גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי חוזר קונבנציונלי לדיכאון: פרוטוקול שלב אחר שלב

אנו מתארים שיטות קונבנציונליות לשימוש טיפולי ב-RTMS לדיכאון עמיד לטיפול, באמצעות פרוטוקול מדויק וממוקד מטופל, המשפר את הבטיחות, הנוחות והשחזור. ההתקדמות האחרונה כוללת פרוטוקולי RTMS מואצים, מיקוד מבוסס ניווט עצבי, ומיקוד מותאם אישית באמצעות קישוריות מוחית פונקציונלית ברמה האישית, אשר נחשבים כמשפרים את תוצאות הטיפול. בעוד שמתרחשות התפתחויות מרגשות בשימוש ב-RTMS לטיפול בדיכאון, הקמת פרוטוקולים קונבנציונליים יותר יכולה להיות מאתגרת במצבים מסוימים.

כדי להתחיל, שים כובע לייקרה על המטופל כדי לסמן אזורים מעניינים בקרקפת. ודאו שהכובע מיושר עם הגבות של המטופל והחלק העליון של האוזניים כדי להבטיח נקודות ייחוס עקביות למפגשים עתידיים. ספק אטמי אוזניים למטופל כדי למזער אי נוחות הנגרמת מקולות מעוררי השראה.

חבש אטמי אוזניים משלך לפני תחילת הליך הגירוי המגנטי הטרנס-גולגולתי. רשום את כל שלבי ההכנה ואמצעי הבטיחות בתיק הקליני של המטופל. כדי לקבוע את נקודת החמה המוטורית, יש לזהות את נקודת הגירוי לקורטקס המוטורי הראשי באזור היד בחצי הכדור השמאלי, באמצעות סרט מדידה, ולסמן את קו הסגיטל האמצעי המשתרע מהנאסיון, שהוא ראש גשר האף, אל האיניון, שהוא הבליטה הבולטת בגב הגולגולת.

עכשיו סמן את קו הבין-טראגוס על ידי הנחת קצה אחד של סרט המדידה על טראגוס אחד, שהוא הנקודה ממש מול האוזן, ומתוח אותו אל הטראגוס הנגדי. זהה את החיתוך של קווי המידסאג'יטל והאינטרטראגוס כקודקוד הגולגולת. השתמש בנקודה זו כנקודת ייחוס שממנה יילקחו מדידות נוספות כדי לאתר את נקודת החום של קליפת המוטור.

לאחר מכן, ציירו משולש על ידי הארכת קו חמישה סנטימטרים שמאלה לאורך קו האינטרטראגוס, ועוד חמישה סנטימטרים קדמית לאורך קו האמצע-סגיטל. שניהם מתחילים מהקודקוד הגולגולתי. חבר את הקצוות החופשיים של שני הקווים הללו באלכסון ליצירת משולש.

נקודת הייחוס ההתחלתית לאיתור נקודת החום של מנוע היד ממוקמת 2.5 סנטימטרים לאורך קו אלכסוני זה הנמדד מהקודקוד השמאלי ביותר של המשולש. לאחר מכן סמן ארבע נקודות נוספות הממוקמות 0.5 סנטימטרים: קדמית, אחורית, צדדית ומדיאלית מהנקודת ייחוס. כדי לאפשר חקירה מפורטת במהלך זיהוי נקודות החמות, יש להשתמש בחמש נקודות אלו כמיקומים המיועדים שבהם יונח הקצה הקדמי של סליל הגירוי המגנטי הטרנס-גולגולתי במהלך תהליך זיהוי נקודת החם המנועית.

לפני תחילת החיפוש אחר נקודת החם המוטורית, הנחו את המטופל להניח את זרועותיו וידיו על משענות הכיסא או על ברכיו, כדי לוודא ששניהם נראים ורגועים. הניחו את ידית סליל הגירוי המגנטי הטרנס-גולגולתי בצורת שמונה על ראש המטופל בזווית של 45 מעלות יחסית לקו האמצע הסגיטלית, כאשר הידית מכוונת אחורית ושמאלה. הפעילו פולסים מגנטיים טרנס-גולגולתיים תוך שמירה על הסליל במיקום שתואר קודם.

כדי לעזור למטופל להתרגל להליך, יש לספק את הפולסים הראשונים בעוצמה נמוכה יותר, כ-20% עד 30% מהתפוקה המרבית, תוך הערכת החוויה החושית של המטופל. אשר את ההתכווצות הנראית לעין בשרירי היד הנגדיים. אם לא נצפית תגובה מוטורית בעוצמות ההתחלתיות בנקודות הייחוס המסומנות, יש להגדיל את עוצמת הגירוי ב-5% עד שמתקבלת תגובה מוטורית המוגדרת כהתכווצות נראית לעין של היד הימנית.

לאחר זיהוי תגובה מוטורית, בדקו את הנקודות המסומנות שנותרו כדי לזהות את המיקום שגורם לכיווץ החזק ביותר. סמן נקודות ייחוס נוספות לפי הצורך במיקומים חדשים במרחק של כ-סנטימטר אחד זה מזה, כדי לחדד את החיפוש. זהה את נקודת החום המוטורית כנקודה שמייצרת את ההתכווצות השרירית הגדולה והעקבית ביותר.

לאחר איתור אתר הגירוי האופטימלי, עקוב אחרי קו קעור לאורך הקצה הקדמי של הסליל וסמן את נקודת האמצע כדי לציין את מיקום נקודת החום המדויקת. כעת, אשר את נקודת החום המוטורית שזוהה במרווחים קבועים. אם נדרש שיפור במהלך מפגש או מחזור טיפול, סמן את נקודת החום החדשה על הכובע של המטופל ורשום את סיבת ההתאמה בתיק הקליני.

כדי לקבוע את סף המוטוריקה במנוחה, יש להתחיל בהערכה לאחר מתן תקופת התאמות קצרה למטופל. העבירו פולסים מגנטיים טרנס-גולגולתיים באחוז מהפלט המרבי של המכשיר, ואשרו שהתכווצויות שרירים נראות לעין של היד הנגדית מתרחשות לפחות בחמישה מתוך עשרה פולסים. אם התכווצויות נראות לעין לפחות בחמישה מתוך 10 פולסים לא מושגות, הגבירו את עוצמת הגירוי ב-2% עד שקריטריון התגובה הזה מתקבל.

לאחר השגת הקריטריון, הפחיתו את העוצמה ב-1% כדי לזהות את הרמה המינימלית שעדיין מעוררת תגובה מוטורית לפחות בחמישה מתוך עשרה פולסים. רשום את סף התנועה במנוחה בתיק הקליני של המטופל לשימוש במפגשי הטיפול הקרובים. אם נדרשת הערכה מחודשת של סף התנועה במנוחה, יש לרשום את ערך סף המנוחה החדש יחד עם סיבת ההערכה המחודשת.

לאחר זיהוי נקודת החום המוטורית וקביעת סף התנועה במנוחה, המשך לאתר את אתר הטיפול. הליך זה מתמקד בגישות לא נוירוניוטיות המבוססות על מדידות קרקפת, שכן שיטות אלו נפוצות בפרקטיקה קלינית. באמצעות שיטת חוק חמש הסנטימטרים, האריך קו פאראסגיטל קדימה מנקודת האמצע של הקו הקעור לאחר קביעת נקודת החום המנועית.

סמן את נקודת הגירוי לקורטקס הפרה-פרונטלי הדורסולטרלי השמאלי במיקום שבין חמישה לשישה סנטימטרים, בדרך כלל 5.5 סנטימטרים לאורך קו זה. לאחר מכן מקם את הסליל באתר הטיפול. חלופה נוספת היא להשתמש בשיטת Beam-F3 כדי לאתר את מיקום F3 ממערכת האלקטרואנצפלוגרם 10-20 בקרקפת כנקודת ציון חלופית לקורטקס הפרה-פרונטלי הדורסולטרלי השמאלי.

הזן את מדידות הראש הספציפיות של המטופל לתוכנה חופשית שמספקת הוראות לסימון F3 לפי גודל הראש. באמצעות סרט דבק, מדוד את המרחק בין הנאסיון-איניון מחלק העליון של גשר האף לבליטה בגב הגולגולת. שנית, למדוד את המרחק הבין-טראגוס מטראגוס של אוזן אחת לשנייה.

שלישית, מדדו את היקף הראש על ידי העברת הסרט מעל העידן בגובה הגבה. הזן את שלוש המדידות לתוכנה כדי ליצור שני מרחקי פלט. היציאה הראשונה, נקודה X, מספקת את המרחק שמאלה לקו האמצע לאורך היקף הראש, והשנייה מציגה את המרחק מהקודקוד לאורך קו החוצה את נקודה X. השתמשו בשני המרחקים הללו כדי לסמן את נקודה Y בקרקפת המטופל כאתר הטיפול בקורטקס הפרה-פרונטלי הדורסולטרלי השמאלי.

לבסוף, אשר את מיקום הטיפול במרווחים קבועים. אם יש צורך בשיפור, סמן את אתר הטיפול המעודכן על הכובע של המטופל ותעד את סיבת ההתאמה בתיק הקליני, בין אם לפי פרוטוקול או מגורמים אחרים. לאחר קביעת אתר הטיפול, התחל את פרוטוקול ה-TMS.

בסך הכול נכללו 35 מטופלים מטופלים במחקר זה של ראיות מהעולם האמיתי. הציון הכולל הממוצע של MADRS ירד משמעותית לאחר שישה שבועות של טיפול בהשוואה למצב הבסיס. הירידה הממוצעת ב-MADRS הייתה 9.13 נקודות, מה שמראה השפעה מובהקת סטטיסטית של נוגדי דיכאון לאחר תקופת הטיפול.

לאחר הטיפול, 56.7% מהמטופלים השיגו תגובה חלקית. 46.7% עמדו בקריטריונים לתגובה, ו-43.3% הגיעו להפוגה. סיפקנו פרוטוקול RTMS סטנדרטי שעשוי לשפר את עקביות הטיפול, אמינות ונוחות, ותומך בטיפול יעיל בדיכאון בהקשרים קליניים.

RTMS קונבנציונלי סלל את הדרך למחקר המתמקד באופטימיזציה של פרמטרי גירוי, שיפור אסטרטגיות למיקוד קורטיקלי, והערכת היעילות ארוכת הטווח של RTMS לדיכאון.