9.4: Linee guida per la documentazione infermieristica I

La documentazione e il reporting di qualità condividono caratteristiche essenziali che garantiscono che siano risorse pratiche e preziose per coloro che le utilizzano. Queste caratteristiche sono:

Effettive:

I seguenti punti sottolineano l'importanza del sostenere una documentazione accurata e imparziale nel settore sanitario.

• Una registrazione fattuale include informazioni descrittive e oggettive provenienti da osservazioni e misurazioni dirette, che coprono ciò che un infermiere vede, sente e odora.
• Si consiglia di utilizzare dettagli specifici e misurabili, evitando l'uso di termini vaghi come "appare", "sembra" o "apparentemente" per chiarezza e precisione.
• La documentazione oggettiva comprende anche l'osservazione dei comportamenti del paziente, evidenziando la necessità di evitare interpretazioni soggettive. Invece di affermare semplicemente che un paziente "sembra ansioso", il passaggio fornisce segni concreti di ansia, come un aumento della frequenza cardiaca, una frequenza respiratoria affannosa e una maggiore irrequietezza.
• I dati soggettivi sono limitati alle dichiarazioni del paziente, che dovrebbero essere documentate parola per parola tra virgolette quando possibile.
• Si consiglia di integrare i dati soggettivi con informazioni oggettive per fornire una comprensione più completa delle condizioni del paziente e migliorare la qualità descrittiva della cartella.

Accurato:

• L'aspetto cruciale dell'accuratezza nella documentazione sanitaria è essenziale per misurazioni precise. Le misurazioni esatte contribuiscono all'accuratezza, ad esempio specificando "Assunzione, 360 ml di acqua" invece di un'affermazione più generale come "Il paziente ha bevuto una quantità adeguata di liquido".
• Una documentazione accurata implica fornire descrizioni dettagliate, come annotare le misure esatte di una ferita addominale in centimetri e dettagliare la sua condizione con descrittori rispetto all'ambiguità.
• La documentazione chiara è concisa ed evita parole inutili e dettagli irrilevanti. Facilita inoltre una comunicazione efficace tra gli operatori sanitari. Informazioni superlative sul paziente, come “il paziente che guarda la televisione”, sono necessarie solo se influiscono sul suo stato e sul piano di cura.
• La sicurezza del paziente viene tutelata mettendolo in guardia contro l'uso imprudente delle abbreviazioni all'interno della cartella clinica. Si consiglia di precisare le abbreviazioni in caso di confusione per ridurre al minimo gli errori e utilizzare solo quelle approvate.
• Viene sottolineata l'ortografia accurata nella documentazione sanitaria per evitare interpretazioni errate, in particolare per i termini che potrebbero creare confusione.
• La trascrizione precisa dei farmaci da parte dei fornitori è fondamentale per evitare errori, soprattutto con farmaci che hanno un suono simile o sono simili nell'ortografia. Altre pratiche migliori per la documentazione includono la datazione di tutte le voci e la firma con nome completo e credenziali professionali.
• Specificare le unità di misura è critico. La differenza tra centimetri e pollici, o tra libbre e chilogrammi, può comportare dosaggi eccessivi o insufficienti per un paziente e può causare potenziali lesioni o morte.

Uso appropriato delle abbreviazioni:

• L'uso prudente delle abbreviazioni è fondamentale per mitigare il rischio di confusione o interpretazione errata nella comunicazione sanitaria. Sebbene gli acronimi facilitino una comunicazione efficiente, il loro uso improprio può comportare errori significativi.
• Ad esempio, abbreviare "unità internazionale" come UI invece di scrivere l'intera frase potrebbe essere erroneamente interpretato come IV (endovenosa), causando potenzialmente gravi errori terapeutici. La precisione nelle abbreviazioni è fondamentale per garantire pratiche sanitarie accurate e sicure.

Le linee guida per la documentazione infermieristica includono quanto segue:

Una registrazione fattuale comprende informazioni soggettive e oggettive su ciò che l'infermiere vede, sente, tocca e odora.

I dati soggettivi sono informazioni che il paziente verbalizza e sono documentate utilizzando le parole esatte del paziente tra virgolette.

I dati oggettivi si riferiscono a informazioni che possono essere viste, ascoltate o sentite da qualcuno diverso dalla persona che le vive.

Considera un paziente che riferisce dolore toracico e mancanza di respiro, che sono dati soggettivi. Questo sarebbe documentato come "Il paziente riferisce dolore toracico e mancanza di respiro". L'infermiere osserva e documenta punti dati oggettivi: fluttuazione della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e della respirazione.

Successivamente, per stabilire l'accuratezza, utilizzare misurazioni esatte, che aiutano a mostrare se le condizioni del paziente sono migliorate o peggiorate.

Ad esempio, una descrizione come "Assunzione, 250 ml di acqua" è più accurata rispetto alla registrazione di "il paziente ha bevuto acqua in modo adeguato".

Infine, usa le abbreviazioni con cautela per ridurre al minimo la confusione.

Ad esempio, evita di usare l'acronimo IU per l'unità internazionale perché può essere facilmente interpretato erroneamente come le lettere "IV" o il numero "10". Usa invece "Unità internazionale".