Linee guida per la documentazione infermieristica I

Le linee guida per la documentazione infermieristica includono quanto segue:

Una registrazione fattuale comprende informazioni soggettive e oggettive su ciò che l'infermiere vede, sente, tocca e odora.

I dati soggettivi sono informazioni che il paziente verbalizza e sono documentate utilizzando le parole esatte del paziente tra virgolette.

I dati oggettivi si riferiscono a informazioni che possono essere viste, ascoltate o sentite da qualcuno diverso dalla persona che le vive.

Considera un paziente che riferisce dolore toracico e mancanza di respiro, che sono dati soggettivi. Questo sarebbe documentato come "Il paziente riferisce dolore toracico e mancanza di respiro". L'infermiere osserva e documenta punti dati oggettivi: fluttuazione della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e della respirazione.

Successivamente, per stabilire l'accuratezza, utilizzare misurazioni esatte, che aiutano a mostrare se le condizioni del paziente sono migliorate o peggiorate.

Ad esempio, una descrizione come "Assunzione, 250 ml di acqua" è più accurata rispetto alla registrazione di "il paziente ha bevuto acqua in modo adeguato".

Infine, usa le abbreviazioni con cautela per ridurre al minimo