Microsurgical הכחדה קליפ של מפרצת במוח התיכון באמצעות הערכת תזרים intraoperative

זהו מקרה של מטופל עם מפרצת בעורק המוח האמצעי הימני. המחברים תיארו את הקיבוע הכירורגי (clipping) של מפרצת זו ואת ניתוח זרימת הדם באמצעות גשושית אולטרסאונד. המטופל המתואר הוא בן 59 וימני.

לפני תשע שנים, המטופל חווה אירוע של בחילות והקאות. לאחר שינה של מספר שעות, הוא התעורר עם המיפרזיס בצד שמאל. הוא אושפז בבית חולים מקומי ונאמר לו כי עבר שבץ מוחי.

הוא החלים לאחר מספר שבועות עם חולשה קלה שנותרה בצד שמאל. המטופל המשיך להשתפר עד לפני כשלושה שבועות, אז חווה אירוע של בלבול לאחר קיום יחסי מין שנמשך כ-10 דקות. בדיקות MRI ו-MRA הראו את האוטם הישן בצד ימין של המוח.

בנוסף, ה-MRA הראה מפרצת בעורק המוח האמצעי הימני. ניקור מותני נמצא שלילי לדימום תת-עכבישי. המטופל החלים לחלוטין ושוחרר לביתו כמרפאי חיצוני.

בוצע אנאגיוגרם CT כדי לאפיין טוב יותר את המפרצת. סריקת MRI זו מראה את אזורי השבץ המוחי הקודמים כפי שמסומן על ידי החיצים הירוקים, המצביעים על encephalomalacia בגרעין העדשה (lentiform nucleus) הימני. קיימת הרחבה נלווית של החדר הצדי הימני כפי שמסומן על ידי החיצים הכתומים בפאנל התחתון מימין.

בנוסף, החץ הצהוב בפאנל הימני העליון מצביע על אזור קטן של היעדר זרימה (flow void) שהעלה חשד לאניוריזמה תו-גולגולתית אפשרית. בדיקת ה-MRI חושפת אניוריזמה בעורק המוחתי האמצעי, הנראית בחלק המרכזי של מקטע M1 של הכלי. נגע זה מופנה כלפי מעלה, כפי שמצוין על ידי החץ הצהוב, ונמצא במרחק של כשני סנטימטרים פרוקסימלית למפגש של העורק המוחתי האמצעי, כפי שמצוין על ידי החץ האדום.

כאן אנו רואים אנגיוגרמה תלת-ממדית ב-CTA בעודה מסתובבת במבטו של המנתח. בתחילה, אנו רואים את המפרצת עצמה הנובעת מהעורק המוחי האמצעי. ניתן להבחין בענף הטמפורלי הקדמי שיוצא ממש פרוקסימלית למקור המפרצת.

כעת, כאשר הדבר נכנס לשדה הראייה, אנו רואים את הווריד הסילבני (sylvan vein) הרוחבי הגדול. זהו מונח הנמצא מעל לסדק הסילבני (sylvan fissure). מימין לווריד הסילבני, ניתן לראות את הפיצול של העורק המוחי האמצעי ואת ענפי M2 הנלווים אליו, ענף גדול ושני ענפים קטנים יותר.

ככל שנתקרב, נתחיל לראות את המפרצת עצמה ואת צוואר המפרצת, במה שיהיה מבטו האמיתי של המנתח במורד העורק המוחי האמצעי. הדבר מספק את הקירוב הקרוב והמציאותי ביותר למבט הכירורגי. כעת, הצוות הכירורגי מתחיל לעבוד על מיקום המטופל.

העוזר מתחיל לחבר את מכשיר ה-Mayfield למיטת המטופל. זרוע מפרקית זו תאפשר קיבוע של ראש המטופל במנח המתאים לניתוח. לאחר מכן, תפס הגולגולת של מכשיר ה-Mayfield מקובע לקרקפת, ומופעל מומנט של 60 עד 80 פאונד כדי לקבע את הראש בחוזקה לצורך הפרוצדורה הניתוחית.

לאחר מכן, העוזר מהדק את הזרוע המפרסית מהמיטה למסגרת הראש, והמיקום הסופי מושג. שימו לב כי הבליטות הלחיות (malar eminences) הימניות מורמות מעט והראש מופנה שמאלה עבור מפרצת בעורק המוח הימני זו. ניתן לראות במבט זה כי הצד הימני של מצחו של המטופל מסומן במילה כן, שזהו שלב חיוני בחלק הפרה-אופרטיבי של הליך זה.

בעת הרישום לניתוח, המטופל מתבקש לציין באיזה צד של הראש יבוצע הניתוח. נתון זה נבדק אל מול ההערות הפרה-אופרטיביות ובדיקות ההדמיה במועד הניתוח, וזאת כדי לוודא שכל צוות הניתוח מסכים לגבי הצד של הראש שבו יבוצע הניתוח.

שלב זה ידוע כהפסקה הבטיחותית לפני ניתוח (surgical timeout). המנתח מתחיל כעת לסמן את מקום החתך. החתך ימשך מאזור שורש ה-zygoma אל האזור הפרונטלי הימני.

בעקבות סימון החתך, מסביב לפצע נמריח דבק בנזואין (benzoin adhesive) ונניח סדרה של כיסויי הגנה דביקים (barrier adhesive drapes). פעולה זו מאפשרת את בידוד הפצע לצורך הכיסוי הסופי. כשלב מסכם.

המנתח שורט את קו החתך כדי לסמן אותו באופן קבוע, שכן הדיו נשטף במהלך הכנת העור. המיקום הסופי של המטופל חושף את אתר החתך הגולגולתי המבודד, מעמד משולש המאפשר לאנסטזיולוג גישה לפניו של המטופל במהלך הפרוצדורה, ומגשים המוצבים מעל גופו של המטופל עבור האחות המנתחת. לאחר שהאזור נחלה באופן יסודי עם תמיסת אלכוהול וסבון, סדרה של סדיני סטריליים מונחים היקפית סביב הפצע.

לאחר מכן, מניחים על הקרקפת כיסוי סביב השטח הסטרילי הספוג ביוד. מניחים כיסויי מחסום נוספים כדי לכסות את גופו של המטופל. לאחר מכן, הצוות הכירורגי מחיל שכבה שנייה של כיסויים מעל אזור הפצע.

כעת, לאחר שהציוד מוכן במלואו, כולל מכשירי השאיבה, הוא מובא לשטח והשקית מונחת מתחת לראש המטופל כדי לאסוף הפרשות מהמטופל ו/או תוצרי דם. הצוות הכירורגי מבצע כעת חתך בקרקפת. דימומים מכלי דם מקצוות הקרקפת נשלטים באמצעות סגירתם עם קליפסים כחולים.

את התפסנים מסירים בסיום הפרוצדורה. לאחר מכן מקלפים את הקרקפת קדימה ומשתמשים במכשיר כוית Bovie כדי לנתח ולהרים את השריר הרקה מהשכבה החיצונית של הגולגולת. כאשר האזור הרלוונטי של הגולגולת חשוף, מביאים למקום מקדח פנאומטי (air twist drill) כדי ליצור מספר חורי קידוח (bur holes) מסביב לפצע. לאחר מכן משתמשים במסור פנאומטי (air power jigsaw) כדי לחתוך את פתח הקרניוטומיה.

לאחר מכן משתמשים במכשיר פנפילד (Penfield) מספר 3 כדי להרים את מקרי הגישת העצם (bone flap). תפרים של ניורון (neuron) במידה 4-0 משמשים להצמדת הדורה (dura) לשולחן הפנימי של הגולגולת. פעולה זו תמנע היווצרות המטומת דורה לאחר הניתוח. משתמשים במכשיר להסרת עצם נוספת בכנף המדיאלית של ה-sphenoid.

פעולה זו תגדיל את החשיפה הניתוחית. תפר נוירון מספר 4-0 שימש להרמת הקודרת (dura), וסכין מספר 15 שימשה לביצוע החתך הראשוני בקודרת. לאחר מכן השתמשו במספרי Matson כדי להשלים את פתיחת הקודרת, ובכך אנו מתחילים לראות את החשיפה של החריץ הסילבי (sylvian fissure).

הflap הדוראלי קובע קדימה אל שריר הרקה, ובכך נחשפו האונה המצחית והאונה הרקתית. בשלב זה, מניחים פדי microcord ומביאים את הרטרקטורים למקום כדי להפעיל מתיחה על ה-Sylvie וה-OID לצורך תחילת הדיסקציה של ה-sylvan. כאשר הרטרקטורים ממוקמים, הצוות הכירורגי מוכן כעת להמשיך בביצוע שאר הפעולה תחת ויזואליזציה מיקרוסקופית.

העבודה הראשונית תחת המיקרוסקופ מתחילה בדיסקציה של החריץ הסילביאני (syl fissure). הווריד הסילביאני הגדול שזוהה טרום הניתוח נראה כעת, ומבוצעת דיסקציה באמצעות מיקרו-מספריים כדי לחשוף את הווריד הן בצד ימין והן בצד שמאל. פעולה זו תעניק גמישות בטיפול בווריד במהלך הפרוצדורה.

בנוסף, מניחים רטראקטור באופן סוב-פרונטלי כדי לחשוף את ה-medial Sylvian fissure. פעולה זו תאפשר גמישות רבה יותר בדיסקציה של ה-syl fissure. כאן אנו רואים דיסקציה מדיאלית בקרבת העצב האופטי, החושפת את האזור שמעל ה-internal carotid artery, כאשר ה-anterior temporal artery יוצא מה-syl fissure.

נתיחה נוספת מגלה כי הווריד הסילבי (sylvian vein) נוטה לנדוד לכיוון האונה המצחית. לפיכך, חריץ הסילבי נפתח מימין לווריד גדול זה, ובכך נחשף עוד יותר אזור הסילבי. כעת מבוצעת נתיחה דיסטלית בחריץ הסילבי, החושפת את הפיצול של ה-MCA.

ה-OID נמצא מאחורי קומפלקס ה-MCA והעורק המוחים האמצעי. ענף M1 נראה בחלק התחתון ובעומק רב יותר בתוך הסדק הסילביאני (sylvian fissure), קדמה למתגף ה-MCA. וריד חוצה מזוהה ונכרך כדי לשפר את החשיפה. עם השלמת החשיפה, ניתן כעת לראות את הענף הרקתי הקדמי וכן את האזור שמאחורי העורק.

אנו רואים כלי דם מחדירים (perforating vessels) שעוברים כעת מאחורי העורק עצמו בצד ימין של העורק המוחי האמצעי. אנו רואים גם כלי דם מחדירים נוספים המרכיבים קומפלקס שלם של כלי דם מחדירים בחלק האחורי של עורק M1. דיסקציה נוספת בחלק האחורי של העורק מתחילה לחשוף את צווארון השקיקה (aneurysm neck), וניתן לראות גם חלק מכיפת השקיקה בולט הרחק משדה הראייה של המנתח.

ניתן לראות גם את כלי הדם המנקב שצוין קודם לכן. דיסקציה נוספת חושפת באופן מלא גם את צוואר האניוריזמה בצד שמאל של עורק ה-M1. כאן ניתן לראות את היקף צוואר האניוריזמה, כאשר חלק מהכיפה הפרוקסימלית נראה גם בצד ימין של העורק.

ניתוח נוסף חושף גם באתר זה את הצוואר האחורי של המפרצת. שילובים אלו של תמרונים מבוצעים כדי לחשוף את מלוא היקפו של צוואר המפרצת. השלב הבא והחשוב כעת הוא מדידת הזרימה בענפים הדיסטליים של העורק המוחי האמצעי.

פעולה זו מבוצעת באמצעות גשש זרימה אולטרסוני. השקיה מבוצעת בעוד גשש הזרימה מונח סביב כלי הדם. תמרון זה מאפשר זיהוי של זרימה, הנמדדת בטווח של 30 mil per minute עבור הזרימה בענף זה.

ערך זה נמוך במקצת מזה של ענפי M two רבים, ועשוי לשקף חלק מהמחלה האתמה (athema) שניתן לראות בכלי הדם. כעת נעשה שימוש בגשושית שנייה קטנה יותר כדי להדמיות את הזרימה בענף הקטן יותר. זוהי גשושית של 1.5 millimeter, והיא מספקת קריאות בטווח של 10 mil per minute.

הערכת הזרימה בשני כלי דם אלה תאפשר למנתח להבין טוב יותר את הזרימה, הן לפני והן אחרי הקיליפינג (clipping). זוהי תצוגה סכמטית של חיישן זרימה פרי-וסקולרי אולטרסוני טרנסוני באמצעות הארה בלומה רחבה, שבה שני מתמרים מעבירים אותות אולטרסוניים הלוך ושוב, ובצורה לסירוגין הם חוצים את הנוזל הזורם בכיוון מעלה ומטה את הזרם. מד הזרימה גוזר לאחר מכן מדד מדויק של זמן המעבר הדרוש לגלי האולטרסאונד כדי לנוע בין המתמרים.

ההבדל בין זמני האינטגרציה במעלה הזרם (upstream) ובמורד הזרם (downstream) מהווה מדד לנפח הזרימה בהשוואה למהירות. כאשר אנו בוחנים את הפרספקטיבה הניתוחית מתוך ה-3D CTA, ניתן לראות כיצד נתון זה תואם למבט התוך-ניתוחי של המנתח. כאן מוצג העורק המוחי האמצעי, הן ב-CTA והן במבט התוך-ניתוחי בהגדלה נמוכה מעט, ולבסוף מבט של המנתח בהגדלה גבוהה יותר.

אנו רואים את הענף השני של ה-M, אשר משתקף כאן בתמונה זו, ואת הענף השני הקטן יותר, אשר משתקף כאן ב-CTA. לבסוף, וריד הסילביאן הגדול שנראה ב-CTA נראה גם הוא בזמן הניתוח, משמאל למשכיב (retractor). הענף הטמפורלי הקדמי המסתעף, היוצא מה-MCA, נראה גם הוא כאן בנקודת מוצאו וכאן בתצוגה בהגדלה גבוהה מעט יותר.

צוואר המפרצת, הנראה כאן, כמעט ואינו נראה ב-CTA במבט המנתח. קשה לראות זאת במבט המנתח בהגדלה נמוכה, אך ניתן לראות זאת במבט בהגדלה גבוהה יותר. עם ההרחקה שמאלה, ניתן לראות את היווצרות המפרצת כאן, ואנו יודעים שצוואר המפרצת נמשך באזור זה.

ניתן לראות טרשעורקים, המופיעים כמרכיב הצהוב של כלי הדם לאורכו אצל מטופל זה. עבור הליך הסגירה בתפסנית (clipping), מונח סכר גומי קטן סביב עורק M1 בין כלי הדם המנקבים לבין מקטע M1 עצמו. פעולה זו מבוצעת על מנת להגן על כלי הדם המנקבים במהלך הליך הסגירה.

תליש (clip) מחולל בזווית של 45 מעלות מובא סביב מקטע M1 של כלי הדם ומקובע במקומו כדי להוציא את צוואר האניוריזמה מהסירקולציה. התליש מיושב במקומו והלהבים נסגרים כדי להוציא את האניוריזמה באופן מלא. כלי הדם המנקבים מוגנים מלהבי התליש על ידי הסכר הגומי (rubber dam), ובדיקה מגלה כי העורק נראה משוחזר היטב.

עם זאת, בחלק האחורי עשוי להישאר שארית קטנה. לכן, התפס מוזז לאחור כדי להבטיח סגירה מלאה, כאשר התפס מוזז אחורה לאורך כלי הדם. כעת, צווארו המלא של המפרצת מודר מהסירקולציה.

לאחר מכן, זרימת הדם נבדקת שוב בשני ענפי ה-M2 הדיסטליים כדי לוודא שלא חלה פגיעה משמעותית במקטע M1. זרימות הדם נמדדות הן בענף ה-M2 הקטן והן בענף ה-M2 הגדול; בענף הגדול, שערכו הראשוני היה בטווח של 30 mil per minute, נמדדת כעת זרימה של 50 mil per minute, מה שמעיד על שיפור בזרימה לאורך מקטע M1. כעת מסירים את סכר הגומי ובודקים את כלי הדם המנקבים (perforating vessels) שמאחורי העורק.

לכל אחד מכלי הדם המנקבים יש טורגור וצבע תקינים, המעידים על קיומו של זרימת דם. ניתן לראות כי קצוות להבי התופסן אינם פוגעים בכלי הדם המנקבים בשום צורה. כך בוצע הבדיקה.

ניתן להסיק כי קשירת המפרצת הצליחה וכי הסיכון לשבץ תוך-ניתוחי פחת משמעותית. בעקבות הליך הקשירה, המטופל התעורר כשהוא תקין מבחינה נוירולוגית ושוחרר ללא סיבוכים שלושה ימים לאחר הניתוח. במקרה זה, נעשה שימוש במד זרימה כדי לאשר זרימה תקינה לפני ואחרי הקשירה במקטעי ה-M2 הדיסטליים; דבר זה חשוב כדי להבטיח שהליך הקשירה עצמו אינו פוגע בזרימה במקטע ה-M1.

דבר זה חשוב במיוחד בחולים עם כלי דם אתרוסקלרוטיים, שבהם הקוטר הלומנלי הפנימי עלול להיות פגום. לאחר הצמידה, חלופות להליך זה יכללו אנגיוגרפיה תוך-ניתוחית. המחברים מעוניינים להודות על תרומתו של ד"ר Fadi Charbel בפיתוח גשש הזרימה מסוג CHARBEL.