Name: ניהול מיטבי של טיפול Endovascular שבץ איסכמי אקוטי (וידאו) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-01-18T12:30:00.000+00:00
Duration: 9 min 21 s
Description: למדו פרוטוקול מיטבי לניהול שבץ איסכמי אקוטי באמצעות גישת one-stop management המשלבת אבחון וטיפול. שיטה זו מקצרת משמעותית את הזמן עד לשחזור זרימת הדם המוחית ומשפרת תוצאות מטופלים באמצעות שיתוף פעולה בין-תחומי.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

המחברים לא תודות לך

תזמונים פרוצדורלי, תכונות התערבותית, נתונים קליניים שמתואר פרוטוקול זה נגזרות תצפיתיים מסד נתונים מקיף, אשר אושרה על ידי ועדת האתיקה המקומית (אישור מספר 4/11/08, 15/7/13). הסכמה המטופלים לטיפול הושג על-פי הנחיות קליניות משותפת; הצורך הסכמה נפרדת לגבי הכללת במסד הנתונים היה ויצטרף על ידי ועדת האתיקה.
1. ניהול החולה בחדר המיון (ER) - יעד הזמן: 10 דקות
הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי הנוירולוג שבץ.
<ol><li>
ליידע neuroradiologist כי מטופל עם סימנים רמיזות של שבץ חריפה צפוי לפני הגעתו של המטופל. המדינה גיל, סימפטום תחילת, אם ידוע.
	<ol>
<li>יתר על כן, ליידע את הרופא המרדים על EVT הקרובה פוטנציאליות (קריאה ראשונה).</li>
		<li>יש את neuroradiologist ליידע את neuroradiologist התערבותית על מטופל חשד לשבץ חריפה הקרובה.</li>
	</ol>
</li>
	<li>לבצע הערכה קלינית מהירה של המטופל עם ההגעה, לרבות כימות של תיפקודי לפי NIHSS. לפיכך, בדיקת רמת התודעה, חזון, תפקוד מוטוריים, שפה, דיבור, כמו גם הכחדה, חוסר תשומת לב.</li>
	<li>בינתיים, יש אחות מיון למקם שני גדולים ורידים קטטרי פריפריה, לקחת דגימת דם למעבדה מיידית.</li>
	<li>יש לאחות חדר המיון לצרף אק ג, לחץ דם, מערכות ניטור ניידת דם חמצן רוויה למטופל.</li>
	<li>
אם קו חשוד, ללוות את החולה לסוויטה מסתמים (תרחיש) או על ה-CT הדמיה סמוכים לסוויטה מסתמים (תרחיש B), בהתאם NIHSS האתר הציון והזמן של תחילת סימפטום כדי כניסה.
	<ol>
<li>קח תרמיל המכיל ציוד חירום, ערכה מלאה עבור thrombolysis תוך ורידי. כוללים rtPA 90 מ"ג, מזרקים, קווים i.v. מזרק משאבה בערכה זו.</li>
	</ol>
</li>
	<li>אם המצב הקליני של המטופל אינה עקבית עם שבץ, להתייחס למטופל על פי ההנחיות נוירולוגיות המתאימות.</li>
</ol>2. אבחון הדמיה בתרחיש א' = NIHSS 7 או לעיל ופחות מאשר 6-אייץ ' שחלפו מאז תחילת סימפטום - יעד הזמן הדמיה: 15 דקות
הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist.
<ol><li>יש הנוירולוג ללוות את החולה ישירות לסוויטה מסתמים.</li>
	<li>
מקם את החולה על השולחן angiographic יחד עם הנוירולוג הטכנאי neuroradiological.
	<ol>
<li>מקם ראש המטופל בתוך headholder כך הקו orbitomeatal, הוא מקביל בחלונית ' סיבוב '. . כסי את עינייך, שמלמדות את הראש עם שתי כתפיות כדי למנוע תנועה.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
לבצע 20 תקן s שאינם משופרת FDCT הסיבוב, biphasic הרגיל של FDCTA.
	<ol>
<li>לבצע FDCT על המערכת מסתמים באמצעות הפרמטרים הבאים: סיבוב 20 s; 200° זווית הכולל עם תחזיות ~ 500; 109 kV; µGy 1.8/מסגרת; מנה אפקטיבית ~2.5 mSv.</li>
		<li>עבור FDCTA על מערכת מסתמים, לבצע תוך ורידיות 60 מ ל סוכן חדות בשיעור הזרקה של 5 מ"ל/s, ואחריו רודף מלוחים 60 מ ל אותו קצב הזרקה של 5 מ"ל/s.</li>
		<li>השתמש את הווריד antecubital של היד הימנית כדי לייעל את הריכוז בולוס. השתמש מזרק כוח להזרקה.</li>
		<li>להשתמש את המפרטים הבאים של FDCTA: 2 x 10 s הסיבוב; 200° זווית הכולל (0.8° לכל מסגרת); 70 kV; 1.2 µGy/מסגרת; מנה אפקטיבית ~2.5 mSv. הערה: הסיבוב הראשון מתוזמן לאחר שצפה בולוס מסתמים חיסור דיגיטלי כדי ללכוד שלב עורקי שיא, ואילו השלב השני נרכש באופן אוטומטי לאחר s 5 מתאם לשלב ורידים. הנתונים הגולמיים מועברים באופן אוטומטי, אוטומטי שיחזר על תחנת עבודה זמינים מסחרית.</li>
	</ol>
</li>
	<li>סקור את התמונות רכשה יחד עם neuroradiologist התערבותית כדי לשלול דימום תוך-גולגולתי של שימוש FDCT את וכדי לזהות LVO באמצעות השלב המוקדם של FDCTA. השתמש השלב ורידים מאוחר FDCTA כדי להעריך את מצב סביבתי.</li>
	<li>לאחר אי-הכללה של דימום תוך-גולגולתי אישור הזכאות של המטופל, יש הנוירולוג להתחיל עירוי לוריד של rtPA (מינון: 0.9 מ"ג/ק"ג חדורים מעל 60 דקות עם 10% של המינון הכולל כמו בולוס הראשונית). הערה: סה כ זמן היעד של כניסה כדי חניכה של טיפול rtPA: 20 דקות.</li>
	<li>התקשר הרופא המרדים (שני השיחה), לאשר EVT הקרובה.</li>
	<li>יש מכשירים ניידים ניטור מוחלף על ידי נוכחות מסתמים נייח התקנים סוויטת ולהתחיל בהכנות EVT מיד כפי שמתואר בשלב 3 של זה פרוטוקול (ראה שלב 3. "הכנת EVT").</li>
	<li>אם FDCT ו- FDCTA אינן עקביות עם שבץ איסכמי אקוטי, לקיים את הסימפטומים, המטופל זכאי בבדיקת mri, יש ללוות את החולה לסוויטה MRI הנוירולוג. לבצע MRI להמשיך לחקור את תנאי נוירולוגיות של המטופל.</li>
</ol>3. אבחון הדמיה בתרחיש B = NIHSS מתחת 7 ו/או יותר מאשר 6-אייץ ' שחלפו מאז תחילת סימפטום - יעד הזמן: 25 דקות
הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist.
<ol><li>יש הנוירולוג ללוות את החולה לסוויטה CT.</li>
	<li>יש את הטכנאי neuroradiological לבצע בדיקת ct ללא משופרת מיד לאחר הגעתו של המטופל באתר הדמיה. הערה: אחד יכול להחליט לבצע MRI במקום CT רק אם CT אינה אפשרית או גורמים אחרים לטובת בסריקה MRI.</li>
	<li>לקרוא את התמונות CT במהירות על מנת לשלול דימום תוך-גולגולתי ואת לאוטם במתחם גדול.</li>
	<li>
לאחר, למעט שני לאשר הזכאות של המטופל. אם פחות מ- 4.5 h שחלפו מאז תחילת סימפטום, יש הנוירולוג להתחיל עירוי לוריד של rtPA (מינון: 0.9 מ"ג/ק"ג חדורים מעל 60 דקות עם 10% של המינון הכולל כמו בולוס הראשונית).
	<ol>
<li>תן את בולוס הראשוני באתר כאשר המטופל מונח על השולחן CT. הערה: סה כ זמן היעד של כניסה כדי חניכה של טיפול rtPA: 20 דקות.</li>
	</ol>
</li>
	<li>יש את הטכנאי neuroradiological לבצע CT angiography (CTA) וסריקות זלוף (CTP).</li>
	<li>
לאחר השלמת CTA ו- CTP, להעריך המטופל זכאי EVT. הערה: קריטריוני הזכאות הם: נוכחות של LVO על CTA זוהה על ידי חסר opacification והעדר לאוטם במתחם גדול באמצעות אלברטה שבץ תוכנית המוקדמת CT ניקוד (היבטים)12 על הערכים טי היבטים שאינם משופרת של 4 ובהמשך מציינים אירוע גדול התיחום.<ol>
<li>השתמש CTP כדי לקבוע את כמות רקמת ניתן עדיין להציל. על קביעה זו, להעריך היבטים במפות של נפח הדם המוחית (CBV); חולים זכאים EVT בהיבטים CBV-של מעל 4.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
אם החולה אינו זכאי EVT, התקשר הרופא המרדים ואשר EVT הקרובה.
	<ol>
<li>יש הנוירולוג העברת החולה מיד לסוויטה מסתמים הסמוך, שבו המטופל ממוקם על השולחן angiographic, מכשירים ניידים ניטור מוחלפים נוכח חבילת מקלות הליכה נייח התקנים.</li>
	</ol>
</li>
</ol>4. הכנה של EVT - יעד הזמן: 10 דקות
הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist.
<ol><li>
להכין את החולה EVT יחד עם הטכנאי neuroradiological.
	<ol>
<li>יש את הטכנאי neuroradiological ההתקנה החומר הנדרש עבור EVT, קרי קטטרים שטיפה חליטות, מזרקים וכו '
</li>
		<li>לגלח לחטא המפשעה של המטופל עם חיטוי העור (למשל, קודן תמיסת forte), המקום תחבושות חיטוי כדי להבטיח תנאים aseptic EVT.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
יש לי הרופא המרדים להתחיל הרגעה בהכרה: זירוז עם קטמין (1 מ ג/ק ג) בשילוב עם propofol (1 מ ג/ק ג) דרך הווריד, לשמור על תקינות כאבי ראש (1-2 מ"ג/ק"ג/שעה) כדי להבטיח מספיק נשימה ספונטנית, החולה שיתוף פעולה. הערה: הרגעה בהכרה היא השיטה המועדפת במהלך EVT.<ol>
<li>אם היא לא הולם עקב עצבנות מתמשכת או התנועה של המטופל, יש הרופא המרדים להנשים את החולה, כך EVT מבוצע בהרדמה כללית.<ol>
<li>זירוז עם סם sufentanil (0.2 - 0.4 µg/kg) ועל מנת propofol (1.5-2 מ"ג/ק"ג) דרך הווריד. לשפר את התנאים צנרור עם הרפיית שרירים באמצעות rocuronium boli (0.6 מ"ג/ק"ג). לשמור על הרדמה כללית עם sevoflurane (0.5-1.5 MAC) ו נוספים boli חוזרות של sufentanil (0.2-0.5 µg/kg), במידת הצורך. כדי להקל על צנרור, להשפיע בשולחן angiographic המכונה לאוורור.</li>
		</ol>
</li>
	</ol>
</li>
</ol>5. אספקת EVT
הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist התערבותית.
<ol><li>לנקב עורק הירך נכון במפשעה באמצעות מחט דקירה של 18 גרם ולהציג נדן המנחה 8F היקפיים. ואז להתחיל EVT; זמן היעד הכולל של החולה כניסה אשכים ניקוב הוא 30 דקות תרחיש א' ו- 45 min בתרחיש ב'</li>
	<li>
לבצע EVT.
	<ol>
<li>בחרו ' של רטריבר סטנט שאיבת ואקום בסיוע נעול (שמור)13 טכניקה גישת הטיפול היסודי. במידת הצורך, להסתגל ההליך דרישות אינדיבידואליות של המצב. במקרים של occlusions טנדם, להשתמש בטכניקה ReWiSed אכפת לי thrombectomy בו זמנית של הנגע תוך-גולגולתי וטיפול היצרות צוואר הרחם14.</li>
	</ol>
</li>
	<li>יש הרופא המרדים לעקוב מקרוב אחר סימני החיים של המטופל במהלך כל התהליך. בפרט, יש את המרדים נקוט בפעולה מיידית כדי למנוע תת לחץ דם.</li>
	<li>לאחר אנגיוגרפיה שליטה מאשר פגיעה reperfusion מוצלחת, כהגדרתו של Thrombolysis ששונה אוטם מוחי (mTICI) ציון של 2b – 3, לבצע גלאי שטוחים טי angiographic לקרוא את התמונות כלל-out סיבוכים של הטיפול, למשל דימום תוך-גולגולתי.</li>
	<li>להסיר את כל החומרים, לחבוש את הפצע במפשעה. להשתמש בהתקן סגירת כלי הדם כדי לסגור. ואחתום הניקוב בעורק הירך.</li>
</ol>6. post הליכים EVT ומעקב
הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist.
<ol><li>להסיר את כל הוילונות למקם את החולה במיטה, לגרום למטופל מוכן להעברה אל יחידת טיפול נמרץ (ICU) או קו היחידה יחד עם הטכנאי neuroradiological.</li>
	<li>יש הרופא המרדים ללוות את החולה לטיפול נמרץ או שבץ ליחידה, איפה החולה מטופל בהתאם להנחיות נוירולוגיות.</li>
	<li>לבצע סריקה משופרת ללא מעקב אחרי 24 שעות או על הידרדרות הקלינית של המטופל.</li>
	<li>כל הנתונים הקליניים, הדמיה ציונים, והצלחתי פעמים פרוספקטיבי נרשמים במסד נתונים מקיף אושרו על ידי ועדת האתיקה המקומית.</li>
</ol>

<ol><li>Berkhemer, O. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+randomized+trial+of+intraarterial+treatment+for+acute+ischemic+stroke%5BTitle%5D)+AND+%22NEJM%22%5BJournal%5D)">A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke.</a> NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).</li>
<li>Campbell, B. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endovascular+Therapy+for+Ischemic+Stroke+with+Perfusion-Imaging+Selection%5BTitle%5D)+AND+%22NEJM%22%5BJournal%5D)">Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection.</a> NEJM. , (2015).</li>
<li>Goyal, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized+Assessment+of+Rapid+Endovascular+Treatment+of+Ischemic+Stroke%5BTitle%5D)+AND+%22NEJM%22%5BJournal%5D)">Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke.</a> NEJM. , (2015).</li>
<li>Jovin, T. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Thrombectomy+within+8+hours+after+symptom+onset+in+ischemic+stroke%5BTitle%5D)+AND+%22NEJM%22%5BJournal%5D)">Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke.</a> NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).</li>
<li>Saver, J. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Stent-retriever+thrombectomy+after+intravenous+t-PA+vs.+t-PA+alone+in+stroke%5BTitle%5D)+AND+%22NEJM%22%5BJournal%5D)">Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke.</a> NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).</li>
<li>Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Collaterals+in+endovascular+therapy+for+stroke%5BTitle%5D)+AND+%22Curr+Opin+Neurol%22%5BJournal%5D)">Collaterals in endovascular therapy for stroke.</a> Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).</li>
<li>Saver, J. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Time+to+Treatment+With+Endovascular+Thrombectomy+and+Outcomes+From+Ischemic+Stroke%3A+A+Meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA%22%5BJournal%5D)">Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis.</a> JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).</li>
<li>Schregel, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Effects+of+Workflow+Optimization+in+Endovascularly+Treated+Stroke+Patients+-+A+Pre-Post+Effectiveness+Study%5BTitle%5D)+AND+%22PloS+One%22%5BJournal%5D)">Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients - A Pre-Post Effectiveness Study.</a> PloS One. 11 (12), e0169192(2016).</li>
<li>Psychogios, M. -N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((One+Stop+Management+in+Acute+Stroke%3A+First+Mothership+Patient+Transported+Directly+to+the+Angiography+Suite%5BTitle%5D)+AND+%22Clin+Neuroradiol%22%5BJournal%5D)">One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite.</a> Clin Neuroradiol. , (2017).</li>
<li>Heldner, M. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+prediction+of+large+vessel+occlusion+in+anterior+circulation+stroke%3A+mission+impossible%3F%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurol%22%5BJournal%5D)">Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible?</a> J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).</li>
<li>Frei, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+standardized+neurointerventional+thrombectomy+protocol+leads+to+faster+recanalization+times%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurointervent+Surg%22%5BJournal%5D)">A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times.</a> J Neurointervent Surg. , (2016).</li>
<li>Pexman, J. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Use+of+the+Alberta+Stroke+Program+Early+CT+Score+%28ASPECTS%29+for+assessing+CT+scans+in+patients+with+acute+stroke%5BTitle%5D)+AND+%22AJNR.+Am+J+Neuroradiol%22%5BJournal%5D)">Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke.</a> AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).</li>
<li>Maus, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Maximizing+First-Pass+Complete+Reperfusion+with+SAVE%5BTitle%5D)+AND+%22Clin+Neuroradiol%22%5BJournal%5D)">Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE.</a> Clin Neuroradiol. , (2017).</li>
<li>Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Retriever+wire+supported+carotid+artery+revascularization+%28ReWiSed+CARe%29+in+acute+ischemic+stroke+with+underlying+tandem+occlusion+caused+by+an+internal+carotid+artery+dissection%3A+Technical+Note%5BTitle%5D)+AND+%22Interv+Neuroradiol%22%5BJournal%5D)">Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note.</a> Interv Neuroradiol. , 1591019917690916(2017).</li>
<li>Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), abstract # P157 (2017).</li>
<li>Goyal, M., Almekhlafi, M. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Dramatically+reducing+imaging-to-recanalization+time+in+acute+ischemic+stroke%3A+making+choices%5BTitle%5D)+AND+%22AJNR.+Am+J+Neuroradiol%22%5BJournal%5D)">Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices.</a> AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).</li>
<li>Sheth, K. N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Advanced+modality+imaging+evaluation+in+acute+ischemic+stroke+may+lead+to+delayed+endovascular+reperfusion+therapy+without+improvement+in+clinical+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurointer+Surg%22%5BJournal%5D)">Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes.</a> J Neurointer Surg. 5, Suppl 1. i62-i65 (2013).</li>
<li>Psychogios, M. N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Alberta+Stroke+Program+Early+CT+Scale+evaluation+of+multimodal+computed+tomography+in+predicting+clinical+outcomes+of+stroke+patients+treated+with+aspiration+thrombectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Stroke%22%5BJournal%5D)">Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy.</a> Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).</li>
<li>Jovin, T. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diffusion-weighted+imaging+or+computerized+tomography+perfusion+assessment+with+clinical+mismatch+in+the+triage+of+wake+up+and+late+presenting+strokes+undergoing+neurointervention+with+Trevo+%28DAWN%29+trial+methods%5BTitle%5D)+AND+%22Int+J+Stroke%22%5BJournal%5D)">Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods.</a> Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).</li>
<li>Jovin, T. G. <a target="_blank" href="http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987317706897">Late Breaking Abstracts.</a> European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).</li>
<li>Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Feasibility+of+angiographic+CT+in+peri-interventional+diagnostic+imaging%3A+a+comparative+study+with+multidetector+CT%5BTitle%5D)+AND+%22AJNR.+Am+J+Neuroradiol%22%5BJournal%5D)">Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT.</a> AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).</li>
<li>Struffert, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Visualisation+of+intracerebral+haemorrhage+with+flat-detector+CT+compared+to+multislice+CT%3A+results+in+44+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+Radiol%22%5BJournal%5D)">Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases.</a> Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).</li>
<li>Frölich, A. M., Buhk, J. -H., Fiehler, J., Kemmling, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Voxel-Based+Sensitivity+of+Flat-Panel+CT+for+the+Detection+of+Intracranial+Hemorrhage%3A+Comparison+to+Multi-Detector+CT%5BTitle%5D)+AND+%22PloS+One%22%5BJournal%5D)">Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT.</a> PloS One. 11 (11), e0165794(2016).</li>
<li>Leyhe, J. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Latest+generation+of+flat+detector+CT+as+a+peri-interventional+diagnostic+tool%3A+a+comparative+study+with+multidetector+CT%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurointerv+Surg%22%5BJournal%5D)">Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT.</a> J Neurointerv Surg. , (2016).</li>
<li>Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Optimized+Flat-Detector+CT+in+Stroke+Imaging%3A+Ready+for+First-Line+Use%3F%5BTitle%5D)+AND+%22Cerebrovasc+Dis%22%5BJournal%5D)">Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use?</a> Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), Basel, Switzerland. 9-16 (2017).</li>
<li>Khatri, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Time+to+angiographic+reperfusion+and+clinical+outcome+after+acute+ischaemic+stroke%3A+an+analysis+of+data+from+the+Interventional+Management+of+Stroke+%28IMS+III%29+phase+3+trial%5BTitle%5D)+AND+%22The+Lancet.+Neurology%22%5BJournal%5D)">Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial.</a> The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).</li>
<li>Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Stroke+Treatment+Academic+Industry+Roundtable%3A+The+Next+Generation+of+Endovascular+Trials%5BTitle%5D)+AND+%22Stroke%22%5BJournal%5D)">Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials.</a> Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).</li>
<li>McTaggart, R. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Initial+hospital+management+of+patients+with+emergent+large+vessel+occlusion+%28ELVO%29%3A+report+of+the+standards+and+guidelines+committee+of+the+Society+of+NeuroInterventional+Surgery%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurointerv+Surg%22%5BJournal%5D)">Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery.</a> J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).</li>
</ol>

מכון Neuroradiology, רפואה באוניברסיטת גטינגן, יש הסכם מחקר עם סימנס בריאות. Psychogios מש ו מ Knauth קיבלו מלגות נסיעה של סימנס בריאות.

פרוטוקול זה מייעל את הניהול של חולי שבץ איסכמי אקוטי בצורה יעילה, מה שמוביל הפחתה משמעותית של תהליך פעמים. ותקשורת בין-תחומית הם קריטיים להצלחת הליך זה. פגישות צוות קבוע כולל סקירה של תהליך ההפלה פעמים לדיון על בעיות ופתרונות פוטנציאליים חשובים. כל neuroradiologists טכנאים, נוירולוגים, מרדימים, אחיות מעורב צריך להיות מאומנים באופן קבוע כדי לשמור על ביצועים טובים. מפגשים קבועים והדרכה גם להתמקד הסדירה מודעות מוגברת על החשיבות של פגיעה reperfusion מהירה. זה מתקבל על הדעת כי תחושה מוגברת של דחיפות יכול גם השפיעו על EVT עצמו, כמו משך EVT היה קצר יותר לאחר יישום של הגרסה הראשונה של ה-SOP, בנפרד מן המכשירים השתמשו8. באופן פוטנציאלי, הגברת המודעות כמה פגיעה reperfusion מהירה חשוב לקבלת התוצאות הקליניות מוטיבציה כל הצוות מעורב EVT כדי לבצע את הצעדים הדרושים מהר יותר. עם זאת, ההשפעות של מודעות מוגברת קשים למדוד.
ראשי שיטות הדמיה המשמש עבור זיהוי שינויים איסכמיים מוקדם ואת החרגה של דימום תוך-גולגולתי בפרוטוקול המוצע הם, בהתאמה, FDCT FDCTA טי קונבנציונאלי CTA, בהתאמה, משמשים לזיהוי LVO וכן להעריך מצב סביבתי. עם זאת, ניתן לשנות בפרוטוקול כך חולים אשר אינם נכללים גישת ניהול תחנה אחת לקבל סריקת MRI מוחי לצורך אבחון. בנוסף, אפשרות להאריך את הערך ניתוק 6-אייץ ' גישת ניהול תחנה אחת אל העתיד. תוצאות ראשוניות המשפט "דיפוזיה משוקלל הדמיה (DWI) או טומוגרפיה ממוחשבת זלוף (CTP) הערכת עם קליני אי התאמה ב נקים של להעיר למעלה ו מאוחר הצגת קווים שעברו Neurointervention" (השחר)19 מציע זה נבחר שבץ בחולים יכול להפיק תועלת EVT למרות הם אושפזו לבית החולים יותר מ-6 שעות לאחר תחילת סימפטום20. נובעת כרגע מתמשך "טיפול Endovascular בעקבות הערכה הדמיה של שבץ איסכמי 3" (לנטרל 3) ניסיון, אשר חוקר EVT שבוצעו בחולים 6 – 16 שעות לאחר תחילת העבודות, יכול לספק עוד תובנה בנושא זה.
ה-SOP מיועד מרכז קו מקיף מצויד עם מערכת מסתמים הדור העדכני ביותר ומאפשר הדמיה FDCT באיכות גבוהה, EVT. קו ראשי מרכזי ללא היכולת לבצע EVT יכול לעקוב אחר הפרוטוקול לפי תרחיש B... אם דימום תוך-גולגולתי לא נכלל עם CT משופרת הלא קונבנציונלי, צריך להפעיל את הניהול של rtPA במרכז הקו הראשי. לאחר מכן, המטופל יועברו למרכז קו מקיף עבור EVT מיד תחת טיפול rtPA מתמשך ("טפטוף ואוניית").
הפרוטוקול המוצע יש מספר מגבלות. ראשית, החרגה אמין של שבץ מדמם עם FDCT נדרש ליישום גישה לניהול עצירה אחת. בעבר, זיהוי לא מדויק של דימום תוך-גולגולתי היה המכשול הגדול בשימוש FDCT שבץ מוחי אבחון21,22. מצב זה נראה להשתפר כאשר FDCT מבוצע עם הדור החדש של מערכות מסתמים23. . Leyhe et al. דווח לא רק רגישות גבוהה וספציפיות איתור דימום תוך-גולגולתי, אך גם הדגימו את הכדאיות של לבן-אפור בידול באזור supratentorial עם הדור החדש של FDCT24 . אולם, האפשרות של גילוי infratentorial דימום או perimesencephalic subarachnoidal דימום עם FDCT הוא עדיין מוגבל בשל הרזולוציה נמוכה רקמות רכות של FDCT25והאיורים התקשות של קרן. לפיכך, neuroradiologist בעל ניסיון בתחום הערכת FDCT תמונות צריך לבדוק בקפידה את התמונות עבור היעדר דימום תוך-גולגולתי ונקה בסופו של דבר המטופל לטיפול rtPA. בהתחשב היבטים אלה, ההנהלה עצירה אחת המוצעת מצומצמת לבתי חולים מצויד עם מערכת מסתמים הדור האחרון, עם צוות מנוסה פרשנות של FDCT ו- FDCTA זמין תמיד. אחרת, הבלעדית לשימוש של FDCT ושל FDCTA אמין למעט דימום ונושא קביעת בעורק הראשי סגר את הסיכון של אבחון שגוי. הגבלה נוספת של FDCTA בהשוואה של CTA המקובלת היא שזה מכסה את כלי extracranial פחותה. בזמן extracranial את העורק הראשי, ההסתעפות העורק מכוסים, ניתן להעריך, קשת אבי העורקים אינה כלולה כרגע, אבל יהיה בעתיד. הדלת ירד פעמים פגיעה reperfusion הבחנו מראים כי בעיה זו פוטנציאל שאינו מוביל אל כל עיכובים במהלך ההתערבות. לבסוף הפרוטוקול המותאמים התנאים בבית החולים שלנו, לא יפעלו באותה מידה גם הגדרות שונות. עם זאת, אנחנו חושבים כי ניתן ליישם גישה עצירה אחת דומה בבתי חולים אחרים, למרות השוני המבני.
פגיעה reperfusion מהר חיונית התוצאה של חולי שבץ איסכמי אקוטי. כל עיכוב 30 דקות בזמן כדי פגיעה reperfusion מפחיתה את הסיכוי להשגת רמה עצמאית של תפקוד על ידי 10%26. האחרונה מטא אנליזה של חמישה מחקרים אקראיים שהראו את היתרונות של EVT הראה כי טיפול מוקדם יותר עם EVT בתוספת טיפול רפואי היה קשור עם תוצאה טובה יותר בהשוואה לטיפול רפואי לבד6. לפיכך, שבץ טיפול אקדמי תעשיית שולחן עגול כללו אופטימיזציה של ניהול המטופל על מנת לקצר את זמן מן החולים דמי פגיעה reperfusion כעדיפות אחד למחקר עתידי EVT27. יתר על כן, החברה לכירורגיה Neurointerventional הציע מדדי זמן אידיאלי עבור קו תהליכים28. הזמן החציוני של כניסה לבית החולים אשכים לנקב מושגת עם ה-SOP המתוקן שתוארו לעיל היה בתוך האידיאל המוצע של < 60 דק. בנוסף, הוא הזמן החציוני של דמי פגיעה reperfusion לחולים מנוהל עם הגישה עצירה אחת בעיקר בתוך האידיאל של < 90 דקות. עם זאת, הפעם התהליך אידיאלי לא מולאה בחולים מנוהל עם הגישה הראשונית כולל CT קונבנציונאלי, CTA ו CTP, כמו הזמן החציוני של דמי פגיעה reperfusion היה 106 min בתת קבוצה זו.
כמו התצפיות הראשונית של צמצום משמעותי של החולים זמן מן הכניסה כדי פגיעה reperfusion עם פרוטוקול מפושטת לעיל הם מבטיחים, ניסוי פרוספקטיבי גדול יותר להעריך עוד יותר את גישה זו כיום מתוכננת.

EVT הוא סטנדרטי של טיפול לטיפול בחולים עם שבץ איסכמי אקוטי בשל LVO1,2,3,4,5. מצב סביבתי טוב ושיקום מוקדם של זרימת הדם באיזור במוח המושפע לקבוע את התוצאות הקליניות ב6,כל כך חולים7. לכן, זה הכרחי להימנע מכל עיכוב של הטיפול. מעת תחילת סימפטום כדי כניסה לבית החולים תלוי בנסיבות בודדים של כל מטופל, בקושי יכול להיות מושפע על ידי הרופאים בטיפול בחולים שבץ. לכן, כל הגורמים שעלולים לעכב טיפול בבית החולים מוטמעת היטב להימנע. בשביל זה, הנוהל הבינתחומי פותחה בבית החולים שלנו בפברואר 2014, אשר זירזה את התהליך של מטופלים הודאה EVT8. קו נוירולוגים neuroradiologists אבחון, כמו גם התערבותית, מרדימים הוקמה זרימת עבודה מפורט ומוגדר היעד פעמים על כל צעד. למעשה מושגת פעמים נרשמו פרוספקטיבי יחד עם נתונים קליניים ותוצאות הדמיה עבור כל לחולי שבץ endovascularly שטופלו במסד נתונים מקיף אושרו על ידי ועדת האתיקה המקומית. נתונים אלה היו ניתח באופן קבוע ודן בישיבות צוות רב-תחומי. בעיות אפשריות הוערכו, מעורב כל הצוות מיומן לדבוק ה-SOP.
הניתוח של נתוני ההקלטות חשף ירידה משמעותית של זמן בין מטופלים הודאה כדי פגיעה reperfusion. בנוסף לכך, השפעה מיטיבה על התוצאות הקליניות נצפתה8. בהתבסס על ממצאים אלה, ועל העובדה כי אנחנו יכולים לא להשיג עוד זמן הפחתות לאחר למצות את הפוטנציאל של אמצעים כגון גברה תחושת דחיפות, עבודת צוות, ה-SOP היה מעודן כדי לצמצם עוד יותר פעמים בבית חולים על-ידי שילוב הדמיה וטיפול ב סוויטה מסתמים9.
זה נוהל מעודן נכנס לתוקף בשנת 2016. חולים עם חשד לשבץ, משך סימפטום של פחות מ 6 שעות, לקות תפקודית משמעותית היו נחושים בעלי 7 או יותר נקודות על נבחרת מוסדות של בריאות שבץ סולם (NIHSS), טופלו עם גישה ניהול זו עצירה אחת. ערך זה ניתוק של 7 נקודות נבחר בגלל פרסום האחרונות זוהה ציון NIHSS של 7 המנבא הטוב ביותר עבור LVO10. חולים זכאים על פי הקריטריונים שהוזכרו לעיל מועברים ישירות לסוויטה מסתמים, שבו גלאי שטוחים CT (FDCT) משמש כדי מתארים סימנים איסכמי אקוטי וכדי לשלול דימום תוך-גולגולתי. אוגרי נתונים FDCT biphasic (FDCTA) מתבצע כדי לזהות LVO. לאחר מכן, רקמות רקומביננטי plasminogen activator (rtPA) הוא ידמה בחולים זכאי, EVT מבוצעת מיד לאחר הערכה של התמונות באותו חדר.
המידע הראשוני להראות ירידה משמעותית נוספת של זמן מ דמי פגיעה reperfusion לעומת מחקרים אחרים מציעה ניהול יעיל סבלני11. חולים לא פוגש את הקריטריונים הנדרשים עבור גישת ניהול עצירה אחת, כלומר פחות התסמינים חמורים (NIHSS מתחת 7) ו/או יותר מ 6 שעות שחלפו מאז תחילת סימפטום, מנוהלים בעקבות התרגיל הראשוני כולל אבחון והדמיה עם גלאי רב קונבנציונאלי CT, CT angiography (CTA), CT זלוף (CTP).
. כאן, זרימת העבודה הבינתחומי ממוטב עבור טיפול מהיר של חולים עם שבץ איסכמי אקוטי מתואר בפירוט. הפרוטוקול המותאמים מרכז קו מקיף מצויד עם מערכת מסתמים הדור האחרון.

<table><tbody><tr><td>ניתן להשתמש ב-Actilyse (מפעיל פלסמינוגן רקמות רקומביננטי)</td><td>Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, גרמניה</td><td>n/a</td><td>ניתן להשתמש במוצרים גנריים של חברות תרופות אחרות</td></tr><tr><td>Imeron 400 (חומר ניגוד)</td><td>Bracco Imaging GmbH, קונסטנץ, גרמניה</td><td>n/a</td><td>מוצרים גנריים של חברות אחרות ניתן להשתמש במערכת</td></tr><tr><td>האנגיוגרפיה Siemens ArtisQ</td><td>Siemens Healthcare, Forchheim, גרמניה</td><td>n/ ניתן</td><td>להשתמש במערכת אנגיוגרפיה של יצרן אחר; מפרטים של FDCT ו-FDCTA המתוארים בפרוטוקול תקפים עבור ArtisQ&nbsp;</td></tr><tr><td>ניתן להשתמש ב-Siemens syngo X worklplace</td><td>Siemens Healthcare, Forchheim, גרמניה</td><td>n/a</td><td>תחנת עבודה מיצרן אחר ניתן להשתמש</td></tr><tr><td>בקטמין (למשל Ketanest)</td><td>Pfizer Pharma PFE GmbH, ברלין, גרמניה</td><td>n/a</td><td>ניתן להשתמש במוצרים גנריים של חברות תרופות אחרות</td></tr><tr><td>פרופופול (למשל פרופופול-ליפורו)</td><td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, גרמניה</td><td>n/a</td><td>ניתן להשתמש במוצרים גנריים של חברות תרופות אחרות</td></tr><tr><td>Sufentanil (למשל Sufenta)</td><td>Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany</td><td>n/a</td><td>ניתן להשתמש במוצרים גנריים של חברות תרופות אחרות</td></tr><tr><td>rocuroniumbromid</td><td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany</td><td>n/a</td><td>ניתן להשתמש במוצרים גנריים של חברות תרופות אחרות</td></tr><tr><td>sevoflurane (למשל Sevofluran)</td><td>Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, גרמניה</td><td>n/a</td><td>ניתן להשתמש במוצרים גנריים של חברות תרופות אחרות ניתן להשתמש</td></tr><tr><td>במכשיר לסגירת כלי דם (למשל Angio-Seal)</td> <td>Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany</td><td>n/a</td><td>ניתן להשתמש במוצרים גנריים של חברות אחרות</td></tr><tr><td>מעטפת מנחה היקפית 8F</td><td>Terumo Interventional Systems, Eschborn, גרמניה</td><td>n/a</td><td>ניתן להשתמש במוצרים גנריים של חברות אחרות</td></tr><tr><td>חיטוי עור (למשל תמיסת קודאן פורטה, צבעוני)</td><td>Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, גרמניה</td><td>n/a</td><td>ניתן להשתמש במוצרים גנריים של חברות אחרות</td></tr><tr><td>18 G מחט ניקוב intradyn</td><td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, גרמניה</td><td>n/a</td><td>ניתן להשתמש במוצרים גנריים של חברות אחרות</td></tr></tbody></table>

ניהול מיטבי של טיפול endovascular שבץ איסכמי אקוטי

Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

כתב יד זה מתאר פרוטוקול יעילים לניהול של חולי שבץ איסכמי אקוטי, אשר מטרתו צמצום זמן מן החולים דמי פגיעה reperfusion. שחזור מהיר של זרימת דם מוחי חיוני עבור התוצאות של חולי שבץ איסכמי אקוטי. טיפול Endovascular (. EVT) הפך רמת הטיפול כדי לבצע זאת, בחולים עם קו חריפה עקב סגר קיבול גדול (LVO). כדי להשיג פגיעה reperfusion אזורי מוח איסכמי, מהר ככל האפשר, כל הזמן בבית חולים עיכובים יש להמנע בקפידה. לכן, ניהול של חולי שבץ איסכמי אקוטי אופטימלי עם הבינתחומי סטנדרטי (SOP). קו נוירולוגים neuroradiologists אבחון, כמו גם התערבותית, מרדימים יעיל כל התהליכים הדרושים של מטופלים הודאה ואבחון כדי EVT של המטופלים זכאים. המטרה פעמים על כל צעד הוקמו. למעשה מושגת פעמים נרשמו פרוספקטיבי יחד עם נתונים קליניים ותוצאות הדמיה לחולי שבץ כל endovascularly מטופלים. נתונים אלה היו ניתח באופן קבוע ודן בישיבות צוות רב-תחומי. בעיות אפשריות הוערכו, מעורב כל הצוות מיומן לדבוק ה-SOP. זה יעיל סבלני תפיסת הניהול, שיתוף פעולה בינתחומי משופרת זמן מופחת של מטופלים הודאה כדי פגיעה reperfusion באופן משמעותי היה מלווה השפעה מיטיבה על התוצאות הקליניות.

ניהול יעיל של חולי שבץ איסכמי אקוטי תוארו לעיל, המוצגת באיור 1 לוותה שיפור הפעמים פרי-נוהלי בית החולים שלנו. הזמן החציוני של כניסה לבית החולים אשכים לנקב נוכה כחצי שעה בהשוואת השנה לפני שנה לאחר יישום של הגרסה הראשונה של ה-SOP (94 דקות בדקות 2013 ו- 65 בשנת 2014). הגרסה של ה-SOP כולל את גישת ניהול עצירה אחת יושמה בשנת 2016 הובילה ירידה נוספת של הזמן החציוני של כניסה לנקב במפשעה (65 דקות בשנת 2014 ל- 45 דקות 2016; איור 2). ההשוואה של אותם חולים שעברו EVT מנוהל עם הגישה עצירה אחת (תרחיש) לאלה שהיו endovascularly שטופלו לאחר הגישה הראשונית, כולל קונבנציונאלי CT הדמיה (בדומה לתרחיש B), מראה כי הזמן החציוני של כניסה אשכים לנקב צומצם על ידי מעט יותר ממחצית המטופלים היו הועבר לסוויטה מסתמים ישירות (20.5 דקות תרחיש א' ו- min 54.5 בתרחיש ב', טבלה 1). בנוסף, הזמן הכולל של כניסה לבית החולים כדי פגיעה reperfusion היה נמוך באופן משמעותי כאשר גישת ניהול תחנה אחת היה מוחל (65 דקות תרחיש א' ו- 106 min בתרחיש B, טבלה 1).
כצפוי, ה-SOP היה אין השפעה על הזמן של סימפטום תחילת הכניסה לבית החולים (77 דקות לפני ו- 80 דקות לאחר מימוש ה-SOP), שכן הקבוצה קו בטיפול לא יכול להשפיע על תקופה זו. מושגת פעמים עבור צעדים בודדים בין הכניסה לבית החולים פגיעה reperfusion לפני ואחרי ה-SOP נכנס לתוקף כבר ניתחו והשוו (איור 2). אספקת מהיר הדמיה (זמן בין הודאה, הדמיה 31 דקות לפני 19 דקות לאחר הראשונית, 9.5 דקות לאחר ה-SOP המתוקן), בפרט בהעברת חולים זכאים EVT לסוויטה מסתמים בקש תרמה ביותר הפחתת זמן-כדי-טיפול נצפתה לאחר מימוש הראשונית, כמו גם את הגירסה המתוקנת של ה-SOP (איור 2). משך הזמן של EVT עצמו היה גם קצר יותר לאחר השקת ה-SOP הראשונית בשנת 2014 (חציון 58 דקות לפני, ו 42 דקות לאחר יישומה של ה-SOP הראשונית). זה היה עצמאי התקנים המשמשים במהלך EVT8. הזמן לנקב במפשעה כדי פגיעה reperfusion לא השתנה לאחר ה-SOP המתוקן נכנס לתוקף (איור 2). התוצאה הפונקציונלית של חולים השתפר באופן משמעותי לאחר יישום של הגרסה הראשונה של ה-SOP בשנת 2014 (הנתונים פורסמו בהרחבה במקום אחר)8. שניהם עלייה של חולים עם אין ליקוי תפקודי שיורית, נקבע על ידי בעל ערך של 0 שונה הדירוג קנה המידה (mRS) (1.5% לפני ו- 9.1% לאחר ה-SOP) ולאחר שינוי כללי לעבר התחתון דרגות נכות נותרת נצפתה לאחר מיטוב זרימת עבודה (הורה ניתוח רגרסיה לוגיסטית: או 0.56; 95% CI 0.32 נקודות-0.98; p = 0.038)8.
אף-על-פי ציון NIHSS של 7 נקודות ומעלה מספק הערכה ברוטו של הנוכחות של LVO10, הסימפטומים של החולה יכול בבירור מקורן פתולוגיות אחרות. ניתוח תצפיתי של החולים 30 מנוהל עם הגישה המתוארת עצירה אחת מספק אינדיקציה התדירות של הממצאים מלבד שבץ איסכמי בשל LVO על FDCT ועל FDCTA. דימום תוך-גולגולתי זוהתה ב-13% (4/30) של החולים ושל של חסימה של כלי היקפי ב- 7% (2/30) של חולים. עוד 13% (4/30) של חולים הראה לא דימום, סגר כלי, ולא פתולוגיות אחרות, ו אובחנו עם טוד paresis15.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56397/56397fig1.jpg"> איור 1: ציר הזמן עבור תרחיש A, B. תרחיש צירי זמן אלה מספקים סקירה של השלבים לביצוע, כאשר לחולה עם חשד לשבץ חריפה מובל לבית החולים. המקומות מסומנים באמצעות תיבות גדולות יותר, האדם עם אחריות הראשי עבור כל שלב מסומן בתחתית. בתיבות שנוספו קטן יותר ברשימה פעולות חשובות בכל שלב. פרטים ניתן למצוא בפרוטוקול. <a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56397/56397fig1large.jpg" target="_blank">אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56397/56397fig2.jpg"> איור 2: נציג פרי-נוהלי פעמים מושגת עם תהליך אופטימיזציה. פעמים החציוני (בדקות) לקבלת צעדים בודדים בין הופעת הסימפטום, פגיעה reperfusion, לפני ואחרי ההיכרות הראשונית, כמו גם ה-SOP המתוקן מוצגים. קווי השגיאה מייצגות טווח בין רבעוני. <a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56397/56397fig2large.jpg" target="_blank">אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td></td>
			<td>הדלת אל המפשעה (דקות)</td>
			<td></td>
			<td colspan="2">הדלת כדי פגיעה reperfusion (דקות)</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>עצירה אחת הגישה (תרחיש א')</td>
			<td>גישה המקובלת (בדומה לתרחיש B)</td>
			<td>עצירה אחת הגישה (תרחיש א')</td>
			<td>גישה המקובלת (בדומה לתרחיש B)</td>
		</tr>
<tr>
<td>n</td>
			<td>30</td>
			<td>44</td>
			<td>30</td>
			<td>44</td>
		</tr>
<tr>
<td>חציון</td>
			<td>20.5</td>
			<td>54.5</td>
			<td>65</td>
			<td>106</td>
		</tr>
<tr>
<td>IQR</td>
			<td>17 – 27</td>
			<td>44-66</td>
			<td>53 – 96.5</td>
			<td>88.5 – 121.5</td>
		</tr>
<tr>
<td>p-ערך</td>
			<td colspan="2">&lt; 0.001</td>
			<td colspan="2">&lt; 0.001</td>
		</tr>
</tbody></table>טבלה 1: זמן חציוני של כניסה לבית החולים לנקב במפשעה, פגיעה reperfusion 2016. תרחיש מורכב בגישה ניהול תחנה אחת שבה חולים זכאי (התסמינים חמורים כמו נחושה עם ציון NIHSS של 7 ו לעיל והודה לבית החולים בתוך 6 שעות תחילת סימפטום) מועברים ישירות לסוויטה מסתמים. הדמיה, EVT מבוצעות באותו מקום. חולים אלו, לעומת אחרת מתאימים (בנוגע NIHSS זמן סימפטום מדלת לדלת, זמינות של חבילת מקלות הליכה) מטופלים היו מנוהלים בעקבות זרימת העבודה עם הגרסה הראשונה של ה-SOP. ניהול זה היה דומה B בתרחיש וכללה אבחון והדמיה עם CT ללא משופרת, CTA ו- CTP. IQR, טווח בין רבעוני. מובהקות סטטיסטית נבחנה עם מאן-ויטני-U, בדיקה של רמת המובהקות הוגדר לα = 0.05.

התוצאה של חולי שבץ איסכמי אקוטי תלוי שיקום מהיר של זרימת דם מוחי. פרוטוקול זה מכוון אופטימיזציה של הניהול של חולים אלה על-ידי מזעור פרי-נוהלי תזמונים ובעיבוד מעת הכניסה לבית החולים כדי פגיעה reperfusion קצר ככל האפשר.

ניהול מיטבי של טיפול Endovascular שבץ איסכמי אקוטי

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from ...

המטרה הכוללת של הליך זה היא לייעל את הניהול של חולים עם שבץ איסכמי חריף, על ידי הפיכת הזמן מאשפוז בבית החולים לשיקום זרימת הדם המוחית לקצר ככל האפשר. שיטה זו יכולה לעזור לענות על שאלות מפתח בתחום ניהול שבץ מוחי, כגון מזעור תזמונים פרוצדורליים ושבץ איסכמי חריף עם זרימת עבודה יעילה ועבודת צוות בין-תחומית. היתרון העיקרי של טכניקה זו הוא שגישת ניהול חד פעמית, כולל הדמיה אבחנתית, וטיפול לאחר מכן בסופו של דבר פשוט מפחיתה משמעותית את זמני הזלוף של הדוקטורט היה לנו לראשונה את הרעיון לשיטה זו לאחר פרסום ניסויי כריתת פקקת אנדוברס שלילית בשנת 2013.כניסות לעיכוב הזמן היו אחת הסיבות הברורות לתוצאות השליליות. עבודת צוות בין-תחומית ותקשורת בין נוירולוגים, נוירורדיולוגים ומרדימים חשובים מאוד להצלחת הליך זה. יש לקיים פגישות צוות והדרכות קבועות כדי לשמור על ביצועים טובים.ראשית, הודע לנוירורדיולוג כי צפוי מטופל עם סימנים המרמזים על שבץ מוחי חריף לפני הגעת המטופל. ציין את הגיל והתסמין על הסט אם ידוע. כמו כן, בקש מהנוירורדיולוג ליידע את הנוירורדיולוג ההתערבותי על חולה חשד לשבץ מוחי חריף.יתר על כן, יידע את הרופא המרדים על הטיפול האנדווסקולרי הפוטנציאלי הקרוב, או EVT. בצע הערכה קלינית מהירה של המטופל עם הגעתו, כולל כימות הליקוי התפקודי, על פי ה-NIHSS. לפיכך, בדוק את רמת התודעה, הראייה, התפקוד המוטורי והחושי, השפה והדיבור, כמו גם הכחדה וחוסר קשב.בינתיים, בקש מאחות המיון להניח שני צנתרים ורידיים היקפיים גדולים ולקחת דגימת דם לניתוח מעבדה מיידי. לאחר מכן, בקש מאחות המיון לחבר למטופל מערכות ניטור ניידות של א.ק.ג, לחץ דם וריווי חמצן בדם. אם יש חשד לשבץ מוחי, בחר אם לעקוב אחר תרחיש א' או תרחיש ב', בהתבסס על ציון ה-NIHSS והזמן מהופעת התסמינים ועד לאשפוז.השג תיק גב המכיל ציוד חירום וסט שלם לפקקת טרמבוליזה. כלול 90 מיליגרם RTPA, מזרקים, עירוי, קווים ומשאבת מזרק בסט. ללוות את המטופל לסוויטת האנגיוגרפיה לתרחיש א', כפי שמודגם בסרטון זה.לחלופין, ללוות את המטופל לאתר הדמיית ה-CT, הסמוך לחבילת האנגיוגרפיה עבור תרחיש ב', כמתואר בפרוטוקול הטקסט. אם ה-NIHSS הוא שבע ומעלה, ופחות משש שעות חלפו מאז הופעת התסמינים, בצע הדמיה אבחנתית ותרחיש א'. מקם את המטופל על השולחן האנגיוגרפי יחד עם הנוירולוגים והטכנאי הנוירו-רדיולוגי.מקם את ראש המטופל בתוך מחזיק הראש, כך שהקו האורביטומיטלי יהיה מקביל למישור הסיבוב. כסו את העיניים, וקבעו את הראש בשתי רצועות כדי למנוע תנועה. הכן טומוגרפיה ממוחשבת של גלאי שטוח סיבובי לא משופר של 20 שניות, או FDCT.בצע FDCT על מערכת האנגיוגרפיה, תוך שימוש בסיבוב של 20 שניות, זווית כוללת של 200 מעלות עם כ-500 הקרנות, 109 קילו-וולט, 1.8 מיקרו-גריי למסגרת ומינון אפקטיבי של כ-2.5 מיליסיוורטים. לאחר מכן, התכוננו לאנגיוגרפיה ביופאזית סטנדרטית של FDCT, או FDCTA, באמצעות הזרקה תוך ורידית של חומר ניגוד של 60 מיליליטר בקצב הזרקה של חמישה מיליליטר לשנייה, ואחריו רודף מי מלח של 60 מיליליטר באותו קצב הזרקה של חמישה מיליליטר לשנייה. השתמש בווריד האנטקוביטלי של הזרוע הימנית על מנת לייעל את ריכוז הבולוס; השתמש במזרק חשמלי להזרקה.בצע FDCTA, באמצעות שני סיבובים של 10 שניות, זווית כוללת של 200 מעלות, 70 קילו-וולט, 1.2 מיקרו-גריי למסגרת ומינון אפקטיבי של כ-2.5 מיליסיוורט. סקור את התמונות שנרכשו יחד עם הנוירורדיולוג ההתערבותי כדי לשלול דימום תוך גולגולתי, באמצעות ה-FDCT, וכדי לזהות LVO באמצעות השלב המוקדם של ה-FDCTA. השתמש בשלב הוורידי המאוחר של ה-FDCTA כדי להעריך את מצב הביטחונות.ההדרה האמינה של שבץ אמורגי היא קריטית. נוירורדיולוג בעל ניסיון בהערכת תמונות FDCT צריך לבחון בקפידה את התמונות ובסופו של דבר לפנות את המטופל למתן RTPA ול-EVT. לאחר שלילת דימום תוך גולגולתי, ואישור זכאות המטופל, בקש מהנוירולוג להתחיל במתן תוך ורידי של RTPA.התקשר לרופא המרדים ואשר EVT קרוב. הצב מכשירי ניטור ניידים על ידי מכשירים נייחים הנמצאים בחבילת האנגיוגרפיה, והתחל מיד בהכנות ל-EVT. הכינו את המטופל ל-EVT, יחד עם הטכנאי הנוירו-רדיולוגי.בקש מהטכנאי הנוירורדיולוגי להגדיר את החומר הנדרש ל-EVT. לגלח ולחטא את המפשעה של המטופל עם חומר חיטוי לעור, ולהניח וילונות סטריליים כדי להבטיח תנאים אספטיים ל-EVT. יש לעורר הרגעה עם קטמין, בשילוב עם פרופופול, תוך ורידי, ולשמור על עירוי רציף של פרופופול כדי להבטיח נשימה ספונטנית מספקת ושיתוף פעולה של המטופלים.אם הרגעה מודעת נראית לא מתאימה עקב תסיסה או תנועה מתמשכת של המטופל, יש להחדיר את המטופל כך ש-EVT יבוצע בהרדמה כללית. כדי לבצע את ה-EVT, יש לנקב את עורק הירך הימני במפשעה, באמצעות מחט ניקוב בקוטר 18, ולהכניס נדן מנחה היקפי 8F. לאחר מכן, הפעל את ה-EVT.זמן היעד הכולל מאשפוז המטופל ועד לניקור המפשעה הוא 30 דקות. אשר רפרופוזיה מוצלחת, המוגדרת כפקקת שונה בציון אוטם מוחי של 2b עד 3 מאנגיוגרמה בקרה. לאחר מכן, בצע CT אנגיוגרפי של גלאי מסך שטוח. קרא את התמונות כדי לשלול סיבוכים של הטיפול, כגון דימום תוך גולגולתי.זמנים חציוניים מייצגים לשלבים בודדים בין הופעת התסמינים לזלוף מחדש מוצגים לפני ואחרי הכנסת ה-SOP. הגרסה המתוקנת כוללת את גישת הניהול החד-פעמית המודגמת בסרטון. יש לציין כי הזמן החציוני מאשפוז בבית החולים ועד לניקוב המפשעה הצטמצם לאחר יישום הגרסה הראשונה של ה-SOP.העדכון של ה-SOP, כולל גישת הניהול החד-פעמי, הוביל לקיצור נוסף של הזמן החציוני הזה. לאחר שליטה, ניתן לבצע הליך זה תוך 60 דקות, אם הוא מבוצע כראוי. בעת ניסיון הליך זה, חשוב לזכור כי גישת הניהול המוצעת מוגבלת לבתי חולים המצוידים בחבילת האנגיוגרפיה מהדור האחרון, ועם צוות מנוסה בפרשנות של FDCT ו-FDCTA זמין תמיד.הליך זה נגוע בתנאי בית החולים שלנו. עם זאת, אנו סבורים כי ניתן ליישם גישה דומה בבתי חולים אחרים, למרות ההבדלים המבניים. לאחר צפייה בסרטון זה, אתה אמור להבין היטב כיצד ליישם גישת ניהול חד פעמית לקיצור זמני הזלוף של רופא לחולי שבץ מוחי חריף.

optimized-management-endovascular-treatment-for-acute-ischemic

Research

JoVE Journal

Neuroscience

מדעי המוח

מקור: Schregel, K., et al. ניהול אופטימלי של טיפול אנדווסקולרי לשבץ איסכמי חריף. J. Vis. Exp. (2018).סרטון זה מדגים את הטיפול האנדווסקולרי בשבץ איסכמי חריף באמצעות טכניקת מיצוי נעול ואקום בעזרת סטנט רטריבר. נדן מנחה מוחדר דרך עורק הירך כדי להגיע לקריש. קטטר עם סטנט רטריבר מאבטח ומחלץ את הקריש. הדמיית כלי דם נעשית כדי לאשר רפרפוזיה מוצלחת.

 טיפול אנדווסקולרי בשבץ איסכמי חריף באמצעות טכניקת מיצוי נעול בוואקום בעזרת סטנט רטריבר

זיהוי השבץ חשוד במרכז השיגור של ברלין מכבי האש מבקש הפריסה של אמבולנס מצויד CT-. אם שבץ איסכמי הוא אישר והתוויות נגד מודרים thrombolysis prehospital מוחלת.

Prehospital Thrombolysis: ידני מברלין

כל דקות סופרת בטיפול שבץ חריף. מדריך זה מראה איך להקים אלגוריתם צוות שבץ ולשפר את ביצועיו עם אימון סימולציה קבוע. עקרונות ניהול משאבי Crew (CRM) להקל על זרימת עבודה ישר, לצמצם את הזמן הדרוש מדלת מחט ולהגדיל את שביעות רצון העובדים.

הגדרת שבץ אלגוריתם צוות וניצוח הדרכת סימולציה מבוססת בחדר המיון - מדריך מעשי

הניתוח הוא תקן זהב arteriovenious נגיש מומים (עיוותים), חסימת כלי דם שטרם-נותחו יכולים לפשט את הליך זה. אנחנו מתארים את הגישה שלנו לסתימת endovascular בשלבים, כריתה פתוחה של עיוותים, ומספקים דוגמה קלינית נציג הדגשת היתרונות של מנתח מיומן באופן מקיף נוירו-וסקולריים מוביל צוות רפואי רב תחומי .

Endovascular מקיף וניהול כירורגית פתוחה של מומים מוחית עורקית

מאמר זה מפרט את הפרוטוקול הכירורגי לפינוי דימום תוך-מוחי אנדוסקופי זעיר פולשני באמצעות טכניקת SCUBA.

פינוי דימום אנדוסקופי זעיר פולשני

סימולציה של הליכים מורכבים בסיכון גבוה היא קריטית לחינוך החניכים הרפואיים. מתואר פרוטוקול להכשרת נוירוכירורגיה אנדוסקולרית מבוססת סימולטור בסביבה אקדמית מבוקרת. הפרוטוקול כולל הנחיות חורגות למתאמנים ברמות שונות, תוך דיון ביתרונות ובמגבלות של מודל זה.

אימון סימולטור לנוירוכירורגיה אנדוסקולרית

הפרוטוקול נועד לספק שיטות לאנצפלומיוסיננגיוזיס - השתלה של דש שריר טמפורליס וסקולרי על פני השטח של רקמת מוח איסכמית - לטיפול בשבץ איסכמי שאינו מויאמויה. יעילות הגישה בהגברת אנגיוגנזה מוערכת באמצעות מודל חסימה חולף של עורק מוחי אמצעי בעכברים.

מודל לטיפול באנצפלומיוסיננגיוזיס לאחר שבץ מוחי הנגרם על ידי חסימת עורקים מוחיים באמצע בעכברים

פרוטוקול זה מדגים יישום אופטימיזציה N-מתיל-D-glucamine (NMDG) שיטת שחזור מגן המוח פרוסה ההכנה. ניסוח מדיה בודד משמש להשיג באופן אמין פרוסות המוח בריא של בעלי חיים בכל גיל, וגם עבור יישומים שונים ומגוונים ניסיוני.

הכנת פרוסות המוח חריפה באמצעות אופטימיזציה N-מתיל-D-שיטת שחזור מגן glucamine

המטרה הכללית של פרוטוקול זה היא ליישר הדמיה בתהודה מגנטית במדויק כרכי תמונה (MRI) עם קטעים היסטולוגיה באמצעות יצירת בעלי המוח 3D מודפס אישית ותיבות מבצעה.

ניצול טכנולוגיית הדפסה 3D כדי מיזוג MRI עם היסטולוגיה: פרוטוקול המוח חתך

המיטוכונדריה תא האנדותל היא קריטית כדי לשמור על שלמות דם-מוח-מכשול. אנחנו מציגים את פרוטוקול למדידת תפקוד bioenergetic בתאי האנדותל של כלי דם מוחיים.

הערכה של תפקוד Bioenergetic בתאי האנדותל מוחות דם

למדו פרוטוקול מיטבי לניהול שבץ איסכמי אקוטי באמצעות גישת one-stop management המשלבת אבחון וטיפול. שיטה זו מקצרת משמעותית את הזמן עד לשחזור זרימת הדם המוחית ומשפרת תוצאות מטופלים באמצעות שיתוף פעולה בין-תחומי.

ניהול מיטבי של טיפול Endovascular שבץ איסכמי אקוטי

גלה סרטונים נוספים