9.8: record orientati alla fonte

Le registrazioni orientate alla fonte, o SOR, sono registrazioni mediche organizzate in base alla fonte dei dati. Il sistema SOR è stato sviluppato per la prima volta a metà del 1900 per organizzare i crescenti dati dei pazienti negli ospedali e in altre strutture sanitarie.

In una SOR, ciascuna disciplina coinvolta nella cura del paziente mantiene una sezione di cartella clinica separata. Questo metodo di tenuta dei registri consente di monitorare facilmente i progressi del paziente e garantisce che il personale sanitario abbia accesso a informazioni aggiornate.

Gli attributi chiave includono quanto segue:

• Organizzazione per origine dati: le informazioni sui pazienti sono suddivise in sezioni in base all'operatore sanitario o al reparto, ad esempio note infermieristiche, note mediche e risultati di laboratorio.
• Inserimento sequenziale: le annotazioni vengono inserite in ordine cronologico, con i dati più recenti nella parte superiore di ciascuna sezione.
• Copertura completa: le informazioni relative a un problema medico specifico possono essere visualizzate in più sezioni, riflettendo il contributo di diversi operatori sanitari.

Vantaggi dei record orientati alla fonte:

1. Organizzazione per autore: le voci sono organizzate per operatori sanitari, semplificando il monitoraggio dei loro contributi.
2. Familiarità per i fornitori: i fornitori di servizi sanitari sono abituati a questo metodo, poiché si allinea al loro flusso di lavoro tipico e semplifica l'individuazione delle note.
3. Responsabilità chiara: la SOR aiuta a mantenere la responsabilità poiché ogni voce viene attribuita a un fornitore o dipartimento specifico.
4. Documentazione completa e chiara: questo sistema promuove una documentazione approfondita, motivando i fornitori a registrare informazioni e procedure in modo accurato.
5. Comprensione chiara: è facile comprendere la storia del paziente mentre passa da un fornitore all'altro

Svantaggi dei record orientati alla fonte:

1. Visualizzazione frammentata: potrebbe essere necessario che le informazioni siano più coese, rendendo più semplice ottenere una visione olistica dell'anamnesi medica o del piano di trattamento di un paziente senza integrare i record.
2. Inefficienza: la ricerca di informazioni specifiche tra più voci create da diversi fornitori può richiedere tempo e impegno.
3. Duplicazione: esiste il rischio di duplicazione se i fornitori non riescono a coordinare e documentare inavvertitamente le stesse informazioni più volte.
4. Collaborazione limitata: la collaborazione tra gli operatori sanitari può essere ostacolata se le informazioni vengono isolate in base alla fonte.
5. Richiede tempo: ogni sezione richiede una voce separata, il che può richiedere molto tempo.

I tipi di moduli utilizzati nei record orientati alla fonte possono includere:

1. Note sullo stato di avanzamento: vengono generalmente redatte dagli operatori sanitari per documentare gli incontri con i pazienti, comprese le valutazioni, le diagnosi, i trattamenti e i piani di follow-up.
2. Fogli di ammissione: registrano le informazioni raccolte durante il ricovero del paziente nella struttura sanitaria.
3. Ordini del medico: documenta le istruzioni del medico per la cura e il trattamento del paziente.
4. Record di consultazione: documenti che descrivono in dettaglio le consultazioni con specialisti o altri operatori sanitari, comprese le raccomandazioni e i piani di trattamento.
5. Note sulla procedura: note che documentano le procedure eseguite su un paziente, comprese le procedure chirurgiche, i test diagnostici e gli interventi terapeutici.
6. Rapporti diagnostici: i rapporti dei test diagnostici come studi di imaging, test di laboratoio e risultati patologici.
7. Note sulla terapia: documentazione delle sessioni terapeutiche, inclusi progressi, interventi e risposte dei pazienti.
8. Riepiloghi di dimissione: riepiloghi della degenza ospedaliera o dell'episodio di trattamento di un paziente, comprese le diagnosi, i trattamenti, le raccomandazioni di follow-up e le istruzioni di dimissione.

I record orientati all'origine, o SOR, sono un tipo di conservazione delle cartelle cliniche che organizza le informazioni sui pazienti in base all'origine dei dati.

Questo sistema divide la cartella clinica in sezioni per ciascun gruppo sanitario, come le note dell'infermiere, le note del medico, le note del fisioterapista e i rapporti di laboratorio.

Le notazioni vengono inserite in sequenza, con i dati più recenti in cima all'elenco.

Ad esempio, se al paziente fosse stata diagnosticata una frattura, le informazioni su questo problema sarebbero state disponibili nelle cartelle cliniche, infermieristiche e dei fisioterapisti.

I vantaggi della SOR sono che è organizzata in base a ciascun operatore sanitario, quindi è facile comprendere la storia del paziente da un fornitore all'altro.

La documentazione è chiara e concisa poiché ogni disciplina mantiene un registro separato.

Gli svantaggi sono che il SOR può portare alla duplicazione delle informazioni in varie sezioni, con conseguente lavoro inutile ed errori.

È dispendioso in termini di tempo perché ogni sezione richiede una voce separata.

Alcuni esempi di moduli utilizzati in un record orientato alla fonte includono fogli di ammissione, ordini medici e note narrative.