COVID-19 / התפרצות קורונה: כיצד לבצע ברונכוסקופיה
בימי מגיפה, הצוות הרפואי הופך למשאב מפתח במאבק בזיהום. כדי להשיג את הטיפול הרפואי הטוב ביותר, טכניקות ונהלים רלוונטיים יש ללמד לצוות הרפואי תוך הפחתת…
הסימנים לביצוע ברונכוסקופיה חייבים להיות קפדניים מאוד, כלומר הפרשות יניקה, אטאלקתזיס פתוחה, או במצבים של דרכי הנשימה חסומות. זה לא אמור לשמש כהליך שגרתי בחולי COVID-19 למטרות אבחון או כדי לאסוף דגימות.
- יש להכין ולבדוק את כל החומרים לפני הכניסה לחדר המטופלים.
- דון ציוד מגן אישי (שמלה, כובע, משקפי מגן, כפפות) וציוד נוסף לעבודה עם נתיב אוויר פתוח: מסכת FFP3 / N-95, מגן, זוג כפפות שני.
- במידת האפשר, להסביר את התהליך למטופל ולקבל את הסכמתם.
- בדוק את הניטור המודינמי והפעל את צליל ה- QRS של הצג.
- טרום חמצון עם FiO2 1.0.
- התאם את פרמטרי מכונת ההנשמה עבור ההליך (כלומר אוורור מבוקר נפח), כולל הגדרות האזעקה.
- בדוק את יחידת היניקה וחבר מחבר קצה האצבעות.
- הנח את צג הסימפונכוסקופיה בצד המיטה הנגדית כדי להבטיח תצוגה ישירה לכיוון הצג.
- דון שמלות סטריליות וכפפות ומניחים כיסוי סטרילי על המטופל. ההליך צריך להתבצע בצורה הכי חריפה שאפשר כדי למנוע זיהום ריאתי חיידקי.
- הכינו את החומרים הדרושים והניחו אותם על האזור הסטרילי. הכן את הסימפונוסקופ, חבר את צינור היניקה לברונכוסקופ עם מלכודת הפרשה ביניהם, ומלא שלושה מזרקי 20mL עם 0.9% NaCl מעל המיני-פיק.
- להשרות או להעמיק את ההרדמה, ולשקול הרפיה שרירים.
- עצור את כל הצוות: בצע עיקרון של 10 שניות במשך 10 דקות (שוחח על בעיות, דעות, עובדות, תוכנית).
- הכנס חוסם ביס עם כפפות כפולות והסר את זוג הכפפות החיצוני לאחר ההחדרה.
- יש למרוח חומר סיכה ואנטי-ערפול על הברונכוסקופ.
- עצור את מכונת ההנשמה ויש לי צינור אנדוטראצ'ל מוחזק במקום על ידי עוזר.
- שנה לחתיכת זווית ברונכוסקופיה והכנס את הסימפונוסקופ לחתיכת הזווית וצינור הנשימה.
- תתחילו לאוורר.
- לקדם את ברונכוסקופ תוך כוונה טבעות תמיכה קנה הנשימה ולבדוק את שתי הריאות אחד אחד. יש לשים לב כדי ליצור קשר עם הפגיעות של הרירית, הפרשות, ודם. במידת הצורך, הפרשות ניתן לגייס נשאב כדי לייעל את הנוף.
- כדי לבצע שטיפה הסימפונות, הכנס 10mL של 0.9% NaCl לתוך דרכי הנשימה העמוקות ושאף את השטיפה למלכודת הפרשה לאבחון נוסף. יש לאטום ולהחליף את מלכודת ההפרשה אם נדרשות בדיקות נוספות.
- בסיום הבדיקה, עצרו את מכונת ההנשמה.
- הסר את ברונכוסקופ וחבר מחדש את יחידת היניקה הסגורה.
- בדוק את החיבור של צינורות ההנשמה לפני תחילת האוורור.
- התחל אוורור, בצע תמרון גיוס כדי להפחית את atelectasis, ולהתאים את הגדרות מכונת ההנשמה.
- בצע סונוגרף ריאות או צילום חזה כדי לא לכלול סיבוכים כמו חזה אוויר.
- להיפטר מהחומרים ולקבל את אספני הדגימה מוכן להעברה למעבדה לאבחון נוסף.
ההתוויה לברונכוסקופיה בחולי COVID-19 צריכה להיות מוגדרת בקפדנות ויש לבצע אותה רק במקרה של, למשל, שאיפות, אטלקטזיס או העתקת דרכי הנשימה - לא באופן שגרתי למטרות אבחון.
צמצם את הצוות לאנשי צוות חיוניים בלבד. בדרך כלל, זה היה מורכב מבוחן אחד ושני עוזרים. יש להכין את כל הציוד הנדרש מחוץ לחדר המטופל. יש להשתמש בברונכוסקופ חד פעמי בלבד ובמוניטור מתאים עם חולים נגועים.
יש להיכנס לחדר המטופל עם ציוד מגן אישי. זה כולל מסכת FFP3, משקפי מגן ומצחייה, וכפפות כפולות. קבל את הסכמת המטופל על ידי הסבר על ההליך המתבצע.
יש לעקוב אחר כל הסימנים החיוניים באופן רציף ומתאים. יש להפעיל את רמקול עקבות האק"ג. המטופל יקבל חמצון מראש עם FI02 של 1.0. זה צריך להתבצע בנוסף בחולים המקבלים טיפול בחמצון ממברנה חוץ-גופית.
כעת יש להתאים את הגדרות מכונות ההנשמה. בדרך כלל, נבחר מצב אוורור מבוקר נפח עם אזעקות ומגבלות לחץ מתאימות. יש להפעיל את קטטר היניקה ולסגור את חתיכת קצה האצבע.
יש למקם את צג ברונכוסקופ הווידיאו ישירות מול הבוחן. ברונכוסקופיה מתבצעת בתנאים אספטיים או היגייניים. יש להניח זוג כפפות סטריליות וחלוק סטרילי. בנסיבות חריגות אלה, יש להכין את האזור הסטרילי ישירות על החולה המורדם לבסוף, יש למקם את כל הציוד הסטרילי באזור הסטרילי.
הברונכוסקופ החד-פעמי יהיה מוכן כעת לשימוש. זה, בתורו, מחובר ל הצג על ידי עוזר. קטטר היניקה מחובר לאספן הדגימות ובתורו ליציאת היניקה של הברונכוסקופ.
לבסוף, המערכת נבדקת. יש למלא שלושה מזרקי שטיפה של 20 מיליליטר ב-0.9 אחוז נתרן כלורי בתנאים סטריליים ומונח בצד. מיד לאחר מכן, המטופל יוכנס למצב הרדמה עמוק יותר, כולל חסימה עצבית-שרירית.
לפני תחילת ההליך, הצוות יפעל לפי עיקרון של 10 שניות למשך 10 דקות, לפיו ניתן להבהיר עובדות, תכנון פרוצדורלי, סיבוכים פוטנציאליים ותפקידי צוות, וניתן לענות על שאלות תלויות. ההליך עשוי להתחיל לאחר שהכל יתבהר.
עוזר, בעודו לובש שני סטים של כפפות, ממקם את בלוק הנשיכה. חתיכת צד של גוש הנשיכה נחתכת על מנת למנוע פריקת צינור אנדוטרכיאלי. לאחר מכן מסירים את זוג הכפפות הראשון ונפטרים. אנטי ערפל מרוסס על קצה הברונכוסקופ וחומר סיכה מסיס במים מעל צינור החדרת הברונכוסקופ.
פונקציית מכונת ההנשמה מושהית על מנת להתחיל את הברונכוסקופיה. זה ברור מילולית תקשר עם הצוות. מערכת היניקה הסגורה מנותקת ומוחלפת בשסתום ברונכוסקופ מותאם. דש הכיסוי הקטן של שסתום הברונכוסקופ המותאם נפתח כעת.
עוזר מחזיק את הצינור האנדוטרכיאלי בכיוון לקו האמצע של המטופל. זה חייב להישמר לאורך כל ההליך. הברונכוסקופ מוחדר דרך שסתום הברונכוסקופ המותאם הפתוח לתוך הצינור האנדוטרכיאלי.? כאן, זה מתקדם עוד יותר.
הצינור האנדוטרכיאלי נשטף והפרשה מגויסת ולאחר מכן נשאבת. כעת ניתן לקדם את הברונכוסקופ עוד יותר לאחר אישור כל הפרשה. לאחר הדמיית הקרינה, ניתן להשיג כיוון של הברונכוסקופ ביחס לסחוס קנה הנשימה, כפי שניתן לראות בסרטון זה.?
כאן, אנו יכולים לראות שבריאה הימנית יש הצטברות של הפרשה. יש לשטוף ולשאוב את הריאות לפני שניתן יהיה לבחון את הריאות עוד יותר. כעת, המעבר חופשי. ניתן לראות את הקרינה ולבדוק את הריאה הימנית. אנו יכולים לכוון את תמונת הברונכוסקופ בקלות, שוב, ביחס לסחוס קנה הנשימה הממוקם קדמית.
צעד אחר צעד אנו בוחנים את האונה העליונה הימנית המסתעפת המוקדמת, את האונה האמצעית הימנית ואת האונה התחתונה הימנית. יש להעריך את מצב הראייה של הקרום הרירי, פגיעותו, כל הפרשה ו/או דימום. הקרום הרירי הוא לרוב שביר מאוד בחולי COVID-19. יש לצפות למוגלה, במיוחד במקרה של זיהום-על של חיידקים.
במידת הצורך ניתן לבצע שטיפת סימפונות עמוקה עם 10 מיליליטר של 0.9% נתרן כלורי. יש לבצע עיכוב של 30 שניות לפני ביצוע יניקה לסירוגין במרווחים קצרים עד למילוי אספן הדגימות ב-10 מיליליטר שאיפה.
כאן, זה מבוצע בריאה הימנית. נעשה שימוש בשטיפה המופרדת על ידי אונות ריאה ואספני דגימות נפרדים בהתאמה. במהלך החלפת אספני דגימות, חשוב למזער כל תרסיס של שאיפה. המחברים מנותקים בתחילה מצנתר היניקה, ואז מהברונכוסקופ, ואלה בתורם מחוברים זה לזה.
בחולי COVID-19, יש לרכוש שלושה אוספי דגימות ולא שניים על מנת לסייע באבחון. הריאה השמאלית תיבדק כעת, החל מהקרינה. האונות השמאליות של הריאה נבדקות גם הן ברצף.
הנה האונה העליונה, ולבסוף, האונה התחתונה. שטיפת הסימפונות מתבצעת גם כן. כדי להשיג דגימות לציטולוגיה, ניתן לקחת שטיפה שלישית. לבסוף, הברונכוסקופ הוא להתהפך מהריאה השמאלית. בשלב זה, כמו במהלך כל ההליך, חשוב לעקוב אחר שבריריות הריריות באמצעות מגע. זה קורה לעתים קרובות בנגיף זיהומים, כולל COVID-19.
כעת, הברונכוסקופ הפוך ומיקום הצינור האנדוטרכיאלי מאושר. מכונת ההנשמה מושהית על מנת לסיים את הליך הברונכוסקופיה. הברונכוסקופ מוסר כעת מהצינור האנדוטרכיאלי. שסתום הברונכוסקופ המותאם מוחלף במערכת יניקה סגורה. יש לבדוק את כל החיבורים במעגל האוורור.
לבסוף, מכונת ההנשמה מופעלת, ובמידת הצורך מותאמות הגדרות המאוורר. אוספי הדגימות נסגרים כעת עם חלק עליון לבן המסומן במדבקות מעבדה ומונחים בשקית מסומנת כדי להישלח, בתורו, לווירולוגיה ולמיקרוביולוגיה. יש להשליך את הברונכוסקופ החד-פעמי ואת כל החומרים הנותרים.
תודה רבה.
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: When should bronchoscopy be performed in COVID-19 patients?
Bronchoscopy indications in COVID-19 patients must be strictly limited to clinical necessity, such as aspirations, atelectasis, or airway relocation. It should not be performed routinely for diagnostic purposes alone. This restriction minimizes aerosol generation and reduces infection risk to medical staff while maintaining patient safety during respiratory care.
Q2: What personal protective equipment is required before entering a COVID-19 patient's room for bronchoscopy?
Healthcare providers must wear an FFP3 mask, protective glasses and visor, and doubled-up gloves when donning personal protective equipment before entering a patient room. This comprehensive protection is essential due to the high aerosol generation risk during bronchoscopy procedures in COVID-19 patients.
Q3: How should the team be organized for a COVID-19 bronchoscopy procedure?
The team should be minimized to essential personnel only, typically consisting of one examiner and two assistants. All required equipment must be prepared outside the patient's room before entry. This streamlined approach reduces unnecessary exposure and maintains procedural efficiency while limiting infection transmission risk.
Q4: What ventilator settings and pre-oxygenation protocol are used during COVID-19 bronchoscopy?
Patients are pre-oxygenated with an FiO2 of 1.0 before the procedure begins. Volume-controlled ventilation mode with appropriate alarms and pressure limits is selected. The ventilator is paused during bronchoscope insertion and removal. These settings optimize oxygenation while protecting the airway during the procedure.
Q5: Why are multiple specimen collectors used during COVID-19 bronchoscopy?
Three specimen collectors rather than two are obtained during COVID-19 bronchoscopy to aid diagnosis. Separate collectors are used for each lung lobe, and bronchoalveolar lavage is performed with 10 milliliters of 0.9% sodium chloride per site. This approach enables comprehensive diagnostic sampling while minimizing aerosolization during specimen collection exchanges.
Q6: What precautions should be taken when examining the airways in COVID-19 patients?
The mucous membrane in COVID-19 patients is often very fragile and vulnerable to bleeding. Pus is expected, especially with bacterial superinfection. Careful monitoring of mucous membrane fragility through gentle contact is essential throughout the procedure. Secretions must be lavaged and suctioned before advancing the bronchoscope to prevent tissue trauma.
Q7: How should specimen collectors and equipment be handled after bronchoscopy?
Specimen collectors are closed with white tops marked with laboratory stickers and placed in marked bags for virology and microbiology transport. The single-use bronchoscope and all remaining materials must be disposed of immediately. All ventilation circuit connections are checked before resuming ventilation to ensure system integrity.