איבור לואיס הגליקטומיה מתוכננת למזער סיבוכים Anastomotic ולמטב את פונקציית המוליך

דליפות אסופגוגסטיות מייצגות את אחד הסיבוכים השכיחים יותר לאחר כריתת הוושט הגורמת לתחלואה משמעותית ותמותה מזדמנת. טכניקה חדשנית זו של קו סיכות בצד על הידוק יוצרת אנוסטומוזיס בקוטר גדול יותר ובו זמנית שומרת על אספקת דם צינורית המפחיתה את השכיחות של דליפות והקפדה על אנטומיה. הדגמת ההליך תהיה קנת קסלר, האריס B שומקר פרופסור לכירורגיה בית החזה באוניברסיטת אינדיאנה סיימון סרטן מרכז.

כדי לבצע את laparotomy הראשונית, להשתמש אלקטרוקוטריה כדי להפוך חתך קו האמצע העליון כולל תהליך xiphoid ולה מניחים מפשק קיר בטן עצמית בתוך החתך לחשיפה לחלל צפק. בצע תמרון קוצ'ר רחב כדי לגייס את התריסום כולו מן retroperitoneum באופן זמני למקם ספוג לפרוטומי בגודל סטנדרטי מתחת התריסום כדי לרומם את הצינור. מניחים צינור nasogastric לאורך עקמומיות גדולה יותר, כדי למנוע מניפולציה של כלי gastroepiploic הימני לפני צרוב וחלוקת כלי הדם omental עם מכשיר אנרגיה סטנדרטי לחלק את הרצועה הגסטרוקולית.

ציון peritoneum היקפי סביב הסמל הסרעפת עם אלקטרוקוטריה באופן זמני למקם ניקוז פנרוז סביב הוושט intraabdominal. Ligate את כלי הקיבה השמאליים gastroepiploic וקצר עם שילוב של תפר קליפים כירורגיים לפני חלוקת כלי אלה עם אלקטרוקוטריה. השתמש שדפי אנדו כלי דם כדי לנקות את עקומת הקיבה פחותה של שומן וכלי דם ממוקם בדרך כלל שלושה עד חמישה סנטימטרים דיסטלית לתפקוד gastroesophageal ותחילת עקומת קיבה גדולה יותר לאזור פינה על עקומת הקיבה פחות, להשתמש בשלושה עד חמישה שדפי אנדוסקופיים 60 מילימטר כדי לחשוף את פונדוס קיבה העליון קרדיה משארית הקיבה.

ליצירת צינור קיבה, שומן omental פחות בתפזורת סביב כלי הקיבה הנכונים כדי לאפשר את הצינור להיות מיישר וממושך. כדי לאבטח את הקיבה ולספק נסיגה כלפי חוץ, צור צינור קוטר אחיד צר של שבעה עד שמונה ס"מ עם אש ראשונית של השדכן 100 מילימטר המספק שתי שורות של סיכות 4.8 מילימטר מכוון ממש מתחת לקו הסיכות הקודם. לאחר מכן להשלים את בניית הצינור עם שתיים או שלוש שריפות נוספות של 60 מילימטר אנדוסקופי tri-stapler לתוך האזור פינה על עקומת קיבה פחותה.

כאשר כל הסיכות הונחו, לבדוק את קצה הצינור. בתוך שלוש עד חמש דקות, יש לצפות בדימום אדום בוהק דרך קו סיכות עקומה פחות המייצג תדלוק צינור טוב. כאשר הדימום punctate הוא ציין, לבצע תקן היינקה-Mikulicz pyloroplasty כדי להבטיח ריקון צינור טוב בנוחות למתוח את הצינור לכיוון הצוואר ללא מתח מיותר כדי להפוך הערכה ראשונית של כמה גבוה בחזה הצינור יגיע.

לאחר מכן, פתח את הפלורה הימנית דרך הסמל הסרעפת והצב את קצה הצינור בחזה הימני תוך שמירה על קו הידוק עקומה פחות פונה ימינה. ואז לסגור באופן זמני את הבטן עם כמה תפרים fascial מופרע סיכות העור. כדי ליזום את השלב החזי של ההליך, למקם את המטופל בתנוחת דטוביטוס בצד שמאל ולבצע שריר סרטוס חוסך בית החזה הימני דרך החלל הבין-קומתי החמישי.

מחלקים את השריר הבין-קומתי מתחת לחתך בתוך שלושה עד חמישה סנטימטרים של גוף החוליות האחורי ואת עצם החזה לפני הלידה ומאפשר תנועה נוספת של הצלעות החמישית והשישית עם סיכון מינימלי של שבר או שטפי דם. בלו את הקשת של וריד azygos ולחלק את הרצועה הריאה נחותה כדי להקל על המסירה של הצינור לתוך החזה הימני עד שאין יתירות להגביל את המתח על הקיבה הימנית ואת פדילי כלי הדם הגסטרו-פיפלואי הימני כדי לקבוע את ההיקף המעולה של הניתוח הוושט הדרוש. לאחר מכן בזהירות לחסום את הלימפה עם קליפים כירורגיים לנתח את הקיר הוושט מן הרקמות הרכות mediastinal שמסביב ברמה של קרינה קנה דם מעולה לרמה שבה קצה הצינור מגיע ללא מתח בדרך כלל שלושה עד חמישה סנטימטרים עדיף על קרינה.

ליצירת אנסטומוזיס אסופגוגסטרי, יש ליישר את ההיבט הצדדי השמאלי האמצעי של החלק העליון של הוושט התוך-תאורגי מעל קו הסיכות העקומה הנמיך יותר. מניחים ארבעה תפרים דקירה בערך שניים עד שלושה סנטימטרים זה מזה כדי לשמור על היישור ולהפוך את הוושט סנטימטר אחד דיסטל לקבוצה נחותה של תפרים דביקים. צור פתח מתאים של 1-2 ס"מ בצינור לאורך קו סיכת העקומה הפחותה והצב תפרים מופרעים בתוך הלומן המשותף המשלב את הצינור הסמוך וקירות הוושט המתחילים באמצע דרך קו סיכות העקומה היותר נמוך ומתקדמים לשני הצדדים.

אורך הקצה החתך של הוושט הוא בדרך כלל קצת יותר ארוך מקצה צינור הקיבה ולכן יש להסיר את שפתי הצינור מעל קו סיכת העקומה הפחותה יותר במקום להרחיב את הזכות באופן משני כדי לשמר את אספקת הדם המשנית. כדי לייעל את אורך התקשורת מצד לצד בין הוושט לצינור, השתמש במסור מתנודד כדי לקצץ חמישה מילימטרים מקצה הפלסטיק הדיסטלי של מחסנית השדכן ולירות את השדכן כדי לחתוך ולהדק מחדש את קו סיכת העקומה הפחותה. לאחר מכן מניחים את הסדן הצר של שדכן אנדוסקופי 45 מילימטר עם גובה סיכה 4.1 מילימטר בלומן הוושט ואת הסדן הגדול בצינור.

סגור את הלומן המשותף הפתוח בשתי שכבות של תפרים המתחילים בשכבה פנימית של תפר פוליגלקטין הפוך 3-0 ואחריו שכבה שנייה של משי מופרע 3-0 בטכניקת למברט. מעל לאבטח את ההיבט העליון של קו סיכת צינור עקומה פחות עם תפרים משי מופרע 3-0 בצורה למברט המשתרעת באופן נחות עד כלי הקיבה הנכונים נתקלים. כאשר כל התפרים הונחו, יש מרדים למקם צינור nasogastric לתוך הצינור לרמה של הסמל על ידי דם.

עבור anastomoses שנוצר ליד הכניסה לבית החזה, להשתמש דש pleural לאטום את האנטומיה במדיה האחורית. ואז לסגור את החתך בית החזה. כדי לבצע לפרוטומיה מחדש, עם המטופל במצב supine, לפתוח מחדש את החתך לפרוטומיה קו האמצע בזהירות לדחוף כל שומן גסטרו-פיפלואי ימני עודף כלפי מעלה דרך סמל הסרעפת השמאלית לתוך החזה.

השתמש תפרים משי מופרע 2-0 כדי לאבטח את השומן הגסטרואפיפלואי הנכון צינור אל הסמל הסרעפת ולהמקום צינור jejunostomy האכלה לפי הצורך. לאחר מכן, לאחר הסרת ספוג לפרוטומיה, לסגור באופן רשמי את החתך לפרוטומיה קו האמצע. בין השנים 2009 ל-2017 זוהו בסך הכל 368 חולים שעברו קו סיכות בקו הידוק של אנסטומוזיס תוך-חוץ-אורגורי, ומתוכם, ל-12 היו דליפות אנטסטומוטיות.

מתוך חולים קו עיקרי על הידוק, 18 נדרש חציון של שתי סקלדציות עבור מחמירות anastomotic סימפטומטי האכלות jejunostomy משלימה נדרשו רק 11.1% של חולים אלה לאחר שחרור בית החולים. לעומת זאת, מתוך 112 חולים שזוהו שעברו anastomosis מהדק מכני מקצה לקצה על פני אותו מרווח זמן, 16.1% הפגינו דליפות anastomotic ו 14.3% הציגו מחמירות סימפטומטי למרות כל החולים האלה נשמרים על דיאטה מוגבלת עם צינורות jejunostomy משלימה לפחות חודש לאחר הניתוח. הדמוגרפיה והתחלואה הן של קו סיכות עיקריות והן של קבוצות anastomosis מהדק מכני מקצה לקצה היו דומות סטטיסטית.

עם זאת, הייתה מגמה של יותר מחלות לב בקבוצה קו על הידוק קו. טכניקה חדשנית זו הניתנת להתאמה ושחזור בקלות יכולה להפחית באופן משמעותי סיבוכים anastomotic לאחר כריתת הוושט והוא יכול לייעל את תפקוד מערכת העיכול העליונה.