השוואה רטרוספקטיבית בין אולטרסאונד שריר-שלד ודימות תהודה מגנטית לזיהוי ארתרופתיה המופילית

סיכום

מחקר דיוק אבחנתי רטרוספקטיבי זה העריך את MSK-US מול MRI לארתרופתיה המופילית ב-150 מטופלים, כאשר מפרק מייצג אחד נותח לכל מטופל. MSK-US הוכיח רגישות גבוהה וביצע את הביצועים הטובים ביותר עבור חריגות סינוביאליות, בעוד שה-MRI נותר טוב יותר בזיהוי נזק מבני. הממצאים משקפים קבוצה שנבחר קלינית עם שכיחות גבוהה של ארתרופתיה.

תקציר

ארתרופתיה המופילית היא גורם מרכזי לתחלואה אצל חולים עם המופיליה, הנובעת מדימום חוזר במפרקים ונזק מתקדם לסינוביאלי ואוסטאוכונדרלי. למרות שהדמיית תהודה מגנטית (MRI) היא התקן הייחוס להערכת מפרקים המופיליים, השימוש השגרתי בו מוגבל על ידי עלות ונגישות. אולטרסאונד שריר-שלד (MSK-US) הפך לחלופה מעשית; עם זאת, ביצועי האבחון שלה ביחס ל-MRI דורשים הערכה נוספת. מטרת המחקר היא להעריך את דיוק האבחון של MSK-US בזיהוי ארתרופתיה המופילית באמצעות MRI כסטנדרט ייחוס. מחקר דיוק אבחוני רטרואקטיבי זה כלל 150 מטופלים עם המופיליה שעברו גם MSK-US וגם MRI של אותו מפרק בתוך מרווח של שלושה חודשים. חיוביות באולטרסאונד הוגדרה כנוכחות של לפחות תכונה חריגת אחת (היפרטרופיה סינוביאלית, פליטת מפרקים, נזק לסחוס או סחף עצם). חושבו רגישות, ספציפיות, ערך חיזוי חיובי (PPV), ערך חיזוי שלילי (NPV), יחסי סבירות וקאפה של כהן. ניתוח ROC בוצע באמצעות ציוני HEAD-US. MSK-US הראה רגישות של 91.1%, ספציפיות של 78.9%, PPV של 92.7%, NPV של 75.0%, ודיוק כולל של 88.0%. ההתאמה עם MRI הייתה טובה להיפרטרופיה סינוביאלית (κ = 0.72) ולנוזל מפרקים (κ = 0.69), ובינונית, לנזק לסחוס (κ = 0.58) ולשחקת עצם (κ = 0.55). ניתוח ROC הראה ביצועים אבחנתיים כלליים טובים (AUC = 0.86; רווח סמך 95%, 0.80–0.91). הביצועים האבחנתיים היו הגבוהים ביותר עבור חריגות סינוביאליות ופחות בנזק מבני למפרקים. ארתרופתיה שאושרה ב-MRI הייתה נוכחת ב-74.7% מהמטופלים, מה שמשקף קבוצה נבחרת עם שכיחות גבוהה של פתולוגיית מפרקים. בקבוצה הרטרוספקטיבית הנבחרת הזו, MSK-US הראתה ביצועים אבחנתיים טובים לזיהוי ארתרופתיה המופילית, במיוחד חריגות סינוביאליות. MSK-US עשוי לשמש ככלי משלים להערכה קלינית, מיון ומעקב לאורך זמן, בעוד ש-MRI נשאר חשוב להערכה מקיפה של נזק מבני למפרקים.

מבוא

המופיליה היא הפרעת דימום תורשתית הנגרמת מחוסר בפקטור הקרישה VIII או IX, הגורם לפרקי דימום חוזרים, בדרך כלל במפרקים. המרתרוזיס החוזר מתחיל גל של דלקת סינוביאלית, היפרטרופיה והרס סחוס ועצם מתקדם, שמוביל בסופו של דבר לארתרופתיה המופילית, סיבה מרכזית לכאב כרוני ולנכות אצל נפגעים ^1,2. למרות התקדמות בטיפול מונע והכנסת טיפולים חדשים ללא גורמים, מחלת מפרקים נשארת נפוצה, במיוחד בקרב מטופלים עם חשיפה קודמת לדימום, עיכוב בתחילת המניעה, או גישה מוגבלת לטיפול מתמשך ^3,4,5. לכן, גילוי מוקדם של מעורבות מפרקים הוא קריטי להכוונת התערבות בזמן, לאופטימיזציה של אסטרטגיות מניעתיות ולמניעת נזק מבני בלתי הפיך.

הדמיית תהודה מגנטית (MRI) נחשבת באופן נרחב לסטנדרט ייחוס להערכת ארתרופתיה המופילית בשל ניגודיות הרקמות הרכות המצוינות שלה ויכולתה לזהות שינויים פתולוגיים מוקדמים, כולל התרבות סינוביאלית, הצטברות המוסידרין ונגעים אוסטאוכונדרליים ^6,7. מערכות ניקוד מבוססות MRI, כמו סולם קבוצת המחקר המניעתית הבינלאומית (IPSG), מאפשרות הערכה מפורטת של חומרת המחלה. עם זאת, השימוש השגרתי ב-MRI בפרקטיקה קלינית מוגבל בשל עלות גבוהה, נגישות מוגבלת, זמני בדיקה ארוכים יותר והצורך בהרדמה אצל מטופלי ילדים. מגבלות אלו מגבילות את השימוש בו במעקב תכוף, שנדרש לעיתים קרובות בטיפול המופיליה לאורך זמן.

אולטרסאונד שריר-שלד (MSK-US) הפך לשיטת דימות חלופית מעשית בזכות נגישותה, יעילות עלותית ויכולתו לספק הערכה דינמית בזמן אמת של מפרקים. אולטרסאונד יעיל במיוחד בזיהוי היפרטרופיה סינוביאלית ופליטת מפרקים, וניתן לבצע אותו בנקודת הטיפול ללא חשיפה לקרינה ^8,9. הכנסת גישות סטנדרטיות, כגון זיהוי מוקדם של ארתרופתיה בהמופיליה באמצעות אולטרסאונד (HEAD-US), שיפרה את השחזוריות והיישום הקליני של אולטרסאונד^{בסביבה זו}, והקלה על שילובו בתהליכי עבודה קליניים שגרתיים. חשוב להבחין בין MSK-US אבחנתי פורמלי לאולטרסאונד בנקודת טיפול (POCUS). אבחון MSK-US כולל רכישת תמונה ופרשנות מקיפה באמצעות פרוטוקולים סטנדרטיים, בעוד ש-POCUS מתבצע בדרך כלל על ידי הרופא המטפל כדי לענות על שאלות קליניות ממוקדות. המחקר הנוכחי העריך בדיקות אבחנתיות פורמליות של MSK-US שבוצעו על ידי רדיולוגים מנוסים באמצעות פרוטוקול הדמיה סטנדרטי¹¹.

עם זאת, מגבלות חשובות נותרות. אולטרסאונד תלוי במפעיל ויש לו יכולת מוגבלת לראות מבני מפרקים עמוקים וסחוס תוך-מפרקי, במיוחד במפרקים מורכבים. מחקרים קודמים שהשוו אולטרסאונד ל-MRI הראו בעקביות רגישות גבוהה לחריגות סינוביאליות אך דיוק נמוך יותר לנזק לסחוס ולנגעים אוסטאוכונדרליים^12,13. יתרה מזאת, מחקרים קיימים רבים מוגבלים על ידי גודל מדגמים קטן יחסית, מתודולוגיות הטרוגניות, הכללת מספר מפרקים לכל מטופל עם השפעות קיבוץ פוטנציאליות, או התמקדות בתכונות דימות נבחרות במקום לספק הערכה מקיפה של פתולוגיית המפרקים בשלבי מחלה.

למרות ש-MSK-US משולב יותר ויותר בטיפול בהמופיליה, נותרו פערים חשובים בנוגע לביצועיו בתנאים קליניים אמיתיים. במיוחד, מעט מחקרים שילבו עיצוב סטנדרטי של מפרק אחד לכל מטופל, ניתוח אבחוני ברמת התכונה, הערכת הסכמה, והערכה מבוססת מאפיינים תפעוליים של מקלט (ROC) תוך שימוש בניקוד HEAD-US בתוך קבוצה אחת. גישה כזו עשויה לספק הערכה קלינית ניתנת לפרשנות של ביצועי האבחון תוך מזעור פוטנציאל להטיה הנובעת ממספר מפרקים מתואם מאותו מטופל.

התפקיד הקליני המיועד של MSK-US דורש גם הבהרה נוספת. בעוד ש-MRI נותר התקן הייחוס להערכה מבנית מקיפה, MSK-US משמש יותר ויותר למעקב שגרתי, מעקב אחרי ארתרופתיה ידועה וזיהוי מטופלים שעשויים להפיק תועלת מהערכת MRI נוספת. הבנת ביצועי האבחון שלה הן בין חריגות סינוביאליות והן מבניות חשובה לכן להגדרת תפקידה במסלולי טיפול מודרניים בהמופיליה.

בהקשר זה, המחקר הנוכחי שואף להעריך את ביצועי האבחון של MSK-US בזיהוי ארתרופתיה המופילית בקרב קבוצה גדולה יחסית של מטופלים בעולם האמיתי, תוך שימוש ב-MRI כסטנדרט ייחוס. באמצעות עיצוב מפרק אחד לכל מטופל ושילוב ביצועי אבחון ברמת התכונה, הסכמה בין צופים וניתוח HEAD-US מבוסס ROC, מחקר זה שואף להתמודד עם מגבלות מתודולוגיות של מחקרים קודמים ולהגדיר טוב יותר את תפקיד MSK-US ככלי משלים למעקב שגרתי, הערכה מעקבית ומיון ל-MRI כאשר נדרשת הערכה מבנית מפורטת.

פרוטוקול

מחקר זה נערך בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי. אישור אתי התקבל מוועדת האתיקה המוסדית של בית החולים פאנז'יהואה לרפואה סינית מסורתית ומערבית משולבת (בית החולים המסונף של אוניברסיטת פאנז'יהואה), פאנז'יהואה, סין (אישור מס' 2024ZD-S-4). מכיוון שמדובר במחקר רטרוספקטיבי המבוסס על רשומות קליניות ודימות אנונימיות, ועדת האתיקה ויתרה על הדרישה להסכמה מדעת בכתב. כל נתוני המטופלים טופלו בסודיות ונותרו אנונימיים לפני הניתוח.

עיצוב והגדרת הלימוד
מחקר דיוק אבחנתי רטרואקטיבי זה נערך במרכז טיפול שלישוני עם יחידת טיפול ייעודית להמופיליה. המחקר פעל לפי הסטנדרטים לדיווח על דיוק אבחנתי (STARD). הנתונים התקבלו מרשומות בית החולים וממסד הנתונים של הרדיולוגיה לאחר שבוצעו גם בדיקת האינדקס, MSK-US, וגם התקן הייחוס (הדמיית תהודה מגנטית [MRI]) כחלק מטיפול קליני שגרתי בין ינואר 2020 לדצמבר 2025.

הנקודה האבחנתית העיקרית הייתה דיוק MSK-US בזיהוי ארתרופתיה המופילית, תוך שימוש ב-MRI כסטנדרט ייחוס. בדיקות MRI התבקשו על ידי המטולוגים או מומחים אורתופדיים מטפלים כאשר נדרשה קלינית, כולל כאבי מפרקים מתמשכים, המרטרוזיס חוזר, חשד להתקדמות מחלת מפרק המטרה, אי-התאמה בין ממצאים קליניים לתוצאות הדמיה קודמות, או הצורך בהערכה מבנית מפורטת לפני שינוי הטיפול. בדיקות MSK-US בוצעו כחלק מהערכת מפרקים שגרתית ומעקב במסגרת תוכנית הטיפול בהמופיליה.

בהתחשב בעיצוב הרטרוספקטיבי, קיים סיכון פוטנציאלי להטיית בחירה; הדבר צומצם על ידי הכללת סדרה עוקבת של מטופלים זכאים שזוהו באמצעות קריטריוני הכללה והחרגה מוגדרים מראש. עם זאת, מכיוון ש-MRI בוצע לפי אינדיקציות קליניות ולא כהליך סקר שיטתי, ייתכן שלאוכלוסיית המחקר הייתה הסתברות גבוהה יותר לפתולוגיה מפרקים לפני בדיקה מאשר אוכלוסיית המופיליה הכללית. הטיית הפניה פוטנציאלית זו נשקלה במהלך פרשנות ממצאי דיוק האבחון וטופלה בסעיף המגבלות.

משתתפים
קריטריוני זכאות ובחירה
מטופלים עם אבחנה מאושרת של המופיליה A או B שעברו גם MSK-US וגם MRI של אותו מפרק בתוך פרק מקסימלי של שלושה חודשים היו זכאים להיכללות. משתתפים פוטנציאליים זכאים זוהו באמצעות רשומות רפואיות אלקטרוניות ומאגר הרדיולוגיה במרכז המחקר. גם ילדים וגם מבוגרים היו זכאים להיכללות.

מטופלים הוצאו מהלימודים אם הייתה להם היסטוריה של ניתוחי מפרקים קודמים, מחלות דלקתיות או ניווניות במפרקים (כגון דלקת מפרקים שגרונית או אוסטיאוארתריטיס מתקדמת), או מחקרי דימות לא שלמים או באיכות ירודה. מטופלים שעברו התערבויות קליניות משמעותיות בין בדיקות MSK-US ל-MRI, כולל ניתוח מפרק או התחלת טיפול חדש לשינוי מחלה, גם הם הוצאו מהשירות כדי למזער הטיה אפשרית הנובעת משינויים במצב המפרקים.

נכללה סדרה רצופה של מטופלים זכאים שעמדו בקריטריונים אלו במהלך תקופת המחקר כדי למזער הטיית בחירה ולשפר את הייצוגיות. תועדו מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בסיסיים, כולל גיל, תת-סוג המופיליה (A או B), חומרת המחלה, מצב המניעה, מצב המעכב וסוג המפרק שנבדקו, כדי לאפיין את אוכלוסיית המחקר ולהעריך את ייצוגה.

יחידת ניתוח ובחירת מפרק
כדי למנוע תלות סטטיסטית הנובעת ממספר מפרקים באותו אדם, נכלל בניתוח הראשוני מפרק אחד לכל מטופל. המפרק המייצג הוגדר כמפרק שעבר גם MSK-US וגם MRI במסגרת התקופה שנקבעה והיה מיועד קלינית להדמיה (למשל, מפרק מטרה סימפטומטי או מוגדר כפי שמתועד ברשומות הקליניות).

במקרים שבהם יותר מפרק אחד עמד בקריטריונים אלה, המפרק עם מאגר הנתונים המלא ביותר והרלוונטיות הקלינית הגבוהה ביותר נבחר לפי כללים מוגדרים מראש. למרות שגישה זו מפחיתה הטיית אשכולות ומונעת הערכת יתר של ביצועי האבחון, היא עלולה להמעיט בערך העומס של מעורבות רב-מפרקיים בהמופיליה. כדי להתמודד עם מגבלה זו, נכללו מפרקים מאתרים אנטומיים שונים, ובוצעו ניתוחי תת-קבוצות בהתאם לסוג המפרק (ברך, קרסול ומרפק).

בדיקת אינדקס (אולטרסאונד שריר-שלד)
בדיקות MSK-US בוצעו באמצעות מתמרים ליניאריים בתדר גבוה (7–15 מגה-הרץ) בהתאם לפרוטוקול סריקה סטנדרטי למפרקים המופיליים, כולל הברך, הקרסול והמרפק¹⁴. בדיקות אלו בוצעו כמחקרים אבחנתיים פורמליים של MSK-US על ידי רדיולוגים מנוסים של מערכת השרירים והשלד ולא כהערכות אולטרסונוגרפיה בנקודת טיפול (POCUS). כל מפרק הוערך באופן שיטתי במישורים האורכיים והרוחביים, וכיסו שקעים קדמיים, מדיאליים, לטרליים ואחוריים כאשר הדבר רלוונטי.

התכונות הבאות של האולטרסאונד הוערכו:
היפרטרופיה סינוביאלית: רקמה תוך-מפרקית היפואקואית לא דחיסה, עם או בלי אות דופלר.

פליטת מפרק: נוזל תוך-מפרקי דחוס או היפואקואי ללא אות דופלר. פליטת המפרק נרשמה כמשתנה בינארי (נוכח/נעדר). כל צבירת נוזל תוך-מפרקי שחרגה מהכמות הפיזיולוגית הצפויה למפרק שנבדק נחשבה חיובית. מכיוון שאולטרסאונד אינו יכול להבחין באופן אמין בין נוזל פשוט להמרטרוזיס, איסוף נוזלים פורש בשילוב עם ממצאים קליניים ו-MRI.

נזק לסחוס: דילול, אי-סדירות או אובדן שכבת הסחוס האנאקואי.

סחף עצם: אי-רציפות קורטיקלית הנראית בשני מישורים ניצבים.

ממצאי האולטרסאונד נרשמו הן כמשתנים בינאריים (נוכחים/נעדרים) והן כמשתנים אורדינליים באמצעות מערכת הניקוד HEAD-US¹¹. לפי המתודולוגיה הבינלאומית המקובלת HEAD-US, היפרטרופיה סינוביאלית דורגה מ-0 עד 2, נזק לסחוס מ-0 עד 4, ושינויים בעצם מ-0 ל-2, מה שהניב ציון HEAD-US משולב שנע בין 0 ל-8. ציונים גבוהים יותר שיקפו חומרה גבוהה יותר של ארתרופתיה המופילית. פליטת המפרק נרשמה בנפרד ולא נכללה בציון המשולב של HEAD-US. ניתוחי ROC והערכות מבוססות סף בוצעו באמצעות ציון משולב HEAD-US.

בדיקות אולטרסאונד בוצעו על ידי רדיולוגים מנוסים עם לפחות 5 שנות ניסיון בהדמיית מערכת השרירים והשלד. פרשנות התמונה לניתוח דיוק אבחנתי בוצעה על ידי קורא ראשי שהיה עיוור לממצאי ה-MRI. להערכת שחזוריות, תת-קבוצה אקראית של 40 מטופלים (26.7%) הוערכה מחדש באופן עצמאי על ידי רדיולוג שני שהיה עיוור הן לפרשנות האולטרסאונד הראשונית והן לתוצאות ה-MRI. ניתוחי הסכמים בין צופים בוצעו באמצעות פרשנויות עצמאיות לפני ההסכמה של שני הקוראים. אי-התאמות נפתרו לאחר מכן בדיון קונצנזוס להקמת סיווג דימות מוכר למטרות תיאוריות. במקרים הנותרים, השתמשו בפרשנות הקורא הראשי בניתוח הדיוק האבחוני הסופי.

פרוטוקול רכש מפורט של MSK-US
כל הבדיקות בוצעו באמצעות ממירים עם מערך ליניארי בתדרים גבוהים (7–15 מגה-הרץ) כאשר המטופלים ממוקמים בנוחות כדי לאפשר גישה מלאה למפרק היעד. הדמיה בגווני אפור בוצעה לפני הערכת דופלר. התמונות נאספו במישורים אורכיים ורוחביים, וחריגות אושרו לפחות בשני מישורים אורתוגונליים לפני שהוקלטו.

מפרק ברך:
המטופל היה מונח על הגב כאשר הברך נשמרה בכפיפה קלה (20–30°) באמצעות כרית לתמיכה. השקע העל-ראשי נבדק הן במישור האורכי והן במישור הרוחבי כדי להעריך היפרטרופיה סינוביאלית ופליטת מפרקים. השקעים הפרפאפטלריים המדיאליים והצידיים נסרקו לאחר מכן בכיוון אורך ורוחב. הסחוס הטרוכלארי של הירך הוערך כאשר הברך במצב כיפוף מקסימלי, ומשטחי העצם הקורטיקליים נבדקו לשינויים סוחפים. תמונות אפור מייצגות של השקע העל-פטרי, משטח הסחוס וכל ממצא חריג נאספו ונשמרו לתיעוד.

מפרק הקרסול:
המטופל היה מונח על הגב כשהקרסול נשמר במצב ניטרלי. השקע הטיביוטלרי הקדמי נבדק הן במישורים האורכיים והן במישורים הרוחביים. השקעים המדיאליים והצדדיים במפרקים הוערכו לנוכחות היפרטרופיה סינוביאלית ופליטת מפרקים. נבדקו משטחי סחוס מפרקים ועצם קורטיקלי נגישים לזיהוי חריגות מבניות. תמונות מייצגות של השקע הקדמי וכל ממצא חריג הושגו ונשמרו לתיעוד.

מפרק המרפק:
המטופל היה מונח בישיבה או בשכיבה עם המרפק כפוף לכ-90°. השקעים ההומורודיאליים וההומרולנריים הקדמיים הוערכו הן במישור האורכי והן במישור הרוחבי. לאחר מכן נבדקה שקע האולקרנון האחורי לראיות להיפרטרופיה סינוביאלית ופליטת מפרקים. משטחי סחוס נגישים ושולי עצמות קורטיקלית הוערכו לאיתור חריגות מבניות. תמונות מייצגות של השקעים הקדמיים והאחוריים, וכן כל ממצאים חריגים, נאספו ונשמרו לתיעוד.

פרוטוקול רכישת דופלר:
הדמיית Power Doppler בוצעה כאשר זוהתה היפרטרופיה סינוביאלית בהדמיית גווני אפור. הגדרות דופלר היו סטנדרטיות לאורך כל המבחנים, כולל הגדרות מסנן קיר נמוכות, תדר חזרה על פולסים של כ-500–750 הרץ, והגברה מותאמת לרמה הגבוהה ביותר מתחת לרעש רקע. אותות דופלר נחשבו חיוביים רק כאשר זוהתה זרימה תוך-סינוביאלית שחוזרת ברכישת תמונות עוקבות.

דרישות איכות תמונה ותהליך הניקוד
לכל מפרק, רכישת התמונה כללה גם תצוגות אורכיות וגם רוחביות של כל השקעים הנגישים. נדרש שחיקת עצם תהיה נראית בשני מישורים ניצבים. תמונות שהושפעו מתנועה משמעותית, מגע אקוסטי לקוי או הדמיה לקויה של מבני המטרה הוצאו.

תהליך הניקוד כלל: (1) הערכת היפרטרופיה סינוביאלית; (2) הערכת פליטת מפרק; (3) הערכת שלמות הסחוס; (4) הערכת משטחי עצם קורטיקליים; ו-(5) הקצאת ציון HEAD-US המשולב לפי קריטריונים קבועים.

הכשרת קוראים וסטנדרטיזציה
לפני הערכת התמונה, הרדיולוגים המשתתפים עברו מפגשי סטנדרטיזציה מובנים שכללו סקירת מקרים מייצגים, דיונים מוסכמים על הגדרות הדמיה, וכיול באמצעות תמונות ייחוס המבוססות על מערכת הניקוד הבינלאומית המקובלת HEAD-US. מפגשים אלו התקיימו כדי להבטיח יישום אחיד של קריטריוני הדמיה ולהפחית שונות בין צופים לפני פרשנות פורמלית של תמונה.

תקנון הערכת דופלר
כאשר נעשה שימוש בהדמיית דופלר להערכת כלי דם סינוביאליים, הגדרות המכונה (כולל רווח, תדירות חזרת דופק ומסנן קיר) היו סטנדרטיות בין הבדיקות בהתאם לפרוטוקול מוסדי. ממצאי דופלר פורשו בשילוב עם הדמיה בגווני אפור, ורק אותות תוך-סינוביאליים עקביים נחשבו חיוביים. אות דופלר לא שימש כקריטריון עצמאי להגדרת מחלה.

הסכם בין צופים (אולטרסאונד)
ההסכמה בין הצופים הוערכה בתת-קבוצה שנבחרה באקראי של 40 מטופלים (26.7%), אשר הוערכה באופן עצמאי על ידי רדיולוג שני שהיה עיוור הן לפרשנות האולטרסאונד הראשית והן לממצאי ה-MRI. ההסכמה נמדדה באמצעות קאפה של כהן (κ) עבור משתנים בינאריים וקאפה משוקלל עבור ציוני HEAD-US אורדינליים. ערכי הקאפה פורשו כך: <0.20 הסכמה גרועה, 0.21–0.40 הסכמה הוגנת, 0.41–0.60 הסכמה מתונה, 0.61–0.80 הסכמה טובה, ו->0.80 התאמה מצוינת בהתאם לקריטריונים שהוצעו על ידי לנדיס וקוק¹⁵.

סטטיסטיקות ההסכמה חושבו באמצעות פרשנויות ראשוניות עצמאיות של שני הקוראים לפני סקירה קונצנזוס. מקרים סותרים נבדקו לאחר מכן במשותף ונפתרו בהסכמה לצורכי הכרעה, אך לא שימשו בחישוב סטטיסטיקות קאפה.

תקן ייחוס (MRI)
בדיקות MRI בוצעו באמצעות פרוטוקולי דימות מפרקים סטנדרטיים ושימשו כסטנדרט ייחוס בזכות יכולתן המצוינת לזהות שינויים סינוביאליים מוקדמים וחריגות מבניות עמוקות. בדיקות MRI בוצעו באמצעות סורקי 1.5-T או 3.0-T המצוידים בסלילי מפרקים ייעודיים המתאימים לאתר האנטומי שנבדק. פרוטוקולי הדמיה סטנדרטיים כללו רצפים משוקללים ל-T1, משוקלל T2, דיכוי שומן בצפיפות פרוטון (PD) ורצפי הדהוד גרדיאנט לזיהוי הפקדת המוסידרין. התמונות צולמו במישורים סגיטליים, קורונליים וציריים עם עובי פרוסה של כ-3–4 מ"מ.

נרשמו ממצאי MRI הבאים:
התרבות סינוביאלית: רקמת סינוביאלית מעובה המדגימה עוצמת אות אופיינית והתרחבות של שקעי הסינוביאלים.
המרטרוזיס: נוזל תוך-מפרקי המציג מאפייני אות התואמים את תוצרי הדם ו/או הפקדת המוסידרין ברצפי הדהוד הגרדיאנטי.
נזק אוסטאוכונדרלי: אובדן סחוס, אי-סדירות של פני השטח, היווצרות ציסטות תת-כונדרליות, סחף עצם או חריגות אוסטאוכונדרליות אחרות התואמות ארתרופתיה המופילית.

כל בדיקות ה-MRI עברו סקירת איכות לפני הפרשנות כדי להבטיח הדמיה מספקת של מבנים סינוביאלים, סחוסיים וגרמים. התפשטות סינוביאלית הוערכה בהתבסס על עיבוי סינוביאלי והרחבת שקעי מפרקים. המרתרוזיס זוהה באמצעות עוצמות אות אופייניות של מוצרי דם והצטברות המוסידרין, במיוחד ברצפי גרדיאנט-אקו. נזק אוסטאוכונדרלי הוערך על ידי הערכת דילול או אובדן הסחוס, אי-סדירות על פני השטח, היווצרות ציסטות תת-כונדרליות, שחיקה בעצמות וחריגות מבניות נוספות התואמות ארתרופתיה המופילית.

כאשר נדרש, הוערכו הממצאים באמצעות מערכות ניקוד מבוססות כגון סולם MRI¹⁶ של קבוצת מחקר המניעה הבינלאומית (IPSG). כאשר היה זמין, חומרת הנגע אופיינה גם באמצעות מערכת הניקוד של IPSG. תמונות MRI פורשו על ידי רדיולוג ראשוני מנוסה שהיה עיוור לממצאי MSK-US.

הסכם צופים בין-תצפיתיים (MRI)
כדי להעריך שחזוריות, תת-קבוצה אקראית של 40 מטופלים (26.7%) הוערכה באופן עצמאי על ידי רדיולוג שני שהיה עיוור הן לפרשנות הראשונית של ה-MRI והן לממצאי MSK-US. ההסכמה בין הצופים נמדדה באמצעות קאפה (κ) של כהן. ערכי הקאפה פורשו לפי הקריטריונים שהציעו לנדיס וקוק (<0.20 נמוך, 0.21–0.40 סביר, 0.41–0.60 בינוני, 0.61–0.80 טוב, ו->0.80 התאמה מצוינת).

סטטיסטיקות ההסכמה חושבו באמצעות פרשנויות ראשוניות עצמאיות של שני הקוראים לפני סקירה קונצנזוס. מקרים עם פרשנויות סותרות נדדו לאחר מכן בהסכמה; עם זאת, קריאות קונצנזוס לא שימשו לחישוב סטטיסטיקות הסכמת בין צופים.

הגדרת חיוביות במבחנים
לצורך ניתוחי דיוק אבחון, הוערכו שלוש הגדרות משלימות המבוססות על אולטרסאונד.

הגדרה בינארית ראשונית MSK-US:
תוצאות האולטרסאונד חולקו לדיכוטומיה לחיובית או שלילית. ההגדרה העיקרית לתוצאה חיובית באולטרסאונד הייתה נוכחות לפחות תכונה אופיינית אחת של ארתרופתיה המופילית, כולל היפרטרופיה סינוביאלית, פליטת מפרקים, נזק לסחוס או סחף עצם. הגדרה זו שימשה לנקודת הסיום האבחנתית הראשית ולחישוב רגישות, ספציפיות, ערך חיזוי חיובי, ערך חיזוי שלילי, יחס סבירות ודיוק אבחוני כללי.

הגדרה מבוססת HEAD-US
ציון HEAD-US המשולב נותח בנפרד עבור ניתוחי ROC וניתוחי סף. בהתאם לשיטת HEAD-US הסטנדרטית, הציון כלל היפרטרופיה סינוביאלית, נזק לסחוס ושינויים בעצם, אך לא כלל פליטת מפרקים. ציוני HEAD-US נעו בין 0 ל-8, כאשר ציונים גבוהים יותר הצביעו על חומרת ארתרופתיה. כדי להעריך את עמידות הממצאים ואת הפשרה בין רגישות לספציפיות, בוצעו ניתוחים משניים מוגדרים מראש תוך שימוש בקריטריונים מחמירים יותר, כולל:
נוכחות של ≥2 תכונות אולטרסאונד חריגות
ספי ציון גבוהים יותר ב-HEAD-US (למשל, ≥2 ו-≥3)

הגדרות ברמת הפיצ'ר
תכונות אולטרסאונד בודדות נותחו גם הן בנפרד כדי להעריך את ביצועי האבחון הספציפיים לנגע ביחס ל-MRI. לניתוחים ברמת הנגע, היפרטרופיה סינוביאלית שזוהתה על ידי MSK-US הושוותה להתרבות סינוביאלית ב-MRI; פליטת מפרק ב-MSK-US הושוותה להמרטרוזיס או חריגות נוזלים תוך-מפרקיות שזוהו ב-MRI; נזק לסחוס ב-MSK-US הושווה להפרעות סחוס שזוהו ב-MRI; ושחיקת העצם ב-MSK-US הושוותה לבין חריגות עצם שזוהו ב-MRI. השוואות אלו התבססו על המאפיינים הפתולוגיים הקרובים ביותר שניתן לזהות על ידי שתי שיטות ההדמיה. MRI נחשב חיובי אם היו חריגות אופייניות אחת או יותר (התרבות סינוביאלית, המרטרוזיס או נזק אוסטאוכונדרלי) ושימש כסטנדרט ייחוס לכל ניתוחי דיוק האבחון.

עיוורון
רדיולוגים שפירשו תמונות MSK-US היו עיוורים לממצאי MRI ולמידע קליני מפורט, למעט האבחנה הידועה של המופיליה. קוראי MRI היו עיוורים גם לתוצאות MSK-US. כל פרשנויות התמונה בוצעו באופן עצמאי כדי למזער הטיית צופה.

מרווח הזמן בין מבחנים
המרווח בין בדיקות MSK-US ל-MRI הוגבל למקסימום של 3 חודשים כדי לשקף את הפרקטיקה הקלינית האמיתית. כדי להפחית את הסיכון להטיה עקב התקדמות המחלה במהלך תקופה זו: (i) נלקח ונבחן מרווח הזמן בין הבדיקות. (ii) מטופלים שעברו התערבויות קליניות משמעותיות (למשל, ניתוח או התחלת טיפול חדש לשינוי מחלה) בתקופה זו הוצאו. (iii) בוצע ניתוח רגישות מוגדר מראש למטופלים עם מרווח זמן של ≤30 ימים.

המרווח הממוצע בין בדיקות MSK-US לבדיקות MRI דווח לאחר מכן במדור התוצאות כדי לאפשר הערכה של ההשפעה הפוטנציאלית של שינויים זמניים במצב המפרקים על ביצועי האבחון. התפלגות מרווחי ההדמיה הוערכה באופן תיאורי כדי להעריך את ההשפעה הפוטנציאלית של התקדמות המחלה בין הבדיקות. בנוסף למרווח הממוצע, נרשמו הטווח החציוני והטווח. הרשומות הקליניות נבדקו עבור אירועי דימום מתועדים, התחלה או שינוי של משטרי מניעה, והתערבויות משמעותיות נוספות שהתרחשו בין בדיקות MSK-US ל-MRI. מטופלים שעברו התערבויות קליניות משמעותיות בתקופה זו הוצאו מהמחקר. מטופלים עם אירועי אינטרוול מתועדים שיכולים לשנות משמעותית את מצב המפרק נבדקו באופן אישי, ואלו שעמדו בקריטריוני ההדרה לא נכללו בניתוח הסופי.

ניתוח סטטיסטי
ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות SPSS Statistics for Windows (גרסה 26.0) ותוכנת R (גרסה 4.3.1). הניתוח הראשוני העריך את דיוק האבחון של MSK-US לזיהוי ארתרופתיה המופילית, תוך שימוש ב-MRI כסטנדרט ייחוס. רגישות, ספציפיות, ערך חיזוי חיובי (PPV), ערך חיזוי שלילי (NPV) ויחסי סבירות חיוביים ושליליים (LR+ ו-LR–) חושבו מתוך 2 טבלאות ×-2 תלימות, עם רווחי ביטחון (CI) תואמים של 95%. בנוסף לדיוק האבחוני הכולל, בוצעו ניתוחי רגישות, ספציפיות והסכמה ברמת התכונות עבור היפרטרופיה סינוביאלית, פליטת מפרקים, נזק לסחוס ושחיקת עצם.

עקומות מאפייני הפעלה של מקלט (ROC) נוצרו באמצעות ציוני HEAD-US אורדינליים, והשטח מתחת לעקומה (AUC) חושב להערכת ביצועי האבחון הכוללים. ערכי חיתוך אופטימליים נקבעו באמצעות מדד יודן.

ההסכמה בין ממצאי MSK-US ו-MRI, וכן ההסכמה בין הצופים, הוערכה באמצעות קאפה של כהן (κ) למשתנים בינאריים וקאפה משוקלל למשתנים אורדינליים. ערכי הקאפה פורשו לפי הקריטריונים שהציעו לנדיס וקוך: <0.20 הסכמה גרועה, 0.21–0.40 הסכמה הוגנת, 0.41–0.60 הסכמה מתונה, 0.61–0.80 הסכמה טובה, ו->0.80 הסכמה מצוינת.

טיפול בנתונים לא מוגדרים וחסרים
כל בדיקות MSK-US ו-MRI שנכללו היו בעלות איכות אבחנתית מספקת לפרשנות. לא נותרו ממצאי הדמיה בלתי מוגדרים לאחר הסקירה הראשונית, ואף מקרה לא נדרש הוצאה עקב אי-ודאות אבחנתית לא פתורה לאחר ההכרעה. ממצאים לא ברורים שזוהו במהלך סקירת התמונה הוערכו באופן עצמאי על ידי רדיולוג שני. כל אי-התאמות נפתרו בדיון בהסכמה. לא נותרו תיקים בלתי פתורים לאחר ההכרעה. מטופלים עם נתונים חסרים או לא שלמים עבור MSK-US או MRI הוצאו לפני הניתוח, ולא בוצעה הערכה של נתונים חסרים.

תת-קבוצה וניתוחים חקרניים
ניתוחי תת-קבוצות מוגדרים מראש בוצעו בהתאם לסוג המפרק (ברך, קרסול ומרפק) וסוג הפתולוגיה (חריגות סינוביאליות לעומת חריגות מבניות). לניתוחים ספציפיים למפרקים, רגישות, ספציפיות וביצועי אבחון כלליים חושבו בנפרד עבור מפרקי הברך, הקרסול והמרפק.

ניתוחים חקרניים העריכו את הקשר בין חומרת המחלה, כפי שמשתקף בציוני HEAD-US, לבין ביצועי האבחון. ניתוחי סף בוצעו באמצעות ערכי חיתוך עולים של HEAD-US כדי להעריך את הפשרה בין רגישות לספציפיות ברמות חומרת מחלה שונות.

גודל מדגם
לא בוצע חישוב פורמלי של גודל מדגם פרוספקטיבי בשל עיצוב המחקר הרטרוספקטיבי. עם זאת, דיוק הדגימה הוערך לאחר הוק. מתוך 150 המטופלים שנכללו, 112 היו חיוביים ל-MRI, ו-38 היו שליליים ל-MRI. בהנחה של רגישות צפויה של כ-90% וספציפיות של כ-80%, גודל המדגם סיפק מרווחי ביטחון של 95% עם רוחב של כ-±5%–8% להערכות רגישות ו-±10%–15% להערכות ספציפיות. טווחי האמון הרחבים יותר לספציפיות משקפים את מספר המקרים השליליים ל-MRI הזמינים לניתוח קטן יותר. כתוצאה מכך, הערכות רגישות נחשבות למדויקות יותר מהערכות ספציפיות ויש לפרשן בהתאם.

תוצאות

משתתפים
זרם המשתתפים
בסך הכל זוהו 182 מטופלים במהלך תקופת המחקר. מתוכם, 32 מטופלים הוצאו בשל נתוני דימות לא שלמים (n = 14), מרווח זמן הארוך משלושה חודשים בין MSK-US ל-MRI (n = 10), וניתוח מפרקים קודם (n = 8). הניתוח הסופי כלל 150 מטופלים, שכל אחד מהם תרם מפרק מייצג אחד, מה שהוביל לניתוח כולל של 150 מפרקים (איור 1). גם חולים ילדים וגם מבוגרים היו מיוצגים בקבוצה הסופית.

מאפייני בסיס

דיון

במחקר זה, MSK-US הראתה רגישות גבוהה (91.1%) וביצועים אבחנתיים כלליים טובים (AUC = 0.86) לזיהוי ארתרופתיה המופילית באמצעות MRI כסטנדרט ייחוס. ניתוחים ברמת התכונות הראו את הביצועים האבחנתיים הגבוהים ביותר להיפרטרופיה סינוביאלית ולפליטת מפרקים, בעוד שרגישות, ספציפיות והתאמה היו נמוכות יותר עבור נזק לסחוס ושחיקת עצם. ממצאים אלו תואמים את החוזקות הידועות של אולטרסאונד בזיהוי חריגות סינוביאליות ואת יכולתו המוגבלת יותר לאפיין נזק מבני עמוק יותר למפרקים. בהתאם לכך, MSK-US נראה שימושי במיוחד להער...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מערכת רשומות רפואיות אלקטרוניות (EMR)	מערכת מידע בית חולים (HIS)	פלטפורמת תוכנה מוסדית	משמשת להשגת נתונים דמוגרפיים, קליניים וטיפוליים
מתמר אולטראסאונד ליניארי בתדר גבוה	GE Healthcare (שיקגו, IL, ארה"ב)	L6–15-D	מתמר ראשי המשמש לבדיקות אולטראסאונד של מערכת השלד והשרירים
סורק דימות תהודה מגנטית (MRI)	Siemens Healthineers (ארלנגן, גרמניה)	MAGNETOM Aera, 1.5 T	שיטת הדמיה סטנדרטית לבדיקת ארתרופתיה המופילית
מערכת ארכיון תמונות PACS	GE Healthcare (שיקגו, IL, ארה"ב)	Centricity PACS	משמשת לאחסון וסקירה של בדיקות אולטראסאונד ו-MRI
תוכנת ניתוח סטטיסטי	IBM Corp. (ארמונק, NY, ארה"ב)	SPSS Statistics Version 26.0	משמשת לניתוח דיוק אבחון, ROC והסכמות
מערכת הדמיית אולטראסאונד	GE Healthcare (שיקגו, IL, ארה"ב)	LOGIQ E9	מערכת אולטראסאונד קלינית לאבחון מערכת השלד והשרירים המשמשת לרכישת תמונות