ניהול מיטבי של טיפול Endovascular שבץ איסכמי אקוטי
18 בינואר 2018
התוצאה של חולי שבץ איסכמי אקוטי תלוי שיקום מהיר של זרימת דם מוחי. פרוטוקול זה מכוון אופטימיזציה של הניהול של חולים אלה על-ידי מזעור פרי-נוהלי תזמונים ובעיבוד מעת הכניסה לבית החולים כדי פגיעה reperfusion קצר ככל האפשר.
המטרה הכוללת של הליך זה היא לייעל את הניהול של חולים עם שבץ איסכמי חריף, על ידי הפיכת הזמן מאשפוז בבית החולים לשיקום זרימת הדם המוחית לקצר ככל האפשר. שיטה זו יכולה לעזור לענות על שאלות מפתח בתחום ניהול שבץ מוחי, כגון מזעור תזמונים פרוצדורליים ושבץ איסכמי חריף עם זרימת עבודה יעילה ועבודת צוות בין-תחומית. היתרון העיקרי של טכניקה זו הוא שגישת ניהול חד פעמית, כולל הדמיה אבחנתית, וטיפול לאחר מכן בסופו של דבר פשוט מפחיתה משמעותית את זמני הזלוף של הדוקטורט היה לנו לראשונה את הרעיון לשיטה זו לאחר פרסום ניסויי כריתת פקקת אנדוברס שלילית בשנת 2013.
כניסות לעיכוב הזמן היו אחת הסיבות הברורות לתוצאות השליליות. עבודת צוות בין-תחומית ותקשורת בין נוירולוגים, נוירורדיולוגים ומרדימים חשובים מאוד להצלחת הליך זה. יש לקיים פגישות צוות והדרכות קבועות כדי לשמור על ביצועים טובים.
ראשית, הודע לנוירורדיולוג כי צפוי מטופל עם סימנים המרמזים על שבץ מוחי חריף לפני הגעת המטופל. ציין את הגיל והתסמין על הסט אם ידוע. כמו כן, בקש מהנוירורדיולוג ליידע את הנוירורדיולוג ההתערבותי על חולה חשד לשבץ מוחי חריף.
יתר על כן, יידע את הרופא המרדים על הטיפול האנדווסקולרי הפוטנציאלי הקרוב, או EVT. בצע הערכה קלינית מהירה של המטופל עם הגעתו, כולל כימות הליקוי התפקודי, על פי ה-NIHSS. לפיכך, בדוק את רמת התודעה, הראייה, התפקוד המוטורי והחושי, השפה והדיבור, כמו גם הכחדה וחוסר קשב.
בינתיים, בקש מאחות המיון להניח שני צנתרים ורידיים היקפיים גדולים ולקחת דגימת דם לניתוח מעבדה מיידי. לאחר מכן, בקש מאחות המיון לחבר למטופל מערכות ניטור ניידות של א.ק.ג, לחץ דם וריווי חמצן בדם. אם יש חשד לשבץ מוחי, בחר אם לעקוב אחר תרחיש א' או תרחיש ב', בהתבסס על ציון ה-NIHSS והזמן מהופעת התסמינים ועד לאשפוז.
השג תיק גב המכיל ציוד חירום וסט שלם לפקקת טרמבוליזה. כלול 90 מיליגרם RTPA, מזרקים, עירוי, קווים ומשאבת מזרק בסט. ללוות את המטופל לסוויטת האנגיוגרפיה לתרחיש א', כפי שמודגם בסרטון זה.
לחלופין, ללוות את המטופל לאתר הדמיית ה-CT, הסמוך לחבילת האנגיוגרפיה עבור תרחיש ב', כמתואר בפרוטוקול הטקסט. אם ה-NIHSS הוא שבע ומעלה, ופחות משש שעות חלפו מאז הופעת התסמינים, בצע הדמיה אבחנתית ותרחיש א'. מקם את המטופל על השולחן האנגיוגרפי יחד עם הנוירולוגים והטכנאי הנוירו-רדיולוגי.
מקם את ראש המטופל בתוך מחזיק הראש, כך שהקו האורביטומיטלי יהיה מקביל למישור הסיבוב. כסו את העיניים, וקבעו את הראש בשתי רצועות כדי למנוע תנועה. הכן טומוגרפיה ממוחשבת של גלאי שטוח סיבובי לא משופר של 20 שניות, או FDCT.
בצע FDCT על מערכת האנגיוגרפיה, תוך שימוש בסיבוב של 20 שניות, זווית כוללת של 200 מעלות עם כ-500 הקרנות, 109 קילו-וולט, 1.8 מיקרו-גריי למסגרת ומינון אפקטיבי של כ-2.5 מיליסיוורטים. לאחר מכן, התכוננו לאנגיוגרפיה ביופאזית סטנדרטית של FDCT, או FDCTA, באמצעות הזרקה תוך ורידית של חומר ניגוד של 60 מיליליטר בקצב הזרקה של חמישה מיליליטר לשנייה, ואחריו רודף מי מלח של 60 מיליליטר באותו קצב הזרקה של חמישה מיליליטר לשנייה. השתמש בווריד האנטקוביטלי של הזרוע הימנית על מנת לייעל את ריכוז הבולוס; השתמש במזרק חשמלי להזרקה.
בצע FDCTA, באמצעות שני סיבובים של 10 שניות, זווית כוללת של 200 מעלות, 70 קילו-וולט, 1.2 מיקרו-גריי למסגרת ומינון אפקטיבי של כ-2.5 מיליסיוורט. סקור את התמונות שנרכשו יחד עם הנוירורדיולוג ההתערבותי כדי לשלול דימום תוך גולגולתי, באמצעות ה-FDCT, וכדי לזהות LVO באמצעות השלב המוקדם של ה-FDCTA. השתמש בשלב הוורידי המאוחר של ה-FDCTA כדי להעריך את מצב הביטחונות.
ההדרה האמינה של שבץ אמורגי היא קריטית. נוירורדיולוג בעל ניסיון בהערכת תמונות FDCT צריך לבחון בקפידה את התמונות ובסופו של דבר לפנות את המטופל למתן RTPA ול-EVT. לאחר שלילת דימום תוך גולגולתי, ואישור זכאות המטופל, בקש מהנוירולוג להתחיל במתן תוך ורידי של RTPA.
התקשר לרופא המרדים ואשר EVT קרוב. הצב מכשירי ניטור ניידים על ידי מכשירים נייחים הנמצאים בחבילת האנגיוגרפיה, והתחל מיד בהכנות ל-EVT. הכינו את המטופל ל-EVT, יחד עם הטכנאי הנוירו-רדיולוגי.
בקש מהטכנאי הנוירורדיולוגי להגדיר את החומר הנדרש ל-EVT. לגלח ולחטא את המפשעה של המטופל עם חומר חיטוי לעור, ולהניח וילונות סטריליים כדי להבטיח תנאים אספטיים ל-EVT. יש לעורר הרגעה עם קטמין, בשילוב עם פרופופול, תוך ורידי, ולשמור על עירוי רציף של פרופופול כדי להבטיח נשימה ספונטנית מספקת ושיתוף פעולה של המטופלים.
אם הרגעה מודעת נראית לא מתאימה עקב תסיסה או תנועה מתמשכת של המטופל, יש להחדיר את המטופל כך ש-EVT יבוצע בהרדמה כללית. כדי לבצע את ה-EVT, יש לנקב את עורק הירך הימני במפשעה, באמצעות מחט ניקוב בקוטר 18, ולהכניס נדן מנחה היקפי 8F. לאחר מכן, הפעל את ה-EVT.
זמן היעד הכולל מאשפוז המטופל ועד לניקור המפשעה הוא 30 דקות. אשר רפרופוזיה מוצלחת, המוגדרת כפקקת שונה בציון אוטם מוחי של 2b עד 3 מאנגיוגרמה בקרה. לאחר מכן, בצע CT אנגיוגרפי של גלאי מסך שטוח. קרא את התמונות כדי לשלול סיבוכים של הטיפול, כגון דימום תוך גולגולתי.
זמנים חציוניים מייצגים לשלבים בודדים בין הופעת התסמינים לזלוף מחדש מוצגים לפני ואחרי הכנסת ה-SOP. הגרסה המתוקנת כוללת את גישת הניהול החד-פעמית המודגמת בסרטון. יש לציין כי הזמן החציוני מאשפוז בבית החולים ועד לניקוב המפשעה הצטמצם לאחר יישום הגרסה הראשונה של ה-SOP.
העדכון של ה-SOP, כולל גישת הניהול החד-פעמי, הוביל לקיצור נוסף של הזמן החציוני הזה. לאחר שליטה, ניתן לבצע הליך זה תוך 60 דקות, אם הוא מבוצע כראוי. בעת ניסיון הליך זה, חשוב לזכור כי גישת הניהול המוצעת מוגבלת לבתי חולים המצוידים בחבילת האנגיוגרפיה מהדור האחרון, ועם צוות מנוסה בפרשנות של FDCT ו-FDCTA זמין תמיד.
הליך זה נגוע בתנאי בית החולים שלנו. עם זאת, אנו סבורים כי ניתן ליישם גישה דומה בבתי חולים אחרים, למרות ההבדלים המבניים. לאחר צפייה בסרטון זה, אתה אמור להבין היטב כיצד ליישם גישת ניהול חד פעמית לקיצור זמני הזלוף של רופא לחולי שבץ מוחי חריף.
סקירה כללית
מאמר זה מציג פרוטוקול יעיל השואף לאופטימיזציה של הטיפול בחולים הסובלים משבץ איסכמי חריף, באמצעות צמצום הזמן מרגע הקבלה לבית החולים ועד לשחזור זרימת הדם המוחית. הוא מדגיש את חשיבותה של עבודת צוות רב-תחומית ותקשורת בין אנשי המקצוע במערכת הבריאות לשיפור התוצאות הקליניות.
מרכיבי מפתח של המחקר
תחום המדע
- מדעי המוח
- נוירולוגיה התערבותית
- טיפול בשבץ מוחי
רקע
- שיקום מהיר של זרימת הדם המוחית הוא קריטי עבור חולים בשבץ איסכמי חריף.
- מחקרים קודמים זיהו עיכובים בזמנים כגורם חיוני המשפיע על תוצאות הטיפול בחולים.
- שיתוף פעולה בין-תחומי חיוני לגישה ניהולית מוצלחת.
מטרת המחקר
- לצמצום זמני הפרוצדורה בניהול שבץ איסכמי חריף.
- להקמת גישת ניהול ריכוזית המשלבת אבחון וטיפול במקום אחד.
- לשיפור התקשורת בין נוירולוגים, נוירורדיולוגים ומרזיקים למען תוצאות מטופל טובות יותר.
שיטות שנעשה בהן שימוש
- הפרוטוקול כולל הערכות קליניות מהירות והליכי דימות בתוך מסגרת זמן מובנית.
- שלבים מרכזיים כוללים הערכות מטופלים המבוססות על ציוני NIHSS והכנה לתרומבוליזה.
- שני תרחישים תוארו על בסיס הערכות קליניות המנחות את אסטרטגיות הדימות והreperfusion.
- המטרה היא להשיג זמן כולל מרגע הקבלה ועד לנקב במפשעה של 30 דקות.
תוצאות עיקריות
- המחקר מפרט את השלבים להבטחת אבחון והתערבות מהירים בחולים עם שבץ איסכמי חריף.
- ארגון ותקשורת מוצלחים משפרים את היעילות של התוצאות הטיפוליות.
- עמידה בלוח זמנים מוגדר יכולה לשפר משמעותית את הניהול הכללי של הטיפול בשבץ.
מסקנות
- מחקר זה מדגים את היעילות של גישה מובנית לניהול שבץ איסכמי חריף, המתעדפת התערבויות מהירות.
- שיפור בתקשורת ובעבודת הצוות בקרב ספקי שירותי הבריאות עשוי להוביל לתוצאות טובות יותר עבור המטופלים.
- הממצאים מדגישים את הצורך בהכשרה ותכנון קבועים כדי לשמור על ביצועים אופטימליים בניהול שבץ.
שאלות נפוצות
רלוונטיות תעשייתית למנהלים
פרוטוקול זה מטפל בצוואר בקבוק קריטי בניהול שבץ איסכמי חריף על ידי מזעור הזמן מקבלת הפציינט בבית החולים ועד לביצוע reperfusion, וזאת באמצעות תיאום בין-דיסציפלינרי ותהליכי עבודה סטנדרטיים. הגישה מחזקת את הביטחון החזוי בקבלת החלטות טיפוליות על ידי הפחתת השונות בעיתויי הפרוצדורה, הגורם המהווה מרכיב מפתח המשפיע על התוצאות הקליניות. באמצעות קביעת יעדי זמן מדידים ואפשרות לניתוח ביצועים שוטף, השיטה תומכת בקידום מותאם-סיכונים של מסלולי הטיפול בשבץ ומסייעת להמשכיות תרגומית מההתערבות החריפה ועד לניטור ההחלמה.
יישומים אסטרטגיים במחקר ופיתוח בביופארמה
גילוי מוקדם ותיקוף מטרה
- ערך מדעי: מאפשר בדיקה של היפותזות טיפוליות במודלים של שבץ מוחי חריף על ידי סטנדרטיזציה של הזמן עד להתערבות כמשתנה ניסויי מרכזי.
- ערך תפעולי: מפחית עמימות מכניסטית במחקרים פרה-קליניים על ידי מזעור השונות בתזמון הפרפוזיה מחדש בין קבוצות הטיפול.
סריקה ופיתוח בדיקה
- ערך מדעי: תומך בסטנדרטיזציה של בדיקות על ידי הגדרת נקודות סיום כמותיות של זמן (למשל, מרגע הקבלה ועד לניקור במפשעה) להערכת תרכובות נוירו-פרוטקטיביות או תרומבוליטיות.
- ערך תפעולי: משפר את המוכנות לסריקה באמצעות תהליכי עבודה הניתנים לשחזור, המאפשרים הערכה עקבית של תרכובות בין מחקרים שונים.
מחקר טרנסלציונלי ופרה-קליני
- ערך מדעי: מקדם תיקוף של מערכות הרלוונטיות למחלה על ידי התאמת לוחות הזמנים של פרפוזיה חוזרת (reperfusion) פרה-קלינית למדדי ייחוס קליניים ליעילות טיפולית.
- ערך תפעולי: מסייע בהערכת סמנים ביולוגיים (biomarkers) תרגומיים על ידי אפשור דגימה מסונכרנת בנקודות זמן מוגדרות של פרפוזיה חוזרת.
שילוב תהליכי עבודה וצנרת עיבוד
השיטה משתלבת ברצף הגילוי של טיפולים לשבץ מוחי על ידי אספקת מסגרת סטנדרטית למחקרי התערבות תלויי-זמן, החל מתיקוף המטרה ועד לבדיקות יעילות פרה-קליניות.
- ביולוגיה של גילוי: תומך בבדיקת היפותזות על ידי בקרת זמן החזרת הפרפוזיה כמשתנה קריטי במודלים מכניסטיים של שבץ.
- סריקה: מאפשר מוכנות של בדיקות באמצעות מדדים זמניים סטנדרטיים, המאפשרים השוואה של יעילות התערבות בין ספריות תרכובות.
- אנליטיקה: מייצר קריאות כמותיות מבוססות זמן (למשל, זמני חציון מקבלה-עד-נקב) התומכות בהשוואה סטטיסטית של אסטרטגיות טיפוליות.
- מחקר תרגומי: מקשר בין הגילוי לתיקוף פרה-קליני על ידי התאמת לוחות הזמנים של החזרת הפרפוזיה למנבאים של תוצאות קליניות.
- שימוש חוזר ארגוני: מבסס יכולת של זרימת עבודה הניתנת לשימוש חוזר עבור רשתות מחקר שבץ רב-אתריות השואפות למזער שונות פרוצדורלית.
השפעה תפעולית וארגונית
- ערך מדעי: ביטחון חיזויי באמצעות הפחתת השונות בתזמון הפרפוזיה החוזרת, המאפשרת ייחוס ברור יותר של השפעות הטיפול.
- ערך תפעולי: סטנדרטיזציה ושחזוריות של תהליכי עבודה תלויי-זמן בקרב צוותים רב-תחומיים.
- ערך אסטרטגי: שיפור קבלת החלטות לגבי המשך פיתוח (go/no-go) בפיתוח תרופתי, על ידי מזעור גורמים מתערפבים הנובעים מעיכובים פרוצדורליים.
- השפעה על הפורטפוליו: תיעדוף של תרופות לשבץ מוחי מותאם סיכון, המבוסס על פרופילי יעילות זמניים הניתנים לשחזור.
שיקולי יישום
- דורש מומחיות בנוירולוגיה, רדיולוגיה פולשנית והרדמה לצורך תיאום צוותי יעיל.
- תלוי בגישה ליחידות אנגיוגרפיה מתקדמות המסוגלות לבצע הדמיות FDCT ו-FDCTA.
- מחייב פרוטוקולי הדרכה סטנדרטיים כדי לשמור על עמידה ביעדי הזמן לאורך משמרות וצוותים שונים.
- כולל סטנדרטיזציה רב-תחומית של איסוף נתונים עבור מדדי זמן וציונים קליניים.
- מוגבל למסגרות עם זמינות של 24/7 של צוות מומחה ותשתיות דימות, כפי שצוין בחומר המקור.
שאלות נפוצות בביופרמה
Chapters in this video
0:05
Title
1:15
Patient Management in the Emergenct Room (ER) — Target Time: 10 Min
3:11
Diagnostic Imaging in Scenario A (Target Time to Imaging: 15 Min)
6:10
Preparation of the EVT (Target Time to Imaging: 10 Min) and Performance of the EVT
7:51
Results: Peri-procedural Times Achieved with Process Optimization
8:30
Conclusion
