מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה משווה בין חדירת שרף (resin infiltration) בשילוב עם איטום גומות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימתי, לבין איטום בלבד, עבור נגעי עששת ראשוניים לא חלליים במשטח הלעיסה של שיניים טחונות קבועות.
מאמר מחקר
חלחול שרף עם איטום באמצעות קומפוזיט שרף זרימתי עבור עששת אוקלוזלית ללא חלל: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
נגעים עשוריים של עששת בגומיות ובחריצים השוחקים (non-cavitated occlusal pit-and-fissure carious lesions) בשיניים טוחנות קבועות הם שכיחים בקרב ילדים ובני נוער; עם זאת, הראיות נותרו מוגבלות לגבי השאלה האם חדירת שרף (resin infiltration), בשילוב עם איטום גומות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרפי זורם (flowable resin composite), מספקת שליטה עדיפה בנגעים בטווח הקצר בהשוואה לאיטום בלבד. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי במרכז יחיד זה כלל שיניים טוחנות קבועות עם נגעי עששת בשוחקים ובחריצים ללא חלל, שסווגו לפי קודי 1–2 של המערכת הבינלאומית לגילוי והערכת עששת (ICDAS), במטופלים בני 6–18 שנים. השן הפגועה שימשה כיחידת הניתוח. התוצאה העיקרית הייתה התקדמות הנגע בתוך 12 חודשים, שהוגדרה כהיווצרות חלל (cavitation) או פירוק מקומי של האמייל, רדיולוצנציה חדשה בדנטין, או שחזור אופרטיבי עקב התקדמות העששת באותו משטח שוחק. בסך הכל נכללו 842 מטופלים עם 1,117 שיניים פגועות, מתוכן ל-989 שיניים היו תוצאות ניתנות להערכה לאחר 12 חודשים, הכוללות 330 שיניים בקבוצת הטיפול המשולב ו-659 שיניים בקבוצת האיטום בלבד. התקדמות נגעים התרחשה ב-6.97% מהשיניים שטופלו בגישה המשולבת בהשוואה ל-13.05% מהשיניים שטופלו באיטום בלבד, מה שמתבטא בהפחתת סיכון מוחלטת של 6.08 נקודות אחוז. רגרסיית פואסון מותאמת עם משוואות הערכה כלליות (generalized estimating equations) הדגימה כי הטיפול המשולב היה קשור לסיכון נמוך משמעותית להתקדמות הנגע ב-12 חודשים לאחר התאמה למשתנים מתערבים שהוגדרו מראש (adjusted RR, 0.52; 95% CI, 0.33–0.82; p = 0.005). ניתוחי רגישות, כולל ניתוח מקרים מלאים, שקלול הסתברות הפוכה של טיפול (inverse probability of treatment weighting), הגבלה לנגעי ICDAS 2 בבסיס, והחרגת שיניים טוחנות שאינן בוקעות במלואן, הניבו ממצאים עקביים (RRs, 0.51, 0.54, 0.49, and 0.56; p = 0.006, 0.008, 0.009, and 0.022, בהתאמה). ממצאים אלו מצביעים על כך שחדירת שרף בשילוב עם איטום גומות וחריצים בקומפוזיט שרפי זורם עשויה לספק שליטה יעילה יותר בטווח הקצר בהתקדמות נגעים מאשר איטום בלבד, ועשויה להוות אפשרות טיפול מיקרו-פולשנית מועילה עבור נגעי עששת ראשוניים ללא חלל בגומות ובחריצים השוחקים בשיניים טוחנות קבועות.
מבוא
עששת השיניים נותרה אחת ממחלות הפה בעלות הנטל העולמי הכבד ביותר. ארגון הבריאות העולמי דיווח כי מחלות פה משפיעות על כ-3.7 מיליארד בני אדם ברחבי העולם, ועששת לא מטופלת בשיניים קבועות היא אחת הבעיות הבריאותיות הנפוצות ביותר במחקר הנטל הגלובלי של מחלות (Global Burden of Disease Study)1. משטחי הגומחות והחריצים (pit-and-fissure) של שיניים טחונות קבועות בילדים ובבני נוער רגישים במיוחד לעששת בשל המורפולוגיה העמוקה והצרה שלהם והקושי בביצוע בקרת פלאק יעילה באזורים אלו. ניהול עששת מודרני עבר משחזורים לאחר היווצרות חלל (cavitation) לבקרת נגעים מוקדמת ושימור השן על בסיס הערכת סיכונים2. מערכת הסיווג והניהול הבינלאומית של עששת (International Caries Classification and Management System) מדגישה כי יש לתת עדיפות לאסטרטגיות בקרה לא-משחזרות עבור נגעים ראשוניים ללא חלל3. באופן דומה, איגוד רופאי השיניים האמריקאי והאקדמיה האמריקאית לרפואת שיניים לילדים ממליצים על איטום גומחות וחריצים עבור עששת אוקלוזלית ללא חלל בילדים ובבני נוער כדי למנוע או לעצור את התקדמות הנגע4.
קומפוזיט שרף זרימתי שימש כחומר לאטימה של גומחות וחריצים, ומחקר אקראי מצביע על כך שהוא עשוי לספק השפעות של רטנציה ובקרת עששת הדומות לאלו של חומרי איטום שרף קונבנציונליים לאחר 36 חודשים5. עם זאת, נגעים עששתיים ראשוניים של גומחות וחריצים ללא חלל אינם מוגבלים לשינויים בצבע הפנימי. דה-מינרליזציה תת-שטחית עשויה להתרחב מתחת למשטח אמייל שנראה שלם, ואיטום שטח פועל בעיקר בפתח החריץ ולא חוסם באופן ישיר מיקרו-נקבוביות בתוך גוף הנגע6. חדירת שרף (Resin infiltration) היא גישה מיקרו-פולשנית שבה שרף בעל צמיגות נמוכה חודר לגוף הנגע שסבל מדה-מינרליזציה וחוסם מיקרו-נקבוביות באמייל, ובכך מספק מנגנון איטום פנימי נוסף7. חדירת שרף יעילה תלויה בשחיקה מספקת של שכבת השטח שאינה חדירה יחסית המכסה את גוף הנגע. במחקר in vitro של נגעי גומחות וחריצים בדירוג ICDAS 2, ג'ל של חומצה כלורידית המכיל חומרי שחיקה ויושם באמצעות הברשה גרם לשחיקה גדולה יותר של שכבת השטח ולחדירת שרף עמוקה יותר מאשר טיפול מקדימ baseado בחומצה זרימתי, מה שמדגיש את חשיבות הטיפול המקדימ בנגע לפני חדירת שרף סגרית (occlusal infiltration)8.
אף על פי שהנחיות קליניות ממשיכות להדגיש איטום עבור עששת ראשונית בשטח הלעיסה, הצטברו בהדרגה ראיות קליניות התומכות בסינון שרף (resin infiltration) בשטח הלעיסה9. בניסוי אקראי בשיטת split-mouth בשיניים חולבות, הן הסינון והן האיטום הראו יעילות גבוהה בעצירת עששת ראשונית בשטח הלעיסה לאורך 2–3 שנים, וההחמרה הרדיוגרפית הייתה שכיחה באופן משמעותי פחות לאחר סינון מאשר לאחר טיפול בלכה של פלואוריד בלבד10. ניסוי אקראי שנמשך 3 שנים בשיניים קבועות מצא כי סינון שרף סיפק שליטה בנגעים השתווה לאיטום חריצים קונבנציונלי, עם ממצאים רדיוגרפיים חיוביים11. ניסוי אקראי עוקב שנמשך 24 חודשים דיווח על ביצועים חיוביים במניעת עששת כאשר חומר סינון שרף שולב עם חומר איטום מבוסס שרף עם ננו-חלקיקים12. עם זאת, הראיות נותרות מוגבלות בנוגע להתקדמות נגעים ברמת השן בפרקטיקה קלינית שוטפת ובנוגע להשוואה ישירה בין סינון שרף בשילוב עם איטום של קומפוזיט שרף זרימ (flowable resin composite) לבין איטום של קומפוזיט שרף זרימ בלבד13.
מחקר עוקבה רטרוספקטיבי חד-מרכזי זה כלל נגעי עששת ראשוניים בבורות ובחריצים של השטח האוקלוזלי, ללא חלל, בשיניים טחונות ראשונות ושניות קבועות של מטופלים בגילאי 6-18. המטרה העיקרית הייתה להשוות את הסיכון להתקדמות הנגע בטווח של 12 חודשים לאחר ביצוע אינפילטרציית שרף בשילוב עם איטום בורות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימתי, לעומת איטום בורות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימתי בלבד. הערכת התוצאים התבססה על רשומות קליניות, תמונות תוך-פה וצילומי רנטגן דיגיטליים מסוג bitewing. מכיוון שהתקדמות הנגע רלוונטית יותר לקבלת החלטות קליניות מאשר שימור החומר האוטם לבדו, המחקר התמקד בשאלה האם הנגע התקדם לעומק רב יותר, במטרה לספק ראיות הקרובות יותר לפרקטיקה השגרתית במרפאות חוץ לניהול מיקרו-אינוואזיבי של עששת ראשונית בבורות ובחריצים. השערת האפס הייתה שהסיכון להתקדמות הנגע בטווח של 12 חודשים לא יהיה שונה בין שיניים שטופלו באינפילטרציית שרף בשילוב עם איטום בורות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימתי לבין שיניים שטופלו באיטום בורות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימתי בלבד.
פרוטוקול
מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה, שנערך במרכז יחיד, תוכנן ודווח בהתאם להנחיות של STROBE Statement14. המחקר השתמש ברשומות רפואיות של מרפאות חוץ שנרכשו בעבר, בצילומים תוך-פה ובנתוני דימות דיגיטליים, ללא צורך בבדיקות או טיפולים נוספים. פרוטוקול המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לרפואת הפה Sinopharm Dongfeng, אוניברסיטת הרפואה של הוביי (מספר אישור LW-2026-01). מכיוון שכל הנתונים עברו דה-אידנטיפיקציה לפני הניתוח, ועדת האתיקה ויתרה על הדרישה להסכמה מדעת.
מקור המקרה ואוכלוסיית המחקר
המחקר נערך במחלקה לרפואת שיניים מונעת בבית החולים הסטומטולוגי Sinopharm Dongfeng, אוניברסיטת הרפואה של הוביי. תקופת המחקר הרטרוספקטיבי כללה מטופלים רצופים שקיבלו את הטיפול הנחקר בין ה-1 בינואר 2022 ל-31 בדצמבר 2023. נתוני מעקב נאספו עד ה-28 בפברואר 2025, ומסד הנתונים ננעל ב-31 במרץ 2025. הנתונים הופקו ממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות, ממערכת רישומי הטיפולים, ממערכת קודי החיוב, מארכיון הדימות הדיגיטלי וממערכת הצילום התוך-פה. תאריך האינדקס הוגדר כתאריך שבו הושלם הטיפול המיקרו-אינוואזיבי המתאים. יחידת הניתוח הייתה נגע האוקלוזיה הנחקר בשן הפגועה ולא המטופל.
הקצאת הטיפולים לא הייתה אקראית ולא נקבעה למטרות מחקר. תחת זאת, בחירת הטיפול בוצעה על ידי רופא השיניים המטפל כחלק מפרקטיקה קלינית שגרתית ולא תועדה באופן שיטתי כמשתנה החלטה בלתי תלוי. מאפייני הנגע, מצב הבקיעה, ההיתכנות של בקרת לחות, העדפת המבצע ושיקולים קליניים אחרים עשויים היו להשפיע על בחירת הטיפול. כתוצאה מכך, שיניים שונות שעמדו בקריטריונים באותו מטופל יכלו לקבל אסטרטגיות טיפול שונות, וכל שן סווגה בהתאם לטיפול שהתקבלה בפועל. הגדלים הבלתי שווים של הקבוצות שיקפו את השכיחות היחסית שבה נעשה שימוש בשתי אסטרטגיות הטיפול בפרקטיקה קלינית שגרתית, ולא הקצאה מתוכננת של 1:1. הניתוחים הסטטיסטיים התחשבו בקיבץ (clustering) ברמת המטופל.
אוכלוסיית המחקר כללה שיניים קבועות מסוג טוחנות ראשונות או שניות במטופלים בגילאי 6–18 שנים. שיניים מתאימות עמדו בכל קריטריוני ההכללה הבאים: בביקור האינדקס, פני השטח האוקלוזליים (הלעיסה) שסומנו כקומי המטרה אובחנו כקוד 1 או 2 לפי המערכת הבינלאומית לזיהוי והערכת עששת (ICDAS) לאחר ניקוי השן, בידודה וייבוש רציף באוויר למשך 5 s; צילום ביטוינג (bitewing) דיגיטלי בבסיס לא הראה רדיולוצנציה (שקיפות קרני רנטגן) בדנטין בפני השטח האוקלוזליים; ובמהלך אותו ביקור בוצעו או חדירת שרף (resin infiltration) בשילוב עם איטום גומות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זורם, או איטום גומות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זורם לבדו.
עבור שיניים ללא אירוע תוצאה בתוך 12 חודשים, נדרש מעקב באותו בית חולים בין 10 ל-14 חודשים לאחר הטיפול הראשוני, כאשר רשומות קליניות ניתנות לפירוש, תצלומי תוך-פית (intraoral) וצילומי רנטגן דיגיטליים מסוג bitewing היו זמינים. עבור שיניים שעברו שחזור אופרטיבי עקב התקדמות של עששת באותו משטח חקישה (occlusal) בתוך 12 חודשים, רשומת הטיפול המתעדת את השחזור שימשה כראיה לתוצאה, ולא נדרש דימוי נוסף של נקודת סיום.
קריטריוני ההדרה היו כדלקמן: חדירת שרף קודמת, איטום גומחות וחריצים, שחזור, שחזור כתר, או טיפול בתעלות השורש במשטח השחיקה שנבחר; פירוק מקומי של האמייל, חלל (cavity) מוגדר, צל דנטיני בבסיס, או רדיולוצנציה דנטינית רדיוגרפית בנקודת ההתחלה; היפופלזיה נלווית של האמייל, פגמים מבניים בינוניים עד חמורים הקשורים לפלואורוזיס, או פגמי כתר טראומטיים; אביזרים אורתודונטיים המכסים את משטח השחיקה שנבחר; אי-יכולת לאשר את החשיפה הראשונית; או נתוני מעקב שאינם ניתנים לפירוש. אם זוהו מספר רשומות טיפול מתאימות לאותו שן במהלך תקופת המחקר, רק הטיפול המוקדם ביותר מביניהם נשמר כטיפול שנבחר.
קריטריונים לאבחון וסיווג נגעים
אבחנת הנגעים בנקודת הבסיס התבססה על בדיקה קלינית סטנדרטית, תצלומים תוך-פייים וצילומי רנטגן דיגיטליים מסוג bitewing שבוצעו ביום הביקור הראשוני. צילומי רנטגן דיגיטליים מסוג bitewing בבסיס ובמעקב הופקו באמצעות אותו דגם של חיישן תוך-פייים מסוג complementary metal-oxide-semiconductor (CMOS) בהתאם לפרוטוקול קליני סטנדרטי (70 kVp, 7 mA, וזמן חשיפה של 0.10–0.14 s, בהתאם לגודל השן והקשת). מערכת מיקום לצילומי bitewing, המורכבת מתושבת לחיישן, בלוק נשיקה, זרוע יישור וטבעת כיוון, שימשה לסטנדרטיזציה של מיקום החיישן ויישור קרן הרנטגן. החיישן מוקם במקביל לכתרי השיניים המולריות שנבדקו, וקרן הרנטגן המרכזית כווננה דרך נקודות המגע האינטרפרוקסימליות. במעקב, נעשה שימוש באותו סוג חיישן, מערכת מיקום, פרוטוקול חשיפה ותנאי תצוגה של התוכנה בכל פעם שהדבר היה בר ביצוע מבחינה טכנית. תמונות שהראו חפיפה משמעותית של מגעים פרוקסימליים, עיוות גיאומטרי או חשיפה חלקית של משטח השחיקה של השן שנבדקה נחשבו לבלתי ניתנות לפירוש. בדיקות מערכת יומיות שגרתיות והליכי בקרת איכות חודשיים בוצעו לאורך כל תקופת המחקר.
לפני הבדיקה הקלינית, נקי פני השן באמצעות משחת פרופילקסיס נטולת פלואוריד. לאחר בידוד, השן יובשה ברציפות באוויר למשך 5 s, והערכת הנגע בוצעה תחת תאורת מרפאה סטנדרטית על ידי רופאי שיניים שהוכשרו בשיטת ה-International Caries Detection and Assessment System (ICDAS). במידת הצורך, נעשה שימוש ב probes בעל קצה כדורי אך ורק כדי להסיר שאריות ולאשר את רציפות פני השטח; לא בוצע probing חד. קוד ICDAS 1 הוגדר כשינוי חזותי ראשון בזגוגית שהפך גלוי רק לאחר ייבוש באוויר, כולל נגע לבן גיר או נגע עם שינוי צבע. קוד ICDAS 2 הוגדר כשינוי חזותי מובחן בצבע או בשקיפות של הזגוגית שהיה גלוי כשהשן רטובה והפך בולט יותר לאחר ייבוש באוויר15. שני קודי ה-ICDAS דרשו פני שטח של זגוגית שלמים, ללא התפרקות מקומית של הזגוגית או קביטציה מוגדרת.
כיוון שצילומי ביט-ווינג (bitewing) אינם מספקים את אותה דיוק אנטומי עבור נגעים אוקלוזליים כפי שהם מספקים עבור נגעים פרוקסימליים, הקטגוריות הרדיוגרפיות E0, E1, E2, D1, D2 ו-D3 שימשו רק כמתארים סודריים מוגדרים מראש למראה הרדיוגרפי של המחקר, ולא כמדדים ישירים לעומק היסטולוגי של הנגע. E0 העידה על היעדר רדיולוצנציה אוקלוזלית נראית לעין; E1 ו-E2 העידו על רדיולוצנציה שנראית כמוגבלת למחצית החיצונית והפנימית של האמייל, בהתאמה; ו-D1, D2 ו-D3 העידו על רדיולוצנציה שנראית כמתפשטת לשליש החיצוני, האמצעי והפנימי של הדנטין, בהתאמה16. נגעים מתאימים סווגו קלינית כקוד ICDAS 1 או 2 ולא הראו עדות רדיוגרפית למעורבות של הדנטין, מה שמתאים לקטגוריות הרדיוגרפיות של המחקר E0–E2.
כאשר היו סתירות בין הרשומות הקליניות, התצלומיות התוך-פיות והממצאים הרדיוגרפיים, שני מעריכים סקרו את המקרה באופן בלתי תלוי. אם אי-ההסכמה נמשכה לאחר הסקירה הבלתי תלויה, המקרה הועבר לרופא שיניים בכיר שלישי לצורך הכרעה בהתאם להליך ההכרעה שהוגדר מראש ואשר מתואר להלן. מקרים שנותרו בלתי ניתנים לפירוש לאחר ההכרעה הוצאו מהמחקר.
פרוטוקולי חשיפה וטיפול
החשיפה שנבדקה הייתה אסטרטגיית הטיפול המיקרו-פולשנית שיושמה בביקור האינדקס. כל ההליכים בוצעו על ידי שלושה רופאי שיניים עם ניסיון של למעלה מ-5 שנים ברפואת שיניים מונעת ומשחזרת, בהתאם לפרוטוקול מחלקתי סטנדרטי: מפעיל 1 (X.Q.), מפעיל 2 (Z.Z.), ומפעיל 3 (J.Z.). לפני תחילת המחקר, כל המפעילים עברו הכשרה סטנדרטית על ההליכים הקליניים ופרוטוקולי הטיפול שנעשה בהם שימוש במחקר זה.
לפני הטיפול, נקי שטח השן באמצעות משחת פרופילקסיס נטולת פלואוריד. הבידוד הושג באמצעות סכר גומי או גלילי צמר בשילוב עם שאיבה בעוצמה גבוהה. בידוד באמצעות סכר גומי הועדף כאשר מצב הבקיעה ומיקום השן אפשרו הצבה יציבה של קלמפ ושליטה מלאה בשדה העבודה. גלילי צמר בשילוב עם שאיבה בעוצמה גבוהה שימשו כאשר בקיעה חלקית, מיקום השן או חוסר יציבות של הקלמפ מנעו הצבה מהימנה של סכר גומי. שיטת הבידוד תועדה עבור כל שן מטופלת ונכללה כמשתנה לוואי שנקבע מראש, מכיוון ששליטה בלחות עלולה להשפיע הן על בחירת הטיפול והן על ביצועי החומרים. התפלגות שיטות הבידוד בין קבוצות הטיפול מוצגת בטבלה 1. כל הליכי הפוטו-פולימריזציה בוצעו באמצעות יחידת פולימריזציה LED בעוצמת פלט של לפחות 1000 mW/cm2.
בקבוצת הטיפול המשולב, ג'ל טיפול מקדים של חומצה כלורידית 15% הונח על נגע בבורות ובחריצים השחייקיים למשך 120 s, ולאחר מכן נשטף במים למשך 30 s והויבש באוויר. לאחר מכן, הנגע עבר דהידרציה עם אתנול 99% למשך 30 s. לאחר מכן הונח חומר חדירה (infiltrant) מסוג שרף פוטו-פולימרי בעל צמיגות נמוכה למשך 3 min והוקשח באור למשך 40 s. יישום חומר החדירה חזר על עצמו למשך 1 min, ולאחריו מחזור פוטו-פולימריזציה שני של 40 s. עם השלמת חדירת השרף, פתח החריץ והזגוגית הסמוכה עברו תסריס (etching) עם חומצה זריחית 37% למשך 20 s, נשטפו ביסודיות והויבשו באוויר. לאחר מכן הונח דבק אוניברסלי והוקשח באור למשך 20 s, ולאחר מכן נחתם מערכת החריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימ. נעשה שימוש במ probes דנטלי כדי להקל על חדירת החומר אל החריצים ולהסיר בועות אוויר כלואות לפני הפוטו-פולימריזציה למשך 40 s. לבסוף, הוערכו ההתאמה השולית והמגעים השחייקיים ובוצעו התאמות במידת הצורך.
בקבוצת האיטום בלבד, לא בוצע חדירת שרף. במקום זאת, החריצים והזגוגית הסמוכה עוברו תסבון (etching) ישיר עם חומצה פוספורית 37% למשך 20 s, ולאחר מכן נשטפו ויובשו באוויר. אותו דבק אוניברסלי הוחל ובוצע לו פוטו-פולימריזציה למשך 20 s, ואותו קומפוזיט שרף זורם שימש להשלמת איטום הבורות והחריצים. פוטו-פולימריזציה סופית, הערכה של ההתאמה השולית והתאמה סגרית בוצעו באמצעות אותם נהלים ששימשו בקבוצת הטיפול המשולב.
בעקבות הטיפול, מטופלים בשתי הקבוצות קיבלו הנחיות זהות להיגיינת הפה והומלץ להם לצחצח שיניים פעמיים ביום עם משחת שיניים המכילה 1450 ppm פלואוריד. ההיצמדות להנחיות אלו להיגיינת הפה לא נוטרה באופן שיטתי בשל התכנון הרטרוספקטיבי של המחקר. איטום משלים שבוצע בתוך 30 ימים לאחר טיפול האינדקס כדי לתקן בועות שוליים או מילוי חסר מקומי נחשב כחלק מהליך הטיפול המקורי ולא סווג כאירוע תוצאה.
נתוני בסיס וגורמים מבלבלים פוטנציאליים
משתנים מבלבלים פוטנציאליים הוגדרו מראש לפני שליפת הנתונים. משתנים ברמת המטופל כללו גיל, מין, ציון dmft+DMFT כולל ומדד פלאק נראה. ציון ה-dmft+DMFT הכולל התקבל מרישום של כל השיניים שהיו נרקובות, חסרות או סתומות ביום ביקור האינדקס, ומדד הפלאק הנראה התקבל מבדיקה של כל הפה שבוצעה באותו ביקור.
משתנים ברמת השן כללו את קשת השיניים (maxillary או mandibular), סוג הטוחן (טוחן קבוע ראשון או שני), סטטוס בקיעה, סיווג ICDAS בבסיס, וקטגוריית המראה הרדיוגרפי הספציפית למחקר בבסיס. משתנים ברמת המבצע כללו את זהות המבצע ואת שיטת הבידוד.
בקיעה מלאה הוגדרה כמצב שבו כל שטח הפנים האוקלוזלי נמצא מעל השוליים החניכיים, מה שמאפשר בידוד מלא. בקיעה חלקית הוגדרה כהישארותו של אופרקולום חניכי המכסה חלק משטח הפנים האוקלוזלי. מדד הפלאק הנראה חושב כפרופורציית משטחי השן שנבחנו שהיו חיוביים לפלאק נראה בביקור המדד. כל המשתנים המלווים נקבעו במועד הטיפול הראשוני, ולא נעשה שימוש במידע מביקורי מעקב לצורך הגדרת משתני הבסיס.
מעקב והערכת תוצאות
מעקב שגרתי של מרפאת חוץ בוצע על ידי רופאי השיניים המטפלים כ-6 ו-12 חודשים לאחר הטיפול, כחלק מהטיפול הקליני הסטנדרטי. תקופת התצפית במחקר זה הייתה 12 חודשים לאחר טיפול האינדקס. עבור שיניים פגועות ללא עדות להתקדמות הנגע במהלך תקופת התצפית, ביקור המעקב הקרוב ביותר ל-12 חודשים בתוך חלון זמן שנקבע מראש של 10–14 חודשים הוגדר כביקור הסיום. עבור שיניים פגועות שעברו שחזור אופרטיבי עקב התקדמות של נגעי עששת באותו משטח אוקלוזלי תוך 12 חודשים, הביקור הראשון שתיעד את התקדמות הנגע שימש כנקודת הזמן לקביעת התוצאה. שיניים פגועות ללא תוצאה מתועדת תוך 12 חודשים וללא ביקור מעקב תואם של 10–14 חודשים סווגו כאובדן למעקב. ביקור ה-6 חודשים בוצע בעיקר כסקירה קלינית שגרתית. הממצאים מביקור זה הנחו את הניהול הקליני העוקב ושימשו לקביעת התוצאות אם זוהתה התקדמות של הנגע; אחרת, התוצאה העיקרית נקבעה באמצעות ביקור המעקב הקרוב ביותר ל-12 חודשים.
התוצאה העיקרית הייתה התקדמות הנגע בתוך 12 חודשים. התקדמות הנגע הוגדרה כהתרחשות של אחד מהאירועים הבאים במהלך תקופת התצפית: (1) התפתחות של חלל ברור או התפרקות מקומית של זגוגית השן (אמייל) בשולי החומר האוטם או על פני השטח האוקלוזליים התואמים מתחת לחומר האוטם, כאשר הנגע אושש כעששת ברשומה הקלינית; (2) הופעת רדיולוצנציה (שקיפות קרני רנטגן) חדשה המתרחבת מעבר לאמייל אל הדנטין בצילום רנטגן דיגיטלי מסוג bitewing של פני השטח האוקלוזליים שנבדקו, אשר סווגה לצורכי המחקר כ-D1, D2 או D3; או (3) ביצוע שחזור אופרטיבי על פני השטח האוקלוזליים עקב התקדמות נגע העששת.
אובדן חלקי או מלא של החומר האוטם בהיעדר מי מהממצאים לעיל לא נחשב כהתקדמות של הנגע. באופן דומה, שחזורים שבוצעו עקב טראומה, הפרעה בסגר (occlusal interference) או שבר בחומר שאינו נובע מעששת לא סווגו כאירועי תוצאה.
חילוץ נתונים ובקרת איכות
חילוץ הנתונים בוצע באמצעות מילון נתונים שהוגדר מראש וטפסי חילוץ סטנדרטיים. שני חוקרים (X.Q. ו-Z.Z.) חילצו נתונים באופן עצמאי ממערכת הרישומים הרפואיים האלקטרונית, ממערכת רישומי הטיפולים, ממערכת קודי החיוב, מארכיון הדימות הדיגיטלי וממערכת הצילום התוך-שנאי. מאגר הנתונים של המחקר הוקם באמצעות הזנה כפולה של הנתונים, וכל אי-התאמה נפתרה באמצעות סקירה של רשומות המקור המקוריות.
יש היה לאשש את הקצאת הטיפול הן באמצעות רישומי הטיפול והן באמצעות קודי החיוב התואמים. כאשר זוהו סתירות בין מקורות אלו, נבחנו רישומי הפרוצדורה ותמונות תוך-ניתוחיות. מקרים שבהם לא ניתן היה לאשש את הקצאת הטיפול לאחר הבדיקה הוצאו מהמחקר.
לפני ההערכה, כל קובצי התמונות עברו דה-אידנטיפיקציה, סומנו מחדש באמצעות מספרי זיהוי של המחקר, והופרדו מרשומות הטיפול וממידע לחיוב. הפרשנות הראשונית של התמונות בוצעה ללא גישה למזהי מטופלים או להקצאת טיפול מתועדת. כאשר נדרשה סקירה של הרשומות הקליניות לצורך פסיקה על התוצאות, הגישה לרשומות אלה התאפשרה רק לאחר השלמת הפרשנות הראשונית של התמונות.
שני רופאי שיניים שהוכשרו באופן אחיד (X.Q. ו-Z.Z.) העריכו באופן עצמאי את סיווג ה-ICDAS הבסיסי, את קטגוריית המראה הרדיוגרפי הספציפית למחקר ואת תוצאות המעקב. שני המעריכים שימשו גם כרופאי השיניים המטפלים בתוך הקוהורט הקליני. לפיכך, למרות שמידע על הטיפול תועד, לא ניתן היה להבטיח מיסוך מלא של הקצאת הטיפול במהלך סקירת התמונות הראשונית.
לפני פירוש התמונות הרשמי, בוצע כיול של המעריכים באמצעות 50 מקרים שלא היו חלק מהמחקר. ההערכה הרשמית החלה רק לאחר שמקדמי ה-κ המשוקללים הגיעו ל-0.80 הן עבור סיווג ה-ICDAS והן עבור קטגוריית המראה הרדיוגרפי הספציפית למחקר. במערך נתוני הכיול, מקדמי ה-κ המשוקללים הסופיים היו 0.84 עבור סיווג ה-ICDAS ו-0.88 עבור קטגוריית המראה הרדיוגרפי הספציפית למחקר.
במקרה של חילוקי דעות במהלך ההערכה הפורמלית, שני המעריכים ביצעו תחילה הערכה חוזרת משותפת. אם לא ניתן היה להגיע להסכמה, המקרה הוכרע על ידי רופא שיניים בכיר שלישי (J.L.), שלא השתתף בהערכה הזוגית הראשונית. הכרעה על ידי סקירה שלישית נדרשה עבור 58 מתוך 1,117 הערכות בקו הבסיס (5.19%) ו-46 מתוך 989 הערכות תוצאה במעקב (4.65%).
מקרים עם נתונים חסרים לגבי החשיפה העיקרית או התוצאה העיקרית הוצאו מהניתוח. הנתונים החסרים היו מוגבלים לציון ה-dmft+DMFT הכולל ולמדד הפלאק הנראה, והם טופלו באמצעות השלמה מרובה על ידי משוואות שרשראתיות (multiple imputation by chained equations) עם 20 השלמות. מודל ההשלמה כלל את קבוצת הטיפול, התקדמות הנגע לאורך 12 חודשים, גיל, מין, ציון dmft+DMFT כולל, מדד פלאק נראה, קשת דנטלית, סוג טוחן, סטטוס בקיעה, סיווג ICDAS בקו הבסיס, קטגוריית מראה רדיוגרפי ספציפית למחקר בקו הבסיס, המבצע ושיטת הבידוד.
ניתוח סטטיסטי
לא בוצע חישוב a priori של גודל המדגם. במקום זאת, כל המקרים המתאימים שזוהו ברצף במהלך תקופת המחקר נכללו בניתוח. השן הפגועה שימשה כיחידת הניתוח, וכל המודלים הסטטיסטיים התחשבו בהקבצה (clustering) ברמת המטופל כדי לתקן את המתאם בין מספר שיניים פגועות באותו אדם.
בתחילה נבחנה ההתפלגות של המשתנים הרציפים. משתנים בעלי התפלגות נורמלית מוצגים כממוצע ± סטיית תקן, בעוד שמשתנים שאינם בעלי התפלגות נורמלית מוצגים כחציון וטווח בין-רבעוני. משתנים קטגוריאליים מוצגים כספירות ואחוזים. האיזון של המשתנים המלווים (covariates) בנקודת הבסיס נבחן באמצעות הפרשים ממוצעים סטנדרטיים (SMDs), כאשר SMD מוחלט <0.10 מעיד על איזון מספק. בדיקת השערות בנקודת הבסיס לא שימשה לקביעת הכללת המשתנים המלווים במודלי הרגרסיה.
השערת האפס שהוגדרה מראש הייתה שהסיכון להתקדמות נגעים בתוך 12 חודשים לא יהיה שונה בין שתי קבוצות הטיפול, מה שמתאים לסיכון יחסי (RR) של 1.00. הניתוח הראשוני העריך תחילה את השכיחות המצטברת ואת ה-RR הגולמי של התקדמות נגעים ב-12 חודשים בשתי הקבוצות, יחד עם רווחי סמך (CIs) של 95%. ניתוחים ללא התאמה בוצעו באמצעות רגרסיית פואסון שונה עם משוואות הערכה כלליות (GEEs), כאשר קבוצת הטיפול הייתה המשתנה הבלתי תלוי היחיד. הניתוח המותאם השתמש באותה מסגרת מידול וכלל בנוסף גיל, מין, ציון dmft+DMFT כולל, מדד פלאק נראה, סוג הטוחן, קשת שיניים, סטטוס בקיעה, סיווג ICDAS בבסיס, קטגוריית מראה רדיוגרפי ספציפית למחקר בבסיס, מנתח ושיטת בידוד. נעשה שימוש בהערכת שונות רובסטית עם מבנה קורלציה עובד חלופי, ודווחו RRs מותאמים עם רווחי סמך של 95% תואמים. משתנים נלווים נבחרו a priori על בסיס רלוונטיות קלינית ורצף זמני ולא על בסיס ערכי p בבדיקות חד-משתניות.
לא בוצע השלמה (imputation) עבור החשיפה הראשונית או התוצאה הראשונית. נתונים חסרים של משתנים מסבבים (covariates) טופלו באמצעות השלמה מרובה באמצעות משוואות שרשראתיות (multiple imputation by chained equations), תוך יצירת 20 מערכי נתונים מושלמים, והאומדנים אוחדו על פי כללי Rubin. נערכו ארבעה ניתוחים של רגישות שנקבעו מראש כדי להעריך את חסונו של הממצאים הראשוניים. ראשית, הניתוח הראשוני חזר על עצמו באמצעות ניתוח מקרים מלאים (complete-case analysis). שנית, הניתוח הראשוני חזר על עצמו באמצעות שקלול הסתברות הפוכה של טיפול (IPTW) המבוסס על ציוני נטייה (propensity scores). מודל ציון הנטייה כלל את אותם משתנים מסבבים בקו הבסיס כמו הניתוח הראשוני המתוקנן, ואיזון המשתנים המסבבים לאחר השקלול הוערך מחדש באמצעות הפרשים ממוצעים סטנדרטיים. שלישית, הניתוח חזר על עצמו לאחר הגבלת אוכלוסיית המחקר לשיניים עם נגעים בעלי קוד ICDAS 2 בקו הבסיס בלבד. רביעית, הניתוח חזר על עצמו לאחר החרגת טחונות שבקעו באופן חלקי.
כל הבדיקות הסטטיסטיות היו דו-זנביות, וערך של p < 0.05 נחשב למשמעותי סטטיסטית. ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנת R, גרסה 4.4.2.
תוצאות
סריקת אוכלוסיית המחקר ומאפייני בסיס
במהלך תקופת המחקר, נסרקו 1,278 מטופלים, וזוהו 1,694 רשומות של שיניים פגועות פוטנציאליות. לאחר החרגה של 577 שיניים, נכללו בקו הבסיס של העוקבה 1,117 שיניים פגועות מ-842 מטופלים. לסך הכל 989 שיניים פגועות היה תוצאה ראשונית הניתנת להערכה לאחר 12 חודשים: 330 שיניים בקבוצת הטיפול המשולב (292 מטופלים) ו-659 שיניים בקבוצת האיטום בלבד (593 מטופלים).
כפי שמתואר בפרוטוקול, שתי אסטרטגיות הטיפול נבחרו כחלק מהטיפול הקליני השגרתי ולא הוקצו על פי יחס הקצאה שנקבע מראש. איטום גומות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימתי בלבד נעשה בתדירות גבוהה יותר במהלך תקופת המחקר, מה שהוביל לפיזור קבוצות של בערך 1:2. הסיבות הספציפיות לבחירת הטיפול לא תועדו באופן שיטתי כמשתנה בלתי תלוי. עם זאת, ההבדלים שנצפו בקו הבסיס במאפייני הנגעים, בפיזור המבצעים ובשיטת הבידוד מרמזים כי גורמים קליניים ופרוצדורליים עשויים היו להשפיע על בחירת הטיפול.
מכיוון שהשן הפגועה הייתה יחידת הניתוח, מטופלים בודדים יכלו לתרום יותר משן אחת וכן לתרום שיניים לשתי קבוצות הטיפול. כתוצאה מכך, לא ניתן לסכום ישירות את מספר המטופלים בשתי הקבוצות (איור 1).
איזון המשתנים המנבאים (covariates) בנקודת הבסיס הוערך באמצעות הפרש ממוצעים סטנדרטי מוחלט (SMD), כאשר SMD מוחלט של < 0.10 העיד על איזון הולם. חוסר איזון נצפה עבור גיל, ציון dmft+DMFT כולל, מדד פלאק נראה, שיעור השיניים הטוחנות השניות, סטטוס בקיעה, סיווג ICDAS בבסיס, קטגוריות המראה הרדיוגרפי E0 ו-E2 הספציפיות למחקר, התפלגות המבצעים ושיטת הבידוד. לעומת זאת, מין, קשת שיניים, קטגוריית המראה הרדיוגרפי E1 הספציפית למחקר והתפלגות המבצע 2 היו מאוזנים יחסית בין קבוצות הטיפול (טבלה 1).
השלמת מעקב של שנים-עשר חודשים ותוצאות התקדמות נגעים
מבין השיניים הפגועות עם תוצאה ראשונית שניתן להערכה לאחר 12 חודשים, התקדמות של נגעים התרחשה ב-23 מתוך 330 שיניים (6.97%) בקבוצת הטיפול המשולב וב-86 מתוך 659 שיניים (13.05%) בקבוצת האיטום בלבד. בהתאם לכך, 307 מתוך 330 שיניים (93.03%) ו-573 מתוך 659 שיניים (86.95%), בהתאמה, לא הראו עדות להתקדמות של נגעים.
מבין המרכיבים של התקדמות הנגע, הופעת רדיולוצנציה (שקיפות קרניים) חדשה המתפשטת אל תוך הדנטין הייתה האירוע השכיח ביותר, ולאחריה שיקום אופרטיבי שבוצע עקב התקדמות העששת באותו משטח אוקלוזלי (טבלה 2).
ניתוח ראשוני של הסיכון להתקדמות נגעים במהלך 12 חודשים בין שתי אסטרטגיות הטיפול
רגרסיית פואסון משונה עם משוואות הערכה כלליות (generalized estimating equations) הראתה כי אסטרטגיית הטיפול המשולבת הייתה קשורה לסיכון נמוך יותר להתקדמות הנגע בטווח של 12 חודשים בהשוואה לאיטום גומות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימתי לבדו. הסיכון היחסי (RR) הגולמי היה 0.53 (95% CI, 0.34–0.84; p = 0.006). לאחר התאמה עבור גורמי הבלבול שהוגדרו מראש, הקשר נותר מובהק סטטיסטית, עם RR מתוקנן של 0.52 (95% CI, 0.33–0.82; p = 0.005).
מכיוון שרווח הסמך המתוקנן של 95% לא כלל את הערך 1.00 וערך ה-p התואם היה <0.05, נדחתה השערת האפס שהוגדרה מראש, לפיה לא יהיה הבדל בסיכון להתקדמות הנגעים בטווח של 12 חודשים בין שתי קבוצות הטיפול (טבלה 3).
ניתוחי רגישות וחסינות של התוצאות
לפני שקלול הסתברות הפוכה של טיפול (IPTW), מספר משתנים משותפים בבסיס הנתונים הראו חוסר איזון משמעותי, ובמיוחד שיטת הבידוד, מפעיל 1, קטגוריית מראה רדיוגרפי E2 ספציפית למחקר, גיל וקוד ICDAS 2 בבסיס הנתונים. לאחר IPTW, כל ערכי ה-SMD המוחלטים היו <0.10, ובכך עמדו בקריטריון שהוגדר מראש לאיזון הולם של המשתנים המשותפים (איור 2).
ההתפלגות של המשקלות המיוצבים הייתה מרוכזת יחסית, ללא עדות למשקלות קיצוניים (חציון, 0.98; טווח בין-רבעוני, 0.86–1.17; טווח, 0.57–2.46). גודלי המדגמים האפקטיביים המוערכים לאחר השקלול היו 308.6 שיניים פגועות בקבוצת הטיפול המשולב ו-606.8 שיניים פגועות בקבוצת האיטום בלבד, ובסך הכל 915.4 שיניים פגועות.
כל ניתוחי הרגישות שהוגדרו מראש הניבו תוצאות העקביות עם אלו של הניתוח הראשוני. בניתוח מקרים מלאים, בניתוח IPTW, בניתוח שהוגבל לנגעים עם קוד ICDAS 2 בבסיס ובניתוח שהוציא טחונות שבקעו חלקית, הטיפול המשולב נותר קשור לסיכון נמוך יותר להתקדמות הנגעים לאחר 12 חודשים. בניתוחים אלה, ערכי ה-RR המוערכים נעו בין 0.49 ל-0.56, עם ערכי p תואמים שנעו בין 0.006 ל-0.022 (טבלה 4).
זמינות נתונים:
מערך הנתונים שעבר דה-אידנטיפיקציה והעומד בבסיס הממצאים של מחקר זה, יחד עם תיעוד הנתונים הנלווה, זמין לציבור ב-Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33061760.
איור 1: תרשים זרימה של סינון והכללת אוכלוסיית המחקר. הטיפול נבחר במהלך טיפול קליני שגרתי ללא יחס הקצאה שנקבע מראש; לכן, איטום בלבד בוצע בתדירות גבוהה יותר מאשר הטיפול המשולב במהלך תקופת המחקר. מטופל אחד יכול היה לתרום מספר שיניים פגועות, וכן לתרום שיניים פגועות לשתי קבוצות הטיפול; לפיכך, לא ניתן לסכם ישירות את מספר המטופלים בין הקבוצות. הניתוח הראשוני כלל רק שיניים פגועות עם תוצאה ראשונית שניתן להערכה לאחר 12 חודשים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: איזון משתנים נלווים לפני ואחרי שקלול הסתברות הפוך של טיפול המבוסס על מדדי נטייה. כל נקודה מייצגת את הפרש הממוצעים הסטנדרטי המוחלט עבור משתנה נלווה בסיסי אחד או רמה אחת של משתנה דמי עבור משתנה רב-קטגוריאלי. הקו המקווקו מציין את סף האיזון שהוגדר מראש של הפרש ממוצעים סטנדרטי מוחלט של 0.10. משתנים רב-קטגוריאליים הוזנו לתרשים האיזון כ-k−1 משתנים דמי; רמות הייחוס שהושמטו בתרשים זה היו קטגוריית המראה הרדיוגרפי E0 הספציפית למחקר הבסיס ומפעיל 3. תרשים זה הופק על בסיס 989 שיניים פגועות עם תוצאה ראשית ניתנת להערכה ב-12 חודשים. דיאגנוסטיקה של איזון משתנים נלווים עבור שקלול הסתברות הפוך של טיפול בוצעו לאחר טיפול במשתנים נלווים חסרים באמצעות השלמה מרובה של 20-fold, בהתאם לניתוח הראשוני. נא ללחוץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| משתנה | בסך הכל (n = 1117) | קבוצת הטיפול המשולב (n = 369) | קבוצת איטום בלבד (n = 748) | |SMD| |
| מספר המטופלים שהשתתפו, n | 842 | 292 | 593 | — |
| גיל, שנים | 12.71 ± 2.31 | 13.21 ± 2.24 | 12.46 ± 2.31 | 0.33 |
| נקבה | 536（47.99%） | 184（49.86%） | 352（47.06%） | 0.056 |
| ציון dmft+DMFT כולל | 3 [1, 5] | 4 [2, 6] | 3 [1, 5] | 0.247 |
| מדד פלאק גלוי, % | 24.32 [15.57, 35.86] | 27.18 [18.36, 39.14] | 22.91 [14.69, 34.08] | 0.241 |
| שיניים טוחנות של הלסת העליונה | 522（46.73%） | 181（49.05%） | 341（45.59%） | 0.069 |
| שיניים טחונות שניות | 294（26.32%） | 118（31.98%） | 176（23.53%） | 0.19 |
| בקיעה מלאה | 859（76.90%） | 301（81.57%） | 558（74.60%） | 0.169 |
| קו הבסיס של ICDAS 2 | 579（51.84%） | 230（62.33%） | 349（46.66%） | 0.319 |
| עומק רדיוגרפי בסיסי E0 | 492（44.05%） | 132（35.77%） | 360（48.13%） | 0.252 |
| עומק רדיוגרפי בסיסי E1 | 418（37.42%） | 135（36.59%） | 283（37.83%） | 0.026 |
| עומק רדיוגרפי בקו הבסיס E2 | 207（18.53%） | 102（27.64%） | 105（14.04%） | 0.34 |
| מפעיל 1 | 372（33.30%） | 164（44.44%） | 208（27.81%） | 0.352 |
| מפעיל 2 | 383（34.29%） | 121（32.79%） | 262（35.03%） | 0.047 |
| מפעיל 3 | 362（32.41%） | 84（22.76%） | 278（37.17%） | 0.318 |
| בידוד באמצעות סכר גומי | 689（61.68%） | 271（73.44%） | 418（55.88%） | 0.374 |
טבלה 1: השוואה של מאפייני הבסיס של המטופלים והשיניים הפגועות בין שתי קבוצות הטיפול. למעט "מטופלים תורמים", כל שאר מאפייני הבסיס סוכמו ברמת השן הפגועה; משתנים ברמת המטופל הוקצו לכל שן פגועה שנכללה. סכום מספר המטופלים בשתי הקבוצות עשוי לעלות על מספר המטופלים הכולל, מכיוון שאותו מטופל יכול היה לתרום שיניים פגועות לשתי קבוצות הטיפול. גיל מוצג כממוצע ± סטיית תקן, ציון dmft+DMFT כולל ומדד פלאק נראה מוצגים כחציון [טווח בין-רבעוני], והמשתנים הנותרים מוצגים כ-n (%). הפרש ממוצעים סטנדרטי מוחלט הפחות מ-0.10 נחשב כמעיד על איזון טוב בבסיס. בקוהורט הבסיס, נצפתה חסר בנתונים רק עבור ציון ה-dmft+DMFT הכולל (30/1117, 2.69%) ומדד הפלאק הנראה (26/1117, 2.33%); כל שאר משתני הבסיס היו מלאים. קיצורים: SMD = הפרש ממוצעים סטנדרטי; dmft+DMFT = ציון שיניים רקובות, חסרות וסתומות; ICDAS = המערכת הבינלאומית לגילוי והערכת עששת.
| פריט | בסך הכל (n = 989) | קבוצת טיפול משולב (n = 330) | קבוצת איטום בלבד (n = 659) |
| תוצאה ראשונית | |||
| התקדמות הנגע בתוך 12 חודשים | 109（11.02%） | 23（6.97%） | 86（13.05%） |
| ללא התקדמות של הנגעים בתוך 12 חודשים | 880（88.98%） | 307（93.03%） | 573（86.95%） |
| מרכיבים של אירועי התקדמות | |||
| חלל מוגדר או הרס מקומי של האמייל, המאוששים קלינית כנגע עששת | 42 | 8 | 34 |
| רדיולוצנציה חדשה בדנטין | 79 | 16 | 63 |
| מתוכם, D1 | 46 | 10 | 36 |
| מתוכם, D2 | 22 | 4 | 18 |
| מתוכם, D3 | 11 | 2 | 9 |
| סתימה אופרטיבית עקב התקדמות של נגעי עששת באותו משטח לעיסה | 58 | 11 | 47 |
טבלה 2: השלמת מעקב של שנים-עשר חודשים ותוצאות התקדמות נגעים בשתי קבוצות הטיפול. המכנה עבור האחוזים של "התקדמות נגעים תוך 12 חודשים" ו"היעדר התקדמות נגעים תוך 12 חודשים" היה מספר השיניים הפגועות עם תוצאה ראשונית ניתנת להערכה ב-12 חודשים בכל עמודה. עבור מרכיבי אירועי ההתקדמות, מדווחים מספרי מקרים בלבד, ואירועי המרכיבים לא היו מוציאים זה את זה; אותה שן פגועה יכלה לענות למספר קריטריונים של התקדמות. רדיולוצנציה (שקיפות קרנית) שזוהתה Newly extending into the dentin מדווחת באמצעות הקטגוריות הסודריות הספציפיות למחקר D1, D2 ו-D3.
| מדוד | קבוצת הטיפול המשולב לעומת קבוצת האיטום בלבד (קבוצת הביקורת) |
| RR גולמי | 0.53 |
| 95% CI | 0.34–0.84 |
| P | 0.006 |
| RR מתוקנן | 0.52 |
| 95% CI | 0.33–0.82 |
| P | 0.005 |
טבלה 3: רגרסיה פואסונית משונה עם משוואות הערכה כלליות (GEE) של הקשר בין שתי אסטרטגיות הטיפול לבין הסיכון להתקדמות נגעים בטווח של 12 חודשים. קבוצת הייחוס הייתה קבוצת האיטום של גומחות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימתי בלבד. הן המודל הגולמי והן המודל המתואם השתמשו ברגרסיה פואסונית משונה עם משוואות הערכה כלליות, הערכת שונות רובסטית, מבנה מתאם interchangeable וצבירה (clustering) ברמת המטופל. המודל המתואם כלל גיל, מין, ציון dmft+DMFT כולל, מדד פלאק גלוי, קשת מקסילרית או מנדיבולרית, סוג שן טוחנת, סטטוס בקיעה, סיווג ICDAS בבסיס, קטגוריית מראה רדיוגרפי ספציפית למחקר בבסיס, המבצע ואופן הבידוד. משתנים מסבבים חסרים טופלו באמצעות השלמה מרובה פי 20 (20-fold multiple imputation); לא בוצעה השלמה עבור נתונים חסרים של החשיפה העיקרית או התוצאה הראשונית. ערכי p התקבלו באמצעות מבחן Wald. קיצורים: RR = סיכון יחסי; CI = רווח בר סמך; ICDAS = International Caries Detection and Assessment System.
| סכימת ניתוח רגישות | מספר השיניים הפגועים שנכללו, n | אירועי התקדמות, n | RR（רווח בר סמך של 95%） | P |
| ניתוח מקרים שלמים | 947 | 105 | 0.51（0.32–0.83） | 0.006 |
| ניתוח המבוסס על שקלול הסתברות הפוכה באמצעות מדדי נטייה | 989 | 109 | 0.54（0.34–0.85） | 0.008 |
| ניתוח הכולל רק נגעי ICDAS 2 בקו הבסיס | 517 | 69 | 0.49（0.29–0.84） | 0.009 |
| ניתוח לאחר החרגת שיניים טוחנות שבאו חלקית | 781 | 76 | 0.56（0.34–0.92） | 0.022 |
טבלה 4: תוצאות ניתוח הרגישות עבור התוצאה הראשונית. כל הסיכונים היחסיים מייצגים את הסיכון להתקדמות נגעים בתוך 12 חודשים בקבוצת הטיפול המשולב בהשוואה לקבוצת האיטום בלבד. ניתוח המקרים המלאים, הניתוח המוגבל של נגעים בבסיס מסוג ICDAS 2, והניתוח לאחר הוצאת טוחנים שבקעו באופן חלקי, השתמשו כולם ברגרסיה של פואסון משונות עם משוואות הערכה כלליות (GEE), הערכת שונות חסונה, מבנה מתאם ניתן להחלפה, וקיבץ לפי מטופל, בהתאם לניתוח הראשוני. בניתוחים המוגבלים, משתני הגבלה ללא שונות בתת-מדגם התואם לא נכללו. ניתוח שקלול ההסתברות ההפוכה השתמש במשקולות שנבנו מתוצאות נטייה (propensity scores) המבוססות על רגרסיה לוגיסטית, והשתמש ברגרסיה של פואסון משונות משוקללת עם משוואות הערכה כלליות להערכת הסיכון היחסי. כל ערכי ה-p התקבלו באמצעות מבחן Wald. קיצורים: RR = סיכון יחסי; CI = רווח בר-סמך; ICDAS = המערכת הבינלאומית לגילוי והערכת עששת.
דיון
חדירת שרף (Resin infiltration) בשילוב עם איטום גומחות וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימתי הייתה קשורה לסיכון נמוך משמעותית להתקדמות נגעים לאחר 12 חודשים בהשוואה לאיטום בלבד. הסיכון היחסי המתואם היה 0.52, כאשר רווח ברבטחון של 95% לא כלל את הערך 1.00 וערך p תואם של 0.005; לפיכך, השערת האפס שהוגדרה מראש על היעדר הבדל בין שתי קבוצות הטיפול נדחתה. מכיוון שהטיפול לא הוקצה באופן אקראי, ממצאים אלו צריכים להתפרש כקשר מתואם ולא כראיה חלוטה למשמעות סיבתית. עבור נגעי עששת ראשוניים בגומחות וחריצים על משטח הסבירה שאינם חלליים, מטרת הטיפול היא לייצב את דה-מינרליזציית התת-משטח מתחת למשטח זגוגית שנראה קלינית כשלם (pseudointact)17. איטום בקומפוזיט שרף זרימתי מספק בעיקר מחסום חיצוני המגביל הצטברות פלאק ודיפוזיה של תסבכת, בעוד שחדירת שרף עשויה לחדור גם לגוף הנגע הנקבובי, להפחית את חדירות הנגע ולספק איטום פנימי18. הגישה המשולבת, לפיכך, משלבת ייצוב פנימי של הנגע עם בידוד חיצוני של המשטח, מה שמספק הסבר ביולוגי סביר לסיכון הנמוך יותר להתקדמות שנצפה במחקר זה19.
ראיות מעבדתיות וקליניות תומכות בגישת טיפול זו. חומרי אינפילטרציה של שרף (resin infiltrants) מפגינים חדירה רבה יותר, הפחתה בדליפה מיקרוסקופית (microleakage) ושיפור בהיצמדות בהשוואה לחומרי איטום חריצים קונבנציונליים בבורות וחריצים שעברו דה-מינרליזציה20,21, בעוד שמחקרים ex vivo מצביעים על כך שחומרי אינפילטרציה תואמים לנהלי שרף דביקים ללא השפעה שלילית על היווצרות השכבה ההיברידית22. Meyer-Lueckel ואח' הראו בנוסף כי שחיקה יעילה של שכבת הפני השטח משפרת את חדירת השרף, מה שמדגיש את חשיבותו של טיפול מקדים מתאים בנגע8. מחקרים קליניים קודמים מספקים גם הם הקשר חשוב. Bakhshandeh ו-Ekstrand דיווחו כי אינפילטרציה ואיטום עצרו ביעילות נגעים אוקלוזליים ראשוניים בשיניים טוחנות ראשוניות, כאשר אינפילטרציה בשילוב עם לכה פלואורידית גרמה לפחות התקדמות רדיוגרפית מאשר לכה פלואורידית לבדה10. באופן דומה, Anauate-Netto ואח' הבחינו בשיעורי התקדמות נמוכים לאורך שלוש שנים בעקבות אינפילטרציית שרף ואיטום חריצים קונבנציונלי בשיניים קבועות11, וניסוי המשך שנמשך 24 חודשים הדגים תוצאות חיוביות עם אינפילטרציית שרף בשילוב עם חומר איטום מבוסס ננו-חלקיקי שרף12. במקום להציג קונספט טיפולי חדש, המחקר הנוכחי מרחיב את הראיות הקודמות על ידי הערכה של גישה משולבת זו בקוהורט גדול יותר מהעולם האמיתי והשוואתה ישירה לאיטום באמצעות שרף קומפוזיט זורם לבדו.
מרבית אירועי ההתקדמות במחקר הנוכחי זוהו כנגעים רדיולוצנטיים חדשים בדנטין ולא כחורי חלל (cavitation) גלויים קלינית, דבר המצביע על כך שהכישלון שיקף בדרך כלל התקדמות של מחלה תת-שטחית לפני התפרקות ברורה של השטח. דפוס זה עולה בקנה אחד עם ההיסטוריה הטבעית של עששת אוקלוזלית ללא חלל, שבה פני השן נשארים לרוב שלמים מבחינה קלינית למרות דה-מינרליזציה מתמשכת בתת-השטח23. חדירת שרף (Resin infiltration) עשויה לחסום נתיבים נקבוביים בתוך הנגע לפני הנחת האיטום החיצוני, ובכך להשלים את ההשפעה המגנה של איטום השטח24,25,26. למרות שקבוצת הטיפול המשולב הכילה פרופורציות גבוהות יותר של נגעי ICDAS 2 ו-E2, היא עדיין הראתה סיכון מותאם נמוך יותר להתקדמות, מה שמרמז כי לא סביר שהקשר שנצפה מוסבר אך ורק על ידי בחירה מועדפת של נגעים בסיכון נמוך. לכן, הערכה רדיוגרפית של מעורבות הדנטין הייתה משמעותית מבחינה קלינית, אם כי יש להכיר במגבלות האינהרנטיות של צילומי ביס-ווינג (bitewing) עבור נגעים אוקלוזליים מוקדמים27.
מבנה המחקר התצפיתי מציג מקורות פוטנציאליים להטיה. הטיפול שיקף קבלת החלטות קלינית שגרתית ולא הקצאה אקראית, והסיבות הספציפיות לבחירה באסטרטגיית טיפול אחת על פני אחרת לא תועדו באופן שיטתי. כתוצאה מכך, לא ניתן לשלול גורמי בלבול הנובעים מהאינדיקציה (confounding by indication). עם זאת, התאמה עבור גורמי בלבול שהוגדרו מראש, שימוש במשוואות אומדן מוכללות (generalized estimating equations), השלמה מרובה (multiple imputation), שקלול הסתברות הפוך של הטיפול (inverse probability of treatment weighting) וארבעה ניתוחי רגישות הניבו כולם אומדנים עקביים, התומכים בעקביות הפנימית של הממצאים28. המחקר נהנה גם ממספר נקודות חוזק, הכוללות קוהורט גדול ועוקב של נתונים מהעולם האמיתי, פרוטוקולים קליניים סטנדרטיים, הערכת תוצאות באמצעות רשומות קליניות, תצלומי תוך-פה וצילומי רנטגן מסוג bitewing, הערכה עצמאית ומכוילת על ידי שני בוחנים, ותיקון עבור מקבץ של שיניים מרובות בתוך מטופלים בודדים. מאפיינים אלו משלימים, ולא מחליפים, את ההסקה הסיבתית החזקה יותר המסופקת על ידי ניסויים קליניים אקראים.
יש לשקול גם מספר מגבלות. תקופת התצפית הוגבלה ל-12 חודשים, דבר שמנע הערכה של יציבות הנגעים בטווח הארוך, עמידות החומר האוטם והצורך בהתערבות חוזרת. המחקר נערך במרכז יחיד וכלל רק שיניים טחונות קבועות ראשונות ושניות של מטופלים בגילאי 6–18, מה שמגביל את היכולת להכליל את הממצאים על אוכלוסיות אחרות, סוגי שיניים אחרים או חומרי שחזור אחרים. בנוסף, הפרוטוקול המשולב השתמש בפרופילקסה נטולת פלואוריד לפני ההתניה בחומצה הידרוכלורית, אך לא כלל דה-פרוטאינזציה באמצעות נתרן היפוכלוריט. מחקרים ניסיוניים ומחקרי ex vivo מצביעים על כך שנתרן היפוכלוריט עשוי לשפר את הסרת שאריות חומר אורגני, להגביר את חדירות השרף, לשפר את האיטום הראשוני של החריצים ולחזק את הקשר בין זגוגית השן שחודר אליה החומר לבין שרף קומפוזיט29,30,31. עם זאת, ממצאים אלו מבוססים במידה רבה על עבודת מעבדה, והרלוונטיות הקלינית שלהם דורשת הערכה פרוספקטיבית. למרות שהדימות היה סטנדרטי ופירוש התמונות בוצע באופן עצמאי באמצעות רשומות אנונימיות, לא ניתן היה להבטיח הסתרה מלאה של הקצאת הטיפול מכיוון שהמעריכים השתתפו גם בטיפול במטופלים.
לסיכום, השילוב של חדירת שרף (resin infiltration) יחד עם איטום בור וחריצים באמצעות קומפוזיט שרף זרימ (flowable resin composite) היה קשור לשליטה קצרת-טווח טובה יותר בנגעי עששת בבורים ובחריצים של משטח הלעיסה ללא חלל (non-cavitated), בהשוואה לאיטום לבדו בקוהורט רטרוספקטיבי זה. הפחתה מוחלטת של כ-6 נקודות אחוז בהתקדמות הנגעים תואמת לכמעט אירוע התקדמות אחד פחות לכל 17 שיניים מטופלות לאורך 12 חודשים, מה שמרמז כי הפרוטוקול המשולב עשוי להוות אפשרות טיפולית מיקרו-אינוואזיבית מועילה כאשר ניתן להשיג בידוד נאות ונהלי עבודה סטנדרטיים. מעקב קליני ורדיוגרפי מתמשך נותר חיוני, ומחקרים פרוספקטיביים עתידיים צריכים לקבוע את העמידות ארוכת-הטווח של גישה זו, לזהות את הנגעים בעלי הסיכוי הגבוה ביותר להפיק תועלת, ולהעריך האם אסטרטגיות טיפול מקדימות מיוטבות, כולל דה-פרוטאינציה באמצעות sodium hypochlorite, משפרות עוד יותר את התוצאות הקליניות.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי אינטרסים הקשורים למחקר זה. לא קיימים קונפליקטים פיננסיים או לא-פיננסיים, כולל העסקה, ייעוץ, בעלות על מניות, שכר טרחה או עדות מומחה בתשלום.
תודות
לא רלוונטי. מחקר זה לא קיבל מימון ספציפי.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| חומר תקיפה של חומצה זריחה 37% (Total Etch) | Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein | 550588AN | ג'ל תקיפה של חומצה זריחה 37% המשמש לתקיפת זגוגית לפני איטום גומות וחריצים. |
| חלונית בקצה כדורי / חלונית WHO (Qulix CP-11.5B Probe) | HuFriedyGroup, Chicago, IL, USA | PCP11.5B6 | חלונית WHO CP-11.5B בעלת קצה כדורי, חד-צדית ומסומנת בצבע, המשמשת להסרת פסולת ולאישור רציפות פני השטח ללא בדיקה חדה. |
| מערכת דימות דיגיטלית של צילומי ביס (RVG 6200 Intraoral Sensor, Size 2) | Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, USA | 1065804 | חיישן רנטגן דיגיטלי תוך-פה מסוג CMOS בגודל 2, המשמש לצילומי ביס אחוריים. |
| קומפוזיט שרף זרימה (Filtek Supreme Flowable Restorative, shade A2) | 3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA | 6032A2 | קומפוזיט שרף זרימה המתקשח באור, המשמש לאיטום גומות וחריצים לאחר יישום דבק. |
| משחת פרופילקסיס ללא פלואוריד (Cleanic in Tube without Fluoride, Mint, 100 g) | Kerr Corporation / Envista, Orange, CA, USA | 3183 | משחת פרופילקסיס ללא פלואוריד המשמשת לניקוי פני השטח של השן לפני בדיקה וטיפול. |
| מערכת צילום תוך-פית (EyeSpecial C-V Dental Camera) | SHOFU Dental GmbH, Ratingen, Germany | E0027 | מערכת מצלמה דנטלית המשמשת לצילום תוך-פה סטנדרטי ולבחינה רטרוספקטיבית של התוצאות. |
| יחידת הקשחה באור LED (Woodpecker iLED Plus) | Guilin Woodpecker Medical Instrument Co., Ltd., Guilin, Guangxi, China | iLED Plus | מנורת הקשחה LED דנטלית עם עוצמת פלט של 1,000–2,500 mW/cm². |
| תוכנת סטטיסטיקה וחבילות R | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; Comprehensive R Archive Network | R 4.4.2; geepack 1.3.12; mice 3.17.0; WeightIt 1.4.0; cobalt 4.5.5; tableone 0.13.2 | משמשות למשוואות אומדן כלליות של פואסון משוכללות, אומדן שונות חסון לצבירים (cluster-robust), השלמה מרובה (multiple imputation), שקלול הסתברות הפוכה של טיפול על בסיס ציון נטייה, אבחון איזון משתנים, הבדלי ממוצעים סטנדרטיים ויצירת טבלת בסיס. |
| מערכת חלחול שרף (Icon; Icon Etch, Icon Dry, and Icon Infiltrant) | DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg, Germany | Kit catalog number: 220403 (confirm against product packaging) | מערכת הכוללת ג'ל תקיפה של חומצה כלורית 15%, חומר ייבוש של 99% אתנול, וחומר חלחול של שרף בעל צמיגות נמוכה המתקשח באור, המשמש לחלחול נגעים בזגוגית. |
| מערכת סכר גומי (Hygenic Dental Dam Starter Kit with Winged Clamps) | COLTENE / Hygenic, Cuyahoga Falls, OH, USA | H02778 | ערכה לבידוד באמצעות סכר דנטלי, המשמשת כאשר מיקום השן ומצב הבקיעה אפשרו הצבה יציבה של סוגר ושליטה מלאה בשדה. |
| דבק אוניברסלי (Scotchbond Universal Adhesive) | 3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA | 41258 | דבק דנטלי אוניברסלי המתקשח באור, המשמש לפני הצבת קומפוזיט שרף זרימה. |
מקורות
- World Health Organization. Oral health [Internet]. 2025 Mar 17. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health
- Martignon S, et al. CariesCare practice guide: Consensus on evidence into practice. Br Dent J. 2019;227(5):353-362.
- Pitts NB, et al. ICCMS guide for practitioners and educators [Internet]. London: ICDAS Foundation; 2014. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/59284654c0a6f822230100.pdf
- Wright JT, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the use of pit-and-fissure sealants: A report of the American Dental Association and the American Academy of Pediatric Dentistry. J Am Dent Assoc. 2016;147(8):672-682.e12.
- Ozan G, et al. Comparative evaluation of a fissure sealant and a flowable composite: A 36-month split-mouth randomized clinical study. J Dent. 2022;123:104205.
- Paris S, et al. Comparison of sealant and infiltrant penetration into pit and fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2014;42(4):432-438.
- Kielbassa AM, Muller J, Gernhardt CR. Closing the gap between oral hygiene and minimally invasive dentistry: A review on the resin infiltration technique of incipient (proximal) enamel lesions. Quintessence Int. 2009;40(8):663-681.
- Meyer-Lueckel H, Moser C, Wierichs RJ, Lausch J. Improved surface layer erosion of pit and fissure caries lesions in preparation for resin infiltration. Caries Res. 2022;56(5-6):496-502.
- Slayton RL, et al. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2018;149(10):837-849.e19.
- Bakhshandeh A, Ekstrand K. Infiltration and sealing versus fluoride treatment of occlusal caries lesions in primary molar teeth: 2-3 years results. Int J Paediatr Dent. 2015;25(1):43-50.
- Anauate-Netto C, et al. Caries progression in non-cavitated fissures after infiltrant application: A 3-year follow-up of a randomized controlled clinical trial. J Appl Oral Sci. 2017;25(4):442-454.
- Elkwatehy WMA, Bukhari OM. The efficacy of different sealant modalities for prevention of pits and fissures caries: A randomized clinical trial. J Int Soc Prev Community Dent. 2019;9(2):119-128.
- Miranda SB, et al. Efficacy of resin infiltrants in non-cavitated occlusal carious lesions: A systematic review. J Clin Med. 2026;15(3):1310.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: Guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007;147(8):573-577.
- International Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee. Criteria manual: International Caries Detection and Assessment System II [Internet]. Revised 2008 Dec and 2009 Jul. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/5ccb149905404942610729.pdf
- Anusavice KJ. Present and future approaches for the control of caries. J Dent Educ. 2005;69(5):538-554.
- Sadıkoğlu İS. White spot lesions: Recent detection and treatment methods. Cyprus J Med Sci. 2020;5(3):260-266.
- Chen Y, Chen D, Lin H. Infiltration and sealing for managing non-cavitated proximal lesions: A systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2021;21(1):13.
- Silva VB, et al. Sealing carious fissures with resin infiltrant in association with a flowable composite reduces immediate microleakage? Pesqui Bras Odontopediatria Clin Integr. 2020;20:e5114.
- Al Tuwirqi AA, Alshammari AM, Felemban OM, Ali Farsi NM. Comparison of penetration depth and microleakage of resin infiltrant and conventional sealant in pits and fissures of permanent teeth in vitro. J Contemp Dent Pract. 2019;20(11):1339-1344.
- Zhou Y, et al. Microleakage, microgap, and shear bond strength of an infiltrant for pit and fissure sealing. Heliyon. 2023;9(5):e16248.
- Kielbassa AM, Summer S, Frank W, Lynch E. Equivalence study of the resin-dentine interface of internal tunnel restorations when using an enamel infiltrant resin with ethanol-wet dentine bonding. Sci Rep. 2024;14:12444.
- Flemming J, Hannig C, Hannig M. Caries management—The role of surface interactions in de- and remineralization processes. J Clin Med. 2022;11(23):7044.
- Lausch J, Askar H, Paris S, Meyer-Lueckel H. Micro-filled resin infiltration of fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2017;57:73-76.
- Featherstone JDB. Dental caries: A dynamic disease process. Aust Dent J. 2008;53(3):286-291.
- Weerheijm KL, Kidd EAM, Groen HJ. The effect of fluoridation on the occurrence of hidden caries in clinically sound occlusal surfaces. Caries Res. 1997;31(1):30-34.
- Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci. 2001;109(1):14-19.
- Simoneau G, et al. Recommendations for the use of propensity score methods in multiple sclerosis research. Mult Scler. 2022;28(9):1467-1480.
- Kielbassa AM, et al. Resin infiltration of deproteinised natural occlusal subsurface lesions improves initial quality of fissure sealing. Int J Oral Sci. 2017;9(2):117-124.
- Ulrich IB, Pasztorek M, Frank W, Kielbassa AM. An ex vivo study on the correlation between lesion size and resin infiltration area in natural proximal subsurface carious lesions deproteinized with sodium hypochlorite. J Dent. 2025;160:105858.
- He J, et al. Effect of NaOCl or EDTA pretreatments on the shear bond strength of the resin-infiltrated white spot lesions to the resin composite: An in vitro study. BMC Oral Health. 2025;25:1494.