יישום תפיסת הגוש בשילוב כריתה אנטומית בכריתת כבד לפרוסקופית

בשיטה זעיר פולשנית זו קל יותר להשיג מגוון רחב של שוליים שליליים ולמנוע את התפשטות רקמת הגידול. שיטה זו מסייעת למקסם את כריתת R0, ולהימנע מסיבוכים פריאופרטיביים. טכניקה זו יכולה לשמש בניתוחי כריתה לפרוסקופיים של הכבד הכוללים כריתה של ארבעה עד חמישה מקטעים.

מכיוון ששיטה כירורגית זעיר פולשנית זו דורשת ניסיון בניתוחים פתוחים, מומלץ לבצע הכשרה מתאימה בניתוחים פתוחים. לאחר הכנת המטופל להליך, משוך את קרן כיס המרה כלפי מעלה, והשתמש באזמל הרמוני לדיסוציאציה משולשת של קלוט. יש להקפיד לקשור את הצינור והעורק הציסטי בעזרת קליפסים המוסטטיים בגודל בינוני.

הימנע חיתוך כיס המרה ולהשאיר את כיס המרה באתרו בעיקר. יש להפריד בזהירות בין הרצועות הכליליות והמשולשות השמאליות, תוך הימנעות מפגיעה בענפי הווריד הפרניים הסמוכים. לאחר מכן התכוננו לחסימת זרימת הכבד על ידי גישה משמאל לימין מאחורי רצועת ההפטודואודינל דרך קלע שהוסר מהקטטר האנושי הבודד 14F המחובר.

לאחר קשירת עורק הכבד השמאלי עם קליפסים וסקולריים בגודל בינוני להבטיח כי porta hepatis הראשון נחסם עם קטטר לומן יחיד כדי למנוע דימום בלתי צפוי במהלך גיוס של פדיקור הכבד השמאלי. הרימו בעדינות את הקצה התחתון של הכבד, שחררו את הפדיקרים הגליסוניים השמאליים על ידי קרום Laennec ומרווח הצלחת ההילארי, ולאחר מכן הכינו מערכת חוסם עורקים כדי לחסום את זרימת הכבד השמאלית על ידי החדרת קטטר אנושי יחיד 8F דרך הפדיקור הגליסוני השמאלי. לאחר שחרור הפורטה הפטיס הראשון, חסום את פדיקור הכבד השמאלי על ידי הידוק צנתר לומן יחיד עם קליפס המוסטטי אשר יהיה מהודק לאחר טרנסקציה פרנכימה.

עקוב אחר הקו המפריד כדי לחפש ולסמן את עמדות ההקרנה של ורידי הכבד האמצעיים עם אולטרה-סאונד לפרוסקופי. שימו לב למיפוי המיקום והמסלולים של כלי הדם התוך כבדי החיוני, במיוחד אלה במישור הרוחבי הצפוי של פרנכימת הכבד. גררו את הפונדוס של כיס המרה באמצעות אזמל קולי בעזרת עוזר, והעבירו את הפרנכימה מכף הרגל לצד הראש לאורך וריד הכבד האמצעי.

הפעל את האזמל הקולי מוקדם כדי להפחית דימום פרנכימלי בכבד ביעילות, ואל תהדק את קצה האזמל כדי למנוע נזק לכלי. אבטחו את כלי הדם התוך-כבדיים הגדולים ואת צינורות המרה שנמצאו במהלך הכריתה הפרנכימלית באמצעות תפרים 2-O במידת הצורך. כעת, חשוף את פדיקור כלי הדם הזורם למקטעים 4A, 4B, ואת וריד הכבד השמאלי בקו החיתוך.

לאחר מכן לחשוף את כל וריד הכבד האמצעי, ואת יובליו במלואם, ולנתח את שורשי וריד הכבד השמאלי והאמצעי מאוחר יותר. השתמש electrocoagulation מונופול עבור hemostasis כאשר כתמים דימום נמצאים על משטח לחתוך. עטפו את אונת הכבד השמאלית המנותחת בשקית ניילון.

הוציאו אותו דרך חתך באורך ארבעה סנטימטרים בבטן התחתונה, והניחו שני צינורות ניקוז. דגימת רקמת הכבד המנותחת עם כיס מרה מחובר מוצגת. פתולוגיית הפרפין של הגידול אישרה קרצינומה hepatocellular אשר היה 2.2 ס"מ מן שולי כריתת כבד שלילי.

לא נצפה שיפור הטרוגני חריג בפרנכימת הכבד הנותרת לאחר שישה ימים וחודש לאחר הניתוח. חשוב להימנע מחיתוך כיס המרה, ומהשארת כיס המרה בתפר בעיקר. כמו כן שחררו את הפדיקרים הגליסוניים השמאליים על ידי הרווח בין קרום לאנק ללוחית ההילרית.

שיטה זו יכולה לשמש גם עבור חסימת פורטל הכבד עם תפרים חוסמים את hilar של הכבד. עם זאת, זמן החסימה קשה לשלוט.