימה דקומפרסיה היקפית מלאה של ה-ENR, עם חשיפה של אזורי בית השחי והכתף והדגשת הפדיקולה העליון (UP). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

4. דקומפרסיה ברקמות רכות

  1. הסר את הפלבום החשופ של הרצועה באמצעות אגרופים אנדוסקופיים ומלקחיים (איור 4C).
  2. השתמש במיקרופונקים אנדוסקופיים בקוטר 2.9 מ"מ עם קצוות בצורת וו או מקור, מלקחי אחיזה עם קצה קהה בקוטר 2.9 מ"מ, ואגרופים אנדוסקופיים של קריסון (ראו טבלת חומרים). השתמשו במכשירים אלו בשילוב להסרת רצועת הפלבום, רצועות פורמניות היפרטרופיות, הידבקויות פיברוטיות ורקמות רכות לוחצות נוספות המקיפות את ה-ENR.
  3. הסר רצועות פורמניות היפרטרופיות והידבקויות פיברוטיות. נתח בזהירות את שורש העצב והשק הדורלי באמצעות גלאי אנדוסקופי ולחץ הידרוסטטי.
  4. לשמור על לחץ הידרוסטטי באמצעות משאבת השקיה אוטומטית עם השקיה מתמשכת המכילה אנטיביוטיקה מלוחות. לשלוט בלחץ ההשקיה בין 30 ל-60 מ"מ כספית לשמירה על שדה פעולה נקי ולהקל על ניתוח רקמות רכות.
  5. נתח הידבקויות פיברוטיות באמצעות חיתוך מכני והידרודיסקציה (הידרודיסקציה). השתמשו בדיסקטור אנדוסקופי או גלאי לפיתוח מישור הניתוח, בעוד שהשקיה במי מלח או תמיסת היאלורונאט מסייעת בהפרדה אטראומטית של הידבקויות משורש העצב ומהשק הדורלי.
  6. חשפו את ה-ENR. הסירו רקמות רכות דחוסות שמקיפות את שורש העצב. במידת הצורך, יש לקרוש ולצמצם או להסיר חלקית חומר דיסק מיותר.
  7. לנהל את חומר הדיסק לפי התצורה הפתולוגית שלו. הסר שברים שיצאו מעבר לטבעת כאשר הם תורמים ללחץ על שורש העצב. לנהל רקמת דיסק מיותרת אך מכילה עם קרישה והתכווצות במקום כריתה כדי להשיג דקומפרסיה מספקת.
  8. בצע דקומפרסיה היקפית לאורך שורש העצב מהחלק של הכתף ועד לחלק האקסילרי. הארכי את השחרור לרוחב לכיוון אזור היציאה הלטרלית כדי להשיג דקומפרסיה מלאה (איור 4C).
  9. אשר את הדקומפרסיה ההיקפית על ידי אימות שה-ENR חשוף לחלוטין ומשתחרר לאורך כל מסלולו. אשר ויזואליזציה של החלק האקירי, המקור, הכתף ואזור היציאה הלטרלית של ה-ENR, ללא מבנים דחוסים שאריתיים סביב שורש העצב.
  10. נתח בזהירות הידבקויות פיברוטיות והנע בעדינות את שורש העצב.
  11. הידבקויות חמורות עשויות לקשור את שורש העצב. בצע ניתוח בקפידה כדי למנוע פציעות.
  12. שחרור מלא של הידבקות רק לאחר ששורש העצב נראה בבירור, נייד בחופשיות, ומראה דופק ספונטני. הימנעו מניתוח נוסף לאחר שהושגו נקודות קצה אלו, שכן מניפולציה מופרזת עלולה לפגוע במעטפת העצבית החשופה.
  13. שלוט בדימום באמצעות גלאי תדר רדיו. שמור על שדה אנדוסקופי נקי עם השקיה מבוקרת בלחץ.
  14. לבצע המוסטזיס באמצעות גלאי תדר רדיו דו-קוטבי במצב קרישה (ראו טבלת חומרים).
    1. כוון את הגדרת ההספק לפי מיקום הניתוח. השתמשו בהגדרות של עד כ-60 וואט לדימום אפידורלי או רצועתי הרחק ממבנים עצביים ובהגדרות נמוכות של כ-15–30 וואט בקרבת ה-ENR או שק דורלי כדי למזער פגיעה תרמית.
    2. יש להניח את הגשש לזמן קצר ולסירוגין תחת השקיה רציפה. הימנעו ממגע ממושך עם רקמות עצביות.
  15. שמרו על ויזואליזציה באמצעות השקיה מלוחה רציפה הניתנת באמצעות משאבת השקיה אוטומטית הנשלטת בלחץ. שמרו על לחץ ההשקיה בין 30 ל-60 מ"מ כספית והתאימו לפי הצורך כדי לשמור על שדה אנדוסקופי נקי תוך הימנעות מלחץ מופרז על מבנים עצביים.

5. נקודת סיום

  1. בדוק את שדה הניתוח ואשרר חשיפה מלאה של ה-ENR.
  2. ודאו שדה-קומפרסיה מהפדיקולה התחתונה אל הפדיקולה העליונה.
  3. אשר כי שוליים מתאימים של כריתת עצם הושגו סביב ה-ENR ושאין רקמה רצועה שנותרה כלואה את שורש העצב (איור 4D).
  4. לאשר שולי כריתה עצם מספקים על ידי אימות ויזואליזציה ישירה של ה-ENR ללא התערבות של רקמה רכה דחיסה בין שורש העצב לשוליים הגרמיים שנכרתו. ודאו שנוצר מספיק מרווח סביב שורש העצב ושלא נותרה לכידת רקמות רכות.
  5. אשר מוביליזציה חופשית ופולסיה נראית לעין של ה-ENR.
  6. הערכו את תנועת ה-ENR על ידי אישור פעימה ספונטנית נראית לעין, תנועה חלקה במהלך בדיקה עדינה, וכאשר נדרש, דופק מוגבר במהלך תמרון שיעול רצוני אצל מטופלים ערים. ממצאים אלו מצביעים על שחרור עצבי מספק ושיקום ניידות שורשי העצבים.
  7. בצע המיסטזיס סופי והסר את המעטפת העובדת.
  8. אשר המיסטזיס מספק על ידי אימות שאין דימום פעיל במהלך השקיה רציפה ושאין דימום משמעותי לאחר הפסקה זמנית של השקיה. ודאו שהשדה האנדוסקופי נשאר נקי ויציב לפני הסרת המעטפת העובדת.
  9. סגור את העור בלי ניקוז.
  10. הסר את האנדוסקופ ואת המעטפת העובדת. סגור את הפצע בתפר תת-עורי יחיד ואחריו מריחת סרט עור. אם קירוב העור אינו מספק, יש להניח תפר עור נוסף לפי שיקול דעתו של המנתח. אל תתקין ניקוז באופן שגרתי.
  11. אשר שחרור עצבי מלא לאחר דקומפרסיה היקפית (360°) של ה-ENR.
    1. אשר חשיפה מלאה של אזור בית השחי והכתף במקור שק הדורום (דקומפרסיה פרוקסימלית).
    2. אשר שחרור מלא של ה-ENR באזור היציאה הצידית.
    3. אשר שולי דקומפרסיה מספקים סביב שורש העצב ללא לחץ שאריתי.
    4. אשר תנועה חופשית ודופק נראה של ה-ENR תחת ויזואליזציה אנדוסקופית (איור 4D).
  12. אשר את היעדר הדחיסה השארית באמצעות בדיקה אנדוסקופית ישירה, בדיקה עדינה סביב שורש העצב, ואימות התרחבות עצבית מספקת. יש לשקול שהדה-קומפרסיה הושלמה כאשר אין מבני דחיסה שאריתיים, ה-ENR נייד בחופשיות, ושני ה-ENR והשק הדוראלי מראים התרחבות ופולסיה מספקת. התרחבות עצבית לקויה, תנועה מוגבלת או דופק מופחת עשויים להעיד על דחיסה שאריתית.
  13. בצע הערכה לאחר הניתוח של כאב רדיקולרי, כאב פצעים ותפקוד נוירולוגי, כולל חוזק שרירי הירך, הברך והקרסול. יש לעקוב אחרי מטופלים לפחות 3 שעות לסימנים חיוניים ולמצב נוירולוגי. אם יש חשד לתופעת לוואי או ליקוי נוירולוגי מתמשך, יש לבצע MRI או CT לאחר הניתוח להמשך הערכה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

זרימת העבודה הכוללת של C-TELF מוצגת סכמטית בתצוגה הרוחבית (איור 1A–1E) ובתצוגה צירית (איור 2A–2E). שרטוטים אלו מדגימים את ההתקדמות מהיצרות פוראמינית עם דחיסת ENR (איורים 1A ו-2A), דרך דה-קומפרסיה של העצמות בשלבים ופירוק גג פוראמיני (איורים 1B–1D ו-2B–2D), ועד לדקומפרסיה היקפית מלאה של ה-ENR (

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

פרוטוקול זה מתאר טכניקה מובנית וניתנת לשחזור עבור TELF היקפי. רדיקולופתיה הנגרמת על ידי היצרות פורמינלית מותנית היא נפוצה ולעיתים משתקת. למרות ניתוח פתוח והליכים זעיר-פולשניים, דקומפרסיה לא שלמה נותרת סיבה נפוצה לתסמינים מתמשכים או חוזרים. לכן, דקומפרסיה היקפית של ה-ENR חשובה להשגת תוצאות קליניות אמינות 19,21. למרות ש-C-TELF התפתח מטכניקות TELF מורחבות שתוארו קודם, מספר מאפיינים טכניים מבדילים את ההליך הנוכחי. TELF מורחב התמקד בע...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין אינטרסים פיננסיים מתחרים או ניגודי עניינים אחרים הקשורים לעבודה זו.

תודות

המחברים מודים לג'ה-מין סון ולהווא-יונג קים על התמיכה החשובה והסיוע הטכני שלהם.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
4K Camera HeadאולימפוסCH-S400-XZ-EBויזואליזציה אנדוסקופית
Biopsy Forceps, BlakesleyJoimaxBFS323061Forceps
Biopsy Forceps, SpoonJoimaxTHF322541Forceps
Biopsy Forceps, Spoon, angledJoimaxTHF322041Forceps
Closing Cap for Joimax EndoscopesJoimaxTCC150700אביזר לערוץ עבודה של אנדוסקופ
Computed tomography scannerGE HealthCare (Korea)Revolution Frontierמשמש להערכת היצרות עצם, אוסטאופיטים ומורפולוגיה של פדיקל
Conscious sedation medicationBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLמשמש במהלך ההליך תוך שמירה על משוב החולה
Dynamic X-ray systemPhilipsZenition 70משמש להערכת אי יציבות מקטעית
Endo-Flexprobe, standardJoimaxTEFP32020גשוש מתכוונן
Endo-Kerrison-Shaft, 40°JoimaxEKS32351540אגרוף אנדוסקופי
Endo-Kerrison-Shaft, 90°JoimaxEKS32351590אגרוף אנדוסקופי
Endoscopic burr tipNSKPDS-1CD330-35מברשת יהלום גסה ישרה, ארוכה במיוחד, 3.5 מ"מ; משמשת עם מערכת קידוח Primado2
Endoscopic probeJoimaxTEFH45025משמש להפרדת שורש עצב ושק המוח
Fluoroscopy unit/C-armPhilipsZenition 70משמש ללוקליזציה ברמת המטרה, הצבת מחט ואימות עמדת הנדף
Floseal Hemostatic MatrixBaxterADS201844 (5 mL Kit)עצירת דימום
Grasper Forceps, SpoonJoimaxTHG323555Forceps
GuidewireMantizA1B-1037משמש להרחבה רציפה והצבת נדף
Guiding Rod, conical with center and eccentric boreJoimaxGRD226315מכשיר גישה
Guiding Tube, conical, greenJoimaxGTC232838מכשיר גישה
Guiding Tube, conical, redJoimaxGTC215363מכשיר גישה
Guiding Tube, conical, yellowJoimaxGTC224353מכשיר גישה
Local anestheticHuonsLidocaine 2%משמש באתר כניסת העור
Lumbar magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700משמש לזיהוי דחיסה של שורש עצב פורמינלי או חוץ-פורמינלי
Metal HammerJoimaxTMH200170Bהתקדמות מכשיר
NiTi Nerve Hook, superelasticJoimaxTNH322533וו עצב
Palm HandleJoimaxTRPH25100ידית מכשיר
Postoperative magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700משמש כאשר יש צורך בדימות פוסט-אופרטיבי כדי להעריך דחיסה או חשד לסיבוכים
Pressure-controlled irrigation pumpCONMED Corporation10Kלחץ מוחזק ב-30–60 mmHg
Primado2 Drill SystemNakanishiP200-CU-100מערכת מברשת אנדוסקופית; מופעלת עם מברשת יהלום גסה ישרה בקוטר 3.5 מ"מ במהירות של כ-80,000 סיבובים לדקה
Primado2 Foot ControllerNakanishiFC-73בקר מערכת מברשת אנדוסקופית
Primado2 Slim Motor HandpieceNakanishiP200-SMH-HSראש ידית מערכת מברשת אנדוסקופית
Reamer Push-Ejector, greenJoimaxRPE280380מערכת קדח עצם
Reamer Push-Ejector, redJoimaxRPE280600מערכת קדח עצם
Reamer Push-Ejector, yellowJoimaxRPE280500מערכת קדח עצם
Scope Working Tube Distance Ring for TESSYS, iLESSYS, MultiZYTE ScopesJoimaxSWTDR6312אביזר לצינור עבודה
Selective nerve root block needleBD408360משמש לחסימת שורש עצב סלקטיבית אבחנתית
Semi-Flexible Grasper ForcepsJoimaxTFG322522UForceps מתכוונן
Sequential dilator (2.5 mm OD)JoimaxGRC221025אורך: 220 מ"מ; קוטר פנימי: 1.0 מ"מ; קוטר חיצוני: 2.5 מ"מ
Sequential dilator (3.9 mm OD)JoimaxGTC202838אורך: 205 מ"מ; קוטר פנימי: 2.6 מ"מ; קוטר חיצוני: 3.9 מ"מ
Sequential dilator (5.2 mm OD)JoimaxGTC194353אורך: 195 מ"מ; קוטר פנימי: 4.2 מ"מ; קוטר חיצוני: 5.2 מ"מ
Sequential dilator (6.3 mm OD)JoimaxGTC185363אורך: 185 מ"מ; קוטר פנימי: 5.3 מ"מ; קוטר חיצוני: 6.3 מ"מ
Silicone Sealing Cap for Luer-Lock, blueJoimaxJMSDL001כובע איטום
Skin closure materialsEthiconVCP311

מקורות

  1. Jenis LG, An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(3):389-394.
  2. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):253-265.
  3. Weinstein JN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis: four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
  4. Deyo RA, et al. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.
  5. Försth P, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423.
  6. Ghogawala Z, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434.
  7. Lønne G, et al. Lumbar spinal stenosis: comparison of surgical practice variation and clinical outcome in three national spine registries. Spine J. 2019;19(1):41-49.
  8. Ahn Y, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 2014;75(2):124-133.
  9. Yeung A, Lewandrowski KU. Five-year clinical outcomes with endoscopic transforaminal foraminoplasty for symptomatic degenerative conditions of the lumbar spine: a comparative study of inside-out versus outside-in techniques. J Spine Surg. 2020;6(Suppl 1):S66-S83.
  10. Knight MT, et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression and foraminoplasty: a 10-year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  11. Jasper GP, et al. A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients. Pain Physician. 2013;16(3):225-229.
  12. Chung J, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminoplasty for lumbar foraminal stenosis of elderly patients with unilateral radiculopathy: radiographic changes in magnetic resonance images. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2019;80(4):302-311.
  13. Hofstetter CP, et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. 2020;10(2 Suppl):111S-121S.
  14. Lewandrowski KU. “Outside-in” technique, clinical results, and indications for transforaminal endoscopic decompression. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  15. Krzok G. Transforaminal endoscopic surgery: outside-in technique. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S44-S57.
  16. Ahn Y, Rhee DY. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for iatrogenic foraminal stenosis following vertebroplasty. Neurospine. 2024;21(4):1137-1140.
  17. Giordan E, et al. Full-endoscopic transforaminal lumbar foraminotomy: a systematic review and meta-analysis. Neurospine. 2021;18(4):829-845.
  18. Ruetten S, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-939.
  19. Telfeian AE, Jasper GP, Francisco GM. Transforaminal endoscopic treatment of lumbar radiculopathy after instrumented lumbar spine fusion. Pain Physician. 2015;18(2):179-184.
  20. Morgenstern R, et al. The learning curve in foraminal endoscopic discectomy: experience needed to achieve a 90% success rate. SAS J. 2007;1(3):100-107.
  21. Ahn Y, Park HB, Son S, Yoo BR. Clinical efficacy of extended transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy compared with the conventional technique. J Clin Med. 2025;14(18):6446.
  22. Gadjradj PS, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus open microdiscectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(8):538-549.
  23. Gadjradj PS, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846.
  24. Gray CM, Kumar S. Complete resolution of chronic pain, sensory impairment, and motor dysfunction following percutaneous transforaminal endoscopic decompression in a failed back surgery syndrome patient: a case report. J Spine Surg. 2020;6(3):613-619.
  25. Telfeian AE, et al. Transforaminal endoscopic surgical treatment for postlaminectomy lumbar radiculopathy: case series. World Neurosurg. 2021;150:e577-e584.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

רפואהגיליון 233גיליון 233ערך ריקגיליוןחוליות מנוניותנקב בין-חולייתיהיצרות תעל השדרהרדיקולופתיהאנדוסקופיהגישה טרנספורמינלית

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.