דיקור ניטור השפעות על המוח האנושי על ידי fMRI

שלום, אני קתלין היי ממרכז מאטאו במחלקה לרדיולוגיה בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס ובבית הספר לרפואה של הרווארד. היום נראה לכם פרוצדורה לדימות תהודה מגנטית תפקודי (fMRI) במהלך גרייה בדיקור סיני. כאשר התחלנוครั้ง הראשונה להשתמש ב-fMRI כדי לדמות את ההשפעות של דיקור סיני על המוח, לא היה לנו מושג כיצד ייראו הנתונים.

במהלך השנים, בנינו מאגר נתונים של דיקור עם ניטור FMRI של מספר נקודות דיקור מרכזיות בכשיר 200 נבדקים, בריאים וחולים, המהווה בסיס איתן למחקרים עתידיים. ד"ר Kenneth Qua, פיזיקאי MRI מהמרכז למחקר (Martin Center), ניהל את הדמיית ה-FMRI. במחקרים אלו, הוא ישמיע את דברי הסיכום, כמי שעוסק בעיקר בדיקור קליני ובמחקר.

מדגם של דיקור בסין יבוצע על ידי מדקר במרכז. ד"ר Vitali Napal, מומחה ל-fMRI של דיקור במרכז, ידגים את תהליך רכישת הנתונים עם ניטור פיזיולוגי. אז בואו נתחיל.

במהלך סשן הסריקה, נמדדים מהנבדק פרמטרים פיזיולוגיים כגון אלקטרוקרדיוגרם או ECG, תגובה עורית גלוונית או SCR ונשימה. האותים מוקלטים באמצעות PowerLab המחובר למחשב המצויד בתוכנת Chart מבית 80 Instruments, אשר מגביר, מדגמ ומקליט את האותים המגיעים מהנבדק. כדי להכין את מערכת חגורת הנשימה המשמשת להקלטת נשימה, חברו את המתמר לשקע חשמל בחדר הבקרה של הסורק והעבירו את החגורה דרך פתח הכניסה לחדר הסריקה.

כדי לסנכרן את הנתונים הפיזיולוגיים עם נתוני ה-FMRI, חברו כבל BNC מתיבת הטריגר של סורק ה-FMRI ל-power lab בחדר הבקרה. ניתן להגדיר את תוכנת התרשימים כך שתתחיל בהקלטה כאשר מתקבל אות מהסורק. כעת אספו את מכשירי ניטור ה-ECG; תזדקקו לארבעה אלקטרודות ECG וכבל ECG המחוברים לעגלה ניידת התואמת MRI למדידת מוליכות עור, חברו שני מחברי SER לתיבת הפיצול (breakout box) בחדר הסריקה והכינו ג'ל למוליכות עור.

כעת נתחיל בהכנת הנבדק לסריקה. לפני התחלת התהליך, ודאו כי הנבדק אינו חרד או עייף וכי אכל ארוחה קלה לפני הסריקה. מכיוון שגורמים אלו עלולים להשפיע על תגובת המוח לגירוי הדיקור, הכניסו את הנבדק לחדר הסורק ובקשו ממנו להדביק אטמי אוזניים כדי להגן על אוזניו מרעשי הסורק.

כעת, הנח את הנבדק על מיטת הסורק והשתמש בתומכות מרופדות כדי לקבע את ראשו. סריקות דיקור (Acupuncture) רגישות במיוחד לארטפקטים של תנועת ראש בשל יחס אות לרעש נמוך. כדי להפחית תנועות גוף, הנח תומכה מתחת לברכיו של הנבדק כדי למנוע מהעקבים לגעת במשטח האלונקה, הדק את סליל הראש ובצע התאמות סופיות בכריות התמיכה כדי להבטיח שהנבדק נמצא במצב נוח.

מכיוון שסשן ממוצע נמשך שעתיים, נוחות היא חיונית לסריקה ללא הפרעות. תואם MRI. ניתן לבצע ניטור פיזיולוגי במהלך הסריקה במידת הצורך.

יש לוודא את איכות אות ה-ECG לפני ההקלטה. בהדגמה זו, אנו משתמשים במערכת MRI של Siemens Avanto בעוצמה של 1.5 Tesla המצוידת לדימות echo planar עם סליל ראש ריבועי סטנדרטי. במחקרים הכוללים גירוי באמצעות דיקור סיני, יש לרכוש פרוסות מוח דקות יותר.

כדי להפחית ארטיפקטים של רגישות מגנטית (susceptibility artifacts), השתמשו בחתכים בעובי של שלושה מילימטרים עם מרווח של 0.6 מילימטר או 0.75 מילימטר בכיוון הסגיטלי או האקסיאלי כדי לכסות את המוח כולו, כולל גזע המוח והמוח הקטן. רכשו סריקות פונקציונליות באמצעות רצף gradient echo המשוקלל ל-T2, עם זמן חזרה או TR של ארבעה שניות, וזמן הד או TE של 30 מילישניות, שדה ראייה, או FOV של 200 מילימטרים, מטריצה של 64 על 64 וזווית הטהיה (flip angle) של 90. ה-TE הקצר מסייע בהפחתת ארטיפקטים של רגישות מגנטית, בעוד שה-TR הארוך יחסית מאפשר כיסוי של המוח כולו ברזולוציה מרחבית גבוהה.

האמיגדלה, ההיפוקמפוס, קליפת המוח הפרה-פרונטלית הוונטרלית-מדיאלית ואזורים סוב-גנואליים הממוקמים בבסיס המוח רגישים במיוחד לאובדן אות. יש לבדוק את תמונות ה-echo planar כדי להבטיח כיסוי טוב באזורים אלה. שימוש במגנט של 1.5 Tesla במקום במגנטים בעלי עוצמת שדה גבוהה יותר לאיסוף נתונים יעזור למזער ארטיפקטים כאלו במחקרים ייעודיים.

הקפידו לבצע לפחות ארבעה סריקות דמי (dummy scans) לפני תחילת איסוף התמונות כדי לאפשר התייצבות של אות ה-FMRI. כעת נראה כיצד לבצע דיקור סיני במהלך ניסוי FMRI; התחילו בהנחיית הנבדק להירגע, להשאיר את עיניו עצומות ולהימנע מתנועה בזמן הסריקה. כדי למנוע גירוי מכאיב, הנחו את הנבדק להרים אצבע אחת.

אם אחת מתחושות הדיקור מתקרבת לציון כאב של שמונה מתוך 10, או במקרה של כל דרגה של כאב חד לפני תחילת הסריקה, יש להרים שתי אצבעות. הכניסו מחט דיקור סטרילית, חד-פעמית, איכותית ומכסילבר לתוך נקודת הדיקור באופן אנכי. ניתן לתמרן את המחט באמצעות סיבוב עדין או באמצעות הרמה ודחיפה.

טכניקת הסיבוב נמצאת בשימוש תכוף יותר. בדוק את רגישות הנבדק למניפולציה של המחט כדי להעריך את עומק ההחדרה ואת כוח המניפולציה הנדרש כדי להשיג תגובה מבלי לגרום לאי-נוחות מוגברת או לכאב חריף. במהלך הסריקה שנמשכת 10 דקות, סובב את המחט בנקודה כואבת בשני בלוקים של שתי דקות, המופרדים על ידי תקופת מנוחה שבה המחט נשארת במקומה.

הקפידו שלא להתקרב לנבדק או להתרחק ממנו מיד לפני או אחרי תקופת הגירוי, שכן תנועה זו עלולה להשפיע על התוצאות. חזרו על הפרוצדורה בנקודות הדיקור האחרות. עבור בקרת תחושה או דיקור דמה (sham acupuncture), נבצע גירוי מגע שטחי בנקודת הדיקור באמצעות מונופילמנט von frame בגודל 5.88 ובפרוטוקול תואם.

פעולה זו מבוצעת לפני גירוי דיקור ממשי של נקודת הדיקור. ניתן לבצע זאת על ידי הקשה חופשית על הסיב או על ידי החדרת הסיב דרך צינור הנחיה המשמש למחטי דיקור. עם השלמת גירוי הדיקור, רשום את הכוח שבו המחט מתנגדת למניפולציה.

בסיום כל סריקה, יש לבקש מחוקר שאינו המטפל בדיקור לבקש מהנבדק לדרג את התחושות שחווה, על סקאלה של 0 עד 10. רשימת התחושות מהדיקור נגזרת מקהילת הדיקור ולא משאלונים טיפוסיים לכאב המופיעים בספרות.

לאחר מכן, נתוני ה-FMRI מסווגים לפי התגובה הפסיכולוגית ל-chi, ל-chi מעורב עם כאב חד, להיעדר תחושות דיקור, ולכאב חד בלבד. מפגש עם כאב חד בלבד הוא נדיר ביותר. להלן מבט על כמה נתוני FMRI מייצגים, אותם עיבדנו באמצעות A FNI.

ניתן להשתמש גם בתוכנות אחרות כגון FS LO free surfer. סריקות פונקציונליות מוטלות על גבי מפות אנטומיות ברזולוציה גבוהה של קהל המחקר. כל מפות הקבוצה המוצגות כאן הוגבלו לסף של P פחות מ-0.0001 ללא תיקון.

ראשית, נבחן כיצד ה-deci של דיקור (acupuncture) שונה מגירוי מגע. אלו נתונים מקבוצה של 37 נבדקים בבדיקת דיקור. אשכולות deci של מבנים שאינם פעילים הופיעו בקליפת המוח הפרה-פרונטלית המדיאלית, בקליפת המוח הפריאטלית המדיאלית ובלובוס הטמפורלי המדיאלי בשני ההמיספרות.

שינויים כאלה היו דלילים בגירוי מגע. האונה הרחיתה הלטרלית של המוח הראשי הראתה גם היא דה-אקטיבציה בולטת יותר במהלך דיקור. בניגוד לדה-אקטיבציה, גירוי מגע הראה אקטיבציה רבה יותר של BA 43 הסנסורי-מוטורי ושל קורטקס האסוציאציה BA 22.

האינסולה הקדמית הימנית הופעלה באופן פרדוקסלי במהלך דיקור סיני אך לא במהלך גרייה תחושתית. כאן אנו רואים את המתאם בין התגובה הפסיכופיזיקלית להמודינמית. גרף זה מייצג דיקור סיני במיקום DECI בהשוואה ל-DEI בתוספת כאב חד.

הדה-אקטיבציה הבולטת של קליפת המוח הפרה-פרונטלית המדיאלית, קליפת המוח הפריאטלית המדיאלית והמדיאלית הטמפורלית שנצפתה בהיעדר כאב, נחלשה בנוכחות כאב. האקטיבציה של קליפות המוח הסנסורי-מוטוריות ואזורי האסוציאציה הפכה לבולטת יותר, ותת-קבוצה של אזורים לימביים כגון הגירה הסינגולארית האמצעית, האזור המוטורי המשלימי, הסינגולום האחורי, BA 23, האמיגדלה והורמניס של המוח הקטן הפכו לאקטיביים.

הפעלה של האינסולה ב-deci localized לחלק הקדמי הימני, בעוד שהפעלה בכאב לא הראתה מיקומים ספציפיים. כאן אנו רואים חפיפה של רשתות neocortical לימביות פארא-לימביות, או LP NN, מ-48 נבדקים במהלך גירוי בדיקור עם רשת ברירת המחדג, או DMN; אשכים של אזורים שאינם פעילים במהלך גירויי דיקור בקליפה הפרה-פרונטלית המדיאלית, בקליפה הפריאטלית המדיאלית ובאונה הטמפורלית של ה-lp NN, שנמצאו באמצעות ניתוח מודל ליניארי כללי וניתוח fuzzy cluster חסר מודל, הראו דמיון ניכר לאזורי הליבה של ה-DMN. הרגע הצגנו בפניכם כיצד לנטר את ההשפעה הדינמית של דיקור על המוח האנושי.

בעת שימוש ב-FMRI במהלך הליך זה, חשוב לזכור להקפיד על נוחות הנבדק ועל התגובה הפסיכופיזיקלית שלו, במטרה ליצור את ה-CHI שלו ולהימנע מגירוי מכאיב. זהו זה. תודה שצפיתם ובהצלחה בניסוי.