Linee guida per la documentazione infermieristica II

Le linee guida per la documentazione infermieristica includono quanto segue.

In primo luogo, una documentazione tempestiva è fondamentale per garantire la continuità delle cure. Eventuali ritardi nella registrazione o nella refertazione possono causare errori medici.

È essenziale documentare i segni vitali, i test diagnostici, la somministrazione di farmaci, i cambiamenti nelle condizioni di un paziente, i ricoveri, i trasferimenti, i riepiloghi delle dimissioni del paziente e tutte le altre informazioni rilevanti al momento dell'evento.

La maggior parte delle agenzie utilizza l'ora militare, un ciclo orario di 24 ore, per evitare confusione tra AM e PM.

In secondo luogo, il documento deve essere conciso, chiaro, organizzato in modo logico e diretto.

Inoltre, quando inseriscono i dati nella cartella clinica, gli infermieri devono considerare la situazione e decidere quali informazioni e parole includere.

Consideriamo l'esempio di un paziente che prova dolore. Una documentazione ben organizzata descrive la valutazione del dolore, la diagnosi infermieristica per la gestione del dolore, il piano di trattamento per ridurre il dolore, l'attuazione del piano di trattamento e la valutazione della risposta del paziente al trattamento.

Infine, una cartella clinica o un rapporto ben scritto dovrebbe essere completo, includere tutte le informazioni necessarie e seguire i criteri e gli standard predeterminati dall'organizzazione.